Ansiedad y tristeza La conducta obsesiva puede ser adaptativa en

Ansiedad y tristeza
La conducta obsesiva puede ser adaptativa en los casos en los que la preocupación facilita
el cumplimiento íntegro de tareas. Su exageración, en cambio, puede interferir gravemente
con la actividad normal del que la sufre. Del mismo modo, la ansiedad es un
rasgo necesario, ya que prepara al individuo a afrontar una tarea exigente o peligrosa y
por lo tanto aumenta sus posibilidades de éxito o supervivencia. La angustia como constituyente
clave de la normalidad ha sido subrayada por la corriente existencialista, que la
ha considerado como un rasgo intrínseco al ser humano. Para esta corriente de pensamiento,
cuanta más angustia siente, más «humana» sería la persona. Para Martin Heidegger,
de hecho, sólo la angustia permite conocer la verdadera realidad. De modo similar,
todo el mundo sabe que la tristeza es esperable y normal en la vida cotidiana, aunque
puede constituir el núcleo de los trastornos depresivos.
Los trastornos de angustia (o ansiedad, pues es difícil distinguir entre ambos términos)
representan una exageración de la ansiedad normal, y conducen a una paralización
efectiva del individuo en lugar de a una acción más eficaz. Las personas con un trastorno
por ansiedad generalizada, por ejemplo, viven en una constante aprensión respecto de lo
que pueda ocurrir en el futuro, lo que puede interferir enormemente en su vida. Otras
personas sin embargo muestran una ansiedad menos permanente o/y evidente como patología,
pero inadecuada a la realidad a los ojos de quienes les rodean, como en el caso de
las fobias. Hay fobias a situaciones con algún riesgo (como volar en aviones), con un hipotético
pero improbable riesgo (como a las arañas), o sin riesgo alguno (como a ciertos
colores).
La ansiedad como rasgo participa también de la problemática de la continuidad entre
diagnósticos. La presencia previa de diferentes cuadros, como depresión o trastorno
de la personalidad, es uno de los factores de riesgo más claros para un trastorno por estrés
postraumático tras la exposición a una situación amenazante o catastrófica [11]. Esta
observación se ha replicado en diferentes trabajos, en particular en el que evaluó a supervivientes
del atentado al edificio federal de Oklahoma en 1998 [12]. La presencia inespecífica
de «trastorno mental» previo fue el factor que, tras el sexo femenino, pudo predecir
mejor la aparición de un trastorno por estrés postraumático. Así, el desarrollo de un
cuadro de ansiedad patológica tras un suceso que en la mayoría de la población evoca angustia
está condicionado significativamente por la presencia previa de diferentes cuadros
mentales. A su vez, como veremos, estos problemas predisponentes son, en el caso de los
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trastornos de la personalidad, muy frecuentes, y por definición limítrofes entre la normalidad
y la patología. En el caso de la depresión, la ansiedad es igualmente un síndrome
muy frecuente. Alguna de sus formas, como la distimia (un prolongado ánimo subdepresivo,
de intensidad oscilante), puede igualmente representar un modo de transición
entre los afectos normales y los patológicos. Un modo de transición que en otros contextos
se ha conceptuado como ajeno al dominio de lo patológico.
Por otra parte es muy frecuente una preocupación ansiosa anticipatoria que no llega
a constituir un síndrome clínico, como evidencia el hecho de que una de las dimensiones
básicas de la personalidad descritas con anterioridad sea precisamente el neuroticismo.
Esta dimensión, recordemos, consiste en el grado de preocupación anticipatoria de un
sujeto normal, y no es síntoma de patología alguna. Sin embargo, cada vez más individuos
reclaman atención (o modificación) para estas características de su personalidad, del
mismo modo que se reclaman modificaciones del aspecto corporal para atenerse a ciertos
cánones de belleza.
Se va produciendo así una medicalización de cualquier tipo de malestar, observable
en cualquier consulta médica actual, adonde muchos acuden buscando remedios
para la ansiedad o tristeza reactivas a eventos vitales. Un asunto nada trivial relacionado
con esto es el problema de cómo calificar estados no patológicos similares a la
depresión y la ansiedad. Si los factores de riesgo coinciden, como vimos al hablar de
los genes, y la expresión clínica de la depresión y la ansiedad como trastornos es similar
a ciertos estados de la normalidad, ¿podemos distinguir conceptualmente los trastornos
del ánimo de la tristeza como rasgo temperamental o como reacción a eventos
vitales? O, lo que viene a ser lo mismo, ¿debe considerarse y tratarse como trastorno
la tristeza profunda reactiva a una situación vital? Desde luego, su distinción tiene
grandes consecuencias prácticas.
La respuesta suele depender de la «proporción» entre la intensidad y duración de la
respuesta y la situación, pero ¿cómo se determina esa proporcionalidad? En muchos casos
es obvio que la conducta y los sentimientos pueden considerarse desproporcionados
al desencadenante (si éste existe), sobre todo si aparecen manifestaciones de marcada desconexión
con la realidad, como una inmovilización total del sujeto, delirios o alucinaciones,
o una respuesta anímica muy diferente de la esperable en la población normal frente
al evento desencadenante. Este tipo de reacciones pueden identificarse fácilmente
como desproporcionadas y por tanto patológicas. Sin embargo, en otros muchos casos,
la situación es mucho menos clara. Ante una dificultad vital importante, como la pérdida
de un ser querido, una grave dificultad laboral o una enfermedad, la respuesta anímica
y conductual es variable entre personas dentro de la más absoluta normalidad, pues sus
modos de afrontamiento individuales y su red social determinan reacciones muy diversas.
Probablemente la genética de cada persona limita el espectro de sus posibles reacciones
ante tales tipos de eventos, aunque sin prefijarlos. En presencia de un factor desencadenante,
no es pues fácil discriminar si la reacción individual está o no dentro de lo
esperable, en términos de duración y/o intensidad. De hecho, en la práctica asistencial no
pocas situaciones que requieren atención por su gravedad (que puede llegar a suponer un
riesgo suicida serio) son desencadenadas por las mismas situaciones que otros sujetos simplemente
integran en su biografía. Es lógico pensar que entre los primeros haya una vul184 Las fronteras abiertas de la cordura. No tan diferentes
nerabilidad especial, quizá mediada por factores genéticos como los antes expuestos, presentes
en la población normal.
Esta continuidad causal y fenomenológica no puede, sin embargo, implicar que cualquier
persona que atraviese una situación de tristeza intensa a causa de una determinada
dificultad vital sea calificada como enferma. Una cosa es que los factores causantes de la
depresión y la tristeza sean cualitativamente similares, y otra muy distinta que éstas sean
idénticas, como no lo son el delirio y el fanatismo. Esa continuidad tampoco implica que
su manifestación «sana» pueda considerarse como una forma atenuada de trastorno, y
por lo tanto a las personas con cualquier tipo de malestar psicológico no se las debe considerar
automáticamente como necesitadas de ayuda especializada.
Esa cuestión es especialmente relevante en tiempos en que se ofrecen más o menos
implícitamente remedios de expertos (farmacológicos o psicoterapéuticos) contra toda
forma de malestar psicológico. La cultura actual va asumiendo implícitamente como un
síntoma de enfermedad cualquiera de las manifestaciones de ese malestar, y con frecuencia
creciente se reclama su rápida corrección. Vemos así que incluso las visitas a los servicios
de urgencias de los hospitales tienen relación con la intolerancia al malestar producido
por situaciones vivenciales más o menos difíciles, reclamando un fin inmediato de ese
malestar. O que otros médicos soliciten a psiquiatras o psicólogos que sean ellos quienes
informen a las familias de sus pacientes sobre desenlaces dolorosos. Uno puede preguntarse
en este contexto si con esta «patologización» no estaremos anulando el potencial
para el crecimiento personal de ese sufrimiento y/o facilitando una actitud de irresponsabilidad
frente a la propia vida, en el sentido de que es el experto quien debe remediar
todo malestar. El sufrimiento deja de considerarse así como una señal de que es necesario
un cambio personal. El sufrimiento psicológico existencial inherente a la vida e incluso
necesario es un clásico en la literatura filosófica y religiosa.
La consideración apiorística del sufrimiento mental como patológico debe entenderse
en el contexto del declive de las redes sociales y familiares de apoyo en la sociedad urbana
occidental, que potencia la intolerancia a cualquier modo de malestar. No obstante,
y en no escaso grado, esa patologización también puede haber tenido relación con las
definiciones modernas de lo que es un síndrome depresivo, en particular a partir de la clasificación
de la Asociación Psiquiátrica Americana en su tercera edición (DSM-III), publicada
en 1980. Allan Horwitz y Jerome Walkfield tratan de este asunto en su libro The
Loss of Sadness. Su planteamiento es que las clasificaciones modernas de la patología mental
han «descontextualizado» las reacciones depresivas, al no tener en cuenta en sus criterios
diagnósticos los factores desencadenantes89. En estas clasificaciones se establece que
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89 No obstante, la DSM incluye en su definición general de trastorno mental la consideración de que no
puede entenderse como tal cualquier tipo de reacción esperable ante un determinado evento en la cultura del
paciente. Por otro lado, hay que reconocer que la medición de si una reacción es proporcional o no al contexto
en que se da es muy problemática, y dependiente de las opiniones del observador. Además, en las clasificaciones
de la enfermedad mental existe una categoría denominada trastorno adaptativo, que viene a ser un cuadro
menos intenso que una depresión mayor o un trastorno de ansiedad y que está claramente relacionado con
un desencadenante vital, aunque puede persistir cierto tiempo tras cesar éste. Sin embargo, el calificar como
«trastorno» este tipo de reacciones implica el riesgo de denominar como patológicas no pocas reacciones en el
rango de la normalidad.
la depresión se diagnostica si se reúnen en un período de 2 semanas una serie de síntomas
(insomnio, falta de concentración, desánimo, anhedonia, inapetencia,...). Pero esos
síntomas suelen aparecer también en muchas reacciones normales vivencialmente difíciles
y no patológicas. Su duración e intensidad pueden ser similares a las recogidas en la
DSM, una similitud que probablemente se condiciona por la implicación de similares
factores causales. Hemos visto por ejemplo que la variación en el transportador de serotonina
se relaciona con la aparición de depresión ante eventos desfavorables y con distintas
reacciones emocionales que siguen dentro del rango de la normalidad, o que un menor
volumen del hipocampo puede ser común a las situaciones de gran estrés y la
depresión. Sin embargo, la consideración descontextualizada de una serie de síntomas
para diagnosticar una depresión puede dar lugar a muchos falsos positivos, es decir, a catalogar
como depresiones meras reacciones vivenciales, sobre todo en un contexto social de
baja tolerancia al sufrimiento y de excesiva reclamación de soluciones rápidas y especializadas.
Esto es especialmente cierto si consideramos que cada vez se va proponiendo la clasificación
como trastornos de más situaciones con incluso menos síntomas, como la llamada
«depresión menor», o con menos intensidad, como la distimia. Esas situaciones
pueden disminuir el rendimiento que un sujeto puede alcanzar en condiciones óptimas,
pero eso no implica que sean trastornos mentales per se, pues tal disminución de rendimiento
sobre el óptimo es lo esperable en las situaciones de malestar psicológico proporcional
a una causa externa. La difusión del concepto implícito en esas clasificaciones entre
la población, a través de los medios de comunicación, y el tipo de condicionamiento
de los hábitos diagnósticos de médicos generales y especialistas actualmente más común,
hacen que la población general identifique a priori como enfermedad cualquier malestar
mental. Tal concepto debilita las respuestas normales ante ese malestar. Al asumir que se
trata de un «problema mental», el sujeto y el entorno depositan con frecuencia creciente
las expectativas (y exigencias) de mejoría en el experto, y descuidan su propio papel en el
cambio90.
Para Horwitz y Wakefiled, las clasificaciones modernas de la depresión han mejorado
la fiabilidad de los diagnósticos, al facilitar el acuerdo entre observadores mediante
una descripción clara de qué se considera depresión, pero a costa de la validez, pues en
muchos casos se identifica como enfermo a quien simplemente está en una situación personal
difícil. Es muy probable que esta identificación errónea de patología y reacciones
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90 En un sentido similar, recientes «descubrimientos» diagnósticos como la fibromialgia o el síndrome de
fatiga crónica en ciertos casos pueden difuminar la responsabilidad personal de quien los recibe más que contribuir
a su mejoría, merced a definición realmente limítrofe con los modos de reaccionar normales ante circunstancias
más o menos difíciles. En estos casos, el cambio personal puede quedar en el olvido pendiente de
la mejoría esperada de la intervención del «experto», lo que también tiene un impacto negativo en la consolidación
de redes personales de afrontamiento de las circunstancias difíciles. Igualmente, la atribución de nombres
anglosajones a conductas disruptivas como «mobbing» o «bullying» está contribuyendo a su identificación
incorrecta como patologías sufridas por un sujeto, descontextualizándolas del entorno en que se producen y separándolas
artificialmente de otros problemas similares. Por la atribución de un nombre se las transforma en
algo realmente existente. Finalmente, la creación de nuevas etiquetas diagnósticas diferenciadas a situaciones
muy similares entre sí salvo en una característica puntual y muy dependientes de la actitud del sujeto y de quienes
le rodean (la dependencia de los videojuegos, o del móvil,...) crean la sensación de que se trata de enfermedades
de reciente aparición cuya solución incumbe exclusivamente por los profesionales.
vivenciales intensas, basada en los criterios DSM, contribuya a la semejanza entre los
efectos del placebo y los antidepresivos referida en algún estudio reciente. Por ejemplo,
una reciente revisión del Instituto de Salud y Excelencia Clínica británico sugiere que el
tipo de antidepresivo más habitual en la actualidad, los inhibidores de la recaptación de
serotonina, no ofrece ventajas clínicamente significativas sobre el placebo en el conjunto
de todo el espectro de severidad de los problemas depresivos [13].
La respuesta a la cuestión de qué constituye un trastorno en este contexto de similitudes
causales y fenomenológicas no es muy evidente. Una forma de abordar el problema
que me parece aceptable es considerar trastorno a las disfunciones que resulten perjudiciales
para el sujeto en cualquier circunstancia, sin depender primariamente de las
características sociales del entorno del sujeto, y sin que ese perjuicio se limite a una reducción
de la felicidad. Este concepto nos ayudaría a distinguir entre la auténtica depresión,
la tristeza ante situaciones vivenciales y el temperamento ansioso o triste, que no es
perjudicial para el sujeto en el sentido que menciono. Este modelo puede aplicarse a la
distinción entre la normalidad y otras situaciones que, siendo patológicas, están en una
relación de continuidad fenomenológica y casual con la normalidad similar a la presente
en los trastornos del ánimo. Hablaré un poco más extensamente de ello al final del libro.
Merece la pena comentar que las críticas de Horwitz y Wakefield, entre otros, están
contribuyendo al trabajo de las comisiones que trabajan en la elaboración de los criterios
para la depresión que aparecerán en las nuevas ediciones de las clasificaciones de enfermedades
(DSM-V y CIE-11), que se espera aparezcan en 2012. Algunos proponen la necesidad
de incluir en estas clasificaciones un criterio situacional, similar al que ahora existe
para las reacciones de duelo [14]. Otros en cambio proponen eliminar esta limitación
y dejar simplemente criterios de duración e intensidad de síntomas. En mi opinión, el
problema es que no sabemos predecir qué reacciones emocionales se perpetuarán o desaparecerán
sin tratamiento en un plazo razonable. En buena lógica, sólo las primeras deberían
ser llamadas enfermedad