Enfrentamiento de la Urticaria y el Angioedema

Enfrentamiento de
la Urticaria y el
Angioedema
Dra. Macarena Lagos Gómez
Universidad de Valparaíso
Hospital Gustavo Fricke
Introducción
‡
La urticaria es una manifestación cutánea común a
numerosos desórdenes y una enfermedad en sí misma
‡
15-25% población general en algún momento presenta
episodio de urticaria
‡
En su forma crónica puede ser dificultoso de evaluar y
tratar, frustrante, tanto para el paciente como para el
médico
El 40-50% de los pacientes se asocia con angioedema,
40% solo urticaria y 10-20%
solo angioedema
Dra. Lagos
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‡
Definiciones
‡
Urticaria: Aparición de
habones o “ronchas”
„
„
„
„
„
„
Lesiones solevantadas de forma y
tamaño (algunos mm. a varios
cm.) variable
Clásicamente de centro pálido
rodeadas de halo eritematoso
Pruriginosas, a veces sensación
de ardor
Naturaleza fluctuante o
evanescente
Pueden confluir y formar placas
Puede afectar cualquier lugar del
cuerpo
Dra. Lagos
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Definiciones
‡
Angioedema
„
„
„
„
„
Edema agudo y localizado
dermis profunda y tejido
subcutáneo
Aumento de volumen, pálido,
poco pruriginoso y a veces con
sensación de dolor parestésico
Predilección por cara (labios,
párpados), cuello, cabeza,
genitales, extremidades
Puede existir compromiso de
membranas mucosas: oral,
digestiva, respiratoria
Resolución más lenta que
urticaria
Dra. Lagos
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Mecanismos Urticaria
‡
Manifestación clínica de un incremento en la
permeabilidad local de capilares y vénulas en la
dermis papilar
‡
Consecuencia de activación y degranulación de
mastocitos y basófilos
‡
Histamina es el principal mediador
‡
Diferentes estímulos inmunológicos y no
inmunológicos gatillan activación
Dra. Lagos
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Mecanismos de Angioedema
„
Existen dos mecanismos fisiopatológicos
principales por los que se produce el
Angioedema:
- Liberación de mediadores vasoactivos de
los mastocitos
- Incremento de la permeabilidad vascular
mediada por complemento y Bradikinina
Dra. Lagos
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Dra. Lagos
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Dra. Lagos
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Histopatología
‡
Edema con infiltrado inflamatorio perivascular mixto,
consistente en neutrófilos y/o eosinofilos, macrófagos y
linfocitos T helper
‡
Aumento expresión local de moléculas de adhesión y
citoquinas
‡
Intensidad del infiltrado variable
‡
Angioedema: Edema localizado y bien delimitado que
afecta principalmente las capas profundas de la piel
Dra. Lagos
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Calidad de vida
‡
Pacientes “no tomados en serio”
‡
Impacto en calidad de vida similar al de
pacientes con enfermedad coronaria isquémica
en espera de cirugía
O’Donnell, Brit J Dermatol 1999
‡
Percepción de calidad de vida peor comparada
a pacientes con alergias respiratoria
Baiardini, Allergy 2003
Dra. Lagos
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Clasificación
‡
Aguda: < de 6 semanas
‡
Crónica: > de 6 semanas, en forma intermitente
o continua
Dra. Lagos
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Urticaria Aguda
‡
Prevalencia estimada entre 15-20%
Zuberbier, Acta Derm Venereol 1996
‡
Muchos episodios no llegan a ser evaluados por
médico
‡
Predominantemente en niños y jóvenes
‡
Mayor en personas atópicas
Dra. Lagos
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Urticaria Aguda
‡
Causas
„
„
„
„
„
„
‡
Infecciones virales (sobre todo IRA en niños)
Por alergenos alimentarios: leche (ppal en niños), maní, nueces,
huevos, soya, pescado, mariscos
Drogas: PNC, sulfas, AAS, AINES, MCR, opiáceos, medicación
“alternativa” (preparaciones, hierbas, productos herbales,
suplementos)
Insectos: Himenópteros
Látex
Urticaria de contacto (medicamentos tópicos, cosméticos,
lociones, detergentes, etc.)
Historia cuidadosa y ex físico pueden revelar etiología
Dra. Lagos
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Prevalencia de IRA en urticaria aguda
Dra. Lagos
Estudio
Prevalencia %
Kauppinen et al,
Allergy 1984
28
Zuberbier et al,
Acta Derm Ven 1996
39,5
Legrain et al,
Pediatr Dermatol, 1990
50
Simons et al,
JACI 2001
54,5
Aoki et al,
J Dermatol 1994
62
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Urticaria-angioedema crónicos
‡
No existen estudios de prevalencia confiables,
estimado que afecta al 0,1% población general
‡
Mujeres-Hombres 4:1, mujeres adultas, raro en
niños
‡
No se relaciona con atopia
‡
50% se asocia a angioedema
Dra. Lagos
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Causas de urticaria crónica
‡
Urticarias físicas
„
„
„
„
„
„
„
‡
‡
‡
Dermografismo sint.
Urticaria por presión
retardada
Urticaria por frío
Urticaria solar
Urticaria por calor
Urticaria vibratoria
Urticaria acuagénica
Urticaria colinérgica
Urticaria autoinmune
Urticaria cr idiopática
Dra. Lagos
‡
‡
‡
‡
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Asociada a otras
enfermedades
(mesenquimopatías,
paraneoplásicas,
hematoógicas, alt. Tiroidea,
mastocitosis)
Asociada a infecciones
(VHB, parásitos, sinusales,
dentales)
Alergia Alimentaria (<5%)
Vasculitis Urticarial
Urticarias Físicas: 35%
Vasculitis: 5%
Pseudoalérgicas
Dra. Lagos
Autoinmunes: 35-40%
Idiopáticas
Infecciosas
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Urticaria-angioedema físicos
‡
Producidas por estímulos físicos específicos que
provocan la degranulación del mastocito
‡
Es común que más de un tipo afecte simultáneamente a
un paciente
‡
Característicamente lesiones duran desde unos minutos
a 1 o 2 horas luego de remover el estímulo (excepción
DPU)
‡
La piel afectada queda refractaria por un período de
horas a días
Dra. Lagos
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Dermografismo sintomático
‡
‡
‡
‡
‡
Dra. Lagos
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Urticaria demográfica
4-5% de la pobl gral tiene
dermografismo, cuando
produce prurito se
denomina sintomático
Forma más frecuente de
urticaria física
Lesiones duran más o
menos 30 min,
desaparecen sin dejar
marca
Curso promedio de 6
años, luego resolución
espontánea
Urticaria por presión retardada
‡
Habones que aparecen 4 a 8 horas luego de la
aplicación de presión sostenida en la piel
‡
Se afectan palmas, plantas, glúteos
‡
Duran más de 24 horas (8-48), tienden a ser
pruriginosas y dolorosas
‡
Hombres : Mujeres = 2:1
‡
Duración promedio de 6-9 años
‡
Alteración importante de calidad de vida
Dra. Lagos
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Urticaria por frío
Dra. Lagos
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Wanderer, Immunol
Allergy Clin N Am
2004
Urticaria por frío
Dra. Lagos
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Otras urticarias físicas
‡
Urticaria Acuagénica
„
„
„
‡
Urticaria solar
„
„
„
„
‡
Es rara, los habones aparecen de 2 a 30 minutos luego de sumergir el cuerpo en el
agua, independiente de la temperatura o fuente de ésta
5 veces más frecuente en mujeres, inicio en adulto joven
Pueden ser reproducidas aplicando compresas mojadas en el dorso del paciente por
al menos 30 minutos
Aparece luego de 5 minutos de exposición a una luz de longitud de onda específica,
(280-760nm), > luz UV, desaparece rápidamente
> Mujeres, inicio en adultez
Seis tipos agrupadas según el espectro de long de onda, Test con fotoparches
Áreas de exposición constante no afectadas tratamientos con “fotodesensibilización”
Urticaria vibratoria
Dra. Lagos
‡
Urticaria por calor
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Urticaria colinérgica
‡
La más común, ocurre en algún
momento de la vida en el 15%
‡
Adolescentes y adultos jóvenes y
tiene buen pronóstico
‡
Máculopápulas pequeñas,
eritematosas y prurginosas se
presentan en cuello, tronco,
antebrazos y muñecas en respuesta
al aumento de Tº corporal, ejercicio o
stress emocional
‡
La cusa es desconocida , (activación
de la inervación colinérgica de las
Dra.
Lagos
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glándulas
sudoríparas)
Urticaria- Angioedema Autoinmune
‡
Aproximadamente 35-40% de los pacientes tienen
anticuerpos IgG circulantes dirigidos contra la sub
unidad α del FcεRI y un adicional 5 a 10% tiene
autoanticuepos anti IgE
Hide, NEJM 1993; Nimii, J Invest Dermatol 1999
‡
Curso más agresivo y más resistente a tratamiento
‡
Casos severos= terapia inmunosupresora
‡
Mayor incidencia de anticuerpos antitiroideos
Dra. Lagos
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Greaves, JACI 2000
Kaplan, JACI 2004
Dra. Lagos
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Urticaria-Angioedema Autoinmune
‡
Test de suero autólogo
„
„
0,05 ml suero + controles
Sens 61-81% Esp 71-78%
Sabroe, Br J Dermatol 1999
‡
Hasta el momento no existe un ELISA
satisfactorio
‡
El gold estándar es demostrar la liberación de
histamina por parte de basófilos o mastocitos de
donante sano al contactar cor el suero
Dra. Lagos
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Test de suero autólogo
Dra. Lagos
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Urticaria crónica y autoinmunidad
tiroidea
Kikuchi, JACI 2003
Zauli, Am J Clin Dermatol 2003
• Los pacientes pueden presentar hipotiroidismo, un pequeño
porcentaje hipertiroidismo y la mayoría serán eutiroideos
• No existe consenso que estos anticuerpos sean patogénicos en el
contexto de una urticaria crónica, ni que el tratamiento de la disfunción
tiroidea altere el curso de la urticaria
Dra. Lagos
Greaves,www.scai.cl
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003
Rumbyrt, Immunol Allergy Clin N Am 2004
Urticaria crónica e infecciones
‡
Virales:
‡
‡
‡
Bacterianas
‡
‡
‡
‡
‡
Candidiasis intestinal asociada, pero no hay ERC
Abscesos dentales
‡
‡
Reportes de asociación de mejoría con tratamiento de parásitos
Estudio controlado con correlación estadística al tratar B Hominis
Mayor prevalencia de serología + para Toxocara
Hongos
‡
‡
H. Pylori: Resolución de urticaria asociada a erradicación, faltan estudios
randomizados controlados (ERC)
Strepto/Stafilococo: No existen estudios sistemáticos, solo reportes
Parásitos
‡
‡
VHB; VHC; VIH hallazgos no consistentes
CMV, VEB no hay estudios sistemáticos
Mejoría asociada a ttos dentales, hallazgos no consistentes
Sinusitis
‡
Dra. Lagos
Descrita mejoría asociada a tto de sinusitis crónica o silente, faltan ERC
-
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Wedi, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004
Urticaria-angioedema crónica idiopática
‡
Diagnóstico solo después de un estudio clínico que no demuestre
un factor gatillante
‡
Se asocia un 90% a angioedema y un 50% a DPU
‡
El diagnóstico diferencial más importante es con la vasculitis
urticarial, los habones duran más, al menos 8 a 12 horas
‡
No se asocia a atopia
‡
El angioedema asociado en general no tiene riesgo vital
‡
El prurito es severo, especialmente en la noche
Dra. Lagos
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Urticaria-angioedema crónica idiopática
‡
Pseudoalergenos
alimentarios como gatillantes
+/- 20% (Eu)
‡
Mecanismos mediados por
IgE en relación a alimentos
menos del 5% de los casos
‡
Otras enfermedades
sistémicas menos frecuentes
(enf autoinmunes,
neoplasias, mastocitosis)
Dra. Lagos
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Pseudoalergia alimentaria en UC
Zuberbier, Allergy 2003
Dra. Lagos
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Dra. Lagos
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Wedi, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004
Vasculitis Urticarial
Dra. Lagos
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Angioedema aislado, no mediado
por activación de mastocitos
‡
No tiene prurito, ni urticaria
‡
Está mediado por:
-Alteración de la actividad de la vía de kininas
vasodilatadoras
- Anormalidades adquiridas o congénitas en el
metabolismo del complemento
Dra. Lagos
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Angioedema inducido por
Fármacos: IECA
iECA
Ag I
ECA
BK
Ag II
BK ↑
‡
Causa más frecuente de angioedema inducido
por Fa, interfiere con el sistema kinina/kalicreína
„
0,1% a un 5%. 1ª dosis hasta 10 años más tarde
„
Ant R Angiotensina II, al menos 20 casos
descritos, se desconoce mecanismo
„
Otros: Agentes fibrinolíticos, estrógenos, AINES,
β bloq.
Dra. Lagos
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Angioedema por defecto en inh C1
Dra. Lagos
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Angioedema hereditario
‡
Angioedema Hereditario tipo I (75-85%)
„
„
„
‡
Angioedema Hereditario tipo II (15-25%)
„
„
„
„
‡
Mutación autosómica dominante
Déficit cuantitativo del inh C1 (5-30% del normal)
Diag: Cuantificación de inh C1
También mutación autosómica dominante
Defecto funcional de inh C1
Cantidad normal
Diag: Determinación de actividad de inh C1
Angioedema Hereditario tipo III
„
Dependiente de estrógenos
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Inh C1 sin alteración
Dra. Lagos
„
Angioedema Adquirido
‡
Asociado a otras patologías
„
„
‡
Desorden Autoinmune (aislado o asociado)
„
‡
Linfoma B, T, LLC, Crioglobulinemias, M. de
Wäldestrom
Consumo del inh C1 (mucha activación del C´)
IgG anti inh C1
Ambos niveles de C1q disminuidos, a diferencia
de los hereditarios
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Enfrentamiento clínico del paciente (cr)
‡Historia
Clínica
‡
Examen físico
‡
Exámenes complementarios
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Enfrentamiento clínico del paciente (cr)
Historia
- Características urticaria, ubicación, tiempo de duración,
cicatriz o marca posterior, asociación a síntomas sistémicos
- Historia familiar u personal de atopia
- Uso de medicamentos o receptor de transfusiones
- Estímulos físicos
- Alimentos y aditivos
- Exposición ocupacional o hobby
- Historia médica pasada completa y revisión por sistemas
Enfermedades del tejido conectivo
Infecciones
Factores psíquicos
Factores genéticos
Tratamientos previos por urticaria
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Examen físico completo. De particular importancia
-
Característica de la urticaria: ubicación,
tamaño, distribución, pigmentación
Evaluar dermografismo
Anormalidades articulares
Visceromegalias
Adenopatías
Aumento de volumen tiroideo
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Procedimientos diagnósticos: siempre
orientados por historia y examen físico
Exámenes generales: hemograma, VHS, p bioq, oc
•
Si se piensa urticaria física, realizar la prueba que
corresponda según sospecha
•
Test de suero autólogo
•
Función tiroidea, Ac antitiroideos (tiroglobulina y
microsomales)
•
ANA, C3 y C4
•
Parasitológico seriado de deposiciones, serología toxocara
•
TAC-Rx CPN, examen dental, ortopantografía
•
Búsqueda de H Pylori
•
Serología hepatitis B y C
•
Crioglobulinas
•
Test cutáneo a alergenos alimentarios, látex
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•
Prueba a aditivos y alimentos placebo-controlada
•
‡
Biopsia de piel si se sospecha vasculitis,
incluyendo piel sana en muestra
‡
Si cuadro corresponde más a un
angioedema recurrente
„
„
„
„
Dra. Lagos
Cuantificación C4 y C1q
Inhibidor de C1 cuantitativo
Inhibidor de C1 funcional
Estudio básico de enfermedad linfoproliferativa
y autoinmune
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Tratamiento
Medidas generales (calor, ropa suelta)
‡ Evitación de gatillantes
‡
„
„
Específicos
No específicos (drogas, alimentos)
Educación del paciente frente a crisis (Adreject)
‡ Primera línea: Antihistamínicos H1
‡
„
„
Dra. Lagos
Nuevos: Levocetirizina, Cetirizina, Fexofenadina,
Desloratadina, Loratadina
Agregar 1ª generación: Hidroxicina, Clorfenamina
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Tratamiento
‡
Combinar anti H1 con H2 (Ranitidina, Cimetidina)
‡
Doxepina, Amitriptilina
‡
Combinar con antagonistas de los leucotrienos, en asociados a
intolerancia a AAS
‡
Corticoides sistémicos rol limitado
‡
Ciclosporina, Dapsona, Hidroxicloroquina
‡
Autoinmune: plasmaféresis, IgEV
‡
Autoinmunidad tiroidea: Levotiroxina
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Tratamiento
Dra. Lagos
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Kaplan & Graves J Am Acad Dermatol 2005
Tratamiento AH
‡
Profilaxis a corto plazo
„
„
„
„
‡
Profilaxis a largo plazo
„
„
„
‡
Antiandrógenos: Danazol, Stanozol
Antofibrinolíticos: Acido tranexámico (Espercil®)
Infusión de inh C1
Plasma fresco congelado
Acido tranexámico (Espercil®)
Danazol o Stanozol
Evitar IECA, TRH, ACO
Crisis
„
„
„
„
„
Dra. Lagos
Acido tranexámico
Danazol o Stanozol
Adrenalina subcutánea
Infusión de inh C1
Analgésicos para dolor abdominal, fluidos ev
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Canadian 2003 International Consensus, Bowen, JACI 2004
Conclusiones
‡
‡
‡
‡
‡
‡
Causas de urticaria-ae aguda v/s urticaria-ae crónica son
diferentes, enfrentamiento distinto
En angioedema sin urticaria pensar otras etiologías
La historia clínica detallada es la principal herramienta
diagnóstica
La historia clínica guiará los exámenes a solicitar, los
estudios exhaustivos no son útiles
Iniciar terapia con antihistamínicos y evaluar respuesta
Otros medicamentos pueden requerirse en casos severos
Dra. Lagos
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FIN
Gracias por su atención