Tastornos de adaptación y Duelo

11/05/2009
Tastornos de
adaptación y Duelo
Prof. Luis Jiménez Treviño
Trastornos de adaptación
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Se desarrolla tras sufrir situación de estrés
psicosocial identificable
Síntomas afectivos: ansiedad, depresión, mixtos
Se produce en el mes posterior a la exposición y
desaparece meses después de cesar el
estresante
No habría aparecido en ausencia del agente
estresante
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Trastornos de adaptación
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Estados de malestar subjetivo acompañados de
alteraciones emocionales que interfieren con la
actividad social y que aparecen en el período de
adaptación a un cambio biográfico significativo o
a un acontecimiento vital estresante.
El agente estresante puede afectar:
• la integridad de la trama social de la persona
(experiencias de duelo, de separación)
• los soportes y valores sociales (emigración, condición
de refugiado)
Trastornos de adaptación
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F43.20 Reacción depresiva breve
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F43.21 Reacción depresiva prolongada
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Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no
excede de un mes.
Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a
la exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya
duración no excede los dos años
F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión
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Trastornos de adaptación
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F43.23 Con predominio de alteraciones de otras
emociones
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Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como
preocupación, tensiones e ira.
Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en
los niños en los que se presenten también una conducta
regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar.
F43.24 Con predominio de alteraciones disociales
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La alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo
una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce
en un comportamiento agresivo o disocial.
¿Es el duelo una enfermedad?
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George Engel (1961)
• Pérdida
de un ser querido = Traumatismo
psicológico que precisa un proceso de
curación
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CIE-10
• Duelo
patológico = Trastorno de adaptación
(F43.2)
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Las cuatro tareas del duelo
Tarea I: aceptar la realidad de la pérdida
€ Tarea II: trabajar las emociones y el dolor
de la perdida
€ Tarea III: adaptarse a un medio en el que
el fallecido está ausente
€ Tarea IV: recolocar emocionalmente al
fallecido y continuar viviendo
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¿Cuándo ha acabado el duelo?
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Criterio teórico: Cuando se finalizan las tareas del
proceso del duelo (Parkes, 1972; Bowlby, 1980)
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Criterio temporal: Entre uno y dos años (Worden, 1997)
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Criterio clínico: Cuando la persona es capaz de evocar
al fallecido sin dolor
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El duelo es un proceso a largo plazo, y su culminación
no será un estado como el que tenían antes del mismo.
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Manifestaciones del duelo normal - I
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Sentimientos
• Tristeza
• Impotencia
• Enfado
• Shock
• Culpa y autorreproche
• Anhelo
• Ansiedad
• Alivio
• Soledad
• Insensibilidad
• Fatiga
Manifestaciones del duelo normal - II
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Sensaciones físicas
• Vacío en el estómago
• Opresión en el pecho
• Opresión en la garganta
• Hipersensibilidad al ruido
• Falta de aire
• Debilidad muscular
• Falta de energía
• Sequedad de boca
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Manifestaciones del duelo normal - III
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Cogniciones
• Incredulidad
• Confusión
• Despersonalización/desrealización
• Preocupación
• Sentido de presencia
• Alucinaciones
€ Visuales
€ Auditivas
€ Cenestésicas
Manifestaciones del duelo normal - IV
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Conductas
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Aislamiento social
Conducta distraída
Soñar con el fallecido
Evitar recordatorios del fallecido
Llorar
Suspirar
Buscar y llamar en voz alta
Hiperactividad desasosegada
Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al
fallecido
Atesorar objetos que pertenecían al fallecido
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Determinantes del duelo - I
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Quién era la persona fallecida
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Naturaleza del apego
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Cónyuge, padre, hijo, abuelo, amigo…
Intensidad de la relación
Necesidad del fallecido
Ambivalencia en la relación
Conflictos con el fallecido
Tipo de muerte
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Natural
Accidental
Súbita
Convalecencia
Homicido
Suicidio
…
Determinantes del duelo - II
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Antecedentes personales
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Variables de personalidad
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Personalidad dependiente
Trastornos de personalidad Cluster B
Variables sociales
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Pérdidas anteriores
Nivel educativo
Religión
Apoyo social percibido
Situación económica
Otros estresantes simultáneos
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¿Cuándo hacer asesoramiento en
el duelo normal?
Siempre
€ En las personas que tengan alguna
dificultad y lo pidan
€ Grupos de riesgo
€ Como muy pronto, una semana después
del funeral (Worden, 1997)
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Uso de medicación en el duelo
normal
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En general, no está indicado.
Se debe usar con moderación para aliviar ansiedad y/o
insomnio, especialmente en fases agudas.
Se desaconseja el uso de fármacos antidepresivos.
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Eficacia no demostrada
Tiempo de acción
Podrían facilitar un duelo complicado
En las fases agudas, mantener fuera del alcance del
paciente medicamentos potencialmente letales.
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Duelo complicado
Duelo crónico
€ Duelo retrasado
€ Duelo exagerado
€ Duelo enmascarado
€ CIE-10:
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• Reacción
a estrés agudo (F43.0)
• Trastorno de adaptación (F43.2)
Duelo crónico
Aquél que tiene una duración excesiva y
nunca llega a una conclusión satisfactoria.
€ Importante: las reacciones el día del
aniversario son normales durante diez
años o más
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Duelo retrasado
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Reacción emocional insuficiente en el momento
de la pérdida.
Reacción excesiva ante una pérdida en un
momento posterior.
La persona tiene la impresión de que la
respuesta es exagerada respecto a la situación.
Puede ocurrir también ante una experiencia que
evoque la pérdida.
Duelo exagerado
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Respuestas exageradas que la persona
vive como una intensificación del duelo.
• Depresión
clínica
• Ansiedad en forma de crisis
• Aumento exagerado del consumo de alcohol
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Duelo enmascarado
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Síntomas y conductas que la persona no
relaciona con la pérdida.
Equivalentes afectivos del duelo (Parkes, 1965)
Síntomas físicos
• Dolores similares a los padecidos por el fallecido por
una enfermedad
• Dolor crónico
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Conductas aberrantes, impropias del doliente en
condiciones normales.
• Cambios en el estilo de vida
• Incluidos comportamientos delictivos
Duelo complicado: sospecha
diagnóstica
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La persona no puede hablar del fallecido sin experimentar tristeza
intensa.
Se niega a ir al funeral.
Habla del fallecido utilizando el presente
Acontecimientos menores desencadenan sentimientos de duelo
intensos.
Incapacidad para cambiar el ambiente o deshacerse de posesiones
que pertenecieron al fallecido.
Síntomas físicos similares a los que padecía la persona que falleció.
Cambios radicales en la vida de la persona, excluyendo a los
amigos que tuvieron que ver con el fallecido.
Compulsión a imitar al fallecido.
Comportamientos autodestructivos.
Tristeza que ocurre en determinada época todos los años
Miedo a padecer enfermedades o a la muerte.
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Duelo complicado
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Pérdidas de riesgo
• Suicidio
• Homicidio
• Muerte
súbita (especialmente infantil)
• Aborto y muerte perinatal
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Pérdidas que facilitan el duelo
• Duelo
anticipado
Duelo complicado: tratamiento
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Psicoterapia
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Identificar tareas del duelo no resueltas y facilitar su resolución
Tratamiento farmacológico
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BDZs
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Durante tiempo limitado para mejorar ansiedad/insomnio
Especialmente útiles en el duelo exagerado
Antidepresivos (ISRS, IRSN, NaSSa)
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Tratamiento equivalente a un episodio ansioso-depresivo
Sólo se deben usar cuando se cumplan los criterios diagnósticos de
un trastorno de adaptación o si se diagnostica una depresión
asociada (16% de los casos)
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¿es eficaz el tratamiento del duelo?
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Meta-análisis psicoterapia
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Kato & Mann (1999): 11 estudios con asignación aleatoria y
grupo control. Concluyen que la intervención psicológica no
sirve para aliviar el sufrimiento experimentado por el doliente.
Von Fortner (1999): 23 estudios con asignación aleatoria y
grupo control, 1600 sujetos. Concluye que es muy difícil justificar
el counselling para personas con duelo normal, sin embargo
parece ser de ayuda en personas con duelo de riesgo o
complicado.
Allumbaugh & Hoyt (1999): 35 estudios (13 sin grupo control y
22 con grupo control y asignación aleatoria), 2284 sujetos.
Concluyen que las intervenciones en duelo dirigidas a personas
auto-seleccionadas y las que comienzan unos pocos meses
después de la pérdida, son las que obtienen los mejores
resultados.
¿es eficaz el tratamiento del duelo?
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Revisión sistemática farmacoterapia
• Forte AL et al (2004):
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74 estudios (23 sin grupo control, 21 con grupo control y 30
con grupo control y asignación aleatoria)
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se incluyen intervenciones farmacológicas
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concluyen que hay una datos a favor del tratamiento
farmacológico de la depresión asociada al duelo, pero para
las otras formas de intervención no hay unos patrones
consistentes de tratamiento que disminuyan el duelo
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