Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto

Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
(Revisión)
Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G
Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library Número 4, 2007, y traducida.
http://www.thecochranelibrary.com
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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1
TA B L A D E C O N T E N I D O S
RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . .
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN. .
MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . .
CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . .
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . .
AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Características de los estudios en curso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Comparison 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Análisis 01.01 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 01 Aborto espontáneo incompleto
(hasta 6 semanas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Análisis 01.02 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 02 Evacuación quirúrgica necesaria
(adicional). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Análisis 01.03 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 03 Tuvieron cirugía (necesidad
clínica o elección de la mujer). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Análisis 01.04 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 04 Infección pélvica localizada. 19
Análisis 01.05 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 05 Endometritis. . . . 19
Análisis 01.06 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 06 Media (desvío estándar) de
los días de dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Análisis 01.07 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 07 Dolor (escala del 0 al 3). 20
Análisis 01.08 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 08 Media (desvío estándar) de
días de sangrado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Análisis 01.09 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 09 Sangrado con necesidad de
transfusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Análisis 01.10 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 10 Hemorragia > 500 ml. 21
Análisis 01.11 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 11 Sangrado (escala de 1 a 3). 21
Análisis 01.12 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 12 Desgarro cervical. . . 21
Análisis 01.13 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 13 Complicaciones
perioperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Análisis 01.14 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 14 Satisfacción de la participante
con el tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Análisis 01.15 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 15 Cuestionario de estado de
ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Análisis 01.16 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 16 Cuestionario de estado de
ansiedad en el grupo conducta expectante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Análisis 01.17 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 17 Días de licencia por enfermedad
luego del tratamiento del aborto espontáneo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Análisis 01.18 Comparación 01 Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo, Resultado 18 Concepción posterior. 23
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
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Días de dolor informados como medianas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Días de sangrado informados como medianas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Días de licencia por enfermedad informados como medianas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
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Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto
espontáneo (revisión)
Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G
Esta revisión debería citarse como:
Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo. Base de Datos Cochrane
de Revisiones Sistemáticas 2006, Issue 2. No.: CD003518. DOI: 10.1002/14651858.CD003518.pub2.
Esta versión publicada por primera vez en línea : 19 Abril 2006 in Issue 2, 2006
Fecha de la enmienda significativa más reciente : 17 Febrero 2006
ABSTRACT
Antecedentes
El aborto espontáneo es una complicación común en embarazos tempranos y puede acarrear consecuencias médicas y psicológicas, como depresión y ansiedad.
La necesidad de evacuación quirúrgica de rutina para abortos espontáneos ha sido cuestionada debido a complicaciones potenciales, como traumatismo
cervical, perforación uterina, hemorragia o infección.
Objetivos
Comparar la seguridad y efectividad de la conducta expectante versus el tratamiento quirúrgico para la pérdida temprana de embarazos.
Estrategia De Búsqueda
Realizamos búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials
Register) (diciembre de 2005), el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL),
( la Biblioteca Cochrane 2004, Número 3), PubMed (de 1966 a marzo de 2005), POPLINE (desde el inicio hasta marzo de 2005) y LILACS (de 1982 a marzo
de 2005) y en listas de referencia de revisiones.
Criterios De Selección
Los estudios clínicos aleatorizados que comparan la conducta expectante con el tratamiento quirúrgico (extracción con bomba aspirativa o dilatación y legrado
[D & L]) para el aborto espontáneo fueron candidatos para la inclusión.
Obtención Y Análisis De Los Datos
Dos autores evaluaron la calidad de los estudios clínicos y extrajeron datos de forma independiente. Se estableció contacto con los autores cuando se necesitó
información adicional.
Resultados Principales
Se incluyeron 5 estudios clínicos en esta revisión con 689 participantes. El grupo cuidado expectante tuvo más probabilidad de tener un aborto espontáneo
incompleto (RR: 5.37, IC 95%: 2.57 a 11.22). Sin embargo, los períodos para declarar al proceso incompleto variaron en todos los estudios. La necesidad de
tratamiento quirúrgico no planificado (como la extracción con bomba aspirativa o dilatación y legrado) fue mayor en el grupo conducta expectante (RR: 4.78,
IC 95%: 1.99 a 11.48). Este grupo también tuvo más días de sangrado (diferencia de medias ponderada [DMP]: 1.59, IC 95%: 0.74 a 2.45) y en mayor cantidad
(DMP: 1.00, IC 95%: 0.60 a 1.40). El diagnóstico de infección después del procedimiento fue menor en el grupo conducta expectante (RR: 0.29, IC 95%:
0.09 a 0.87). La información relacionada con los resultados psicológicos y el embarazo fue insuficiente para arribar a una conclusión.
Conclusiones De Los Autores
La conducta expectante condujo a un mayor riesgo de aborto espontáneo incompleto, necesidad de evacuación quirúrgica del útero y sangrado. Ninguna
resultó grave. Por el contrario, la evacuación quirúrgica se asoció con un riesgo de infección significativamente mayor. Debido a la falta de una clara superioridad
de alguno de los métodos, la preferencia de la mujer debe jugar un papel dominante en la toma de decisiones. El tratamiento clínico agregó opciones tanto
para las mujeres como para sus médicos, pero no fueron revisadas aquí.
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
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RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO
Espera o cirugía para el aborto espontáneo
El aborto espontáneo es común en los primeros meses de embarazo. Una pérdida de esa magnitud puede afectar la salud física y mental. A menudo, los
médicos sugieren cirugías, como la dilatación y el legrado (D & L), para completar el proceso. El objetivo es evitar el sangrado o infección en las mujeres.
La conducta expectante significa esperar que el aborto espontáneo finalice por sí mismo. En esta revisión se analizó si la conducta expectante tenía la misma
eficacia que la cirugía para los abortos espontáneos.
Buscamos estudios clínicos aleatorizados que compararan la espera con la cirugía para los abortos espontáneos. Además, se consideraron listas de referencias
para encontrar estudios clínicos. También se escribió a los investigadores para hallar más estudios. Cinco estudios clínicos con 689 mujeres examinaron la
espera versus la cirugía para los abortos espontáneos.
La mayoría de las mujeres que esperaron a que el aborto espontáneo finalice por sí solo presentaron restos de tejido en el útero y necesitaron de una cirugía
para completar el proceso. Asimismo, tuvieron más sangrado. Las mujeres que tuvieron una cirugía para vaciar el útero se infectaron con mayor frecuencia.
Ningún resultado médico sólido apoyó a alguno de los métodos. La información sobre salud mental o embarazos futuros fue escasa.
Tanto esperar que el aborto espontáneo finalice por sí mismo como tener una cirugía son opciones apropiadas. La preocupación de mayor importancia debería
ser lo que la mujer prefiere.
ANTECEDENTES
El aborto espontáneo es un resultado común del embarazo (15% a 20%)
(Hemminki 1998) y puede acarrear consecuencias médicas y psicológicas.
Dentro de las complicaciones médicas, se pueden mencionar: infección,
hemorragia, embolia y complicaciones de la anestesia (Saraiya 1999).
Algunas consecuencias psicológicas son depresión y ansiedad, tanto para la
mujer como para su pareja (Conway 2000; Geller 2001; Neugebauer 1997).
La terminología del aborto espontáneo ha sido confusa tanto para las mujeres
como para los prestadores de salud. Dentro de los términos preferidos para
describir la anomalía patológica subyacente, que describimos en esta revisión,
se incluyen: embarazo anembrionario (desarrollo del trofoblasto sin desarrollo
de un embrión), muerte embrional (embrión mayor de 5 mm, con tamaño
de hasta 8 semanas y sin actividad cardiaca según examen ecográfico) y
muerte fetal (muerte después de 8 semanas) Los términos que utilizamos
para describir el proceso de aborto espontáneo son aborto espontáneo
incompleto (expulsión de algún tejido relacionado con el embarazo, junto a
evidencia clínica y ultrasónica de tejido retenido) y aborto espontáneo
inevitable (sangrado sin paso de tejido pero con cuello uterino dilatado).
Ciertos términos comunes para el aborto espontáneo, como "aborto retenido"
y "huevos anembrionados", no reflejan una comprensión actual de la
fisiología del embarazo temprano Hutchon 1998; Pridjian1989). "Aborto
retenido" hace referencia a un embarazo que es retenido por un tiempo
prolongado después de su muerte. "Huevos anembrionados" es otro término
impreciso y obsoleto que hace referencia a la ausencia de un embrión al
principio del embarazo.
Por muchos años, los médicos creían que todos los abortos espontáneos
debían ser considerados incompletos y que las complicaciones potenciales
de tejido placentario retenido justificaban, en todos los casos, la evacuación
quirúrgica. A partir de las últimas décadas del siglo XVII, tanto la dilatación
como el legrado con cureta han sido los tratamientos recomendados para
reducir las complicaciones potenciales, como pérdida de sangre e infección
(Alloway 1883;Hemminki 1998). La práctica ha cambiado muy poco en el
siglo pasado. A pesar de que en muchos países desarrollados el legrado por
aspiración (extracción con bomba aspirativa y extracción con bomba
aspirativa manual) ha reemplazado al legrado con cureta, es menos común
en los países en vías de desarrollo debido a la falta de experiencia y equipo
apropiado. En los países donde el aborto es ilegal o donde el acceso a éste
es limitado, el manejo de los abortos espontáneos se complica al surgir la
ambigüedad de si el aborto fue realmente espontáneo o inducido ilegalmente.
El tratamiento quirúrgico ha sido el tratamiento estándar para los embarazos
que fueron declarados no viables (tanto anembrionario como sin actividad
cardiaca) mediante ecografía durante los primeros meses del embarazo.
Se desconoce el curso natural de la pérdida temprana de embarazos; sin
embargo, se ha cuestionado la necesidad de la evacuación quirúrgica de
rutina (Ballagh 1998). La evacuación quirúrgica puede causar traumatismo
cervical y posterior incompetencia cervical, perforación uterina o adherencias
intrauterinas. Otra complicación es la infección pélvica postoperatoria. La
ecografía pélvica ha sido sugerida como modo de determinar la presencia u
ausencia de tejido retenido y la necesidad de intervención adicional (Haines
1994; Rulin 1993). El tratamiento clínico del aborto espontáneo con agentes,
como el misoprostol o la mifepristona (antagonista de la progesterona),
también ha sido propuesto como alternativa al tratamiento quirúrgico (Chung
1999; Nielsen 1999).
Algunos médicos clínicos recomiendan el tratamiento quirúrgico para evitar
la incertidumbre respecto a la expulsión de tejido con la conducta expectante,
ya que la mujer puede presentar insatisfacción durante la espera (Sharma
1993). En una encuesta de mujeres que asistían a un consultorio de
planificación familiar, se les preguntó qué tratamiento elegirían en caso de
sufrir un aborto espontáneo en el futuro. La mayoría mostró una fuerte
preferencia por la conducta expectante. Sin embargo, la recomendación
médica influirá notablemente en la decisión que tomen (Molnar 2000).
OBJETIVOS
Comparar la efectividad y seguridad de la conducta expectante versus el
tratamiento quirúrgico para la pérdida temprana de embarazos (embarazo
anembrionario, muerte embrionaria, muerte fetal, aborto espontáneo
incompleto y aborto espontáneo inevitable).
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS
E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N
Tipos De Estudios
Todos los estudios clínicos aleatorizados publicados, sin publicar y en curso
con datos disponibles que comparaban los resultados de las mujeres que
recibieron tratamiento quirúrgico y las que recibieron conducta expectante
para el aborto espontáneo, como se definió más arriba. Los estudios clínicos
debían incluir asignación aleatoria para los grupos tratamiento y control.
Tipos De Participantes
Mujeres con aborto espontáneo (pérdida espontánea del embarazo de menos
de 14 semanas de gestación) con evidencia de tejido retenido por ecografía,
o con diagnóstico clínico de aborto espontáneo inevitable o incompleto
(donde podría existir incertidumbre si el tejido permanece en el útero).
Además, incluimos a mujeres con evidencia ecográfica de embarazos no
viables de menos de 14 semanas de gestación (embarazo anembrionario,
muerte embrionaria y fetal hasta las 14 semanas).
Tipos De Intervención
La conducta expectante excluyó cualquier tipo de tratamiento quirúrgico o
clínico para el aborto espontáneo, aunque permitió reposo, examen ecográfico
y antibióticos. La conducta expectante fue comparada con todo tipo de
tratamiento quirúrgico, como extracción con bomba aspirativa manual,
legrado por aspiración y legrado con cureta (con dilatación o sin ella). El
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tratamiento quirúrgico se pudo haber realizado en combinación con reposo,
examen ecográfico o antibióticos o no.
Criterios de exclusión
(1) Estudios que comparan diferentes métodos de abortos inducidos.
(2) Estudios que comparan diferentes tratamientos clínicos para el aborto
espontáneo.
(3) Estudios que comparan la conducta expectante versus el tratamiento
quirúrgico para el aborto espontáneo.
(4) Estudios que comparan la cirugía versus el tratamiento clínico para el
aborto espontáneo.
(5) Estudios que comparan diferentes métodos quirúrgicos para el aborto
espontáneo.
Tipos De Medidas De Resultado
Resultados primarios
(1) Aborto espontáneo incompleto (basado en hallazgos clínicos de tejido
retenido durante la operación o examen ecográfico después de un período
específico);
(2) necesidad de evacuación quirúrgica (como la extracción con bomba
aspirativa) no planificada (o adicional);
(3) complicaciones, como perforación uterina, complicación con necesidad
de histerectomía, necesidad de ingresar a la unidad de cuidados intensivos
o sepsis severa (disfunción orgánica asociada, hipoperfusión, hipotensión
inducida por sepsis);
(4) infección pélvica localizada;
(5) necesidad de transfusión sanguínea;
(6) muerte.
Resultados secundarios
(1) Días de sangrado;
(2) malestar o dolor;
(3) resultados psicológicos (preferencias o satisfacción de las mujeres con
la terapia, así como depresión y ansiedad);
(4) costos (todos los costos directos e indirectos informados desde todas las
perspectivas);
(5) adherencias intrauterinas;
(6) fertilidad posterior (debido a que ninguna mujer intentaba quedar
embarazada, el denominador de este resultado fue limitado).
M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A
IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS
Véase: métodos utilizados en las revisiones.
Se realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto mediante contacto con el Coordinador de
Búsqueda de Estudios Clínicos (diciembre de 2005).
El registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
es mantenido por el Coordinador de Búsqueda de Estudios Clínicos y contiene
estudios identificados mediante:
(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Estudios
Clínicos Controlados (CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en las actas de congresos
importantes;
(4) búsqueda semanal actualizada con alerta en 37 revistas.
Es posible encontrar los detalles de las estrategias de búsqueda para
CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas en las que se buscó de forma
manual y la lista de las revistas examinadas mediante el servicio de alerta
en la sección “Estrategias de búsqueda para la identificación de los estudios”,
dentro de la información editorial acerca del grupo Cochrane de Embarazo
y Parto.
A los estudios clínicos identificados mediante las actividades de búsqueda
descritas anteriormente se les dio un código (o códigos) según el tema. Los
códigos se relacionan con los temas de revisión. El Coordinador de Búsqueda
de Estudios Clínicos realiza la búsqueda a través de estos códigos, en lugar
de palabras clave.
Además, realizamos búsquedas en CENTRAL (la Biblioteca Cochrane 2004,
Número 3) mediante los siguientes términos:
(1) aborto espontáneo;
(2) aborto retenido;
(3) aborto inevitable;
(4) aborto espontáneo;
(5) aborto incompleto;
(6) extracción con bombas aspirativas
(7) dilatación y legrado.
Buscamos en PubMed (desde el comienzo hasta marzo de 2005) mediante
la siguiente estrategia:
abortion, spontaneous/therapy OR (miscarriage OR abortion, inevitable OR
dilation and curettage OR vacuum curettage)) AND (patient care OR
expectant management OR expectant care OR expectant treatment OR
conservative management OR conservative treatment).
También buscamos en POPLINE (desde el comienzo hasta marzo de 2005)
mediante los siguientes términos:
((abortion spontaneous & (treatment /management/care)) & clinical research
También realizamos búsquedas en LILACS (desde 1982 hasta marzo de
2005) con la siguiente estrategia:
((((( "ABORTION, SPONTANEOUS" ) or "ABORTION, MISSED/" ) or
"ABORTION, INCOMPLETE" or "abortion, inevitable" ) or "DILATION"
) or "CURETTAGE" ) or "VACUUM CURETTAGE" [Words] and ( (
"CARE" ) or "MANAGEMENT" ) or "TREATMENT" [Words] )).
No se establecieron restricciones sobre el idioma.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Evaluamos los estudios clínicos siguiendo un criterio estándar sin tener en
cuenta los resultados (Alderson 2004; Moher 2001). Dos autores revisaron
de forma independiente todos los estudios clínicos identificados para su
inclusión y calidad de estudio. Los estudios clínicos sin asignación aleatoria
fueron excluidos sin haber sido evaluados exhaustivamente. Los estudios
clínicos se evaluaron por medio del examen de los siguientes factores: diseño
del estudio, cegamiento, método de aleatorización, ocultamiento de la
asignación al grupo, exclusiones después de la aleatorización, pérdida de
seguimiento y suspensión de forma definitiva temprana. Las discrepancias
se resolvieron mediante discusión.
Cada autor extrajo los datos de los estudios incluidos de manera independiente
. Se compararon los datos, y aquéllos que reunían los requisitos fueron
introducidos en Review Manager (RevMan 2003). Se calculó el riesgo
relativo (RR) para los resultados dicotómicos y la diferencia de las medias
ponderadas (DMP) para los datos continuos. Para todos los datos también
se calcularon intervalos de confianza (IC) del 95%. Ingresamos datos
adicionales a las tablas "otros datos", como las medianas. Los datos de la
presente revisión se basaron generalmente en el método analítico utilizado
en el informe del estudio clínico (por ej., intención de tratar o por protocolo).
Cualquier motivo de excepción se muestra junto a los resultados. En los
Resultados, resaltamos las diferencias importantes. Lo que significa que
incluimos las estimaciones y los intervalos de confianza de los resultados
importantes (P < 0.05). Se mencionan los hallazgos menos relevantes y se
pueden encontrar los números específicos en las tablas y figuras.
En un análisis de subgrupo, intentamos examinar los resultados de abortos
espontáneos incompletos o inevitables (donde ya ha comenzado el sangrado)
versus embarazos no viables (sin sangrado). También intentamos examinar
los resultados de muerte embrionaria (menos de 8 semanas de gestación)
versus muerte fetal (al menos 8 semanas de gestación) para las participantes
que se sometieron a un examen ecográfico. Sin embargo, no encontramos
estudios que mostraran datos por separado de los embarazos no viables
diagnosticados mediante examen ecográfico.
Para los estudios incluidos, recopilamos información sobre método de
aleatorización, de ocultamiento de asignación, lugar del estudio, detalles de
las participantes, cointervenciones potenciales (como reposo, ecografía o
antibióticos), potencia y compleción del seguimiento. Finalmente, recabamos
información sobre enmascaramiento de la evaluación de resultado o análisis.
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En caso de que la información de los reportes de los estudios no haya sido
suficiente, nos comunicamos con los autores.
ciertos resultados (Chipchase 1997; Wieringa 2002a), por lo tanto esos
resultados no pudieron ser comparados con las medias de otros estudios.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
El proceso de aleatorización no fue claro en algunos estudios y puede haber
resultado deficiente. Chipchase 1997 y Thong 2002 no informaron sobre los
métodos de aleatorización. Por ejemplo, la desigualdad de los tamaños de
los grupos en tratamiento en Thong 2002 genera preocupación; la
probabilidad de obtener una disparidad tan grande (122 versus 161) con una
aleatorización simple es de 1% por distribución binominal. Karlsen 2001 y
Nielsen 1995 asignaron participantes mediante sobres cerrados, pero no
especificaron si éstos eran opacos. No se especificó la mezcla de los sobres.
Wieringa 2002a informó que el médico a cargo realizó la aleatorización
mediante aleatorización electrónica central, que fue estratificada para el lugar
de referencia y para la edad gestacional. Por lo tanto, el ocultamiento de la
asignación fue adecuado en uno de los estudios (Wieringa 2002a), mientras
que de los otros cuatro estudios clínicos, no se conoció si fue o no adecuado.
Dada la naturaleza de la intervención, no fue posible cegar a los médicos a
cargo de los procedimientos al método de tratamiento. Se desconoce si las
personas que evaluaron los resultados clínicos fueron cegadas a las
asignaciones del grupo. La información acerca de los días de sangrado y
dolor provino de los informes y diarios de las participantes, cuya coherencia
pudo haber variado.
Se identificaron y consideraron cinco estudios clínicos para su inclusión en
esta revisión (Chipchase 1997; Karlsen 2001; Nielsen 1995; Thong 2002;
Wieringa 2002a). Los estudios comparaban la conducta expectante versus
el tratamiento quirúrgico para la pérdida temprana de embarazo. En dos de
los estudios (Chipchase 1997; Nielsen 1995), se incluyeron a aquellas mujeres
que se encontraban bien de salud, con un hemograma normal, edad
gestacional estimada menor a 13 semanas y exámenes clínicos, incluida la
ecografía transvaginal, que mostraran un aborto espontáneo incompleto o
inevitable con tejido intrauterino de 15 mm a 50 mm de diámetro antero
posterior (Nielsen 1995) o menor a 50 mm (Chipchase 1997). Karlsen 2001
incluyó mujeres con aborto espontáneo en el primer trimestre de embarazo.
Criterios de exclusión: más de 12 semanas luego de la última menstruación,
tejido residual de más de 20 mm de diámetro en el útero, diagnosticado por
ecografía, o mujeres con sangrado o dolor inaceptable. Wieringa 2002a
incluyó mujeres con diagnóstico de muerte fetal temprana o aborto espontáneo
incompleto antes de 16 semanas. Se excluyeron a las mujeres que eran
menores de 18 años, que no comprendían el consentimiento por escrito en
holandés o inglés o que presentaban sangrado, dolor o fiebre graves. Thong
2002 incluyó mujeres con aborto espontáneo en el primer trimestre.
Cuatro de los estudios clínicos informaron sobre tratamientos exitosos, restos
retenidos del aborto espontáneo o la necesidad de un tratamiento adicional
(Karlsen 2001; Nielsen 1995; Thong 2002; Wieringa 2002a). Sólo Chipchase
1997 no informó sobre estos resultados primarios. Los cinco estudios
informaron el número de mujeres con infección pélvica. También revelaron
datos sobre el sangrado, aunque la información fue variada: media de días
(Karlsen 2001; Nielsen 1995), mediana de días (Chipchase 1997; Wieringa
2002a), número de mujeres con sangrado que necesitaron transfusión (Thong
2002; Wieringa 2002a), y una escala para el sangrado (Karlsen 2001). Cuatro
estudios informaron acerca del dolor y los resultados incluyeron medias
(Nielsen 1995), medianas (Chipchase 1997; Wieringa 2002a), y puntajes en
la escala de dolor (Karlsen 2001). Dos estudios revelaron datos sobre la
licencia por enfermedad (Chipchase 1997; Nielsen 1995), y uno presentó
los resultados de un embarazo posterior (Chipchase 1997). Entre las medidas
psicosociales, se pueden mencionar la satisfacción de la participante
(Chipchase 1997) y la ansiedad, que fue informada en Nielsen 1995.
Los períodos de observación variaron de un estudio a otro. Karlsen 2001
evaluó a las mujeres de siete a diez días después de la aleatorización o
procedimiento. Nielsen 1995 siguió a las mujeres tanto del grupo expectante
como del quirúrgico en los 3 y 14 días luego de la aleatorización. Se
evaluaron los resultados psicológicos inmediatamente después de la consulta
de seguimiento del día 14 y se revelaron en un informe de 1996 de Nielsen
1995. Según el informe de 1996 (Nielsen 1996), este grupo más pequeño de
86 mujeres estaba formado por aquéllas que hablaban sueco y que fueron
asignadas aleatoriamente en 2:1 según los métodos en Nielsen 1995. Las
medidas incluían un cuestionario de ansiedad, así como escalas análogas
visuales sobre la experiencia del aborto espontáneo y las preocupaciones
sobre futuros embarazos. En un seguimiento Nielsen 1995, Blohm informó
sobre las tasas de embarazo entre las mujeres que intentaban quedar
embarazadas hasta los 24 meses posteriores a la aleatorización (Blohm 1997).
Thong 2002 reveló datos de dos semanas posteriores a la aleatorización, así
como de los abortos espontáneos a las siete semanas aproximadamente.
Wieringa 2002a informó las medidas a las seis semanas después de la
asignación a la rama de estudio. Chipchase 1997 no informó el momento en
que se obtuvo el seguimiento de los resultados variados, incluido el embarazo.
CALIDAD METODOLÓGICA
Algunos de estos estudios se vieron limitados por sus tamaños muestrales,
dos de ellos contaban con menos de 100 participantes (Karlsen 2001; Nielsen
1995). Únicamente Wieringa 2002a mencionó el tamaño muestral o la
potencia. Los autores calcularon que se necesitaban 162 mujeres para un
poder suficiente; sin embargo, sólo 122 de 449 mujeres elegibles accedieron
a la aleatorización. Las 305 mujeres restantes tenían preferencia de
tratamiento. Otras restricciones para un metanálisis fueron la cantidad y el
tipo de información provista. Algunos estudios informaron las medianas de
Los estudios no indicaron pérdidas de seguimiento, pero se dieron a conocer
los resultados de todas las participantes en cuatro de los estudios. Salvo
Karlsen 2001, que excluyó a tres de las 97 mujeres originales del análisis.
Algunos estudios indicaron entrecruzamiento en los tratamientos, ya que las
mujeres asignadas al grupo conducta expectante luego solicitaron tratamiento
quirúrgico. Esto incluyó 25 mujeres en Wieringa 2002a y una en Nielsen
1995. Estas cifras no incluyen las mujeres derivadas a tratamiento quirúrgico
debido a complicaciones.
Sólo Chipchase 1997 informó sobre los embarazos luego del tratamiento, y
estos datos se vieron limitados a las mujeres que intentaron quedar
embarazadas. Blohm 1997 reveló datos del seguimiento del estudio clínico
Nielsen 1995. No obstante, la información no fue suficiente como para
evaluar la fertilidad luego del aborto espontáneo.
R E S U LTA D O S
La revisión contiene datos sobre cinco estudios clínicos en los que se comparó
la conducta expectante con el tratamiento quirúrgico para casos de abortos
espontáneos. Los cinco estudios clínicos contaban con un total de 689
participantes. Las características basales fueron comparadas en Chipchase
1997, Karlsen 2001, Nielsen 1995, y Wieringa 2002a. Los grupos de
comparación fueron similares en los cuatro estudios. En Nielsen 1995, 103
participantes fueron aleatorizadas para conducta expectante y 52, para
evacuación quirúrgica. En Chipchase 1997, 35 mujeres fueron elegibles y
entraron en el estudio. Un total de 19 mujeres fueron aleatorizadas para
conducta expectante y 16 para tratamiento quirúrgico. En Wieringa 2002a,
122 mujeres fueron aleatorizadas, 64 al grupo conducta expectante y 58 al
grupo legrado. Thong 2002 informó que 283 mujeres fueron aleatorizadas,
122 recibieron cirugía y 161 conducta expectante. La sección de resultados
resalta los resultados importantes (P < 0.05) para aumentar la legibilidad.
Todos los resultados pueden verse en las tablas y figuras.
Aborto espontáneo incompleto
Tres estudios informaron sobre restos ovulares retenidos, aborto espontáneo
incompleto, o falta de pérdida espontánea (Nielsen 1995; Thong
2002;Wieringa 2002a). Era mucho más probable que el grupo conducta
expectante tuviera restos ovulares retenidos o abortos espontáneos
incompletos hacia el final del período de estudio. El riesgo relativo (RR) fue
de 5.37 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2.57 a 11,22). Sin embargo,
los períodos de observación variaron de menos de dos semanas en Nielsen
1995 y Thong 2002 a seis semanas en Wieringa 2002a.
Los porcentajes de abortos espontáneos completos pueden ayudar a
comprender el RR de abortos espontáneos incompletos que se mostró más
arriba. Las figuras que se muestran son para los estudios individuales con
sus períodos respectivos. En Nielsen 1995, se informó que los residuos
ovulares que se observaron en la ecografía transvaginal desaparecieron dentro
de los tres días en el 79% de las mujeres que recibieron conducta expectante.
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Según Thong 2002, el aborto espontáneo completo tuvo lugar en el 81% de
las mujeres del grupo conducta expectante en menos de dos semanas y en
el 97% de las mujeres del grupo tratamiento quirúrgico. A las siete semanas,
la cifra del grupo conducta expectante fue del 93%. Los números de las dos
semanas fueron utilizados en los cálculos, ya que eran más conservadores y
completos entre los grupos. Wieringa 2002a informó sobre tratamientos
exitosos a las seis semanas. Las cifras fueron del 47% para la pérdida
espontánea en el grupo conducta expectante y del 95% para la evacuación
completa en el grupo tratamiento quirúrgico. A los siete días, el 37% del
grupo conducta expectante tuvo una finalización espontánea del aborto.
Necesidad clínica de cirugía adicional o no planificada
Cuatro estudios informaron sobre la necesidad de tratamiento quirúrgico no
planificado (Karlsen 2001; Nielsen 1995; Thong 2002; Wieringa 2002a).
Cuando los estudios se combinaron, se pudo ver que dicha necesidad fue
notablemente superior en las mujeres del grupo conducta expectante (RR:
4.78, IC 95%: 1.99 a 11.48). En Karlsen 2001, siete de las 46 mujeres del
grupo observacional tuvieron una evacuación quirúrgica en un lapso de 10
días. Esto se debió principalmente a causa de dolor o sangrado inaceptable.
Wieringa 2002a indicó la necesidad de tratamiento quirúrgico en siete de 64
mujeres de conducta expectante a las seis semanas. Un total de 25 mujeres
adicionales tuvieron una intervención quirúrgica por solicitud propia. En
Nielsen 1995, 21 de 103 mujeres del grupo conducta expectante necesitaron
tratamiento quirúrgico, además de otra paciente que se sometió a operación
por solicitud. Ninguna mujer del grupo quirúrgico solicitó operaciones
adicionales (Nielsen 1995). Thong 2002 indicó que tres de las 161 mujeres
del grupo conducta expectante necesitaron cirugía. En consecuencia, el
porcentaje de mujeres en el grupo conducta expectante que necesitó cirugía
varió de 2% a 20%. Dentro del grupo tratamiento quirúrgico, los porcentajes
de mujeres con necesidad de cirugía adicional oscilaron entre 0% y 5%.
Para obtener más información, también se incluye una tabla con la cantidad
de mujeres que tuvieron una cirugía como mínimo, según los informes
(Karlsen 2001; Nielsen 1995; Thong 2002; Wieringa 2002a). Se incluyeron
las mujeres que tuvieron cirugías por necesidad clínica, así como las que
solicitaron cirugía luego de la aleatorización. Se excluyeron a las mujeres
del grupo tratamiento quirúrgico que tuvieron una pérdida espontánea antes
de la cirugía programada. A través de estos cuatro estudios, el 17% del grupo
conducta expectante tuvo cirugías en comparación con el 96% del grupo
tratamiento quirúrgico.
Infección pélvica
La infección pélvica fue significativamente menor en el grupo conducta
expectante (RR: 0.29, IC 95%: 0.09 a 0.87) (Chipchase 1997; Nielsen 1995;
Thong 2002). Los porcentajes de participantes diagnosticadas con infección
variaron de 0% a 10%. Los dos estudios clínicos restantes no informaron
casos de infección pélvica en ninguno de los grupos (Karlsen 2001; Wieringa
2002a).
Sangrado
Los casos de complicaciones hemorrágicas variaron a lo largo de los estudios.
El sangrado se informó como la media del número de días en Karlsen 2001
y Nielsen 1995. Fue evidente una diferencia significativa en la diferencia de
medias ponderada (DMP), en la que el grupo conducta expectante presentó
más días de sangrado. La diferencia de medias ponderada para los días de
sangrado luego de la asignación fue de 1.59 (IC 95%: 0.74 a 2.45). La
magnitud del sangrado fue notablemente mayor en el grupo conducta
expectante en Karlsen 2001. La diferencia de medias ponderada para la escala
de sangrado fue de 1.00 (IC 95% 0.60 a 1.40). Chipchase 1997 y Wieringa
2002a informó sobre el sangrado con la mediana del número de días, para
que estos datos no pudieran ser combinados con los otros dos estudios.
Chipchase 1997 también indicó los rangos, mientras que Wieringa 2002a
dio los percentilos 25 y 75 (intercuartiles). Wieringa 2002a informó que el
grupo conducta expectante tuvo períodos de sangrado notablemente más
prolongados que el grupo tratamiento quirúrgico. Chipchase 1997 no indicó
diferencia significativa alguna. Además, Wieringa 2002a y Thong 2002 no
indicaron ninguna diferencia significativa respecto a la necesidad de
transfusión sanguínea. Cada estudio tuvo una mujer en el grupo conducta
expectante que necesitó transfusión sanguínea. El riesgo de hemorragia
mayor a 500 ml no fue muy diferente en Wieringa 2002a. El grupo conducta
expectante tuvo dos casos mientras que el grupo tratamiento quirúrgico, uno.
Dolor
Se informó el dolor como la media del número de días en Nielsen 1995 y
con una escala de dolor en Karlsen 2001. No surgió ninguna diferencia
significativa respecto al dolor en Nielsen 1995. El puntaje de dolor promedio
fue significativamente mayor para el grupo conducta expectante en Karlsen
2001, pero los autores afirmaron que a menudo el dolor fue de leve a
moderado. La diferencia de medias ponderada fue de 0.70 (IC 95%: 0.30 a
1.10).
Costos
Mientras que los estudios no hacían referencia directa a los costos, dos
revelaron información sobre los días de licencia por enfermedad (Chipchase
1997; Nielsen 1995). Nielsen 1995 no mostró ninguna diferencia relevante
respecto al número de días de licencia por enfermedad entre los dos grupos.
Chipchase 1997 informó la mediana del número de días y los rangos, aunque
destacó que no existían diferencias importantes entre los grupos.
Resultados psicosociales
En dos estudios se examinaron los resultados psicosociales (Chipchase 1997
; Nielsen 1995). En Nielsen 1995, no hubo diferencias entre las dos ramas
de estudios en el cuestionario de ansiedad, como se informó en el documento
de 1996 (Nielsen 1996). Sin embargo, entre las mujeres del grupo conducta
expectante, aquéllas que tuvieron un aborto espontáneo completo en tres
días mostraron un puntaje de ansiedad levemente menor al de aquéllas que
tuvieron cirugías a causa de abortos espontáneos incompletos. La diferencia
de medias ponderada fue de 5.50 (IC 95%: 12.73 a 1.73). Las tendencias
siguieron el mismo camino para los items análogos visuales, pero los
resultados de nueve items se describieron por separado y no hubo ningún
puntaje total. Chipchase 1997 informó sobre la satisfacción de las mujeres
con el tratamiento, aunque no se revelaron datos sobre la medida utilizada.
Según se informa, las 19 mujeres del grupo conducta expectante quedaron
satisfechas con el manejo conservador, en comparación con 14 de 16 con el
manejo quirúrgico, debido a retrasos entre los diagnósticos y la operación.
La diferencia no fue significativa, pero la muestra fue pequeña. En Wieringa
2002a, que utilizó un período de seis semanas para medir el éxito, 25
participantes en el grupo conducta expectante (39%) solicitaron tratamiento
quirúrgico. Aquí se muestra el resultado con los resultados psicosociales, ya
que podría indicar rechazo a las semanas de espera para la finalización
espontánea.
Otros resultados
Se informaron datos limitados sobre los demás resultados. Wieringa 2002a
observó un solo caso de desgarro cervical en el grupo conducta expectante
y ningún caso de perforación uterina. Karlsen 2001 no informó
complicaciones perioperatorias en ningún grupo. Nielsen 1995 enumeró
todas las complicaciones y describió a cada una de ellas. Los estudios clínicos
no reportaron datos específicos sobre otros resultados primarios de
complicaciones que finalizaron en histerectomía, acceso a la unidad de
cuidados intensivos y muerte. Además, tampoco mencionaron el resultado
secundario de las adherencias intrauterinas.
Se informaron los futuros embarazos en el estudio Chipchase 1997. No
surgieron diferencias significativas (Chipchase 1997). Nueve de 12 mujeres
del grupo conducta expectante y seis de nueve del grupo tratamiento
quirúrgico, que intentaron quedar embarazadas, finalmente lo lograron en
seis meses.
DISCUSIÓN
El aborto espontáneo continúa siendo un resultado común de los embarazos,
y afecta a millones de mujeres cada año. Por varias generaciones, el
tratamiento se orientó en función de las preocupaciones que despertaban las
infecciones y las hemorragias, y el fundamento científico para la intervención
de rutina era débil. Los recientes estudios clínicos controlados aleatorizados
sugieren que la evacuación quirúrgica no posee un claro respaldo. A pesar
de poseer tamaños y calidades limitadas, estos estudios clínicos sugieren
que no existen riesgos clínicos graves asociados con la espera vigilante antes
de la finalización. No obstante, la evacuación de restos en útero condujo a
un riesgo de infección significativamente mayor. Estos hallazgos son similares
a la experiencia con aborto clínico en el embarazo temprano: Si no ocurre
ninguna instrumentación uterina, el riesgo de infección del aparato genital
superior es bajo (Shannon2004). La efectividad de los antibióticos para el
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tratamiento de la infección pélvica no estaba disponible en los estudios
incluidos. Sin embargo, en otra parte se ha revisado la profilaxis antibiótica
para el aborto incompleto (mayo de 1999).
aumenta el riesgo de infección. Dada la ambigüedad de las evidencias, las
preferencias de las mujeres serán de gran importancia a la hora de realizar
los planes de tratamientos.
Los principales resultados de interés fueron el aborto espontáneo incompleto
y la necesidad de finalización quirúrgica. Estos problemas eran más comunes
en el grupo conducta expectante que en el grupo tratamiento quirúrgico. Sin
embargo, como era poco probable que los evaluadores de resultados hayan
sido cegados en cuanto al grupo tratamiento, el sesgo de información pudo
haber influido en estos resultados. Los ginecólogos acostumbrados a la
evacuación quirúrgica de rutina pueden haber recomendado una operación
de inmediato cuando clínicamente no hacía falta ninguna. Una vez más, la
experiencia temprana con el aborto quirúrgico respalda esta hipótesis. Es
más probable que los médicos sin experiencia en abortos médicos procedan
con una evacuación quirúrgica, que aquéllos experimentados con un método
pasivo de finalización. A medida que crece la experiencia con abortos
médicos, la tasa de intervención quirúrgica decrece (Cabezas 1998; Winikoff
1996).
Implicaciones para la investigación
Los estudios en los que se basó la conclusión eran de potencia estadística
insuficiente. Otras evaluaciones de la conducta expectante y el tratamiento
quirúrgico para abortos espontáneos incompletos o inevitables deberían
llevarse a cabo en un contexto de buena calidad, estudios clínicos
aleatorizados de potencia estadística suficiente con métodos estándares
claramente definidos. También serían interesantes aquellos estudios que
evalúen la conducta expectante sin examen ecográfico. Finalmente, los
estudios deben separar los resultados de los embarazos no viables
diagnosticados por examen ecográfico (sin sangrado ni dolor). Un estudio
clínico de tres ramas que compare la conducta expectante, los tratamientos
clínicos, como el misoprostol, y la evacuación quirúrgica, debería ser más
importante que la práctica contemporánea.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES
El sangrado fue más común en las mujeres con conducta expectante. Sin
embargo, sólo dos mujeres necesitaron transfusión sanguínea, aunque los
tamaños muestrales eran modestos. Los abortos espontáneos pueden producir
hemorragias, que pueden ser peligrosas. De hecho, en los Estados Unidos,
la hemorragia es la segunda causa de muerte por aborto espontáneo (Saraiya
1999). En caso de que el sangrado profuso no pueda ser controlado
rápidamente por medios médicos o quirúrgicos, un traslado veloz a un hospital
con recursos para la expansión del volumen y transfusión sanguínea es de
gran importancia.
La disponibilidad del tratamiento clínico, como por ejemplo con misoprostol,
constituye otra opción importante para las mujeres con abortos espontáneos
(Blanchard 2004; Graziosi 2004). Las mujeres ya no tienen que elegir entre
una operación o nada. No obstante, esta revisión excluyó estudios de
tratamientos médicos para el aborto espontáneo.
No se conocen.
AGRADECIMIENTOS
Carol Manion de Family Health International proporcionó ayuda para las
búsquedas bibliográficas electrónicas.
Como parte del proceso editorial previo a la publicación, tres pares (un editor
y dos revisores externos al equipo editorial), uno o más miembros del panel
internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y
el Asesor estadístico del grupo realizaron comentarios sobre esta revisión.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Fuentes Externas De Financiación
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
La evidencia no es suficiente para demostrar la superioridad de la conducta
expectante o del tratamiento quirúrgico. Si las mujeres pueden aceptar una
tasa mayor de abortos espontáneos incompletos con necesidad de evacuación
quirúrgica posterior y si el sangrado no es preocupante, la espera vigilante
es una manera de actuar razonable. La política de evacuación de restos en
útero de rutina carece de respaldo científico y, paradójicamente, esta conducta
• Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional (U.S. Agency
for International Development), EE. UU.
Fuentes Internas De Financiación
• No se proporcionan fuentes de financiación
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Nielsen 1996
Nielsen S, Hahlin M, Moller A, Granberg S. Bereavement, grieving and
psychological morbidity after first trimester spontaneous abortion: comparing
expectant management with surgical evacuation. Human Reproduction
1996;11(8):1767 70.
Nielsen 1999
Nielsen S, Hahlin M, Platz Christensen J. Randomised trial comparing
expectant with medical management for first trimester miscarriages. British
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Geller PA, Klier CM, Neugebauer R. Anxiety disorders following miscarriage.
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Rulin 1993
Rulin MC, Bornstein SG, Campbell JD. The reliability of ultrasonography in
the management of spontaneous abortion, clinically thought to be complete:
a prospective study. American Journal of Obstetrics and Gynecology
1993;168:12 5.
Graziosi 2004
Graziosi GCM, Mol BW, Ankum WM, Bruinse HW. Management of early
pregnancy loss. International Journal of Gynecology & Obstetrics
2004;86:337 46.
Saraiya 1999
Saraiya M, Green CA, Berg CJ, Hopkins FW, Koonin LM, Atrash HK.
Spontaneous abortion related deaths among women in the United States 1981 1991. Obstetrics & Gynecology 1999;94:172 6.
Haines 1994
Haines CJ, Chung T, Leung DY. Transvaginal sonography and the conservative
management of spontaneous abortion. Gynecologic and Obstetric Investigation
1994;37:14 7.
Shannon 2004
Shannon C, Brothers LP, Philip NM, Winikoff B. Infection after medical
abortion: a review of the literature. Contraception 2004;70:183 90.
Hemminki 1998
Hemminki E. Treatment of miscarriage: current practice and rationale.
Obstetrics & Gynecology 1998;91:247 53.
Hutchon 1998
Hutchon DJ. Understanding miscarriage or insensitive abortion: time for more
defined terminology?. American Journal of Obstetrics and Gynecology
1998;179:397 8.
* Indica la publicación principal para el estudio
Sharma 1993
Sharma JB. Medical management of miscarriage. Psychological impact
underestimated. BMJ 1993;306:1540.
Winikoff 1996
Winikoff B, Ellertson C, Clark S. Análisis of failure in medical abortion.
Contraception 1996;54:323 7.
TA B L A S
Características de los estudios incluidos
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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12
Estudio
Chipchase 1997
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado sin cegamiento.
Sin descripción de los métodos de aleatorización u ocultamiento de la asignación.
Las mujeres fueron evaluadas durante la primera y segunda semana, y seis meses después de la inclusión.
Participantes
Un total de 35 mujeres con restos ovulares retenidos luego del aborto espontáneo.
Intervenciones
Conducta expectante o evacuación quirúrgica.
Resultados
Número de días de dolor, número de días de sangrado vaginal, número de días en los que la rutina diaria normal fue
interrumpida, tiempo necesario para que ocurra el siguiente período menstrual normal, cualquier tratamiento para las
complicaciones, tiempo necesario para el siguiente embarazo espontáneo y satisfacción de las participantes.
Notas
El informe no incluyó hipótesis previa, tamaño muestral ni cálculo de potencia estadística.
Ocultamiento de la asignación
B – poco claro
Estudio
Karlsen 2001
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado sin cegamiento. Los grupos se aleatorizaron al extraer un sobre cerrado.
Las mujeres fueron evaluadas en un lapso de 7 a 10 días y se les ofreció otra cita en caso de que la quisieran.
Participantes
Un total de 94 mujeres con aborto espontáneo en el primer trimestre. Se excluyeron a las mujeres con > 12 semanas
de amenorrea, así como a aquéllas que mediante la ecografía revelaban un volumen residual de tejido de 20 mm en el
útero o que sufrían dolor o sangrado inaceptables.
Intervenciones
Conducta expectante o evacuación quirúrgica.
Resultados
Necesidad de tratamiento quirúrgico (adicional), complicaciones operatorias, endometritis, número de días de sangrado,
cantidad de sangrado (escala), dolor (escala), consulta no programada.
Notas
Se excluyeron a tres mujeres (de 97 originales): Una se retiró, otra tuvo un embarazo ectópico y la última se perdió
en el seguimiento.
Ocultamiento de la asignación
B – poco claro
Estudio
Nielsen 1995
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado sin cegamiento. Se extrajeron sobres cerrados de una caja para la asignación
en 2:1.
Las evaluaciones se realizaron a los 3 y a los 14 días.
Participantes
Un total de 155 mujeres en Suecia con aborto espontáneo inevitable o incompleto;
86 de las 155 participaron en la encuesta sobre resultados psicológicos.
Intervenciones
Conducta expectante o tratamiento quirúrgico.
Resultados
Para las 155 mujeres: número de días con dolor, número de días con sangrado vaginal, tiempo de convalescencia y
complicaciones, particularmente la infección pélvica.
Para las 86 mujeres: escalas visuales análogas (9 items) respecto del aborto espontáneo, situación actual y preocupaciones
sobre futuros embarazos.
Cuestionario del Estado de Ansiedad de Spielberg que contaba con 30 adjetivos acerca de los estados afectivos.
Notas
El informe no incluyó hipótesis previa, tamaño muestral ni cálculo de potencia estadística.
Ocultamiento de la asignación
B – poco claro
Estudio
Thong 2002
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado sin cegamiento.
Sin descripción de los métodos de aleatorización u ocultamiento de la asignación
Las evaluaciones tuvieron lugar hasta los 14 días. Se extendió la conducta expectante a 5 semanas adicionales para
evaluar los resultados del aborto espontáneo.
Participantes
Un total de 283 mujeres con aborto espontáneo incompleto o embarazo no viable.
Intervenciones
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico (legrado).
Resultados
Finalización del aborto espontáneo dentro de dos a siete semanas, infección pélvica, necesidad de repetir un legrado
o evacuación por aspiración debido a una hemorragia vaginal importante, necesidad de transfusión sanguínea.
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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13
Notas
De las 283 mujeres aleatorizadas, 161 (57%) tuvieron tratamiento conservador y 122 (43%), cirugía. No se informó
si hubo algún entrecruzamiento en los tratamientos entre los grupos en comparación.
Ocultamiento de la asignación
B – poco claro
Estudio
Wieringa 2002a
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado sin cegamiento. Un médico a cargo realizó la asignación mediante una aleatorización
electrónica central, que fue estratificada para el contexto de referencia y la edad gestacional.
Las mujeres fueron evaluadas por tres meses mediante dos visitas por semana.
El éxito de la intervención se evaluó a las 6 semanas.
Participantes
Total de 122 mujeres con diagnóstico de muerte fetal temprana o aborto espontáneo incompleto a las < 16 semanas. Se
excluyeron a las mujeres que eran menores de 18 años, que presentaban sangrado, dolor o fiebre graves o que no comprendían
el idioma holandés o inglés.
Intervenciones
Conducta expectante o legrado por aspiración.
Resultados
Sangrado excesivo (> 500 ml), infección genital, desgarro cervical, perforación uterina, sinequia intrauterina, finalización
del aborto espontáneo dentro de 6 semanas (para el grupo expectante) o sin necesidad de repetición del legrado dentro de 6
semanas (para el grupo quirúrgico), legrado de emergencia, días de sangrado y dolor revelados por las participantes.
Notas
Tamaño muestral para detectar una diferencia del 20% en efectividad con una potencia del 80%, no se menciona alfa, tuvo
un total de 162. Sin embargo, sólo 122 de 427 mujeres elegibles acordaron ser aleatorizadas. Un total de 305 mujeres expresaron
preferencia por un tratamiento y fueron incluidas en la rama observacional del estudio. El análisis primario fue por intención
de tratar. También se compararon los resultados entre los grupos observacionales.
Ocultamiento de la asignación A – adecuado
Características de los estudios excluidos
Estudio
Motivos de la exclusión
Gazvani 2000
Este resumen no cuenta con datos suficientes para el análisis. Se escribió al Dr Gazvani. Una publicación de 2004 informa
sobre extracción con bomba aspirativa manual pero no contiene datos de comparación ni sobre la conducta expectante.
Gronlund 2002
Estudio observacional no ECA .
Leung 2004
Este estudio clínico no reunió el criterio de elegibilidad para la revisión. Todas las mujeres fueron tratadas con misoprostol
antes de la aleatorización. Esta revisión excluye tratamiento farmacológico.
Ogden 2001
Según el investigador, el estudio fracasó (2004). No hubo datos del estudio clínico. Las mujeres no quisieron ser aleatorizadas,
ya que el estudio no ofrecía más que la práctica habitual.
Shehata 2000
El resumen fue provisorio. No hubo datos del estudio clínico. Se escribió al Dr. Mahmood, pero todavía no escribió el
resumen. Informe encontrado posteriormente (Thong 2002), que pudo estar relacionado, pero los tamaños muestrales
difirieron, ya que este resumen fue provisorio. Se escribió al Dr. Thong, pero no se recibió ninguna respuesta. No se localizó
al Dr. Shehata.
Ulstrup 1997
Este resumen no dio datos sobre los resultados. Se intentó (sin éxito) establecer contacto con el Dr. Ulstrup y con los 3
coautores. También se escribió a un coautor en otro informe reciente, pero no se recibió ninguna respuesta.
Wieringa 2002b
Relacionado con Wieringa 2002a. No obstante, en este informe, no fue posible separar el 39% de las mujeres aleatorizadas
con conducta expectante que luego eligieron someterse al tratamiento quirúrgico. Los autores se dieron cuenta de que fueron
analizadas por intención de tratar. Unir los dos subgrupos podría haber conducido a resultados más favorables que no estaban
asociados con la rama de estudio. También, podría haber conducido a una mayor variedad de los datos que enmascararon
un efecto potencial.
Wieringa 2004
Estudio de seguimiento del estudio clínico controlado aleatorizado con diferentes comparaciones. De las 122 aleatorizadas,
55 respondieron a la encuesta de seguimiento. Fueron comparadas con 81 mujeres que eligieron no ser aleatorizadas.
ECA: estudio clínico controlado aleatorizado
Características de los estudios en curso
Estudio
Schwarzler 2003
D&L: dilatación y legrado
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
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14
Nombre o título del estudio clínico
Manejo conservador del aborto espontáneo en el primer trimestre y uso de la ecografía para la
selección de las participantes.
Participantes
104 mujeres.
Intervenciones
Aleatorizadas a D&L (N = 48), manejo conservador (N = 56).
Resultados
Datos comparativos (de D&L) no disponibles del resumen.
Fecha de inicio
No disponible.
Datos de los autores consultados
[email protected]
Notas
El investigador estuvo a punto de escribir el informe (2004).
D&L: dilatación y legrado
ANÁLISIS
Comparison 01. Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
Título del resultado
N.º de
N.º de
Método estadístico
estudios participantes
Magnitud del efecto
01 Aborto espontáneo incompleto (hasta 6
semanas)
3
560
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
5.37 [2.57, 11.22]
02 Evacuación quirúrgica necesaria (adicional)
4
654
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
4.78 [1.99, 11.48]
03 Tuvieron cirugía (necesidad clínica o elección 5
de la mujer)
689
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.18 [0.14, 0.23]
04 Infección pélvica localizada
5
689
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.29 [0.09, 0.87]
05 Endometritis
1
94
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
No estimable
06 Media (desvío estándar) de días de dolor
1
155
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 0.23 [ 0.26, 0.72]
IC 95%
07 Dolor (escala de 0 a 3)
1
94
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 0.70 [0.30, 1.10]
IC 95%
08 Media (desvío estándar) de días de sangrado 2
249
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 1.59 [0.74, 2.45]
IC 95%
09 Sangrado con necesidad de transfusión
2
405
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
2.49 [0.26, 23.66]
10 Hemorragia > 500 ml
1
122
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.81 [0.17, 19.47]
11 Sangrado (escala de 1 a 3)
1
94
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 1.00 [0.60, 1.40]
IC 95%
12 Desgarro cervical
1
122
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
2.72 [0.11, 65.56]
13 Complicaciones perioperatorias
1
94
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
No estimable
14 Satisfacción de la participante con el
tratamiento
1
35
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.14 [0.95, 1.38]
15 Cuestionario de estado de ansiedad
1
86
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 0.00 [ 6.09, 6.09]
IC 95%
16 Cuestionario de estado de ansiedad en el grupo 1
conducta expectante
58
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 5.50 [ 12.73, 1.73]
IC 95%
17 Días de licencia por enfermedad luego del
tratamiento del aborto espontáneo
1
155
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 0.19 [ 1.54, 1.16]
IC 95%
18 Concepción posterior
1
21
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.13 [0.64, 1.98]
19 Días de dolor informados como medianas
Otros datos
Sin datos numéricos
20 Días de sangrado informados como medianas
Otros datos
Sin datos numéricos
21 Días de licencia por enfermedad informados
como medianas
Otros datos
Sin datos numéricos
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
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15
INDICE DE TÉRMINOS
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Abortion, Incomplete [surgery, ultrasonography], Abortion, Spontaneous [*surgery, ultrasonography], Anti Bacterial Agents [therapeutic use], Bed Rest,
Dilatation and Curettage, Pregnancy Trimester, First, Randomized Controlled Trials, Vacuum Curettage
Control de palabras MeSH
Female; Humans; Pregnancy
C A R ÁT U L A
Titulo
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
Autor(es)
Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G
Contribución de los autor(es)
Kavita Nanda y Alessandra Peloggia concibieron la idea y registraron el título. Kavita Nanda y
Alessandra Peloggia redactaron el borrador de la revisión e hicieron la principal extracción de
datos. David Grimes escribió partes de la revisión. Laureen Lopez actualizó las fuentes, realizó la
extracción de datos secundarios y escribió secciones de la revisión. Geeta Nanda editó la revisión
asegurando que los temas psicológicos y sociales fueron evaluados adecuadamente.
Número de protocolo publicado inicialmente
2002/1
Número de revisión publicada inicialmente
2006/2
Fecha de la enmienda más reciente
21 Febrero 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más
reciente
17 Febrero 2006
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no
localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún
no incluidos/excluidos
30 Diciembre 2005
Fecha de localización de nuevos estudios
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección
conclusiones de los autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr. Kavita Nanda
Medical Scientist
Clinical Research Department
Family Health International
PO Box 13950
Research Triangle Park
NC
27709
USA
E-mail: [email protected]
Tel: +1 919 5446979
Fax: +1 919 5447261
DOI
10.1002/14651858.CD003518.pub2
Número de la Cochrane Library
CD003518
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
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Grupo editorial
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
Código del grupo editorial
HM-PREG
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G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
01 ABORTO ESPONTÁNEO INCOMPLETO (HASTA 6 SEMANAS)
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
02 EVACUACIÓN QUIRÚRGICA NECESARIA (ADICIONAL)
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
03 TUVIERON CIRUGÍA (NECESIDAD CLÍNICA O ELECCIÓN DE LA MUJER)
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18
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
04 INFECCIÓN PÉLVICA LOCALIZADA
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
05 ENDOMETRITIS
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
06 MEDIA (DESVÍO ESTÁNDAR) DE LOS DÍAS DE DOLOR
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19
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
07 DOLOR (ESCALA DEL 0 AL 3)
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
08 MEDIA (DESVÍO ESTÁNDAR) DE DÍAS DE SANGRADO
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
09 SANGRADO CON NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN
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20
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
10 HEMORRAGIA > 500 ML
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
11 SANGRADO (ESCALA DE 1 A 3)
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
12 DESGARRO CERVICAL
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COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
13 COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
14 SATISFACCIÓN DE LA PARTICIPANTE CON EL TRATAMIENTO
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
15 CUESTIONARIO DE ESTADO DE ANSIEDAD
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COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
16 CUESTIONARIO DE ESTADO DE ANSIEDAD EN EL GRUPO CONDUCTA EXPECTANTE
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
17 DÍAS DE LICENCIA POR ENFERMEDAD LUEGO DEL TRATAMIENTO DEL ABORTO ESPONTÁNEO
COMPARACIÓN 01 CONDUCTA EXPECTANTE VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO, RESULTADO
18 CONCEPCIÓN POSTERIOR
DÍAS DE DOLOR INFORMADOS COMO MEDIANAS
Estudio
Grupo de estudio
Mediana de días
Rango o percentilos
Chipchase 1997
Conducta expectante
0
Rango: 0 a 5
Chipchase 1997
Tratamiento quirúrgico
0
Rango: 0 a 2
Wieringa 2002a
Conducta expectante
14
percentilos 25 y 75:
7 y 24
Wieringa 2002a
Tratamiento quirúrgico
11
percentilos 25 y 75:
6 y 26
DÍAS DE SANGRADO INFORMADOS COMO MEDIANAS
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Estudio
Grupo de estudio
Mediana de días
Rango o percentilos
Chipchase 1997
Conducta expectante
4
Rango: 0 a 7
Chipchase 1997
Tratamiento quirúrgico
2
Rango: 0 a 7
Wieringa 2002a
Conducta expectante
17
percentilos 25 y 75:
10 y 26
Wieringa 2002a
Tratamiento quirúrgico
13
percentilos 25 y 75:
9 y 17
DÍAS DE LICENCIA POR ENFERMEDAD INFORMADOS COMO MEDIANAS
Estudio
Grupo de estudio
Mediana de días
Rango o percentilos
Chipchase 1997
Conducta expectante
4
Rango: 0 a 28
Chipchase 1997
Tratamiento quirúrgico
6.5
Rango: 0 a 7
Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo
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