1. objetivo - 1.- Prevención de infecciones

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VARICELA
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Narda María Olarte Escobar, Médica Epidemióloga, Magíster en Infecciones y Salud en el Trópico*
Ismael Alberto Valderrama Márquez, Enfermero, Especialista en Cardiorrespiratorio*
*Vigilancia Epidemiológica Hospital El Tunal E.S.E
Correo electrónico: [email protected] [email protected]
Corrección de estilo:
Gloria Mercedes Galán Gutiérrez, Médica pediatra, servicio de pediatría.
Diana Francia Soto Riaño, Enfermera, especialista en administración
hospitalaria.
Material de educación continua.
Enero de 2011.
Este documento está dirigido a los integrantes del equipo asistencial del Hospital El Tunal E.S.E
(HET).
1. OBJETIVO
Brindar información al trabajador de la salud, pacientes y comunidad en general, sobre las
características generales de la enfermedad y las medidas para su prevención, con el propósito de
minimizar el riesgo de contraer la enfermedad.
Al finalizar el estudio de este documento el lector puede estar en capacidad de:



Reconocer los signos y síntomas de la enfermedad, su alta transmisibilidad y el riesgo de
diseminación en comunidades cerradas o a nivel hospitalario.
De acuerdo a su competencia, indicar y/o poner en práctica las medidas para prevenir la
transmisión de la enfermedad al trabajador de la salud, los pacientes, sus familiares y
visitantes, así como para la comunidad en general.
Dar información a los pacientes y sus familiares con relación a prevención, signos de
alarma y complicaciones.
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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2. DEFINICIÓN
La varicela es una enfermedad aguda de origen viral, altamente contagiosa, caracterizada por
síntomas generales mínimos, fiebre moderada y erupción cutánea pruriginosa, que pasa por los
estadios de mácula, pápula, vesícula, pústula y costra [1]. En niños sanos la enfermedad es de
carácter benigno, pero en los adultos y personas inmunocomprometidas puede ser grave y en
ocasiones mortal. Cuando el paciente se recupera de la enfermedad, el virus permanece latente,
sin manifestaciones clínicas por periodos muy largos. Se puede reactivar produciendo erupción
vesicular unilateral localizada en zonas cutáneas inervadas por nervios sensitivos; esta
manifestación clínica es el denominado herpes-zoster [2].
La varicela es un evento de interés en salud pública, por tanto, debe ser notificada al sistema
SIVIGILA, mediante ficha epidemiológica preestablecida, la cual se entregará a la dependencia
de vigilancia epidemiológica.
3. ETIOLOGÍA
La varicela es producida por el virus varicela-zoster (VVZ), perteneciente a la familia Herpesviridia,
del cual se reconoce un solo serotipo; la organización de su genoma es similar a la de otros
herpes virus y comparte con ellos la característica de persistir en el organismo luego de la infección
primaria. Tiene la capacidad de reactivarse cuando por cualquier causa se produce una depresión
de la inmunidad celular. El virus presenta 6 glicoproteínas localizadas en la cubierta de éste y en la
superficie de las células infectadas, siendo los antígenos más importantes para inducir la
respuesta inmune, tanto humoral como celular. Estas glicoproteínas actúan en la fijación y fusión
de los viriones con las células blanco y también en la formación de sincitios. La glicoproteína I es la
más abundante, mientras que las glicoproteínas II y III son importantes para la penetración a la
célula huésped por el virus [2][3][4].
El hombre es el único reservorio y fuente de infección del virus varicela-zoster; se puede
identificar en el líquido de las vesículas por microscopía electrónica, creciendo en diversos cultivos
primarios de tejidos humanos y simios. Solo los viriones con envoltura son infecciosos, siendo
sensible al detergente, al éter y al aire seco. [2] [3].
4. PATOGÉNESIS
El virus entra al huésped a través de la mucosa respiratoria, infectando las conjuntivas y la mucosa
del tracto respiratorio superior, de donde pasa al tejido linfático regional; allí se produce la
replicación viral que ocurre durante los cuatro primeros días; posteriormente (cuatro a seis días
después de la infección) se presenta una viremia primaria, donde el virus infecta y se replica en
hígado, bazo y otros órganos. Diez a doce días después se presenta una segunda viremia de
mayor magnitud que la primera, y es en este momento cuando el virus infecta la piel, con la
consiguiente aparición del exantema hacia el día 14 tras de la exposición [2][5]. Después de la
infección, el virus permanece en las neuronas de los ganglios dorsales torácicos y de los ganglios
de los nervios craneales, principalmente el trigémino [4].
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5. PATOLOGÍA
La lesión inicial es una mácula que evoluciona hacia pápula, vesícula, pústula y costra; las
vesículas se localizan en la epidermis, donde se presenta degeneración de las células, con
formación de células gigantes multinucleadas y cuerpos de inclusión intracelulares, los cuales
también se encuentran en las células endoteliales; las vesículas se forman por acumulación de
líquido derivado de los capilares dérmicos que llenan el espacio creado por la degeneración de las
células epidérmicas. Al progresar la lesión, los leucocitos polimorfonucleares invaden el corion y el
líquido vesicular, cambiando su color de claro a turbio; la reabsorción del líquido es seguida por la
formación de la costra. Las lesiones de las mucosas se presentan de igual manera, pero no
progresan a costra; a su vez, las vesículas generalmente se rompen y forman úlceras superficiales
que curan rápidamente [2].
6. RESPUESTA INMUNOLÓGICA
La varicela por lo general confiere inmunidad permanente[3]; un segundo episodio es inusual. La
respuesta inmunológica del huésped se origina después de hacerse manifiesta la enfermedad; se
identifican anticuerpos séricos dos a cuatro días después de iniciada la erupción. Hay respuesta
tanto humoral como celular y al parecer la inmunidad mediada por células es la más importante
para la protección del huésped contra la infección por virus varicela-zoster[4]. El resultado final es el
control de la multiplicación viral y la recuperación del huésped. Se presenta inmunidad secretora
específica a nivel de vías respiratorias, la cual confiere la resistencia contra las re-infecciones.
El virus de varicela-zoster es capaz de permanecer en un estado latente en el tejido nervioso y
puede reactivarse en aproximadamente el 15% de las personas infectadas, produciendo herpes
zoster, que usualmente se presenta como un salpullido vesicular con dolor y prurito en una
distribución dermatomal [1] [4].
7. EPIDEMIOLOGÍA
El virus varicela-zoster es endémico en la población general; todas las razas y ambos sexos son
igualmente susceptibles. En la mayoría de los países con climas templados, mas del 90% de la
población se ha infectado en la adolescencia, mientras que en climas tropicales hay una mayor
proporción de infecciones en adultos[5]. La inclusión de la vacuna puede haber generado cambios
hacia la disminución en la epidemiología de la enfermedad y este aspecto en la actualidad requiere
de estudio.
La varicela es una enfermedad de predominio en la infancia, principalmente en países donde no se
ha incorporado la vacunación rutinaria; el 90% de los casos se presenta en menores de 13
años[2][5]. Las proporción más alta de la enfermedad está entre niños de 5 a 9 años, seguido
estrechamente por niños de 1 a 4 años. Algunos estudios recientes han informado la
proporción más alta de enfermedad en la edad preescolar, pudiendo asociarse con una tendencia
hacia la asistencia más temprana al jardín infantil [6].
En Colombia, de acuerdo a los informes del Instituto Nacional de Salud, se reportaron 52.227
casos en el año 2006; 69.291 en 2007 y 74.155 en 2008; para Bogotá, el número de casos ha ido
en aumento, pasando de 17.428 en 2006 a 33.255 en 2008; sin embargo, estas estadísticas para
el país y el Distrito capital están afectadas por el subregistro y pueden estar subestimando la
frecuencia de la enfermedad, dado que los casos no son siempre consultados a los servicios de
salud y/o no son reportados[7].
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8. TRANSMISIÓN
La transmisión de virus varicela-zoster de una persona a otra se hace por contacto directo con las
lesiones, inhalación de aerosoles desde el líquido vesicular de las lesiones de piel de la varicela
aguda o herpes zoster o secreciones respiratorias infectadas, que también pueden ser
aerosolizadas. La tasa de ataque secundaria entre los contactos familiares susceptibles es de
90%. Adicionalmente, la varicela en mujeres embarazadas está asociada con alto riesgo de
transmisión del virus varicela-zoster al feto o al recién nacido y puede resultar en el síndrome de
varicela congénita, varicela neonatal o herpes zoster en la infancia[2][5]. El virus también se
transmite indirectamente a través de objetos recién contaminados, sin embargo es sensible a los
detergentes y al secado con aire, lo que muestra la labilidad del mismo en fómites[8].
La transmisión intrahospitalaria del virus varicela-zoster está bien documentada, las fuentes de
exposición incluyen pacientes, visitantes, funcionarios del hospital, sus familiares o convivientes,
que se han infectado con el virus y que cursan con cuadro de varicela o herpes zoster [9][10].
En hospitales, la transmisión por aerosoles se ha demostrado cuando personas susceptibles han
desarrollado varicela sin haber tenido contacto directo con el caso índice [5]. Se ha reportado con
poca frecuencia la transmisión por aerosol de virus varicela-zoster en hospitales, a partir de
pacientes con herpes zoster [10].
En promedio. el periodo de incubación del virus varicela-zoster (es decir, el intervalo de tiempo
entre la exposición de una persona susceptible hasta el momento en que se desarrolla el exantema
vesicular) es de 14 a 16 días, sin embargo este periodo puede variar de 10 a 21 días. El periodo de
contagiosidad de las personas infectadas se ha estimado que inicia 1 a
2 días antes de
la aparición del exantema y finaliza cuando todas las lesiones están con costra, típicamente de 4 a
7 días después del inicio de las lesiones. Las personas que tienen varicela progresiva (por ejemplo,
que desarrollan nuevas lesiones después de 7 días) pueden ser contagiosas por mas tiempo,
posiblemente porque su respuesta inmune está deprimida [2] [5].
9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Después del periodo de incubación, generalmente se presenta un cuadro de fiebre, malestar,
cefalea y anorexia, que precede por unas 24 horas a la aparición del exantema, el cual avanza
con rapidez
a mácula que evoluciona a pápula y vesícula en un periodo de 6 a 8 horas. La
vesícula es superficial, de 2 a 3 mm de diámetro, con paredes muy frágiles que se rompen
fácilmente, con halo eritematoso a su alrededor, no siendo umbilicadas. El contenido de las
vesículas se vuelve turbio en 24 horas; luego se rompen y forman costras [1]. Las lesiones
aparecen en grupos, comprometen el tronco, cara, cuero cabelludo y extremidades, presentan una
distribución central, concentrándose más en tronco y cara. En las extremidades suelen ser más
profusas en las partes proximales.
Una característica importante del exantema es la presencia simultánea de las lesiones en todos los
estadios (mácula, pápula, vesícula, pústula y costra) en un área anatómica. Las vesículas
continúan apareciendo en oleadas por un periodo de 3-4 días y se pueden desarrollar en las
mucosas, siendo la mas comúnmente afectada la bucal, donde rápidamente se rompen dejando
una ulceración superficial; con menos frecuencia afectan la conjuntiva palpebral, faringe, laringe,
tráquea y mucosa vaginal[1][2]. La fiebre persiste en tanto aparecen lesiones nuevas y el prurito está
presente durante todo el estadio vesicular de la enfermedad.
La varicela entre los menores de un año de edad y los adultos tiende a ser más severa que en los
niños mayores de un año; el riesgo de desarrollar varicela severa en un adulto es 25 veces mayor
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que en el niño. La fiebre es más alta y prolongada, el exantema es mas profuso y las
complicaciones más frecuentes, especialmente la neumonía[1].
9.1 Presentaciones poco frecuentes
9.1.1 Síndrome de varicela congénita
Ocurre entre el 0.4 al 2.0% de los infantes nacidos de mujeres infectadas con varicela durante las
primeras 20 semanas de la gestación , pudiendo manifestarse por bajo peso al nacer, cicatrices
cutáneas, hipoplasia de una extremidad , microcefalia, atrofia cortical, coriorretinitis y cataratas [5][6].
9.1.2Varicela en el paciente inmunocomprometido
Es causa de importante morbimortalidad tanto en el adulto como el niño inmunocomprometido. El
problema más relevante es el compromiso de múltiples órganos, que incluye los pulmones, el
hígado y el sistema nervioso central. En los niños con leucemia, el número de lesiones es mayor,
pudiendo tener una base hemorrágica, siendo de resolución lenta, incluso hasta 3 veces mas que
en los niños sanos.
9.1.3 Enfermedad de brecha (Breakthrough)
Está definida como un caso de infección por virus varicela-zoster salvaje que ocurre después de 42
días de la vacunación; en estos casos, el número de lesiones cutáneas es inferior a 50,
generalmente las pápulas no progresan a vesículas, la enfermedad es de corta duración y es baja
la incidencia de fiebre [5]. Se ha demostrado que este tipo de varicela puede ser contagiosa [10].
9.1.4 Varicela pos vacunal
La información acumulada de la vigilancia posterior a la licencia de la vacuna sugiere que el riesgo
de transmisión del virus vacunal en personas sanas es baja [5].
10. DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico de la varicela es tan característico que generalmente no es necesaria la
confirmación por el laboratorio o patología [2] .
Las lesiones cutáneas del impétigo pueden ser similares a las de la varicela, sin embargo, este es
usualmente producido por Streptoccocus betahemoliticus del grupo A, las vesículas aparecen
desde el comienzo, su aspecto y distribución son diferentes, no comprometen mucosas y puede
existir antecedentes de lesiones previas de la piel [1][2]. Otros cuadros que pueden generar
confusión incluyen las picaduras de insectos, la urticaria papular y la urticaria; en estos casos, las
lesiones cutáneas no se acompañan de síntomas constitucionales, hay pápulas y prurito, pero no
tienen la distribución y la apariencia vesicular típica de la varicela. La cabeza y boca están libres de
lesiones. Las rickettsiosis se presenta con vesículas menos numerosas y sobrepuestas a una
pápula dura, sin producción de costras. Las lesiones del Síndrome de Stevens Johnson son
similares, pero hay historia previa de uso de medicamentos y alergia [1]. En la actualidad, la
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viruela como diagnóstico diferencial es poco probable, por haber sido eliminada del mundo en
1970; sin embargo por el bioterrorismo se ha considerado la posibilidad de reemergencia.
En los cuadros atípicos y en las formas poco comunes que pueden ser de difícil diagnóstico,
pueden ser necesarios apoyos diagnósticos como el frotis de Tzanck, que se realiza raspando la
base de la lesión, el cual puede demostrar células gigantes multinucleadas; sin embargo, la
sensibilidad de esta prueba no es mayor a un 60%: igualmente existen reactivos disponibles
comercialmente que son útiles para la tinción de los frotis y detección directa de anticuerpos
fluorescentes. obtenidos por el raspado de las lesiones vesiculares [2].Es posible el aislamiento del
virus del líquido de las vesículas durante los primeros tres a cuatro días de la erupción[3].
La detección de anticuerpos puede ser útil para la determinación de inmunidad o susceptibilidad al
virus[4]. Los anticuerpos se detectan dos a cuatro días después de iniciarse la erupción,
presentando su pico de concentración entre la primera y segunda semanas . Se puede identificar
aumento de cuatro veces o más en los niveles séricos de inmunoglobulina G (IgG) específica
comparando muestras de suero en el periodo agudo y el de convalescencia [10].
11. COMPLICACIONES
Las complicaciones de la varicela no son frecuentes y ocurren generalmente entre las
personas
immunocomprometidas,
neonatos, niños menores de 1 año
y adultos. La
hospitalización se requiere en 2 a 3 pacientes por cada 1000 casos.
11.1 Mortalidad
La mortalidad en menores de 2 años previamente sanos es de 2 por 100.000 casos; en el adulto
este riesgo aumenta más de 15 veces [2]. Aunque la letalidad atribuible a la varicela es
extremadamente baja, el riesgo de muerte por sus complicaciones no es despreciable, como lo
demuestra un estudio realizado en Panamá, en donde
fallecieron 2,5% de los niños
inmunocompetentes con varicela complicada atendidos hospitalariamente [11].
11.2 Infección bacteriana de las lesiones cutáneas
Es la complicación más frecuente, pudiendo ser producida por microorganismos Gram positivos,
que pueden manifestarse como impétigo, celulitis, erisipela, forúnculos, síndrome de piel escalada
o shock tóxico estreptocócico que es raro pero potencialmente fatal como complicación de la
varicela [2].
11.3 Compromiso de sistema nervioso central
Las alteraciones neurológicas se manifiestan como ataxia cerebelar aguda o encefalitis. La ataxia
puede ocurrir aproximadamente en 1 de cada 4000 casos en menores de 15 años, apareciendo
hasta 21 días después del inicio del exantema; además de la ataxia, fiebre, vértigo y temblor son
los signos más comunes. El líquido cefalorraquídeo muestra linfocitosis y niveles elevados de
proteínas. Esta es una complicación habitualmente benigna que resuelve de 2 a 4 semanas [2].
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La complicación mas grave del sistema nervioso central es la encefalitis, la cual puede ocurrir entre
el 0.1 % al 0.2% de los pacientes con varicela, se caracteriza por depresión del estado de
conciencia, cefalea progresiva, vomito, fiebre y convulsiones; la duración es de al menos 2
semanas. La mortalidad se presenta entre el 5 % y el 20% de los que padecen esta complicación,
las secuelas pueden aparecer hasta en el 15% de los sobrevivientes [2].
11.4 Neumonía varicelosa
Es poco común pero se presenta en neonatos, pacientes inmunocomprometidos y en adultos,
donde se estima que puede ocurrir en 1 de cada 400 casos. Se desarrolla usualmente unos pocos
días después de la aparición del brote y puede progresar a falla respiratoria y a síndrome de
distress respiratorio, evidenciándose en las radiografías neumonitis intersticial o nodular. Se han
identificado como factores de riesgo para neumonía por virus varicela-zoster el embarazo, el
cigarrillo, la inmunosupresión por corticosteroides, infección por virus de inmunodeficiencia humana
(HIV), cáncer y trasplante de órganos sólidos. La mortalidad de la neumonía es del 10% al 30 %,
la cual alcanza el 50% cuando se desarrolla falla respiratoria [2] [8].
11.5 Síndrome de Reyé
La varicela se ha asociado epidemiológicamente con el desarrollo de síndrome de Reyé y la
administración concomitante de aspirina[2]; sin embargo, con el marcado descenso en el uso de
salicilatos entre los niños con varicela, el síndrome se ha vuelto una complicación rara de esta
enfermedad[6].
11.6 Varicela en el neonato
La aparición de varicela en la mujer embarazada 5 días antes del parto o hasta 2 días después del
mismo puede resultar en una infección severa en el neonato, lo cual ocurre entre el 17% y el 30%
de los casos. La severidad del cuadro se debe en gran medida a que el recién nacido no recibe por
vía transplacentaria los anticuerpos protectores, así como a la inmadurez de su sistema
inmunitario. La mortalidad es hasta del 30% [2] [5].
12. TRATAMIENTO
La enfermedad evoluciona generalmente de forma espontanea hacia la curación, por lo que el
tratamiento sintomático es la base fundamental del mismo. Medidas adicionales incluyen el
mantener las uñas cortas para evitar que el rascado contribuya a la infección secundaria de la
piel[1][2]; el baño diario es necesario, recomendándose que sea efectuado bajo la ducha, cuidando
no romper las lesiones y secando con toalla limpia sin frotar.
El prurito se controla con antihistamínicos orales y antipruriginosos locales. La fiebre y los
síntomas generales se manejan con acetaminofén a las dosis usuales; estos pacientes no deben
recibir salicilatos por el peligro de incrementar el riesgo de síndrome de Reyé [2].
El aciclovir oral en niños previamente sanos, adolescentes y adultos acorta en un día la duración
de las lesiones y su número disminuye en un 25%; en uno de cada 3 pacientes los síntomas
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generales pueden ser más leves[2]; sin embargo, no reduce la duración de la incapacidad para
asistir a la escuela, razón por la cual no se recomienda su uso rutinario en niños sanos[5]. La
Academia Americana de Pediatría recomienda terapia con aciclovir oral solo para pacientes que
pertenecen a grupos de alto riesgo (mayores de 12 años, personas con desórdenes cutáneos o
pulmonares crónicos, personas que reciben terapia con salicilatos por largo tiempo y personas con
corticoides en cursos cortos o intermitentes o en aerosoles) [5]. Este medicamento es categoría B y
no se recomienda su uso de rutina en el embarazo; tampoco se recomienda como profilaxis pos
exposición en niños sanos, adolescentes o adultos sin evidencia de inmunidad para varicela [5].
Si ocurre sobreinfección bacteriana secundaria, está indicada la antibioticoterapia sistémica de
acuerdo al microorganismo infectante y al sitio de la infección. En caso de encefalitis, el tratamiento
es de soporte, dado que los corticoides y la terapia antiviral no son efectivos. El tratamiento para la
neumonía por varicela es de sostén, los antibióticos están indicados solo si se presenta infección
bacteriana secundaria.
13.VARICELA EN EL HOSPITAL EL TUNAL
La varicela es un evento de interés en salud pública y es notificado al sistema de vigilancia
epidemiológica colombiano denominado SIVIGILA. Desde el año 2001 se ha registrado una
tendencia al aumento del número de casos reportados, como se observa en la gráfica [12].
Hospital El Tunal, casos de varicela entre 2001 y 2010
120
# de casos
100
80
60
40
20
0
AÑO
2001
AÑO
2002
AÑO
2003
AÑO
2004
AÑO
2005
AÑO
2006
AÑO
2007
AÑO
2008
AÑO
2009
AÑO
2010
Fuente: Hospital El Tunal. Vigilancia Epidemiológica, estadísticas.
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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La mayor proporción de casos notificados fueron adquiridos en la comunidad; sin embargo,
algunos de ellos se adquirieron en el hospital. Entre noviembre de 2003 y enero de 2004 se
registró un brote institucional en el servicio de pediatría, cuyo caso primario correspondió a una
paciente de 7 años de edad que ingresó en período prodrómico, con diagnóstico de dolor
precordial y bronconeumonía; por las condiciones de sobreocupación en el servicio, permaneció en
camilla en el corredor por 2 días, incluso al momento de aparición del exantema; posteriormente
aparecieron casos entre los expuestos, 10 de los cuales fueron considerados como adquiridos,
incluyeron 9 pacientes y una estudiante de pregrado de medicina. De los pacientes afectados, 5
reingresaron por el cuadro de varicela y patologías de base, sumando 37 días totales de
internación, oscilando entre 2 y 16 días. Uno falleció por patología de base y no por la varicela
como causal [13].
Desde el año 2000 se han identificado casos de varicela en recurso humano del HET de posible
adquisición hospitalaria; dos de ellos correspondieron a cajeros de urgencias del turno nocturno y
dos ocurrieron en auxiliares de enfermería de la UCI Adultos [14]. Recientemente una profesional de
enfermería con antecedente de una dosis de vacuna desarrolló un cuadro de varicela enfermedad
de brecha (Breakthrough) después de la exposición a casos de varicela en pacientes pediátricos
hospitalizados.
14. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
14.1 Vacunación
La vacuna antivaricela contiene virus vivo atenuado y ha sido producida a partir de la cepa Oka,
recuperada de un paciente que llevaba ese nombre; fue desarrollada por Takahashi and
colleagues y recibió licencia para uso en Japón en 1984. En 1995, (VARIVAX, ® Merck & Co.,
Inc., Whitehouse Station, New Jersey) fue licenciada en los Estados Unidos para ser usada entre
niños sanos mayores de 12 años, adolescentes y adultos [5]. Después de la introducción de la
vacunación, con una sola dosis se ha reducido la morbimortalidad, según datos de vigilancia
epidemiológica en lugares centinela.
La inmunogenicidad de esta vacuna es elevada, principalmente en niños entre 1 y 12 años,
quienes presentan seroconversión en más de 95% luego de una dosis. Los jóvenes después de los
12 años y los adultos mantienen tasas menores de seroconversión, por lo que requieren de dos
dosis, espaciadas por 4 semanas entre sí. La eficacia global de la vacuna es de aproximadamente
85% a 90% y contra enfermedad moderada a grave, de 95 a 100%. Es una vacuna bien tolerada,
con baja frecuencia de efectos adversos. Ocasionalmente puede producir rash; en forma muy
esporádica se ha descrito transmisión del virus vacunal, pero los casos así adquiridos han sido
tenues [2].
En Colombia actualmente no es factible la inmunización dentro de las acciones de salud pública,
puesto que la vacuna no se incluye en el Plan Ampliado de Inmunizacion (PAI); sin embargo, se
debe informar a la población de la disponibilidad de la vacuna y sus beneficios [6].
Indicaciones para la vacunación contra varicela
Niños entre 12 meses y 12 años: Todos los niños sanos de 12 meses a 13 años deben ser
inmunizados sin excepción alguna con dos dosis de vacuna; junto con la vacunación contra
varicela pueden realizarse todas las demás de la niñez, aunque conviene no utilizar la misma
jeringa para los preparados. Se recomienda de rutina aplicar la primera dosis entre los 12 y los 15
meses de edad y la segunda dosis entre los 4 años y 6 años de edad. En este grupo el intervalo
mínimo entre las dosis es de 3 meses[5].
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Adolescentes: Adolescentes sanos después de los 13 años, susceptibles, deben ser vacunados
contra varicela con 2 dosis de vacuna con un intervalo de 4 a 8 semanas [5].
Adultos: La vacunación universal es deseable a todas las edades por lo que puede ofrecerse a
adolescentes y adultos susceptibles. Además, debería administrarse preferentemente en las
siguientes circunstancias: Personas que viven o trabajan en medios en los que la transmisión del
virus es fácil (Ej: población carcelaria, militares, maestras de niños, empleados de guardería) y
trabajadores de la salud que podrían transmitir la infección a personas con alto riesgo de
desarrollar complicaciones graves tras la enfermedad; también se recomienda colocarla a mujeres
susceptibles en edad fértil; en este caso debe evitarse el embarazo al menos en el mes siguiente a
la vacunación[5].
Vacunación de niños con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): El Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) de los CDC recomienda que los niños con infección
por HIV asintomáticos o con síntomas leves y con más del 25% de linfocitos CD4 sean vacunados
contra varicela. La recomendación se basa en que estos niños tienen un riesgo muy elevado de
padecer zoster si contraen varicela, que puede ser hasta del 80% si tienen menos del 15% de
linfocitos CD4 en el momento de la primoinfección[5].
Inmunodeficiencias humorales: Las personas con inmunodeficiencias humorales puras pueden
recibir la vacuna de la varicela[5].
Contraindicaciones
Por ser una vacuna que contiene un virus vivo atenuado, está contraindicada en pacientes con
compromiso de la inmunidad celular y en la mujer embarazada. Por el contrario, se puede
administrar en sujetos con deficiencias de la inmunidad humoral, en infección por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) asintomática y en niños con leucemia linfocítica aguda (siempre
y cuando estén en remisión de su enfermedad de base, durante al menos un año y que tengan un
recuento de linfocitos > 700/mm3 y plaquetas > 100.000/mm3).
Se recomienda no administrar salicilatos durante las 6 semanas siguientes a la vacunación, por el
riesgo teórico de desarrollar un síndrome de Reyé. También se recomienda posponer la
vacunación en sujetos que están cursando con una enfermedad aguda febril, y en personas que
han recibido inmunoglobulinas (lapsos recomendados similares a los indicados para vacuna anti
sarampión, que dependen del preparado y de la vía de administración) o dosis altas de
corticosteroides por más de 14 días (lapso recomendado desde la suspensión: 1 mes). No hay
datos que sugieran que la vacunación frente a varicela puede agravar una tuberculosis; sin
embargo, no se recomienda esta vacunación en personas con tuberculosis activa. La realización
de la prueba de la tuberculina antes de la vacunación no está indicada [5]. La vacunación también
está contraindicada en personas con historia de reacción anafiláctica a algún componente de la
vacuna, incluyendo la gelatina[1]
14.2 Prevención de la varicela en contactos
Dada la alta contagiosidad de la enfermedad y sus mecanismos de transmisión, se deben tomar
medidas para evitar su diseminación.
De acuerdo a consenso de expertos, se considera una exposición significativa para los individuos
susceptibles en las siguientes situaciones: [10] [18][19].
•
•
Juego o diversión: Contacto cara- cara ( 5 minutos)
Intradomiciliario : Residencia en la misma casa
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•
•
•
•
•
•
Hospitalario: Habitación compartida, camas cercanas, contacto cara- cara ( 1 hora)
Inmunocomprometidos susceptibles: Inmunodeficiencias primarias o secundarias, esteroides/
inmunomoduladores, trasplantes.
Embarazada susceptible
Neonato expuesto a madre infectada dentro de 5 días antes o 2 días posteriores al parto
Pretérmino mayor o igual a 28 semanas, hospitalizado, con madre sin evidencia de varicela ni
vacuna
Pretérmino mayor o igual a 28 semanas o menor o igual a 1000 grs. hospitalizado,
independiente de la historia materna
14.2.1 Manejo en casa
Se debe advertir el riesgo de transmisión a contactos, siendo necesario recomendar a los
pacientes, los familiares y cuidadores practicar higiene de manos, aislamiento social del enfermo
hasta que termine el período de transmisibilidad, evitando el contacto del paciente con personas
susceptibles y principalmente con aquellas de alto riesgo tales como mujeres en estado de
embarazo e inmunosuprimidos.
Para los expuestos sanos susceptibles se recomienda exclusión escolar o laboral desde el día 8
hasta el 21 día de exposición y en inmunosuprimidos desde el 7º hasta el 28º día de haber
recibido Inmunoglobulina hiperinmune anti-varicela zoster [10].
14.2.2 Prevención de la transmisión de la varicela en el Hospital El
Tunal
Se debe procurar la atención prioritaria al caso sospechoso o confirmado y el alta temprana, así
como evitar el manejo de estos pacientes por recurso humano susceptible al igual que por el que
se encuentra en periodo de formación (estudiantes). En cualquier área del hospital se deben
aplicar precauciones por aerosol y contacto y seguir las recomendaciones de vigilancia
epidemiológica enunciadas a continuación [10] [15][16][17]:
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Higiene de manos antes y después del contacto con el paciente
Uso de guantes cuando se va a tener contacto directo con el paciente.
Cuarto individual con presión negativa de aire. Si no existe el sistema, mantener la puerta
cerrada y las ventanas abiertas.
Los integrantes del equipo de salud y los visitantes deben usar mascarilla de alta
eficiencia, N95, antes de ingresar a la habitación. En los pacientes adultos se debe proveer
mascarilla para su uso permanente durante actividades realizadas fuera de su habitación,
como toma de laboratorios, exámenes radiológicos, transporte en ambulancia, etc.
Transporte del paciente restringido y en caso de ser necesario, colocarle mascarilla de alta
eficiencia N95.
Uso de bata si hay riesgo de salpicadura.
Advertir a todo el equipo de salud mediante señalización adecuada, que ese paciente
específico requiere precauciones de aerosol y contacto.
Instruir al paciente y dar a conocer a la familia o visitantes los objetivos de las precauciones
de aislamiento aplicadas en el paciente, a fin de lograr la colaboración de ellos en el
juicioso seguimiento de las medidas adoptadas.
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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Los artículos contaminados deben desinfectarse antes de ser descartados.
Todo el recurso humano que trabaje en el hospital en aéreas asistenciales y sin historia de
la enfermedad debe ser vacunado. Esto incluye a todos los integrantes del equipo de
atención, servicios generales, lavandería, guardias de seguridad y servicio de alimentos.
Mientras se logra esta cobertura, en servicios de alto riesgo como pediatría, urgencias,
gineco-obstetricia, unidad de cuidado intensivo neonatal, unidad de cuidado intensivo
pediátrica y unidad renal, se debe evitar atención a pacientes sospechosos o confirmados,
por integrantes del equipo de salud susceptibles.
En caso de presentarse exposición significativa entre los pacientes hospitalizados, se
debe identificar los susceptibles para cohortizarlos (ubicarlos en una sola área) y procurar
el alta temprana, con recomendaciones y signos de alarma.
Si se identifica exposición significativa ocupacional en un trabajador susceptible del
Hospital El Tunal (HET), se debe reportar a salud ocupacional el caso, para considerar la
vacunación y la exclusión de la persona expuesta de su sitio de trabajo, entre el día 8 al
21 después del contacto ; esto incluye a quienes recibieron una sola dosis de vacuna.
Los trabajadores expuestos deben recibir instrucción para que reporten a salud
ocupacional la presencia de fiebre, cefalea o aparición de lesiones en piel, para que sean
evaluados.
Los trabajadores susceptibles que tengan contraindicación de vacunación deben ser
excluidos del áreas de riesgo hasta 21 días después de la exposición y se debe considerar
la aplicación de Inmunoglobulina hiperinmune anti-varicela zoster.
Los casos sospechosos de varicela deben ser reportados a vigilancia epidemiológica y los
casos confirmados se deben notificar mediante el diligenciamiento de la ficha
epidemiológica de SIVIGILA .
14.2.3 Vacunación de contactos y profilaxis postexposición
La vacunación en los 3 días siguientes al contacto con el caso índice puede reducir la transmisión
de la enfermedad en más de un 90%. Es posible que la vacuna sea eficaz cuando se administra
hasta el 5to día tras la exposición. El expuesto debe ser monitoreado durante los 10-21 días
posteriores a la exposición [10].
14.2.4 Inmunoglobulina hiperinmune anti-varicela zoster
Este producto está indicado en individuos con alto riesgo de desarrollar una varicela grave
(inmunocomprometidos, mujeres embarazadas, recién nacido cuya madre presenta varicela entre 5
días antes y 2 días después del parto, prematuros hospitalizados mayores o iguales a 28 semanas
hijos de madre sin historia de varicela, prematuros hospitalizados menores a 28 semanas o 1 kg de
peso, independiente de la historia materna), y que hayan tenido una exposición significativa con
una persona que está cursando con varicela o en su período pre-eruptivo (hasta 2 días antes del
exantema) [18].
La dosis recomendada es de 125 Unidades por cada 10 kg de peso. La dosis máxima es 625
Unidades, y la mínima es de 125 U unidades. Se debe administrar con la mayor precocidad
posible, dentro de los 4 días (96 horas) de producido el contacto. La duración de la protección que
otorga la inmunoglobulina hiperinmune anti-varicela zoster (IGVZ) se estima en alrededor de 3
semanas[5] [18].
15. HERPES ZOSTER
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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Después de la infección primaria como varicela, el virus varicela-zoster reside en los cuerpos
celulares asociados con los nervios espinales. La reactivación del virus varicela-zoster latente
resulta en un cuadro de herpes zoster, cuyas características clínicas incluyen una erupción
vesicular que generalmente aparece de manera unilateral en una o más dermatomas, siendo las
lesiones pruriginosas y dolorosas [2] [10].
Las personas con Herpes Zoster son infecciosas durante las etapas de la erupción vesicular; la
erupción normalmente presenta costras en un plazo de 7-10 días, pero puede tardar 2-6 semanas
en sanar por completo. Aunque no es frecuente, casos de pacientes con herpes zoster también
han sido identificados como el caso índice en los brotes de varicela [10].
No es necesaria la exclusión laboral o escolar de los inmunocompetentes mientras las lesiones
estén cubiertas, si esto no es posible, se deben excluir hasta que las lesiones tengan costra. En
pacientes hospitalizados se deben aplicar precauciones estándar [10].
En los casos de herpes zoster diseminado o inmunocomprometidos, se deben aplicar las mismas
medidas de prevención de la trasmisión que son usadas para la varicela [10].
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1] Valderrama A, Hospital El Tunal E.S.E. “Varicela” Documento de Educación Continua,
Año 2000.
[2] Whitley Richard J. Virus de la Varicela Zoster En Gerald Mandell, Douglas y Jhon
Bennet, en Enfermedades infecciosas principios y practica-133: 1780-86 Sexta ed 2006.
[3] Herpes Virus en Microbiología Medica de Jawetz,Melnick y Adelberg. 475-505, 16ª ed.
1999.
[4] Jaramillo AC. Herpes Virus Humanos. en Microbiología de las Infecciones Humanas.
444 -458. 2007.
[5] CDC. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007;56(RR-4).
[6] República de Colombia. Ministerio de la Protección Social
Salud. Varicela. Versión actualizada 2009.
[7] Estadísticas INS disponible
accesado el 30 de mayo de 2010
en
-
Instituto Nacional de
http://www.ins.gov.co/?idcategoria=1730&pag=3
[8] Stollenwerk N. Harper RW and Sandrock CE. Bench-to-bedside review: Rare and
common viral infections in the intensive care unit – linking pathophysiology to clinical
presentation Critical Care 2008, 12:219 disponible en http://ccforum.com/content/12/4/219
accesado el 18 de marzo de 2010.
[9] Valenti W. Select Viruses of Nosocomial Importance. In Hospital Infections. 643 645
5ta ed-2000.
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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[10] Lopez AS, Marin M. National Center for Immunization and Respiratory Diseases
Centers for Disease Control and Prevention Strategies for the Control and Investigation of
Varicella Outbreaks 2008.
[11] Sáez-Llorens X, De Suman O, De Moros D, Rubio M Complicaciones y costos
asociados a la varicela en niños inmunocompetentes. Pan Am J Public Health 12(2), 2002
[12] Hospital El Tunal E.S.E, Vigilancia Epidemiológica Estadísticas SIVIGILA.
[13] Olarte N. Hospital El Tunal. E,S,E. Informe de Cierre de Brote de Varicela. Noviembre
2003-Enero 2004
[14] Valderrama A. Prevención de Varicela en El Hospital El Tunal.
[15] Hospital El Tunal E.S.E. Vigilancia Epidemiológica Higiene de Manos
http://190.145.112.2/epidemiologia/documentos/1.pdf
disponible en
[16] Hospital El Tunal E.S.E Vigilancia Epidemiológica Precauciones de Aislamiento.
disponible en http://190.145.112.2/epidemiologia/documentos/2.pdf
[17] Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing
transmission of infectious agents in healthcare settings, June 2007, Available at:
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf
[18] Abarca K. Varicela: Indicaciones actuales de Tratamiento y Prevención Rev Chil
Infect 2004; 21 (Supl 1): S20-S23
[19] Sierra PA. Actualización en Prevención y Tratamiento de la Varicela Zoster. Revista
Pediatría. http://www.encolombia.com/medicina/pediatria/pediatria36401actualizacion.htm
Accesado el 25 de mayo de 2010.
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
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