Correspondencia Reacciones adversas cardiovasculares secundarias al tratamiento con metilfenidato Manuel Antonio Fernández-Fernández, Miguel Rufo-Campos, Rosario Mateos-Checa, Beatriz Muñoz-Cabello, Marcos Madruga-Garrido, Bárbara Blanco-Martínez Unidad de Neurología Pediátrica. Hospital Universitario Infantil Virgen del Rocío. Sevilla, España. Correspondencia: Dr. Manuel Antonio Fernández Fernández. Unidad de Neuropediatría. Hospital Universitario Infantil Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot, s/n. E-41013 Sevilla. E-mail: [email protected] Cómo citar este artículo: Fernández-Fernández MA, Rufo-Campos M, Mateos-Checa R, Muñoz-Cabello B, Madruga-Garrido M, Blanco-Martínez B. Reacciones adversas cardiovasculares secundarias al tratamiento con metilfenidato. Rev Neurol 2010; 50: 573-4. © 2010 Revista de Neurología El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuropsicológico más frecuente en la infancia. Según todas las guías internacionales, los psicoestimulantes como el metilfenidato (MTF), el más experimentado, son el tratamiento de primera elección [1]. El MTF es un estimulante del sistema nervioso central con actividad simpaticomimética indirecta. Actúa como agonista dopaminérgico y adrenérgico, y favorece la reutilización de estos neurotransmisores en la sinopsis neuronal. También se ha comprobado que aumenta los niveles circulantes de adrenalina [2]. Se han descrito reacciones adversas cardiovasculares leves en pacientes pediátricos tratados con MTF como cifras tensionales elevadas de forma transitoria, taquicardia sinusal leve autolimitada, etc. Por otro lado, las reacciones adversas cardiovasculares graves son muy poco frecuentes. A pesar de ello, los pacientes afectos de alguna patología cardiovascular de base presentan un riesgo mayor de complicaciones de este tipo. Finalmente, pacientes sanos también pueden presentar complicaciones graves secundarias al tratamiento con MTF de manera idiosincrásica [1]. Presentamos la experiencia de una consulta especializada de TDAH de la Unidad de Neuro­ logía Pediátrica del Hospital Universitario Infantil Virgen del Rocío en Sevilla. Entre abril de 2008 y julio de 2009 se recogieron los datos referentes al diagnóstico y tratamiento de los pacientes valorados y se hizo especial énfasis en la posible existencia de reacciones adversas. De las 720 consultas valoradas en el período www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (9) descrito, se recogieron los efectos adversos cardiovasculares. Se obtuvieron un total de tres pacientes diagnosticados de TDAH subtipo combinado en tratamiento prolongado con MTF y sin patología cardiovascular previa en los que se interrumpieron o modificaron las pautas de tratamiento establecidas previamente debido a reacciones moderadas o graves. Caso 1. Niño de 10 años de edad diagnosticado a los 7 años de TDAH. Inició un tratamiento con MTF de liberación prolongada OROS, inicialmente en dosis de 18 mg/día, con muy buena respuesta. Con un peso de 35 kg y después de mantener el tratamiento en dosis de 36 mg/día durante un año, acudióe a un control rutinario donde se le detectaron cifras elevadas de tensión arterial para su edad (> 2 DE). Se realizaron varios controles y se confirmaron las cifras elevadas de tensión arterial sin otro factor intercurrente ni síntomas. Dada la buena respuesta clínica al tratamiento psicoestimulante, se decidió mantener la pauta y seguir realizando controles periódicos. Unos seis meses después y tras mantener las cifras en niveles parecidos, se decidió disminuir la dosis a 18 mg/día, con lo que se normalizaron las cifras tensionales y se mantuvo un control clínico aceptable. Caso 2. Niño de 7 años de edad al que se le diagnosticó, seis meses antes, de TDAH. Inició tratamiento con MTF de liberación prolongada OROS en dosis de 18 mg/día con buena respuesta clínica. Consultó a su pediatra por episodios repetidos de taquicardia autolimitada de unos minutos de duración. En un electrocardiograma de control se apreció una taquicardia sinusal autolimitada de 150 latidos/min. Dada la buena respuesta al tratamiento, se decidió mantener el metilfenidato. A los tres meses habían cedido los episodios de taquicardia y, más tarde, sólo presentó algún episodio aislado. Caso 3. Niño de 8 años de edad diagnosticado a los 6 años y medio de TDAH que inició tratamiento con MTF de liberación prolongada OROS en dosis de 18 mg/día. Presentó varios episodios de taquicardia en un breve espacio de tiempo. Se decidió retirar el tratamiento. A los seis meses, ante el empeoramiento clínico del paciente, se reinició la administración de MTF con la misma pauta. Los episodios se volvieron a repetir, y en uno de ellos consultó en nuestro servicio de urgencias; se objetivó un episodio de taquicar- dia supraventricular que requirió cardioversión farmacológica con adenosina. Actualmente se encuentra en tratamiento con propanolol. La evidencia actual indica que el TDAH, el más frecuente de los trastornos neurocomportamen­ tales en niños y adolescentes, se caracteriza por la alteración morfofuncional de los circuitos do­ paminérgicos frontoestriatales. Éste es el fundamento del tratamiento farmacológico con psicoestimulantes agonistas dopaminérgicos y noradrenérgicos [1]. Aunque las medicaciones del grupo de psicoestimulantes usadas para el tratamiento del TDAH generalmente se toleran bien, todas tienen un efecto simpaticomimético que puede provocar cierta elevación de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca [2]. Éste es el fundamento de la mayoría de las reacciones adversas. También se han descrito taquiarritmias, miopericarditis y síndrome de muerte súbita cardíaca [3]. Las elevaciones de la tensión arterial y frecuencia cardíaca se han relacionado habitualmente con infarto agudo de miocardio y muerte súbita cardíaca en la población general cuando alcanzan cifras patológicas. A pesar de ello, las cifras de muerte súbita cardíaca en pacientes en tratamiento con MTF son menores que el resto de la población pediátrica general y no hay evidencia de lesión endotelial por MTF que pudiera inducir daño o vasoespasmo coronario [3,4]. Actualmente se conoce poco sobre los efectos cardíacos del MTF. La respuesta puede encontrarse en la actuación directa de las catecolaminas sobre el miocito. Hay estudios en animales transgénicos con sobreexpresión de los receptores b1 y apoptosis miocitaria, con el consecuente desarrollo de cardiomiopatía dilatada. Esto podría explicar la exposición crónica pero no los acontecimientos derivados de una dosis de MTF descritos en la bibliografía [3]. En conjunto, las reacciones adversas cardiovasculares graves son raras; sin embargo, la patología cardíaca estructural o eléctrica puede suponer mayor riesgo en algunos niños. Se han realizado varias advertencias internacionales sobre la necesidad de investigar la existencia de patología cardiovascular antes de iniciar el tratamiento con MTF. Igualmente, se recomienda informar a los familiares sobre los potenciales riesgos que pueden aparecer. Son necesarios controles protocolizados que nos permitan detectar las reacciones adversas menos aparentes para evitar complicaciones a más largo plazo. Generalmen- 573 Correspondencia te, la interrupción temporal del tratamiento ofrece buenos resultados a largo plazo [2]. Daly et al comunicaron hace unos meses un episodio de fibrilación ventricular en un varón de 17 años, y hay más de 20 casos de muerte súbita cardíaca relacionada con MTF en la bibliografía en pediatría. De éstos, la mayoría se ha descrito en pacientes con patología cardiovascular estructural no detectada antes del inicio del tratamiento [4]. En conclusión, en una consulta especializada de TDAH en la que el número de pacientes seguidos y en tratamiento con psicoestimulantes es muy elevado, un total de 50 pacientes por mes aproximadamente, la aparición de reacciones ad­ versas medicamentosas leves no es infrecuente. Todos estos datos cobran interés por cuanto en la actualidad aproximadamente el 5% de la población pediátrica americana y europea sigue un tratamiento crónico con psicoestimulantes. Aún más, en los próximos años aumentarán estas cifras progresivamente y alcanzarán valores del 33% con tratamiento de más de dos años y > 15% de más de cinco años [5-7]. Los efectos secundarios cardiovasculares están descritos en pacientes tratados con MTF. Los datos relativos a taquicardia supraventricular secundaria a MTF son muy escasos. En la bibliografía se citan un varón de 15 años sano y una mujer de 58 sometida a trasplante cardíaco [2]. Hasta la fecha, nuestro paciente es el más joven diagnosticado de taquicardia supraventricular secundaria a tratamiento con MTF, y el primero en edad pediátrica. Las reacciones adversas presentadas por nuestros pacientes y las existentes en la bibliografía deberían hacernos ser más estrictos en la monitorización cardiovascular de los pacientes en tratamiento con MTF. Si bien los tres pacientes descritos no tenían enfermedad previa alguna diferente del TDAH, la mayoría de los problemas relacionados con el tratamiento puede detectarse en los controles de rutina. Estos casos deben hacernos ser precavidos e investigar detalladamente la existencia de posible patología cardiovascular familiar o personal. La Asociación Americana del Corazón, la Academia Americana de Pediatría y otras muchas sociedades recomiendan estos controles periódicos [4,8]. Bibliografía 1. 574 Vitiello B. Understanding the risk of using medications for ADHD with respect to physical growth and cardio­vascular function. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2008; 17: 459-74. 2. Hammerness PG, Wilens T, Berul C, Elkort M. Supra­ ventricular tachycardia in an adolescent with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 42: 219-20. 3. Dadfarmay S, Dixon J. A case of acute cardiomyopathy and pericarditis associated with methylphenidate. Cardiovasc Toxicol 2009; 9: 49-52. 4. Daly M, Custer G, McLeay P. Cardiac Arrest with pulseless electrical activity associated with methyl­ phenidate in an adolescent with a normal baseline echocardiogram. Pharmacotherapy 2008; 28: 1408-12. 5. Winterstein A, Gerhard T, Shuster J, Johnson M, Zito JM, Saidi A. Cardiac safety of central nervous system stimulants in children and adolescents with ADHD. Pediatrics; 2007: 120: e1494-e1501. 6. Fernández-Jaén A, Martín Fernández-Mayoralas D, Calleja-Pérez B, Muñoz-Jareño N. Eficacia sostenida del metilfenidato de liberación osmótica: estudio en 266 casos. Rev Neurol 2009; 48: 339-45. 7. Montañés-Rada F, Gangoso-Fermoso AB, MartínezGranero MA. Fármacos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Rev Neurol 2009; 48: 469-81. 8. Loro-López M, Quintero J, García-Campos N, JiménezGómez B, Pando F, Varela-Casal P, et al. Actualización en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/ hiperactividad. Rev Neurol 2009; 49: 257-64 Encefalomielitis aguda diseminada y malaria cerebral Abbas K. Siddiq, Dirk Deleu, Francisco Ruiz-Miyares Servicio de Neurología. Hamad Medical Corporation. Doha, Qatar. Correspondencia: Dr. Francisco Ruiz Miyares. Neurology Department. Hamad Medical Corporation. PO Box 3050. Doha, State of Qatar E-mail: [email protected] Aceptado tras revisión externa: 27.01.10 Cómo citar este artículo: Siddiq AK, Deleu D, Ruiz-Miyares F. Encefalomielitis aguda diseminada y malaria cerebral. Rev Neurol 2010; 50: 574-5. © 2010 Revista de Neurología La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es una enfermedad monofásica autoinmune, desmielinizante, que se presenta, generalmente, en niños con un antecedente febril o de vacunación recientes, aunque puede aparecer a cualquier edad [1]. Desde el punto de vista semiótico, no existe un patrón uniforme de síntomas: pueden oscilar desde una cefalea simple hasta diversas gradaciones del coma y convulsiones en los casos más graves [2,3]. La afectación de vías largas (ataxia e hiperreflexia, fundamentalmente) como índice de disfunción de la sustancia blanca es una manifestación frecuente; sin embargo, no existen elementos patognomónicos para hacer el diagnóstico, el cual se basa esencialmente en los hallazgos de la resonancia magnética, que muestra múltiples señales hiperintensas en FLAIR y T2 en áreas correspondientes a la sustancia blanca subcortical, aunque también los núcleos grises de la base y la médula espinal pueden verse afectados [1,2,4-6]. Otros elementos complementarios como el estudio inmunocitoquímico del líquido cefalorraquídeo pueden contribuir al diagnóstico de EMAD. Una linfocitosis moderada con proteinorraquia es lo habitual, aunque de manera muy inconstante y transitoria también pueden estar presentes bandas oligoclonales [2]. La presencia de un antecedente febril alrededor de una semana previa a los síntomas pone de manifiesto una infección que desencadenaría una respuesta inmune desproporcionada que afectaría a la sustancia blanca del sistema nervioso central; sin embargo, se han publicado casos que hacen pensar más en una causa infecciosa directa [4]. La malaria o paludismo es una de las parasitosis más comunes y letales del África subsahariana. Además de la fase encefalopática aguda que se asocia a la parasitemia (la llamada malaria cerebral), se ha descrito un conjunto de síntomas persistentes después del tratamiento efectivo conocido como síndrome neurológico posmalaria, que consiste en la aparición súbita de manifestaciones neurológicas o neuropsiquiátricas, sin evidencia de parasitemia, con una latencia que oscila de una a varias semanas después de la recuperación de la malaria por Plasmodium falciparum [5]. Se han referido muy pocos casos de EMAD después de la malaria por P. falciparum [4,5]. Comunicamos un caso de paludismo cerebral por P. falciparum tratado eficazmente con manifestaciones neurológicas importantes. El diagnóstico de EMAD se estableció dadas las manifestaciones clínicas y los hallazgos de neuroimagen. Varón de 40 años de edad que ingresó por cuatro días de fiebre, cefalea intensa y pérdida súbita de conciencia el día previo a su llegada a Urgencias. Tenía un buen estado de salud cuando comenzó a presentar cefalea de intensidad moderada y fiebre, que no respondieron al paracetamol. Al intensificarse el dolor de cabeza (que no iba acompañado de vómitos ni de trastornos visuales) y, posteriormente, perder el conocimiento, el paciente fue llevado a Urgencias, donde se le realizó una fundoscopia, que fue www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (9)