informe del accidente automovilistico ii ii f ii i ji
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INFORME DEL ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO Fecha __________de de 20 __________ Propietario del vehiculo_ Direccidn oficina_______________________ Teléfono domicilio Modelo_________________ _________________ Carroceria______________________ No, de serie Mo________ Licencia No.________________________________________________________________ Razdn social de su compaflia de seguros Tipo de seguro contratado ________________________________________________________________________________ Nombre del conductor DirecciOn Telefono oficina Teléfono domicilio Relacidu_____________ Estado______________ Edad Hora_________________M. Permiso de conducir_______________ Licencia No. __________ Fecha dcl accidente de de 20 Lugar del accidente EDAD OCUPANTES DE LOS VEHICULOS: NOMBRE I RELACION VEil. ASEG. VEil. DEL DEMANDANTE DIRECCION — I I F II II — I JI — Lesiones Ddnde y de quién recibió tratamiento______________________________________________________________________________ DA1~OSMATERIALES DE TERCEROS Marca del vehiculo Mo Licencia No. Estado_________ Nombre del propietarlo Direeción Tetéfono______________ Nombre del conductor Dirección Teléfono______________ LDonde se encuentra el bien actualmente?__________________________________________________________________________ TESTIGOS (Relación y datos de los ocupantes de los vehiculos) NOMBRE — DIRECCION — Form 1160F.SP C 2006 Nationwide Publishing company, Inc. http:J/wwwclaiinspagescom Translation sen~ices provided ~ ht~,:hSnvw.VerbaamLanguages.com TELEFONO DANOS AL VELItCULO ASEGURADO Descripcidn de los daños ~Sepuede conducir el vehiculo? lJbicación del vehiculo__________________________________ Nombre y dirección de Ia parte que ocasionó el daño__________________________________________________________________ DESCRLPCION DEL ACCIDENTE Sentido del vehiculo asegurado Nombre de Ia calle Si el vehiculo chocó con otro, ubicaciOn del otro vehiculo Velocidad____________________ Velocidad_____________________ tSe infringieron señales o controles de tránsito?__________________________ tQuidn las infringió?__________________________ Clima al momento del accidente___________________________ Condicidn de Ia carretera______________________________ MUESTRE COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE EN UNO DE ESTOS ESQUEMAS GRAFICOS Identifique cada uno de los vehiculos y el sentido en el que se desplazaban con una flecha numerada, de esta manera: 1. Muestre Ia ubicación de cada vehiculo aI momento del choque, indicando el sentido y Ia distancia a Ia que viajaba cada vehiculo antes del choque con una linea continua, asi: — 2. Muestre el sentido y Ia distancia a Ia que viajaba cada vehiculo luego del choque con una linea punteada, asi 3. Grafique a los peatones con un circulo pequeflo y Ia via férrea, asi: / / / // / / / 4. Indique su posición con un asterisco, asi: (*). — II II Ii COMO SUCEDJO EL ACCIDENTE SEG TN EL CONDUCTOR:____________________ ~Quidnpiensa usted que cause el accidente?___________________________________________________ Firma del propietario_______ ______________________ Firma del conductor______________ Font II 60F - SP © 2006 Nationwide Publishing Company, tnc. hltp;/Jwww.claünspages.corn Translation servicesprovided by http://www. VerbatimLanguages.com __
