Abordaje integral de los síntomas psicológicos y conductuales en

Las 3 “D” de la Psicogeriatría:
depresión, demencia, delirium
Javier Olivera Pueyo
Programa de Psicogeriatría
Hospital San Jorge
HUESCA
1
SÍNDROMES
PSICOGERIÁTRICOS
DEPRESIÓN
DEMENCIA
DELIRIUM
Sd. CONFUSIONAL
2
Depresión en la edad avanzada
Primer episodio depresivo en edad
temprana (< 50 años)
Trastorno depresivo recurrente (TDR)
Distimia
Trastorno Depresivo Persistente (DSM-V)
Depresiones de inicio tardío:
Primer episodio depresivo en edad avanzada (>
60 años):
•
•
•
•
•
•
Menor incidencia de historia familiar de
depresión
Baja conciencia de enfermedad
Síntomas somáticos
Más apatía que tristeza
Mayor presencia de dificultades cognitivas
Frecuentes lesiones en neuroimagen
3
Depresión geriátrica
Mayores de 60 años y ánimo deprimido
Enlentecimiento (retraso) psicomotor
Dificultades y alteración de la concentración
Quejas somáticas (estreñimiento ++)
Autopercepción de su salud disminuida
Se asocia con frecuencia a deterioro cognitivo
Se asocia con frecuencia a enfermedades físicas
Blazer D et al. J Affect Disord. 1989; 16: 11 – 20
4
Depresión en mayores: factores de riesgo
•
Episodios depresivos previos
•
Sexo femenino
•
Vivir solo
•
Presencia de enfermedad física discapacitante
•
Dolor crónico
•
Acontecimientos vitales estresantes
•
Situación de duelo
•
Pobre apoyo social
•
La edad avanzada es un factor de riesgo para el suicidio consumado
en pacientes con depresión
1- Vassilas CA, Morgan GH. General practitioner´s contact with victims of suicide. BMJ, 1993; 307: 300-301
5
Depresión en el anciano:
formas clínicas más frecuentes...
• Depresión con síntomas psicóticos (Depresión psicótica)
• Con negación de funciones vitales. Síndrome de Cotard (de négation)
• Depresión Agitada. Inquietud, agitación,…
• Depresión Hostil: irritabilidad, agresividad, explosividad,...
• Depresión Inhibida: apatía, inhibición, negativismo…
• Pseudodemencia Depresiva (Depresión con Deterioro Cognitivo)
6
Depresión psicótica en los mayores
Ideas paranoides
35%
Ideas hipocondríacas
32%
Ideas nihilistas (¿Sd.Cotard?)
12%
Ideas de culpa
9%
Ideas de ruina
9%
Otros temas
3%
La gente me mira mal… vendrán
esta noche y se me llevarán
He venido aquí para que me
incineren… yo estoy ya
muerta…
Estoy aquí por una infidelidad…
Fue hace 30 años…
Baldwin RC. Delusional depression in elderly patients. Int J Geriatr Psychiatry. 1995. 10(11): 981 - 5
7
Pseudodemencia depresiva
“No sé… no me acuerdo…
No me pregunte nada…”
• MEC
• Test de las Fotos
• Reloj
• Fluencia Verbal
• 7 – minutos
• Test del Informador
8
Test de las fotos
Denominación + 1 minuto nombres de mujer (x1) +1 minuto nombres de varón (x1)
Recuerdo simple (x2) + recuerdo facilitado (x1)
Suma > 29
9
Depresiones secundarias
SEPG. Manejo de la Depresión en el Paciente Geriátrico
Institucionalizado. 2015
10
Proceso diagnóstico de la depresión geriátrica
1.
2.
3.
4.
5.
En todos los casos: estudio analítico básico (incluir TSH, Vit B12 y folatos). A
veces MARCADORES TUMORALES (Páncreas, colon, pulmón…)
En el diagnóstico de la depresión en el anciano es imprescindible realizar una
valoración cognitiva del paciente (MEC, Reloj y Fluencia Verbal)
Si es posible, recibir información de familiares o cuidadores
Acompañando a la entrevista clínica, el uso de escalas puede ser de gran
utilidad para el diagnóstico: GDS – Escala de Depresión Geriátrica
Importante valorar no solo la presencia o no de un síntoma sino el cambio del
mismo a través del tiempo
11
Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage
SI
N0
1. ¿Está satisfecho con su vida?
0
1
2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades?
1
0
3. ¿Siente que su vida está vacía?
1
0
4. ¿Se aburre con frecuencia?
1
0
5. ¿Se encuentra alegre y con buen ánimo?
0
1
6. ¿Teme que algo malo le pase?
1
0
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
0
1
8. ¿Se siente a menudo desamparado o abandonado?
1
0
9. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir?
1
0
10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente?
1
0
11. ¿Piensa que es maravilloso vivir?
0
1
12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
1
0
13. ¿Se siente lleno de energía?
0
1
14. ¿Siente que su situación es desesperada?
1
0
15. ¿Cree que la mayoría de la gente se siente mejor que usted?
1
0
Puntuación superior o igual a 6 indica probable estado depresivo.
10 ó más, depresión establecida.
12
Suicidio en los mayores
• Edad: se suicidan más los mayores
•
•
40%
Enfermedad física
Vivir solo (solteros, separados, viudos,
sin hijos)
•
Ser hombre
•
Alcoholismo
•
Historia familiar de suicidio
•
Ansiedad o estrés mantenido
•
Plan elaborado, intentos previos y
0-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60 y más
disponer de medios (armas,fármacos…)
www.suicidioprevencion.com
“Suicidio, la muerte silenciada”
13
¿¿¿Cómo elegir el antidepresivo???
Máxima
Eficacia
Escasas
Interacciones
Mínimos
Efectos
Adversos
Facilidad de
Administración
14
Depresión en Ancianos
ISRS
Citalopram, Sertralina
8 – 9 semanas
2/3 dosis máxima
Niveles 1 y 2
¿Resistencias?
+ DESVENLAFAXINA
50 - 100 mg / 6 semanas
+ MIRTAZAPINA
TRAZODONA
+ Agomelatina, + Reboxetina
Nivel 3
AD TRICÍCLICOS
Nortriptilina
75 mg / 6-8 semanas
Clorimipramina (¿?)
Estricto control ECG - Niveles
Nivel 4
Nivel 5
DULOXETINA
VENLAFAXINA
 30 mg / 6-8 semanas
+
NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS
Metlifenidato
Pramipexol / Dopaminérgicos
Tiroxina
Corticoides
EMT
+ BUPROPION
150-300 mg / 6-8 semanas
LAMOTRIGINA
100 – 200 mg
Escalonado 6 – 8 semanas
LITIO
Niveles más bajos /Control interacciones
INGRESO EN UCE
(PSICOGERIÁTRICA)
+
CRITERIOS PARA TEC
TEC
Replantear el caso
Olivera J, 2014
15
Combinaciones de AD en los Mayores
Sertralina 50 – 100 – 150 mg
Mirtazapina
Bupropion
ISRS
¿Agomelatina?
ISRSN
Nortriptilina
Desvenlafaxina 50 – 100 mg
Trazodona
Otros: tiroxina,
corticoides,…
Basado en: Vallejo J, Bernardo M. Terapia combinada con antidepresivos. 2007
16
17
Demencias: áreas afectadas
Deterioro
Cognoscitivo
Síntomas
Conductuales
DEMENCIAS
+
Sobrecarga
Del
Cuidador
AVD
(actividades vida
diaria)
FUNCIONAMIENTO GLOBAL
18
Síntomas psicológicos y conductuales
de la demencia: SPCD
• El término trastornos conductuales debería ser reemplazado por el de
Síntomas Psicólogicos y Conductuales en los Pacientes con
Demencia (SCPD), definido de este modo:
“Síntomas de alteración de la percepción, del contenido
del pensamiento, el estado de ánimo o la conducta, que
a menudo se presentan en pacientes con demencia”
International Psychogeriatric Association, 2000
19
Síntomas psicológicos y comportamentales
de la demencia (SCPD)
• Alto grado de sufrimiento (paciente, cuidador, equipo)
• Institucionalización – hospitalización temprana
• Causa de contención farmacológica y mecánica
• Mortalidad (clínica y yatrogénica)
• Pérdida significativa de la calidad de vida:
– del paciente
– de sus familiares y/o cuidadores (SOBRECARGA)
Finkel et al. 1996 20
SCPD: Prevalencia (Finkel, 1998)
Síntomas o signos
Sensoperceptivos (psicóticos)
•
Ideas delirantes
•
Errores identificación
•
Alucinaciones
Afectivos
•
Depresión
•
Manía
De personalidad
Frecuencia (%)
20 – 73%
23 – 50%
15 – 49%
0 – 80%
3 – 15%
•
Cambios de personalidad
hasta 90%
•
•
Trastornos de conducta
Agresividad / hostilidad
hasta 50%
hasta 20%
90 – 100% de los pacientes presentan síntomas
neuropsiquiátricos en la evolución de la enfermedad
Finkel 1998, IPA 2000
21
Clusters Neuropsiquiátricos en la Demencia
Agitación
Agresividad
Resistencia
Apatía
Agresión física
Agresión verbal
Aislarse
Pérdida de interés
Desmotivación
Depresión
Tristeza
Llanto
Desesperanza
Baja autoestima
Ansiedad
Culpabilidad
Caminar sin rumbo
Seguir al cuidador
Inquietud
Acciones repetitivas
Vestirse/desnudarse
Trastornos del sueño
Alucinaciones
Delirios
Trastornos de
las identificaciones
Psicosis
McShane, Int Psychogeriatr, 2000
22
Tratamiento integral de los SPCD
Entorno
Tratamiento
ambiental No Farmacológico
Cuidadores
Tratamiento
Farmacológico
23
Intervenciones con los Cuidadores
1.
Entrenamiento en habilidades para cuidadores
2.
Educación para los cuidadores
3.
Planificación de actividades y rediseño del entorno
4.
Potenciación del apoyo para los cuidadores
5.
Técnicas para el autocuidado de los cuidadores
24
Antes del tratamiento de la agitación
1.
Exploración física completa
2.
Dolor no tratado o no controlado: ¿paracetamol??
3.
“Incomodidad”, malestar… (ej estreñimiento)
4.
Infecciones: febrícula, antibiótico empírico
5.
Dificultades de comprensión por problemas cognitivos, de lenguaje o
de memoria. Confusión con el entorno
6.
Ideas delirantes (p. ej ideas de robo, ideas de perjuicio,…)
7.
Falsas identificaciones (Síndrome de Capgras)
8.
Depresión  depresión agitada
9.
Trastornos del sueño
1.
El síndrome del anochecer (sundowning)
2.
Inquietud y agitación nocturna
25
Tratamiento farmacológico SPCD
1.
IACEs: donepezilo y rivastigmina
2.
Antidepresivos: ISRS e ISRN (+ mirtazapina)
3.
Antidepresivo-hipnótico: TRAZODONA
4.
Estabilizantes: gabapentina y ácido valpróico
5.
Antipsicóticos atípicos:
•
Risperidona  indicación en ficha técnica
•
Otros: Quetiapina, Olanzapina, Aripiprazol
6.
Antipsicóticos clásicos:
•
Haloperidol  restringido a emergencias extremas
•
Tiapride  oral e intramuscular, en agitación del anciano
26
Antipsicóticos atípicos fuera de indicación
Diagnóstico: DEMENCIA
Grupo Vulnerable: ANCIANOS
Eficacia
Eficacia (modesta) para:
Aripiprazol
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Efectos
adversos
• Mortalidad
• Accidentes Cerebrovasculares
• Alteraciones metabólicas
• Síntomas extrapiramidales
• Caídas
• Empeoramiento cognitivo
• Efectos cardiovasculares
• Neumonía
27
Antipsicóticos en personas mayores
Luis Agüera
Ángel Moríñigo
Javier Olivera
Jorge Pla
28
Documento antipsicóticos SEPG
PREFERENCIA
1ª OPCIÓN
Risperidona 0,5 – 2 mg/día
2ª OPCIÓN
Quetiapina 50 – 150 mg/día
Olanzapina 0,5 – 7,5 mg/día
OTRAS OPCIONES
Aripiprazol 5 – 15 mg/día
-
Tiapride 25 – 100 mg/día
-
Clozapina 12.5 – 50 mg/día
COMENTARIOS
Risperidona es el único antipsicótico con indicación para el tratamiento de los
SPCD tanto por la FDA como por la AEMPS.
Su uso no es recomendable en demencias con parkinsonismo asociado.
*La Paliperidona, como metabolito activo de la Risperidona, podría tener
acciones similares, aunque no existe indicación como tal en ficha técnica, ni
ensayos clínicos controlados específicos en pacientes con demencia. Su
utilización podría justificarse como extensión del uso clínico de la
risperidona.
Quetiapina presenta una eficacia modesta pero es de elección en demencia por
cuerpos de Lewy y en demencia Parkinson.
Existen algunos estudios aislados que demuestran una eficacia modesta del
Aripiprazol para el tratamiento de la agitación en pacientes con demencia.
El Tiapride es un antipsicótico atípico derivado benzamídico que ha demostrado
eficacia similar al Haloperidol con menos efectos parkinsonizantes debido
a su rápida disociación del receptor dopaminérgico D2.
Posible utilidad en Demencia en la enfermedad de Parkinson y demencia por
Cuerpos de Lewy si la quetiapina no resulta eficaz.
29
Recomendación
Comentario
1. Evaluación de los factores médicos y ambientales que
pueden empeorar los síntomas conductuales
Antes de tratar el síntoma realizar un análisis de las posibles
causas médicas (infecciones, estreñimiento, dolor…) o
ambientales que lo favorecen, modificándolas cuándo sea
posible
2. Las intervenciones no farmacológicas en los síntomas
psiquiátricos y conductuales de los pacientes con
demencia (SPCD) se consideran la primera línea de
tratamiento
Se ha demostrado que estas intervenciones (educación de
cuidadores, aromaterapia, estimulación sensorial, manejo del
entorno), pueden ser eficaces y sus efectos adversos son
mínimos; sin embargo no son tan eficaces en síntomas
agudos, graves y potencialmente peligrosos. Además
requieren formación específica.
3. Valorar el uso de fármacos “no antipsicóticos”: inhibidores
de la acetilcolinesterasa, estabilizantes del ánimo,
antidepresivos.
Se ha comprobado que estos fármacos pueden mejorar los SPCD,
con efectos secundarios menos graves que los que
presentan los antipsicóticos.
4. Si es preciso el uso de antipsicóticos priorizar los fármacos
atípicos. Informar al paciente y/o familiares/tutores de
los posibles efectos secundarios y su uso fuera de
indicación. Dejar constancia en la historia clínica de esta
información
En cada administración sanitaria existe un protocolo para el uso de
fármacos “fuera de indicación”. Estos protocolos deben
adaptarse a los pacientes con demencia y sus cuidadores.
En ocasiones será suficiente con la anotación en la historia,
en otros casos deberán utilizarse documentos adecuados
para uso de fármacos “fuera de indicación”.
5. Descartar que no se trata de una demencia por Cuerpos de
Lewy (DCL)
En el caso de la DCL el tratamiento de los SPCD son los IACEs; si
no hay respuesta valorar quetiapina o clozapina.
6. Inicio del tratamiento antipsicótico en pacientes con
demencia
Deben considerarse las normas del tratamiento psicofarmacológico
en mayores: iniciar con dosis bajas, aumentar
progresivamente y mantener el menor tiempo posible el
tratamiento.
7. Evaluar respuesta de los síntomas y los posibles efectos
secundarios durante las primeras 4 semanas de
tratamiento
Si el paciente no ha respondido y no han aparecido efectos
adversos se puede plantear el aumento de dosis
8. Supervisión estrecha de los pacientes con demencia que
toman antipsicóticos especialmente los primeros 3 – 6
meses de tratamiento
El riesgo de efectos secundarios graves es mayor en los primeros
6 meses de tratamiento
9. Suspensión del tratamiento
Plantearlo de forma progresiva cuándo los síntomas estén30
controlados al menos entres 1 y 3 meses
Benzodiacepinas
• No son la primera elección
• Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión!
• Lorazepam (0.5 – 1 mg),
• Clonazepam (0.25 – 1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal
• Revisar periódicamente
• Tolerancia y dependencia
31
Estabilizantes
• Demostrada eficacia en agitación y conductas agresivas
– Ácido Valpróico y Carmazepina
• Posible efecto sedante y ansiolítico
• Gabapentina: 300 – 1800 mg / día
• Pregabalina: mejora de la ansiedad
• Posibilidad de combinación
• Utilidad en irritabilidad, agitación y agresividad, t. conducta sueño REM
• Demencia Vascular, Demencia Frontotemporal,…
32
Trazodona
• PRIMERA ELECCIÓN en todas las guías y consensos !
• Escaso efecto antidepresivo, de perfil serotoninérgico
– bloqueo de receptores 5 – HT2
– bloqueo receptores α1 adrenérgicos
– bloqueo de receptores histamínicos
• Absorción rápida, nivel máximo en 1 – 2 h
• Vida media: 6 – 10 h
• 50 – 200 mg / noche
• Hipotensión, sequedad de boca, sedación, mareos…
• Especialmente indicado en Demencia Frontotemporal
33
Agitación y Agresividad
1.
Agitación leve: reducir el uso de neurolépticos
•
Antidepresivos y Trazodona
•
Gabapentina
•
Ácido Valpróico
•
Risperidona / Quetiapina
2.
Agresividad grave y aguda: intramusculares
•
3.
1) Tiapride  2) Olanzapina  3) Haloperidol
Agresividad grave y crónica
•
Risperidona
•
Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales
•
Gabepentina, Ácido Valproico, Carbamazepina
•
Trazodona
34
Abordaje integral de los trastornos de la
conducta en la demencia
Identificar el síntoma diana
Evaluaión
Evaluación del entorno
Médica
Mejorar las
Evaluaión
Psiquiátrica
Intervenciones
Tratamiento
No farmacológicas y
Tratamiento
Con los Cuidadores
Control del síntoma
Modificado de Forester and Akidson
35
36
El Delirium (síndrome confusional)
• Síndrome Confusional Agudo
• INSTAURACIÓN EN HORAS – DÍAS
• Fluctuación de la conciencia
• Trastorno de la atención y la orientación
• Agitación psicomotriz (a veces inhibición)
• Trastorno del ciclo sueño-vigilia (con insomnio)
•
Ilusiones, alucinaciones y actividad delirante ocupacional
•
Datos sugestivos de enfermedad orgánica subyacente
• TRASTORNO ORGÁNICO CON ELEVADA MORTALIDAD
37
Delirium
Síndrome confusional agudo
Tipo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PREVALENCIAS
Delirium
Hiperactivo
Agitación psicomotriz, intranquilidad y vagabundeo, de
cantidad y velocidad del habla, irritabilidad,
agresividad y falta de colaboración, estado
hiperalerta y sobresalto. Mejor pronóstico.
15 – 21%
Delirium
Hipoactivo
Pasividad, actividad motora muy reducida, puede llegar
a un aspecto letárgico, o a un estado apático
(diagnóstico diferencial con depresión),
disminución de cantidad y velocidad del habla,
somnolencia. Peor pronóstico
19 – 71%
Delirium
Mixto
Fases de inquietud y agitación, alternando con fases de
hipoactividad y apatía. Síntomas de ambas
variantes.
43 – 56%
38
Delirium: pacientes de riesgo
•
•
•
•
•
•
•
•
Personas mayores
Enfermedad grave
Deterioro cognitivo
Delirium previo
Deficiencias sensoriales
Cirugía reciente
Alcoholismo
Infecciones
39
Delirium: diagnóstico etiológico
•
•
•
•
•
•
•
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Bioquímica completa
Hemograma completo
Analítica de orina
Saturación de oxígeno
ECG
Radiografía de tórax
40
Tratamiento del delirium: medidas ambientales
• Orientación y memoria
• Ambiente tranquilo
• Corregir deficiencias sensoriales
• Reducir las contenciones físicas
• No dejar solos a los pacientes
41
Tratamiento del delirium
PRIMERO: TRATAR
LA CAUSA MÉDICA
SEGUNDO: NEUROLÉPTICOS
– Clínica grave
• Haloperidol gotas o intramuscular
• Tiapride oral, gotas, intramuscular
• Olanzapina intramuscular
• Risperidona oral
– Clínica moderada
• Risperidona (0.5 – 2 mg)
• Olanzapina (2.5 – 7.5 mg)
• Quetiapina (25 – 100 mg)
• Trazodona (50 – 100 mg)
42
Muchas gracias!
[email protected]
www.sepg.es
43