En la actualidad, la gran mayoría de los trasplantes se realiza como

Conflictos bioéticos en trasplante de órganos y tejidos.
1er. Encuentro Ibero-Americano sobre "Trasplante de Órganos y Tejidos"
Buenos Aires - 20 de agosto de 2002
Dr. Roberto Mancini Rueda.
INTRODUCCIÓN
Aunque el trasplante de tejidos primero y de órganos después aparece como una rama reciente de la
medicina, tiene raíces que datan de tiempos muy antiguos. Varios siglos antes de Cristo se describen
autotrasplantes de piel en la India, con métodos que fueron introducidos en Europa desde el siglo XVI al
XVIII. En este último siglo también se intentó el heterotrasplante (dientes, testículos, ovarios) sin ningún
éxito. Finalmente, a comienzos del siglo XX, los progresos en la inmunología permitieron los
homotrasplantes de células sanguíneas. El mayor desarrollo de esa área de la medicina, con nuevos
descubrimientos sobre el sistema inmunológico y sobre medicamentos que evitan el rechazo ha permitido
que en la actualidad se llegue a la situación que conocemos. El presente y el futuro nos ofrece un campo
aún más promisorio, con las investigaciones y hallazgos relacionados con el genoma humano.
TÉCNICA Y BIOÉTICA
Es preciso siempre revisar los factores técnicos del trasplante de órganos y tejidos antes de abordar los
aspectos bioéticos involucrados, ya que cualquier análisis ético debe hacerse una vez que están resueltos
los problemas técnicos: una "mala ciencia" (en lo metodológico y lo técnico) es una "ciencia mala" (en lo
ético, lo moral), por el principio fundamental de la no-maleficencia ("no hacer daño").
Proponer un trasplante de órganos o de tejidos sin tener, desde un punto de vista técnico, un
fundamento sólido y consistente (con investigación previa), o las capacidades profesionales suficientes, o
la infraestructura y recursos materiales necesarios, es antiético a priori.
De allí que los primeros procedimientos de trasplante y muchos de los que aún se realizan, han debido
cumplir las exigencias técnicas y éticas pedidas a los procedimientos que están aún en fase de
experimentación, para procurar los mayores resguardos posibles a la persona que será sometida a ese
acto médico.
TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS "TRADICIONAL"
En la actualidad, la gran mayoría de los trasplantes se realiza como un acto terapéutico, ya validado
por experimentación suficiente. Aunque para algunos órganos y tejidos persiste todavía la necesidad
de considerarlos en fase de experimentación, porque aún no se resuelven totalmente los problemas
técnicos inherentes y es necesario ponderar el riesgo/beneficio que signifiquen para las personas.
En todo caso, al considerarlos ya como procedimientos terapéuticos comprobados, el problema
ético pasa a ser otro. Nos referimos con esto al diagnóstico de muerte, a la obtención de órganos y
tejidos, a la utilización de recursos escasos, que serán la materia que se presentará en la primera
parte de esta exposición
.
LA "NUEVA ERA" EN TRASPLANTE
Un campo absolutamente distinto al tradicional, en cuanto a la procuración de tejidos y órganos para trasplante, se ha
abierto con el desarrollo actual de la ingeniería genética. Las investigaciones sobre el genoma humano, sobre células
madres y sobre clonación, han abierto un horizonte que parece ilimitado y que podría terminar con la dependencia
humano-humano
en
la
obtención
de
órganos
y
tejidos.
No obstante, una vez resueltas las dificultades técnicas que supone, se presenta un perfil distinto de problemas
bioéticos que deben ser considerados: uso de "embriones donantes", riesgo de los heterotrasplantes transgénicos,
definición del estatuto del embrión humano, y -esto sí reiterado - inequidad en la utilización de recursos escasos. Este
tema será tratado en la segunda parte de la presentación.
EL
DIAGNÓSTICO
DE
LA
MUERTE
La gran mayoría de los trasplantes (de los llamados "órganos singulares") se realiza
obteniéndolos de un cadáver. Y no sólo de un cadáver, sino que de un cadáver tan
reciente como para que el órgano extraído pueda ser utilizado eficazmente.
Desde un punto de vista médico, como es sabido, esto ha llevado a un cambio en la
definición de muerte, desde el criterio "cardio-respiratorio", aceptada por siglos, a éste
"neurológico"
de
los
últimos
treinta
o
cuarenta
años.
Antes de la era de los trasplantes, el ser vivo comenzaba a quedarse quieto, luego dejaba
de respirar y su corazón se detenía, sus pupilas se dilataban, comenzaba a ponerse frío y
rígido y, entonces, pasaba a ser un cadáver, pero incluso muchas legislaciones que aún
existen no permitían su entierro hasta 24 o más horas después (quizás para asegurarse
que estaba muerto bien muerto). Luego de comenzar los trasplantes de órganos vitales,
se pasa de persona a cadáver en una fracción de minuto, dándonos la posibilidad
inmediata de extraer órganos y trasformando esa legislación de la espera para el entierro
en
una
obsolescencia.
Este cambio de criterio dado por la ciencia y la demanda de órganos para trasplantes le
confiere al acto médico del diagnóstico de muerte una trascendencia enorme que debe
ser motivo de reflexión y preocupación ética permanente de los médicos que deben
efectuarlo.
En la perspectiva filosófica el problema es establecer qué es la vida y qué es la muerte y,
por
lo
tanto,
cómo
podemos
diferenciar
una
de
la
otra.
Desde la antigüedad hay amplio consenso y parece claro que siendo la vida humana una
vida animal dotada de razonamiento (logos) e integralidad de funciones, la muerte se
producirá cuando se pierdan total e irreversiblemente esas condiciones.
De allí que es aceptado por todos que la muerte cerebral (criterio de Harvard) o encefálica
(criterios de Minessota), diagnosticada correctamente de acuerdo a los argumentos
clínicos y tecnológicos existentes para tal efecto, es signo de que se ha perdido
irreversiblemente la capacidad de integración del organismo individual como tal y, por lo
tanto, es verdadera muerte.
El diagnóstico de muerte neurológica lleva a dos problemas que pueden generar
conflictos éticos:
- El primero se refiere a la certeza del diagnóstico clínico y a la suficiencia de los medios
técnicos utilizados para corroborarlo. El principal "riesgo ético" en este sentido es el
abandono anticipado de medidas de soporte vital y la extracción de órganos de una
persona gravísima y con quizás nulas posibilidades de recuperación, pero que aún no
está muerta neurológicamente. Se configura con esto un claro acto de eutanasia.
- El segundo se relaciona con la certeza -sin ningún género de dudas- que pueda tener
para todas las personas, para todas las creencias, el diagnóstico de muerte usando el
criterio neurológico y no el tradicional cardio-respiratorio. Como estos son criterios
científicos, la sociedad (incluyendo la Iglesia Católica) tiene razones consistentes como
para aceptarlos como criterios de muerte, pero el disenso es posible y de hecho se da y
merece el mayor respeto. Esto tiene especial relevancia al referirnos al consentimiento
para la donación de órganos.
LA DONACIÓN DE ÓRGANOS
Para respetar uno de los principios fundamentales de la Bioética, el de la autonomía (es decir, el
respeto a la voluntad del individuo como persona, el respeto del ser humano en sí mismo y a las
decisiones que ha tomado) a nadie se le debería extraer un órgano si no ha documentado su
voluntad de donarlo. Este es un tema conflictivo, ya que sin duda el "consentimiento presunto"
(una contradicción en sí mismo: si es consentimiento, no es presunto; si es presunto, no es
consentimiento) que existe en algunas legislaciones -como la española- permiten un número
muchísimo mayor de órganos disponibles para trasplantes que otras legislaciones en que se
establece el "consentimiento explícito" (notarial, al obtener documentos públicos, etc.). Pero la
sola razón de que puede haber una persona que no está de acuerdo con los criterios de muerte
cerebral antes señalado, ya sea por razones religiosas, filosóficas o de otra índole, hace necesario
respetar también esa libertad de conciencia, lo que en la práctica significa que se debe actuar en
todos los casos con consentimiento informado explícito, como ocurre en la gran mayoría de
nuestras
legislaciones
latinoamericanas.
Cuando no existe expresión previa de voluntad, ni a favor ni en contra, para constatar -de acuerdo
a sus creencias y costumbres- cual habría sido la voluntad del fallecido, se debe recurrir a sus
familiares más cercanos o personas más allegadas. Éstos deberán documentar su consentimiento
para la extracción de órganos, expresando que no hay voluntad en contra y demostrando con ese
acto que están (y el fallecido lo habría estado) a favor de la donación.
Por supuesto, éste puede ser un tema de debate; pero la que he expresado es mi opinión al
respecto, sustentada en el respeto por la libertad de conciencia de al menos una persona que crea
que morirse es otra cosa de lo que hemos definido científicamente y no esté de acuerdo con que
le extraigan sus órganos mientras no se cumpla esa condición por ella creída.
CLONACIÓN TERAPÉUTICA - ESTATUTO ÉTICO DEL EMBRIÓN HUMANO
Las células madre son aquellas células dotadas simultáneamente de la capacidad de
autorrenovación (esdecir, producir más células madre) y de originar células hijas
comprometidas en determinadas rutas de desarrollo, que se convertirán finalmente -por
diferenciaciónen
tipos
celulares
especializados.
En el contexto de la investigación actual, se pretende obtener células madre que se
mantengan como tales en cultivo en el laboratorio y que, bajo determinados estímulos,
puedan
conducir
a
poblaciones
de
células
diferenciadas.
Se ha determinado la existencia de células madre embrionarias, germinales y del adulto.
El caso paradigmático de célula madre del adulto es la hemopoyética, que reside en la
médula ósea y genera todos los tipos de células sanguíneas y del sistema inmunitario.
Hace ya cuatro años, en 1998, al menos dos centros de investigación comunicaron la
obtención de células madre humanas. Uno de ellos (U. De Wisconsin) a partir de
blastocitos sobrantes provenientes de programas de fertilización in vitro; y el otro (U. John
Hopkins) a partir de fetos abortados.
Se ha calculado que se usarán embriones "sobrantes" de programas de fertilización in
vitro que en unos pocos años permitirán establecer una 1.000 líneas distintas de células
madre embrionarias.
Una revisión de las legislaciones de los países que han establecido normas al respecto,
permite apreciar que la enorme mayoría prohibe la clonación humana con fines
reproductivos, acogiendo la recomendación dada por Naciones Unidas (UNESCO, 1997).
No obstante, también en la mayoría de los países europeos y en Estados Unidos, se
permite la investigación con células madre germinales bajo controles rigurosos. En
general, se autorizan los estudios con células madre derivadas de "embriones sobrantes"
que ya existen, pero se prohibe la creación de nuevos embriones para investigación,
incluso para clonación terapéutica.
Sin embargo, como los controles rigurosos se pueden efectuar adecuadamente sólo sobre
aquellas investigaciones cubiertas con fondos públicos (en especial en Estados Unidos) el
sector privado tiene de hecho vía libre para investigar en esta área, sin más control
científico y ético que el que ellos mismo se quieran imponer y la normativa muy general y
ambigua que les pueda ser aplicada.
La esperanza terapéutica principal que se tiene en las células madre es que se puedan
emplear para terapias celulares y trasplantes de tejidos, sin los problemas actuales de los
aloinjertos. Lo ideal sería derivar tejido con la identidad fisiológica del propio paciente,
para hacer autotrasplantes.
Hay al menos tres ejemplos de tejidos creados artificialmente, que han sido patentados en
estados Unidos para su uso clínico como piel y como cartílago: uno, a partir de células de
dermis sobre un polímero biodegradable, usado en quemaduras como cubierta protectora
temporal; otro, de dermis y epidermis obtenido del prepucio en la circuncisión, para tratar
úlceras de piel en diabéticos; y otro, a partir de condrocitos del paciente que se hacen
crecer en una matriz biodegradable y permiten producir cartílago que se implanta en la
rodilla afectada.
Si se lograra esta alternativa terapéutica por medio de células madre de adulto que fueran
capaces de diferenciase incluso en líneas que no son las suyas originales, como se ha
logrado inicialmente en algunos centros de investigación, se tendría una nueva posibilidad
de terapias celulares y autotrasplantes sin manipular ni destruir embriones humanos, con
lo que el problema ético se reduciría sólo a la transferencia de un núcleo somático a un
ovocito vacilo, para la clonación correspondiente.
Pero como el ámbito actual de la investigación en clonación terapéutica es principalmente
a partir de células madre embrionarias provenientes de blastocitos o fetos abortados, el
problema ético es justamente definir el estatuto moral del embrión.
El debate bioético se centra en el momento en que el embrión adquiere características de
persona (de "genoma" a "fenoma"). Y en este caso adquieren relevancia las diferencias
existentes en los científicos, sobre bases morales y religiosas, con un período de 14 días
(entre la fecundación y la anidación) que no está resuelto y en lo cual cada quien tendrá
que asumir su propia responsabilidad moral para dilucidarlo, hasta que la ciencia no nos
entregue otros elementos de juicio más objetivos (como ha sido en el caso de la muerte
cerebral) que permitan un mayor consenso.
HETEROTRASPLANTES O XENOTRASPLANTES
Tan ligado al tema del genoma humano y la ingeniería genética como la clonación, se ha
investigado desde hace largo tiempo la posibilidad de obtener tejidos y órganos por medio
de modificaciones transgénicas en animales, tales como cerdos y monos (en especial los
primeros, por la similitud morfológica de algunos de sus órganos con el ser humano).
En algunos países hay empresas que ya cuentan con autorizaciones estatales y han
obtenido patentes, para la obtención y desarrollo de "células madre animales
transgénicas" y por todos es sabido la obtención por clonación de diversos animales
adultos,
incluso
antes
de
la
famosa
Dolly.
Por alguna razón los antiguos griegos nos legaron las imágenes de la Quimera y de
Quirón. La primera, con cabeza de león, cuerpo de cabra y cola de dragón; el segundo,
mitad hombre y mitad caballo, ha sido singularmente considerado la representación
clásica de la cirugía. Estos transgénicos clásicos se ven ahora representados en ratones
con orejas en sus lomos, y -ya anunciado hace un tiempo por algunos centros de
investigación- en cerdos con corazones y riñones "humanos" por modificación genética.
A las dificultades técnicas inherentes a este tipo de experimentos, camino siempre previo
de dilucidar antes de evaluar los aspectos éticos de estas investigaciones, se suman los
riesgos de trasmisión de enfermedades y de características no deseadas entre especie y
especie, que en bioética constituyen una obligación absoluta de evitarlas, por el principio
de
la
no-maleficencia.
No obstante, con esos elementos resueltos, esta posibilidad abre un campo ilimitado de
oferta de órganos y tejidos sin dependencia humano-humano, que debe ser mirada con
optimismo, desde el punto de vista del principio de la beneficencia y la equidad.
Para terminar este tema de la ingeniería genética y sus consecuencias, quisiera
mencionar lo que señala Diego Gracia al respecto: "...Entonces, Quirón habrá logrado la
quimera perfecta. Algo que durante siglos y siglos se ha considerado monstruoso y
antinatural, empezará a no serlo. Lo cual obligará al ser humano a reformar no sólo su
idea de la naturaleza, sino también su propio concepto de la moralidad. Ya no podrá
decirse que las fusiones transespecíficas son antinaturales y por lo tanto intrínsecamente
malas. Lo cual demuestra que hay una segunda historia de los trasplantes de órganos,
relacionada ya no con los aspectos científicos y técnicos, sino con los filosóficos y
morales".
JUSTICIA - LA EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS ESCASOS
En los trasplantes de órganos y tejidos, la principal preocupación ética en el ámbito de la
justicia distributiva lo constituye la adecuada asignación de los escasos órganos
existentes a las personas que más lo necesiten, luego de haberse cumplido las exigencias
técnicas respectivas. Esto obliga a establecer criterios médicos estrictos de máxima
efectividad del trasplante y siguiendo protocolos que sean siempre verificables y qué
demuestren científicamente por qué se ha trasplantado a un paciente y no a otro.
Otro tema en que puede haber conflicto entre los principios bioéticos de la autonomía, la
beneficencia y el bien común (justicia) es cuando se establece el dominio del cuerpo para
la existencia o no de consentimiento explícito para la decisión de donar órganos. Desde
un punto de vista de la autonomía, parece claro que debe respetarse siempre la voluntad
expresa del posible donante; desde la perspectiva de la beneficencia (del receptor) la
mayor disponibilidad de órganos que permite el "consentimiento presunto" sin duda
orienta en ese sentido. Lo anterior hace que según sus tradiciones, los países adopten
más una u otra postura: en las culturas liberales (que prima la autonomía) se exige el
consentimiento explícito; en las socialistas (que prima la beneficencia) se establece el
consentimiento
presunto.
La actitud más adoptada en las legislaciones de los países occidentales (y entre ellos los
latinoamericanos) es la que defiende el carácter de deber imperfecto de la donación de
órganos (que, por lo tanto, no puede ser impuesto como los deberes perfectos
establecidos por las leyes), que prohibe la comercialización del cuerpo humano y exige la
existencia
de
consentimiento
explícito
e
informado.
Respecto del tema de equidad en los trasplantes, en algún momento se planteó que por
tratarse de intervenciones de alta complejidad y costo, podrían determinar un conflicto
ético con el bien común y la justicia social. No obstante, la evaluación actual de costobeneficio es ampliamente favorable a la indicación de trasplantes en la mayoría de los
órganos y, posiblemente en la medida que vayan mejorando aún más los procedimientos
técnicos y los fármacos empleados post-trasplante, ese indicador va a ser positivo para
todos los casos. Esto, en cuanto a la mejoría de la calidad de vida de los trasplantados y
el
menor
costo
de
vida
potencialmente
útil
logrado.
Distinto es el caso en la aplicación de ingeniería genética para trasplantes de órganos y
tejidos.
En este campo de investigación los intereses han estado centrados en el mercado y las
inversiones de grandes empresas en investigación genética exigen y exigirán por mucho
tiempo una recompensa económica por los frutos de su trabajo, al igual como ocurre en la
industria
farmacéutica.
La dura lucha que presenciamos en la determinación del genoma humano, para la
obtención de patentes comerciales sobre genes; la falta de controles adecuados y
eficaces sobre las investigaciones con gametos y embriones, animales y humanos; el
limitado acceso de la población a los avances biotecnológicos genéticos, por razones de
costo y ubicación geográfica; son apenas algunos elementos que transforman a este
ámbito de acción en un perfecto paradigma para la bioética del siglo XXI.
Si seguimos sin reflexionar en serio sobre los vínculos entre autonomía y bien común,
sólo lograremos afianzar aún más la economía de libre mercado, que invade ahora
ámbitos muy sensibles, donde se juegan valores clave de lo que consideramos humano.
¿Queremos realmente que el mercado se inmiscuya cada vez más en estos ámbitos?.
Como dice Lisa Cahill: "a lo más que llegará la bioética dirigida por el mercado es a pedir
que todos los individuos tengan igual acceso a todas las novedades biotecnológicas y
reproductivas
que
el
propio
mercado
vaya
generando.
Los invito a reflexionar sobre esto y a compartir juntos los beneficios de la ciencia y la
tecnología, pero a no olvidarnos de los "riesgos de pendiente resbaladiza" que
permanentemente suponen.
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