Terapia Breve: Centrada en la resolución de problemas
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UAHC Curso: Psicoterapia Sistémica Prof. Ps. María Elena Gorostegui Terapia Breve: Centrada en la resolución de problemas JOHN H. WEAKLAND RICHARD FISH, M.D. PAUL WATZLAWICK, PH.D. ARTHUR M. BODIN, PH.D. Este artículo describe una visión general de la naturaleza de los problemas humanos y su resolución efectiva, y de los procedimientos específicos relacionados, desarrollados a partir de nuestro trabajo en terapia familiar, que hemos desarrollado durante seis años de investigación en resolución rápida de problemas. Con tratamiento limitado a un máximo de diez sesiones, hemos logrado éxitos significativos en cerca de tres cuartos de una muestra de 97 casos ampliamente variados, y este acercamiento a los problemas parece tener un considerable potencial para ulteriores desarrollos y aplicaciones más amplias.(Fam. Proc.13, 141-168, 1974) En los últimos años, han estado proliferando los tratamientos breves – tanto desarrollándose como dividiéndose. Como lo ilustra la colección reciente de artículos de Barten (2), “terapia breve” significa muchas cosas diferentes para muchos terapeutas diferentes. La terapia breve que queremos presentar aquí es un resultado de nuestro trabajo previo, que está centrado en dos ideas centrales de la terapia familiar: (a) centrándose en la interacción conductual observable en el presente y (b) pensar en una intervención para alterar el funcionamiento del sistema. Persiguiendo estos temas ulteriores, sin embargo, hemos llegado a una conceptualización particular de la naturaleza de los problemas humanos y su resolución efectiva, y de los procedimientos relacionados, que es diferente de muchas corrientes de terapia familiar. Hemos estado desarrollando y probando este enfoque en el Centro de Terapia Breve (BTC) durante los seis años recién pasados. Durante este período, el Centro, operando un día a la semana, ha tratado 97 casos, en los que fueron vistos 236 individuos (También tenemos experiencia usando el mismo enfoque con pacientes privados, pero esos casos no han sido evaluados ni han tenido un seguimiento de manera sistemática). Esos 97 casos nos llegaron a través de una variedad considerable de fuentes de referencia, y no se efectuó una selección deliberada. Como resultado, aunque probablemente la mayoría de nuestros casos incluyen problemas familiares y maritales más allá de lo común, la muestra sobre todo cubre un amplio rango. Hemos tratado con pacientes blancos, negros y orientales, desde los 5 hasta más de 60 años, desde beneficiarios de bienestar a muy adinerados, y con una variedad de problemas tanto agudos como crónicos. Estos incluían dificultades escolares y de trabajo; crisis de identidad, problemas sexuales, maritales y familiares; problemas de delincuencia, alcohol y de comer, ansiedad, depresión y esquizofrenia. Sin considerar la naturaleza o severidad de los problemas, cada caso ha sido limitado a un máximo de diez sesiones de 1 hora, usualmente a intervalos semanales. Bajo estas circunstancias, nuestro tratamiento ha sido exitoso – en términos de lograr metas limitadas pero significativas relacionadas con las principales quejas de los clientes – en cerca de tres cuartos de estos casos. También hemos demostrado y enseñado nuestro enfoque a otro número de terapeutas en nuestra área. Presentamos aquí nuestro enfoque para una consideración amplia. Cualquier forma de tratamiento, sin embargo, es difícil de llevar adecuadamente a un recuento puramente verbal, sin demostración ni observación directa. Comenzaremos, entonces, por discutir el significado y naturaleza de nuestras premisas básicas en comparación con otras formas de tratamiento. Esperanzadoramente, esto entregará un contexto orientador para la descripción posterior – complementada con material de casos ilustrativo – de nuestros conceptos interrelacionados, plan de tratamiento, técnicas específicas y resultados. Psicoterapia – Premisas y Prácticas En la caracterización de los enfoques de tratamiento, aunque pueden resultar algunas sobre simplificaciones, el esquematizar las premisas básicas, puede hacer su naturaleza – y especialmente sus implicaciones – más llana. Con frecuencia, la atención se concentra sobre lo que es explícito y detallado, mientras que lo que es común y general es descuidado. Aún lo más general, una idea, lo más determinante de conducta es esto – especialmente si su existencia no está explícitamente reconocida. Esto se mantiene para la influencia interpersonal tanto como el pensamiento y la conducta individual, los experimentos de Robert Rosenthal (21) demuestran cómo las creencias, supuestos, expectativas e inclinaciones de un experimentador o entrevistador tienen un profundo efecto sobre sus sujetos. Similarmente, las creencias y teorías sostenidas por un terapeuta pueden influenciar fuertemente no solo su técnica sino también la duración y resultado de sus tratamientos – afectando la conducta de su paciente, su evaluación de esa conducta, o ambos. Por ejemplo, si la esquizofrenia es conceptualizada como un deterioro mental gradual e irreversible que involucra la pérdida de contacto con la realidad, entonces sus intentos en el contacto psicoterapéutico le hará poco sentido, y el único curso de acción razonable será una hospitalización por largo tiempo. El paciente hospitalizado entonces es probable que reaccione de una manera que justifique claramente esta acción “preventiva” original. De manera alternativa, si la esquizofrenia es vista como una manifestación de una estructura disfuncional de relaciones familiares, el resultado es diferente y más esperanzador, aunque la reestructuración básica del sistema familiar es vista ahora probablemente como necesaria. Nuevamente, en términos de los postulados de la teoría psicoanalítica clásica, la remoción del síntoma debe por fuerza llevar al desplazamiento del síntoma y a una exacerbación de la condición del paciente, puesto que ésta solamente trata con manifestaciones de problemas más profundos. Las premisas de la teoría no permiten otra conclusión, excepto la alternativa de afirmar que el problema no debe haber sido “real” (22). Por el otro lado, en las terapias basadas en el aprendizaje o condicionamiento, la manipulación del síntoma es congruente con las premisas teóricas. Esto habilita al terapeuta a intentar muchas intervenciones deferentes – y hasta cierto punto, lo restringe a hacerlo así. Esto es, todas las teorías de psicoterapia (incluida la nuestra) tienen limitaciones, de práctica tanto como de concepción, que son lógicamente inherentes a su propia naturaleza. Igualmente importantes, estas limitaciones son atribuidas frecuentemente a la naturaleza humana, más que a la naturaleza de la teoría. Es fácil pasar por alto esto y quedar enredado en irreconocibles, explicaciones circulares. El establecer las premisas básicas de cualquier teoría psicoterapéutica tan clara y explícitamente como sea posible al menos ayuda si se quiere percibir también sus implicaciones, limitaciones, y alternativas posibles. Nuestra terapia Breve: Bases y Comparaciones Mucho del tratamiento de tiempo más corto que se ha desarrollado recientemente en respuesta a la presión de las necesidades del paciente y limitaciones situacionales, consiste esencialmente en versiones más breves de las formas convencionales de terapia individual o familiar. Están involucrados los mismos conceptos básicos y, correspondientemente, los métodos empleados son similares, excepto por las limitaciones de la adaptación a la realidad de menos sesiones.(3, 5, 20). Esto es esperable, en tanto que los marcos de trabajo usuales naturalmente ofrecen más restricciones que aliento y guía a la innovación. Dentro de sus términos, nuevos métodos son susceptibles de parecer extraños y poco confiables (15). Consecuentemente, “terapia breve” comúnmente connota un mecanismo que puede ser necesario cuando un tratamiento preferido no está disponible o no es considerado viable – puesto que las “mejores” terapias frecuentemente requieren pacientes dotados con recursos bastante excepcionales de tiempo, dinero, inteligencia, persistencia, y sofisticación verbal. Las metas de tal terapia breve correspondientemente, están concebidos como una “primera ayuda” limitada – tal como el alivio de algún aspecto urgente pero no fundamental del problema del paciente, o una acción de apoyo momentánea hasta que sea posible un tratamiento realmente completo. Reconocemos y valoramos las ventajas prácticas y económicas para los pacientes y la sociedad del acortamiento de los tratamientos. No vemos, sin embargo, nuestra propia clase de tratamiento breve como un mecanismo, la brevedad en sí misma no es una meta para nosotros, excepto que creemos que estableciendo límites de tiempo al tratamiento tiene una influencia positiva tanto en terapeutas como en pacientes. Más bien, la naturaleza de nuestra terapia, incluyendo su brevedad, es primariamente una consecuencia de nuestras premisas sobre la naturaleza y conducción de los problemas psiquiátricos. Nuestra premisa fundamental es que sin consideración de sus orígenes básicos y etiología – si ellos pudieran ser realmente determinados de manera confiable – la clase de problemas que la gente trae a los psicoterapeutas persisten solamente si son mantenidos por el funcionamiento actual de la conducta del paciente y de otros con quienes él interactúa. Correspondientemente, si tal conducta de manutención del problema es apropiadamente cambiada o eliminada, el problema será resuelto o desaparecerá, sin consideración de sus naturaleza, origen, o duración (24, 26). Todos nuestros principios generales y prácticas específicas de tratamiento se relacionan estrechamente con estos dos supuestos. Esta visión, como cualquier otra, debe ser juzgada por sus frutos más que por sus semillas. Aún, una breve consideración de dos áreas de experiencia previa e interés compartidas que parecen haber tenido mayores implicaciones para nuestra presente posición conjunta puede clarificar y entregar el debido reconocimiento. Nuestra presente terapia breve es visible primero como persiguiendo además dos aspectos principales de la terapia familiar, en el que todos nosotros hemos estado extensamente involucrados. Hace una década y media la terapia familiar comenzó a centrar su atención sobre las interacciones conductuales observables y su influencia, tanto entre los miembros de la familia y entre ellos y el terapeuta, más que en los eventos del pasado lejano o procesos mentales inferidos de los individuos (10). En esta línea, ahora vemos las conductas perturbadas, desviadas o con dificultades en un individuo (generalmente como conducta), esencialmente como un fenómeno social, ocurriendo como un aspecto del sistema, reflejando alguna disfunción en ese sistema y será mejor tratado mediante alguna modificación apropiada en ese sistema. Disentimos sin embargo de aquellos terapeutas familiares quienes consideran la disfunción involucrada como un aspecto fundamental de la organización del sistema y requiriendo consecuentemente cambios fundamentales en el sistema. En lugar de eso, ahora creemos que cambios aparentemente menores en la conducta manifiesta o en su rotulación verbal frecuentemente son suficientes para iniciar desarrollos progresivos. Además en tanto reconocemos que mientras que con sus desventajas obvias en la conducta sintomática usualmente hay algunas ventajas reconocibles o “ganancias secundarias” – tales como entregar algún manejo en el control de las relaciones – no las consideramos especialmente significativas como causas del problema u obstáculos al cambio. La terapia familiar también ha generado una actividad mucho mayor para los terapeutas. Una vez que la interacción familiar fue vista como relevante para los problemas, se siguió que el terapeuta debía apuntar a cambiar el funcionamiento del sistema. Extendiendo esto, ahora vemos la tarea principal del terapeuta como la de tomar una acción deliberada para alterar el funcionamiento empobrecido en las pautas de interacción de manera tan poderosa, efectiva y eficiente como sea posible. Sobre el asunto de cuánto el terapeuta puede influir activamente la conducta – la estrategia y técnicas del cambio – estamos especialmente endeudados con el trabajo hipnótico de Milton Erickson y su psicoterapia estrechamente relacionada1 (1El trabajo de Jay Haley (11,12,13) ha sido valioso en hacer más explícitos los principios y prácticas de Erickson, tanto como entregando ideas adicionales a partir de su propio trabajo en terapia familiar y tratamiento breve.) Dos puntos han tenido una influencia particular. Primero, aunque Erickson está muy preocupado sobre cómo la conducta abierta afecta los sentimientos o estados mentales, sus maniobras para cambiar los comportamientos existentes usualmente dependen de los medios de influencia implícitos o indirectos. Aún cuando la conducta sea discutida explícitamente, su mira con frecuencia no es clarificar la “realidad” de una situación sino alterarla y mejorarla mediante alguna redefinición. Segundo, tanto como hipnotista como terapeuta, Erickson ha enfatizado la importancia de “aceptar lo que el cliente ofrece” y reencauzarlo a su uso positivo – de manera que ilustraremos más tarde – aún si lo que es “ofrecido” puede aparecer comúnmente como resistencia o patología. Mientras nuestro presente enfoque deriva así directamente desde la terapia familiar básica, en parte, y desde el trabajo de Erickson en parte, también difiere de ambos. Por ejemplo, muchos terapeutas familiares intentan producir el cambio de manera larga mediante la clarificación explícita de la naturaleza de la conducta e interacción familiar. Tal intento nos parece ahora como una versión en la familia de promoción del “insight”, en el que se intenta aclarar a las familias las reglas encubiertas que las están guiando; comúnmente evitamos esto. Entretanto, nuestra conceptualización y tratamiento de los problemas aparece al menos más general y explícita que la de Erickson y probablemente diferente en varios aspectos específicos. Por otra parte, tanto similitudes como diferencias son observables entre nuestro enfoque de tratamiento y otros enfoques con los que hemos tenido poca interacción. Por ejemplo, dentro del campo general de la terapia familiar, compartimos la terapia de intervención en crisis de Pittman, Langsley y sus colaboradores (18) creemos en la importancia del cambio situacional para el inicio de los problemas y tanto de las medidas directivas y de negociación de conflictos para la promoción de un mejor funcionamiento de los sistemas familiares. Minuchin y Montalvo (16), junto aun número de sus colegas de la Philadelphia Child Guidance Clinic, han enfatizado crecientemente la intervención activa dirigida a lograr reordenamientos particulares en la estructura de la relación familiar, para conseguir una resolución rápida de problemas. Otros terapeutas familiares, de manera notable Bowen, asignan tareas para realizar entre sesiones como parte del tratamiento. Un trabajo con familias similar al nuestro está también siendo desarrollado al otro lado del acéano, por ejemplo, en el Athenian Institute of Anthropos bajo la dirección del Dr. George Vassiliou y en el Instituto per lo Studio della Famiglia en Milán bajo la dirección profesional de la Dra. Mara Selvini Palazzoli. Además, la escuela de terapia de modificación conductual incluye un número de ideas e intervenciones bastante paralelas a las nuestras, aunque ese campo aún parece dar poca atención a la interacción de los sistemas. Además, como se ha advertido últimamente, un número de técnicas de intervención que nosotros utilizamos también han sido usadas y descritas, aunque usualmente en un contexto conceptual diferente, por otros terapeutas. En suma, muchos elementos conceptuales y técnicas de nuestro enfoque no son únicamente nuestros. Sin embargo, hemos visto como distintivo el sistema total de ideas y prácticas explícitamente establecidas e integradas que constituyen nuestro enfoque. Principales principios de nuestro trabajo 1. Estamos francamente orientados al síntoma en un sentido amplio. Los pacientes o los miembros de su familia vienen con ciertas quejas, y el aceptarlas para el tratamiento involucra una responsabilidad por aliviar esas quejas. También, puesto que la conducta sintomática desviada y sus círculos viciosos acompañantes de acción y reacción pueden ellos mismos ser disruptivos para el funcionamiento del sistema, creemos que uno no debería apurarse en buscar otras raíces más profundas de patología. La presentación del problema ofrece, en un paquete, sobre lo que el paciente está dispuesto a trabajar, una manifestación concentrada de lo que está equivocado y un indicador concreto de cualquier progreso hecho. 2. Vemos los problemas que la gente trae a los psicoterapeutas (excepto por supuesto, los síndromes psiquiátricos claramente orgánicos) como dificultades situacionales entre gente – problemas de interacción. La mayoría de ellos frecuentemente incluyen al paciente identificado y a su familia; sin embargo, otros síntomas tales como la involucración del paciente con otros en una situación de trabajo, pueden ser importantes a veces. 3. Consideramos tales problemas primariamente como un resultado de las dificultades cotidianas, que usualmente involucran adaptación a algún cambio en la vida, que ha sido mal manejado por las partes involucradas. Cuando las dificultades comunes de la vida son manejadas de mala manera, los problemas irresueltos tienden a aumentar e involucrar a otras actividades de la vida y relaciones en impasses o crisis, y con resultado de formación de síntomas. 4. Mientras que algunas dificultades fortuitas de la vida, tales como enfermedad, accidentes, o pérdida del trabajo a veces parecen iniciar el desarrollo de un problema, nosotros vemos los pasos de transición normales en la vida de la familia como las “dificultades cotidianas” más comunes e importantes que pueden llevar a problemas. Esas transiciones incluyen: el cambio de la relación voluntaria de noviazgo al contraer matrimonio, y desde esta al menos reversible compromiso cuando nace el primer hijo, el compartir la influencia con otras autoridades requeridas cuando el niño entra en la escuela, y con el niño mismo y sus pares en la etapa de la adolescencia; el cambio desde la relación matrimonial orientada a los hijos hacia un sistema de dos partes nuevamente cuando los hijos dejan el hogar, y su intensificación en el retiro; y el retorno a la vida de soltero a la muerte del cónyuge. Aunque la mayoría de la gente maneja estas transiciones al menos pasablemente bien, todas ellas requieren importantes cambios en las relaciones que fácilmente pueden ser mal manejadas. Esta opinión es similar a la de Erickson y Haley (12). 5. Vemos dos maneras principales en las que es probable que se desarrollen los “problemas”. Si la gente trata una dificultad corriente como un “problema” o si tratan una dificultad corriente 8º peor) no como un problema del todo – esto es, tanto por un sobre énfasis o por un bajo énfasis a las dificultades de la vida. El primero se relaciona con las expectativas utópicas de vida. Hay muy pocas dificultades que son parte y parcela del asunto de vivir la vida cotidiana para las que existen soluciones últimas o ideales no conocidas. Aún cuando sean relativamente severas, son manejables en sí mismas pero pueden fácilmente convertirse en “problemas” como resultado de la creencia que debe haber una solución última o ideal para ellas. Por ejemplo, aparente ha habido “brecha generacional” durante los pasados 5000 años conocidos, pero sus dificultades solo llegaron a estar grandemente exacerbadas hasta convertirse en un “problema” cuando mucha gente llegó a estar convencida que ésta debía ser cerrada. Inversamente, pero de igual manera, los “problemas” pueden surgir de la negación de dificultades manifiestas – las que podrían ser vistas como afirmaciones utópicas. Por ejemplo, el marido y la esposa que insisten que su matrimonio fue hecho en el cielo, o los padres que niegan la existencia de cualquier conflicto con sus niños – y quien pueda alegar que cualquiera que esté viendo una dificultad debe ser loco o malo – son probables de ser el fundamento inicial para el surgimiento de alguna conducta sintomática. Es necesario mencionar otros dos aspectos de este asunto. Primero, el sobre o el sub énfasis en las dificultades de la vida no es enteramente un asunto de características personales o familiares: esto depende también de actitudes y concepciones culturales más generales. Mientras que éstas frecuentemente pueden ser de ayuda al definir y tratar con las vicisitudes comunes de la vida social, también pueden ser poco realistas y provocar problemas. Por ejemplo, excepto para la muerte del cónyuge, nuestra propia cultura caracteriza la mayoría de las transiciones listadas más arriba como maravillosos pasos hacia delante en le cambio de vida. Puesto que todos estos pasos comúnmente incluyen dificultades significativas e ineludibles, tal caracterización ultra optimista aumenta la probabilidad de desarrollar problemas – especialmente para la gente que toma de manera muy seria lo que ella habla. Segundo, una evaluación y manejo inapropiado de las situaciones difíciles es frecuentemente multiplicada por la interacción entre las diferentes partes involucradas. Si dos personas tienen visiones inapropiadas similares, pueden reforzarse recíprocamente su error común, mientras que si una sobre enfatiza una dificultad y otra la sub enfatiza, la interacción puede llevar a aumentar la polarización y todavía a una postura aún más inapropiada de cada una. 6. Suponemos que una vez que una dificultad comienza a ser vista como “problema”, la continuación y frecuentemente la exacerbación de este problema resulta de la creación de un círculo de retroalimentación positivo, más frecuentemente centrado alrededor de aquellas conductas de los individuos en el sistema que están intentando resolver la dificultad original es enfrentada con un “intento” de solución que intensifica la dificultad original, y así sucesivamente (26). Considérese por ejemplo, una pauta común entre un paciente depresivo y su familia. Mientras más intentan animarlo y hacer que vea los lados positivos de la vida, más depresivo es probable que el paciente resulte: “Ellos no me comprenden”. La acción que pretende aliviar el comportamiento de la otra parte, la agrava; la “cura” se convierte así en peor que la “enfermedad” original. Desafortunadamente, esto usualmente permanece sin advertirse por las personas involucradas y más aún, no es creído si alguien intenta hacerlo notar. 7. Vemos los problemas o síntomas de larga data no como “crónicos” en la usual implicación de algún defecto básico en el individuo o la familia, ni siquiera que un problema se ha llegado a “instalar” con el tiempo, sino como la persistencia de una dificultad manejada de una manera repetitivamente pobre. La gente con problemas crónicos solo ha estado luchando inapropiadamente por largos períodos de tiempo. Por lo tanto, suponemos que los problemas crónicos ofrecen una gran oportunidad para el cambio, como los problemas agudos y la principal diferencia está en las expectativas usualmente pesimistas que los terapeutas muestran con respecto a una situación crónica. 8. Vemos la resolución de problemas como primariamente requiriendo una sustitución de pautas de comportamiento de manera de interrumpir los círculos viciosos de feedback positivo. Otros comportamientos menos destructivos y menos tensionantes están potencialmente abiertos al paciente e involucrando a los miembros de la familia todo el tiempo. Sin embargo, usualmente para ellos es imposible cambiar desde sus comportamientos de resolución de problemas tradicional, ineficaz, y rígidamente pauteado, a un comportamiento más apropiado por su propia iniciativa. Esto es especialmente probable cuando tal conducta usual es avalada culturalmente, como con frecuencia es el caso: Cualquiera sabe que la gente debiera hacer lo mejor y alentar y animar a alguien querido que está triste y deprimido. Tal comportamiento es tanto “correcto” como “lógico” – pero frecuentemente no funciona. 9. En contraste, nosotros buscamos medios de promover cambios benéficos que funcionen, aún si nuestros remedios aparecen ilógicos. Por ejemplo, probablemente comentaríamos sobre cómo un paciente deprimido luce triste y sugeriríamos que debe haber una real e importante razón para esto. Una vez dada de alguna información de la situación, podremos decir que es bastante extraño que él no esté aún más deprimido. El resultado usual, que podría parecer paradójico, es que el paciente comienza a verse y escuchar mejor. 10. Además, aceptando lo que el paciente ofrece y revirtiendo el “tratamiento” usual que ha servido para que el asunto empeore, este simple afecto también ilustra nuestro concepto de “pensar en pequeño” al centrarse en el síntoma presentado y trabajar de una manera limitada hacia su alivio. Nosotros discutimos generalmente que el cambio puede ser efectuado más fácilmente si la meta de cambio es razonablemente pequeña y está claramente establecida. Una vez que el paciente ha experimentado un cambio pequeño pero definido en la naturaleza aparentemente monolítica del problema más real para él, su experiencia lo lleva a posteriores cambios autoinducidos en esto, y con frecuencia también, en otras áreas de su vida. Es decir, son iniciados círculos benéficos. Esta visión puede parecer insensible a los problemas “reales”, “grandes o “fundamentales” que muchos terapeutas y pacientes esperarían que fuesen cambiados por la terapia. Tales metas son frecuentemente vagas o poco realistas, sin embargo, de manera que la terapia que es muy optimista en concepto fácilmente se transforma en larga e ineficaz en la práctica actual. Las visiones sobre los problemas humanos que son ya sea pesimistas acerca del cambio o grandiosas acerca del grado de cambio necesario minan la influencia potencialmente poderosa del terapeuta para un cambio pequeño pero significativo. 11. Nuestro enfoque es fundamentalmente pragmático. Intentamos fundamentar nuestras concepciones e intervenciones sobre la observación directa en la situación de tratamiento de qué está ocurriendo en los sistemas de interacción humana cómo ellos continúan funcionando de tales maneras, y cómo pueden ser alterados más efectivamente. Consecuentemente, evitamos la pregunta “¿Por qué?”. Desde nuestro punto de vista esta pregunta no es relevante, y el involucrarse con ella comúnmente conduce hacia preocupaciones acerca de las causas subyacentes “más profundas” – históricas, mentales, familiares – de la conducta problema y acerca del “insight” de aquellas. Es decir, la pregunta “¿Por qué?” tiende a promover una concepción de la conducta humana individualista, voluntarista y racionalista, más que una concepción centrada sobre sistemas de interacción e influencia. Además, puesto que las causas subyacentes son inherentemente inferidas más que observadas, el preocuparse por ellas distrae al terapeuta de la observación estrecha del problema presente y qué conducta puede estar perpetuándolo. Sobre la base de esta concepción general de los problemas y su resolución, la cual está más discutida en (25), podemos ahora describir sobre todo la práctica del enfoque y las técnicas específicas que utilizamos. Operación del Centro de Terapia Breve El Centro de Terapia fue establecido como uno de los proyectos del Mental Research Institute en Enero de 1967. Desde el término de nuestras donaciones instituidas, hemos continuado nuestro trabajo a una escala reducida en tiempo voluntario. Algunos costos de operación directos han sido financiados con donaciones de pacientes, aunque entregamos tratamiento gratuito cuando es apropiado. Nuestras oficinas de trabajo consisten en una sala de tratamiento y una sala de observación, separados por un espejo unidireccional, con equipo para audición simultánea y para grabar las sesiones filmadas. También hay un citófono que comunica las dos salas. Al inicio de nuestro trabajo, un terapeuta y un observados oficial eran asignados, alternadamente, para cada caso. Más recientemente, hemos estado trabajando como un equipo completo, con varios observadores de igual status presentes de manera usual. Nuestro manejo de todos los casos sigue un esquema en seis etapas, aunque en la práctica puede haber alguna sobreposición entre esta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Introducción a nuestra modalidad de tratamiento. Interrogatorio y definición del problema. Estimación de los comportamientos que mantienen el problema. Establecimiento de las metas del tratamiento. Selección e implementación de intervenciones conductuales. Terminación. Cada una de estas será ahora considerada en orden Introducción a Nuestra Modalidad de Tratamiento Los pacientes son intencionalmente aceptados sin preselección. Se pacta una primera cita con la secretaria del proyecto cada vez que un postulante llama y hay una vacante en nuestra programación. No se guardan listas de espera; cuando no tenemos vacantes, la gente es derivada a otra parte. En la primera reunión nuestra secretaria le pide al paciente o la familia que llene un formulario para cubrir información demográfica básica, y los lleva a la sala de tratamiento. El terapeuta comienza por explicar las disposiciones físicas y organizacionales, mencionando las ventajas potenciales para el tratamiento de la grabación y la observación, y solicita un consentimiento escrito para esto. Solo dos pacientes han declinado participar en base a este procedimiento. El terapeuta también le dice al paciente a la vez que nosotros trabajamos un máximo de diez sesiones por caso; esto ayuda a establecer una expectativa positiva de cambio rápido. Definición del Problema Puesto que nuestro foco de tratamiento es sintomático, queremos primero obtener una afirmación clara y explícita del problema presentado. Por lo tanto, tan pronto como el terapeuta a tomado un breve registro de la fuente de referencia y de cualquier tratamiento previo, él pregunta qué problema ha traído al paciente a vernos. Si el paciente entrega varias quejas, le preguntaremos cuál es la más importante. En los casos familiares o matrimoniales, dado que los puntos de vista pueden diferir, con frecuencia están estrechamente interrelacionados, le preguntamos a cada una de las partes involucradas que establezcan sus propias quejas principales. Desde el inicio entonces, estamos siguiendo una forma del principio general. “Comienza donde el paciente está”. Con bastante frecuencia, el paciente dará una respuesta adecuada - con lo que nos referimos a una afirmación clara referente a conductas concretas. En muchos casos, sin embargo, la respuesta dejará el problema presentado aún en duda. Son necesarias entonces preguntas posteriores para definir más claramente este punto clave para el tratamiento entero. Por ejemplo, los pacientes con experiencias de tratamientos previos o sofisticación psicológica es probable, después de solo la más breve mención a cualquier dificultad conductual presente, embarcarse en una discusión de presuntos temas subyacentes, especialmente factores intrapsíquicos e historia familiar, presentando esto como el “problema real”. Entonces les preguntamos qué dificultades particulares en sus vidas los han traído a vernos ahora. Para hacer las cosas más específicas, con frecuencia hacemos preguntas tales como “¿Qué hace usted debido a su problema que usted quiere dejar de hacer, o hacer de una manera diferente?” y “¿Qué le gustaría hacer y con lo que su problema interfiere para que lo haga ahora?”. Tales preguntas también comienzan a hacer surgir la pregunta relacionada de las metas del tratamiento. Otros pacientes, especialmente los más jóvenes, pueden presentar sus quejas en términos vagos que carecen de referencia a cualquier conducta concreta o situación de vida. “No sé quién soy realmente”; “No podemos comunicarnos”. Tales pacientes pueden ser particularmente difíciles inicialmente. Encontramos importante no aceptar tales afirmaciones como apropiadas e informativas sino que continuar preguntando hasta que al menos el terapeuta, si no al paciente, pueda formularse un cuadro conductual concreto del problema – del cual tal conexión a un pensamiento y conversación vago y con frecuencia grandioso puede en sí mismo ser un aspecto mayor. Estimación de las Conductas Mantenedoras del Problema Nuestra visión, como lo mencionamos antes, es que la conducta problema solo persiste cuando es reforzada repetidamente en el curso de la interacción social entre el paciente y otra gente significativa. De manera usual, además, es justamente lo que el paciente y aquellos otros están haciendo en sus esfuerzos para tratar con el problema – con frecuencia aquellos intentos de ayudar que aparecen más “lógicos” o incuestionablemente correctos – lo que es más importante en la manutención o exacerbación de éste. Una vez que la conducta es observada y considerada bajo esa luz, la manera en que ocurre es bastante obvia: la mujer que regaña a su esposo y esconde la botella en sus esfuerzos por protegerlo del problema del alcohol y tiene éxito solamente en mantener continuamente en la mente de él el beber más de la cuenta; el esposo indulgente quien nunca critica a su esposa hasta que ella siente que él no se preocupa en absoluto de ella, sea lo que sea que ella haga, hasta que se deprime – y él comprende esto también; los padres de un niño insatisfecho con la escuela que lo “alientan” hablándole más de todo lo importante y necesaria que la educación es – en lugar de que sea una carga necesaria. En otras instancias, por supuesto, los reforzamientos pueden ser más difíciles de percibir, ya sea porque son sutiles o complejos – conductas no verbales, contradicciones entre las afirmaciones y las acciones, diferentes conductas por varias personas – o debido a que los terapeutas los han condicionado a aceptar estándares culturales de lógica y corrección sin examinar si las cosas realmente funcionan de esa manera. En la práctica, el terapeuta primero simplemente pregunta al paciente y a cualquier miembro presente de la familia, cómo han estado intentando tratar con el problema. Solamente esto puede llevar a mirar rápidamente qué cosas se mantienen haciendo de mala manera. Si no, las preguntas, apuntando siempre a conductas concretas, pueden proseguirse más largamente y con mayor detalle, pero empáticamente – la mira del terapeuta está puesta en obtener bastante información para comprender qué está ocurriendo, para lo cual necesita cooperación, no confrontar a la gente con sus errores. Además de lo que el paciente u otros afirman explícitamente, es importante advertir cómo ellos conversan del problema y su manejo, incluyendo su interacción. Es probable que tal interrogatorio aleje un número de cosas que juegan algún papel en la mantención del problema, pero el trabajar brevemente requiere establecer prioridades. Sobre la base de la observación y la experiencia, uno puede juzgar qué comportamiento parece más crucial. Establecimiento de las Metas del Tratamiento El establecer una meta actúa tanto como una sugestión positiva que el cambio es factible en le tiempo asignado y también entrega un criterio de cumplimiento terapéutico para el terapeuta y el paciente. Por lo tanto, queremos metas establecidas claramente en términos de conducta concreta, observable, para minimizar cualquier posibilidad de incertidumbre o negación posterior. Si los padres traen a un niño debido a que está fracasando en la escuela, preguntamos por un criterio explícito de progreso satisfactorio – debido a que queremos evitar posteriores equivocaciones, tales como “él está obteniendo B ahora en lugar de F, pero no está aprendiendo lo suficiente”. También, guiamos hacia el “pensamiento en pequeño” por razones ya discutidas. Entonces nuestra pregunta usual es algo como”Como un mínimo, ¿qué conducta indicaría que usted ha dado un paso definitivo hacia delante con respecto a su problema?”. La preocupación de manera especial por las metas, sin embargo, los pacientes con frecuencia hablan en términos vagos o demasiado generales, a pesar de nuestros esfuerzos por enmarcar la pregunta en términos de conducta específica. Luego intentamos obtener respuestas más concretas mediante la conversación posterior, clarificación, y presentación de ejemplos de posibles metas para la consideración. Con pacientes vagos, grandiosos o utópicos, hemos encontrado de ayuda invertir nuestro camino, trayéndolos a la tierra sugiriéndoles metas que están bastante alejadas, aún para ellos. Esto nuevamente supone aceptar lo que el paciente ofrece y aún aumentarlo, con miras a cambiarlo. Por ejemplo, un estudiante que estaba ya alrededor de los 25 años y aún estaba siendo mantenido por su madre nos contó que estaba estudiando “antropología filosófica” con miras atraer la luz de India y China a tener efecto en Occidente. Sin embargo, también mencionó algún interés en asistir a una conocida escuela de música Hindú. Se le hizo notar entonces que esto representaba un objetivo bastante limitado comparado con su preocupación por unir la espiritualidad de India con el comunismo práctico de China y usar ambos para construir la sociedad Occidental. Entonces él dijo que, puesto que no lo estaba haciendo bien en sus estudios y que estaba corto de dinero, si pudiera asegurar una educación y realmente aprender música hindú, esto podría ser un cumplimiento suficiente para el presente. Usualmente somos capaces, directa o indirectamente, de obtener una meta que parezca lo suficientemente explícita y apropiada al problema. En algunos casos, sin embargo, no hemos sido capaces de hacerlo. Ya sea porque el paciente persistió en mantener metas vagas e inverificables, o, más raramente, el paciente estableció y se adhirió a una meta explícita que nosotros juzgamos inapropiada para su problema. Entonces no disputamos en lo que el paciente insiste pero privadamente establecemos nuestras propias metas para el caso mediante una reunión y discusión por parte del staff de qué clase de conducta ejemplificaría mejor los cambios positivos para el paciente y el problema en particular. Se hecho, algunas de tales discusiones ocurren para todos los casos; al menos, el staff siempre debe juzgar si el establecimiento de sus metas por parte del paciente es adecuado. También siempre hay discusión por parte del equipo de las metas conductuales intermedias; ¿cómo necesitará comportarse el paciente – o los miembros de su familia – de tal manera que la meta específica de tratamiento sea conseguida?2 Nuestro objetivo es tener una meta definitiva establecida para la segunda sesión, pero la consideración y digestión de la información requerida para esto, a veces toma más tiempo. Ocasionalmente podemos revisar la meta original en el curso del tratamiento o añadir una meta secundaria. Seleccionando y Haciendo Intervenciones Una vez que nos hemos formado un cuadro dela conducta actual central en el problema y estimado qué conducta diferente podría conducir a la meta específica seleccionada, la tarea es ahora la de intervenir para promover tal cambio. Esta etapa debe ser discutida más largamente, puesto que comúnmente constituye la parte más larga, más variada y probablemente más inusual de nuestro tratamiento. Cambio e “insight”. Ya hemos afirmado que nuestro objetivo es producir cambios conductuales y que no nos vemos trabajando hacia el insight, y ya sea a nivel de la familia o de un individuo, como es muy usado en esto. De hecho, a veces trabajar buscando el insight puede ser aún contraproducente. De manera natural, los pacientes orientados prácticamente con frecuencia están postergando por esto, puesto que quieren acción y resultados, mientras que los pacientes más orientados mentalmente estarán probablemente dando la bienvenida a este acercamiento pero lo usaran para dilatar o desbaratar cualquier cambio en la conducta actual. Sin embargo, además de sugerir o prescribir cambios en la conducta abierta, hacemos y utilizamos interpretaciones. Aunque nuestra mira es simplemente emplear el reetiquetamiento de la conducta. Los pacientes con frecuencia interpretan su propia conducta, o la de los otros, de maneras que hacen que sus dificultades continúen. Si podemos solo redefinir el significado o implicaciones atribuidos a la conducta, esto en sí mismo puede tener un potente efecto sobre las actitudes, respuestas y relaciones. 2 Nuestra programación está diseñada para permitir entre una y una hora y media después de cada sesión para la discusión del equipo y planificación de metas, intervenciones específicas a usar, y otras cosas. Además, los casos nuevos y decisiones generales son considerados con un mayor tiempo en reuniones separadas, semanalmente del equipo. Tal interpretación puede parecer como un intento de impartir insight, pero no lo es. El uso de la interpretación para promover insight implica que puede ser totalmente de ayuda descubrir y reconocer la verdad. Este no es nuestro objetivo ni nuestra creencia. En lugar de ello, nuestra opinión es que redefiniendo una conducta etiquetada “hostil” como “interés preocupado” por ejemplo, puede ser útil terapéuticamente, sea o no que esta etiqueta sea “verdadera”, ya que tal verdad nunca puede ser firmemente establecida. Todo lo que es observable es que algunas etiquetas provocan dificultades, mientras que otras, alcanzables por definición, promueven ajuste y armonía – pero esto es suficiente. Tal reetiquetamiento puede ser especialmente importante con pacientes rígidos. No requiere cambios en la conducta abierta, y puede aún ser cumplida sin la necesidad de cualquier cooperación activa del paciente o de cualquier miembro de la familia. Si la redefinición del terapeuta o una acción o situación no es abiertamente desafiada – lo que usualmente puede ser fijado – entonces ese significado y los efectos de esa conducta ya han sido alterados. Uso de características idiosincrásicas y motivación. Temprano en el tratamiento intentamos determinar qué enfoque sería más atractivo al paciente en particular – ala observar “dónde vive” y reúne esta necesidad, sea que crea en la magia, anule a los expertos, esté protegiendo a alguien, encare un desafío, o lo que sea. Puesto que las consecuencias de cualquiera de tales características depende en gran forma de la situación en la que ésta opera y de cómo está definida, nosotros vemos estas características o diferencias individuales no como obstáculos o deficiencias, sino como herramientas potenciales para intervenciones útiles del terapeuta. Por ejemplo, ciertos pacientes parecen inclinados a frustar al terapeuta, a pesar de su requerimiento de ayuda. Esto podría estar explicado por una historia de tratamientos sin éxito, repetidos fracasos en comprender explicaciones o en seguir instrucciones, y cosas así. En tales casos, el más fácil y efectivo curso de acción para el terapeuta puede ser insistir en que al paciente no le es posible resolver su problema y que el tratamiento puede a lo más a ayudarlo a soportarlo mejor. Entonces es más probable que el paciente anule su postura mediante la mejoría. Una viuda de mediana edad vino primero a nosotros con una queja sobre la conducta de su hijo de 18 años: delincuencia, fracasos escolares, angustia, y violencia de riesgo hacia ella. Afirmó que ese era su único problema, aunque también mencionó que era epiléptica y que era incapaz de emplear su brazo derecho como resultado de una lesión de trabajo. Tanto la madre como el hijo habían tenido cerca de dos años de terapia previa. Primero sugerimos directamente que su hijo estaba actuando como un muchacho difícil, provocados y anormalmente crecido, consecuentemente, ella podría lograr manejarlo más firmemente de unas pocas maneras simples. Ella rápidamente contradijo tales sugerencias con crecientes demandas de impotencia: Ahora la epilepsia fue enfatizada; hubo problemas con su otro brazo, también; informó de una apendicitis y una histerectomía también, junto con una fiebre reumática de la infancia, encías sangrantes, problemas con su anterior marido y con su suegra, constantes crisis financieras que empeoraban, y mucho más. En breve, ella era una mujer que se conducía valientemente rodeada de un mar de problemas que tendrían totalmente abrumado a cualquiera; ¿cómo podíamos pedirle a ella hacer más aún?. Entonces cambiamos nuestro acercamiento para utilizar este oposicionismo característico. Comenzamos a insistirle que ella estaba siendo excesivamente optimista, estaba minimizando sus problemas de una manera poco realista, y no estaba reconociendo que probablemente el futuro mantendría aún grandes desastres para ella, tanto individualmente como en términos de la conducta de su hijo. Tomó algo hacerlo para sobrepasar su propia línea pesimista, pero una vez que fue capaz de hacer eso, comenzó a mejorar. Comenzó a oponerse a nuestro pesimismo – lo que solo podía hacer mediante afirmar y probar aquello que no era esa enferma e inútil – y tomó una actitud mucho más asertiva con su hijo, el cual respondió bien. Cambio de conducta dirigido. Uno de nuestras principales miras establecidas es cambiar el comportamiento abierto – el que la gente logre detener las cosas que mantienen el problema y hacer otras que pueden llevar hacia la meta de tratamiento. Cuando estamos queriendo generar direcciones válidas, encontramos pacientes complacientes bastante pocas veces. Después de todo, la mayoría de los pacientes ya se han expuesto a cantidad de consejos. Si éstos fueron buenos, ellos deben tener alguna dificultad para sacar provecho del consejo; si fueron malos, es necesaria alguna preparación para que ellos respondan bastante diferente al consejo. Además, nuevamente, es frecuente que justo la conducta que parece más lógica a la gente es la que está perpetuando sus problemas. Entonces ellos requerirían ayuda adicional para hacer lo que les parecerá ilógico y equivocado. Cuando montamos un caballo inquieto, no es fácil seguir las órdenes del instructor de soltar las riendas. Uno sabe que el caballo correrá lejos, aún cuando es realmente el tirar de las riendas lo que está haciéndolo saltar. Las instrucciones conductuales son entonces má efectiva cuando están cuidadosamente encuadradas, y hechas de manera indirecta, implícita o aparentemente irrelevante. Cuando se están pidiendo cambios, es de ayuda minimizar ya sea el tema o la forma de la petición. Sugeriremos un cambio más que ordenarlo. Si el paciente aún parece renuente, nosotros volveremos atrás ulteriormente. Podemos sugerirle entonces que es demasiado pronto para hacer aquella cosa; el paciente podrá pensar acerca de esto, pero puede estar seguro que no tendrá que tomar ninguna acción aún. Cuando pedimos acciones particulares, podemos pedir lo que ellos hayan hecho una o dos veces al menos antes de que nos reunamos de nuevo. Podemos pedir solamente acciones que le parezcan menores al paciente, aunque en nuestra opinión este representa el primero en una serie de pasos, o involucran un microcosmos de la dificultad central. Por ejemplo, un paciente que evita hacer cualquier demanda a otros en sus relaciones personales se le puede asignar la tarea de preguntar por un galón de gasolina en la estación de servicio, solicitando específicamente cada uno de los servicios usualmente gratis, y ofreciendo un billete de veinte dólares en pago. Este ejemplo también ilustra nuestro uso de las asignaciones de “tareas para la casa” a ser cumplidas entre sesiones. Regularmente son empleadas tareas para la casa de varias clases, tanto para utilizar más completamente el tiempo como para promover cambios positivos donde más cuenta, en la vida real, fuera de la sala de tratamiento. Instrucciones paradójicas. De la manera más general, la instrucción paradójica involucra la prescripción de la conducta que aparece en oposición a las metas que están siendo buscadas, con el fín de moverse hacia ellas. Esto puede ser visto como lo inverso a seguir los cursos de acción lógicos que conducen solo a más problemas. Tales instrucciones probablemente constituyen la más importante clase simple de intervenciones en nuestro tratamiento. Esta técnica no es nueva; aspectos y ejemplos de ella han sido descritos por Frankl (8 y 9), Haley (11), Newton (17) y Watzlawick et al. (24). Nosotros simplemente hemos relacionado esta técnica con nuestro enfoque general y elaborado su uso. La instrucción paradójica es usada más frecuentemente en la forma de casos específicos de “prescripción del síntoma”, el aparente aliento de la conducta sintomática u otra indeseable en orden a disminuir tal conducta o dejarla bajo control. Por ejemplo, un paciente que se queja de síntomas físicos circunscritos – jaquecas, insomnio, amaneramientos nerviosos, o cualquier otro – se le puede decir que durante la semana entrante, usualmente por períodos específicos, debe hacer todo el esfuerzo que pueda para aumentar el síntoma. Usualmente se entrega una explicación motivante, por ejemplo, que si él logra tener éxito en que esto empeore, al menos sufrirá menos desde el sentimiento de pérdida de control inerme. En la práctica tal prescripción usualmente resulta en una disminución del síntoma – lo que es deseable. Pero aún si el paciente hace que el síntoma aumente, esto rambién es bueno. Ha seguido la instrucción del terapeuta y el resultado ha mostrado que el problema aparentemente incambiable puede cambiar. Los pacientes con frecuencia presentan a los terapeutas problemas aparentemente imposibles, a los que cada respuesta posible parece ser muy insuficiente. Es reconfortante, alternar, y ser capaz de ofrecer al paciente un “doble vínculo terapéutico” (4), que promueva el progreso sin importar qué respuesta alternativa el paciente haga. El mismo acercamiento se aplica igualmente a problemas de interacción. Cuando un hijo esquizofrénico utiliza comportamiento verbal bizarro para paralizar acciones apropiadas de sus parientes, nosotros le sugerimos que cuando necesite defenderse nuevamente de las peticiones de sus parientes, él podría intimidarlos mediante un acto loco. Puesto que esta instrucción fue dada en la presencia de lso parientes, hubo dos efectos paradójicos positivos: el hijo disminuyó sus comportamientos bizarros y los parientes estuvieron menos ansiosos y paralizados por tales conportamientos. De manera no infrecuente, colegas encuentran difícil creer que los pacientes realmente aceptarán tales prescripciones raras, pero usualmente las hacen dispuestamente. En primer lugar, el terapeuta ocupa una posición de experto en dar consejos. Segundo, él tiene cuidado de encuadrar sus prescripciones de la menera más probable de ser aceptadas, dándole una racionalidad apropiada para ese paciente en particular para rechazar cualquier racionalidad, sobre la base que el paciente necesita descubrir algo bastante sin anticiparlo. Tercero, con frecuencia estamos solo pidiendo al paciente hacer cosas que ellos ya están haciendo, solo que sobre una base diferente. También podemos alentar a los pacientes a usar paradojas similares ellos mismos, particularmente con las esposas o hijos. Así un padre, preocupado por la pobreza de tareas escolares para la casa del niño (pero a quien probablemente estaba desalentando de manera encubierta) se le pidió enseñar al niño más auto-confianza, ofreciéndole las respuestas incorrectas a los problemas que él estaba pidiendo ayuda para resolver. Las instrucciones paradójicas son usadas a un nivel más general también. Por ejemplo, en contraste directo con nuestro nombre y el límite de diez sesiones, casi rutinariamente le recalcamos a los pacientes “ir lento” en el inicio del tratamiento y, más tarde, al saludar un informe de mejoría del paciente con una apariencia preocupada y la afirmación “Pienso que las cosas están moviéndose demasiada aprisa”. También hacemos lo mismo de manera más implícita, mediante nuestro énfasis en las metas mínimas, o al advertir posibles desventajas de la mejoría en el paciente, 2Usted estaría mucho mejor en el trabajo, ¿pero está preparado para manejar el problema de la envidia de sus colegas?”. Tales advertencias paradójicamente promueven mejorías rápidas, aparentemente reduciendo cualquier ansiedad al cambio e incrementando el deseo de los pacientes de hacer bien las cosas y contradecir la aparente precaución extrema del terapeuta. Sobre el mismo principio, cuando un paciente muestra una mejoría inusualmente rápida o dramática, después de reconocer este cambio, podemos prescribir una recaida, sobre la racionalidad que ésta incrementa el control posterior: “Ahora, usted ha conseguido controlar el síntoma. Si pudiera controlarlo para volver a producirlo durante esta semana próxima, habrá logrado aún más control sobre éste”. Esta intervención, similar a la de Rosen “reactivando la psicosis” (18) y relacionada con la técnicas de Erickson, previene que en algunos pacientes la mejoría puede aumentar la aprehensión con respecto al cambio y responde a este peligro al redefinir paradójicamente cualquier recaida que pueda ocurrir como un paso hacia delante más que como un paso atrás. Puesto que como terapeutas somos expertos por definición, al entregar instrucciones de manera autoritaria tanto de pensamiento como de acciones, otro elemento paradójico persuasivo es creado por el hecho que comúnmente solo hacemos eso tentativamente, mediante sugestiones o preguntas más que órdenes directas, y con frecuencia adoptamos una postura “one down” de aparente ignorancia o confusión. Encontramos que los pacientes, como otra gente, acepta y sigue las directivas más fácilmente cuando evitamos “una llegada fuerte”. Utilización de la influencia interpersonal. Aunque gran parte de las sesiones de nuestro tratamiento incluye directamente solo un terapeuta y un paciente, consideramos y utilizamos las relaciones interpersonales más extendidas constantemente en nuestro trabajo. Primero, aún cuando veamos solamente al “paciente identificado”, concebimos el problema en términos de algún sistema de relaciones y conductas de mantención de problemas de parte de la familia, los amigos, o la situación de trabajo. Por lo tanto, creemos que cualquier intervención hecha con el paciente debe tomar en cuenta sus probables consecuencias para otros involucrados. De igual manera, sin embargo, pueden ser hechas intervenciones útiles en cualquier parte del sistema, y con frecuencia parece efectivo centrar nuestros esfuerzos en algún otro en lugar de el paciente identificado. Donde un niño es el centro del problema presentado, muy comúnmente vemos a la familia completa solo una o dos veces. Después de esto, vemos a los padres solos y trabajamos con ellos en modificar su manejo del niño o sus propias interacciones. Con parejas también, podemos ver alos esposos separadamente la mayor parte del tratamiento, con frecuencia tomando más tiempo con el que es visto por ellos como “normal”. Nuestro punto es que una intervención efectiva en cualquier parte del sistema, produce cambios a través de todo el sistema, pero de acuerdo a lo que la situación ofrece, una persona u otra puede ser más accesible a nosotros, más abierta a la influencia, o un mejor nivel para un cambio en el sistema. Segundo, el terapeuta y los observadores también constituyen un sistema de relaciones que frecuentemente es usado para facilitar el tratamiento. Con pacientes que encuentran difícil aceptar las prescripciones directamente de una persona real viva, un observador puede hacer comentarios al terapeuta enviados a través del intercomunicador desde su no haber sido visto y presumible autoridad objetiva. Cuando un paciente tiende a estar en desacuerdo constantemente, un observador puede entrar y criticar al terapeuta por su “pobre comprensión” del caso, formando una aparente alianza con el paciente. El observador puede entonces con frecuencia comunicar versiones re verbalizadas de lo que el terapeuta estaba ofreciendo originalmente. Con pacientes que alternan entre dos diferentes posturas, dos miembros del equipo de tratamiento pueden concordar, separadamente con las dos posiciones. Entonces, cualquiera que sea el curso de acción que el paciente tome próximamente, lo está haciendo de acuerdo a la interpretación del terapeuta, y las sugerencias ulteriores pueden ser dadas y aceptadas más exitosamente. Tales estrategias de interacción terapeuta – observador pueden producir cambios rápidamente aún con pacientes supuestamente “difíciles”.4 Como puede ser evidente, todas estas técnicas de intervención son medios hacia maximizar el rango y poder de la influencia del terapeuta. Algunos ciertamente verán, y quizá rechazarán, tales intervenciones como manipulaciones. Más que discutir sobre esto, simplemente mantendremos nuestra opinión básica. Primero, la influencia es un elemento inherente en todo contacto humano. Segundo, el funsionamente del terapeuta necesariamente incluye este hecho de la vida, pero va mucho más allá, profesionalmente es un especialista de la influencia. La gente viene al terapeuta debido a que no está satisfecha con algún aspecto de su vida, y está siendo incapaz de cambiarlo, y está buscando ayuda para esto. Al tomar cualquier caso entonces, el terapeuta acepta la asignación de influenciar la conducta, sentimientos, o ideas de la gente hacia los fines deseados. Concordantemente, tercero, la responsabilidad principal del terapeuta es buscar y aplicar medios de influencia efectivos y apropiados. Por supuesto, esto incluye tomar un completo recuento de lo que los pacientes afirmaron, de lo que se observó en la situación y los objetivos. Determinado esto. El terapeuta aún debe hacer elecciones de qué decir y hacer, e igualmente qué no decir y no hacer. Esta responsabilidad inherte no puede ser evitada siguiendo algún método standard de tratamiento sin consideración de sus resultados, o simplemente por seguir la guía del paciente, o aún al seguir un ideal moral de siempre ser honesto y abierto con el paciente. Tales cursos de acción, aún si fuesen posibles, representan elecciones estratégicas. Para nosotros, el punto más fundamental es cualquiera que el terapeuta intente negar la necesidad de tales elecciones para sí mismo, no lo que él diga al paciente acerca de ellos. Creemos que el mejor curso de acción es reconocer esta necesidad, intentar cualquier medio de influencia que sea juzgado el más promisorio en las cincunstancias, y aceptar la responsabilidad por las consecuencias. 4 El trabajar en equipo facilita tales intervenciones, pero actualmente es raramente esencial. Un terapeuta solo, que sea flexible y no excesivamente preocupado en estar siendo correcto y consistente puede también utilizar técnicas similares por ejemplo, al sostener el mismo dos posiciones diferentes. Terminación Ya sea que los casos hayan llegado al límite de diez sesiones o las metas sean alcanzadas más pronto, usualmente hacemos una breve revisión del curso del tratamiento con el paciente, apuntando cualquier ganancia aparente – dando al paciente el máximo del crédito por estos logros – y advirtiendo cualquier tema no resuelto. También remarcamos sobre el probable futuro más allá de la terminación, comúnmente en conexión con la disposición de los pacientes, ya que queremos contactarlos para una entrevista de seguimiento en alrededor de tres meses. En esta conversación usualmente se manifiestan sugerencias positivas acerca de mejorías ulteriores. Podemos recordar a nuestros pacientes que nuestros tratamientos no estaba dirigido a conseguir soluciones finales, sino un hallazgo inicial sobre el cual ellos mismos pueden construir posteriormente. En una minoría de los casos, sin embargo, - particularmente con pacientes negativos, que tienen dificultades de reconocimiento de ayuda de alguien, o aquellos devotos de los desafíos – podemos tomar una línea de conducta opuesta, minimizando cualquier resultado positivo del tratamiento y expresando escepticismo acerca de cualquier progreso en el futuro. En ambos ejemplos, nuestro objetivo es el mismo, extender nuestra influencia terapéutica más allá del período de contacto actual. En algunos casos encontramos pacientes que hacen progresos pero parecen inseguros de éstos y preocupados por la terminación. Con frecuencia tratamos este problema mediante el terminar sin terminar. Es decir, decimos que se ha cumplido lo bastante como para terminar, pero esto no es cierto, esto puede ser juzgado realmente solo por la experiencia de vida actual durante un período de tiempo. Por lo tanto, proponemos detener el tratamiento, pero guardar cualquier remanente de las diez sesiones “en el banco” disponible para ocupar si el paciente encuentra alguna dificultad especial más tarde. Usualmente el paciente entonces se va más tranquilo y no nos llama posteriormente.
