Tema de muestra

7
tema
Cáncer urológico.
Cuidados de
enfermería
Lourdes Fuentes Sánchez, Francisco J. Serrano
Martínez, Juan L. Manzano Moreno
INTRODUCCIÓN
En este capítulo veremos los distintos tipos de cáncer que pueden afectar al sistema
urinario en sus distintas partes, como son: el cáncer renal, cáncer de vías altas y vejiga y
cáncer de uretra.
Los tumores, por definición, representan “nuevos crecimientos” que pueden ser
benignos o malignos, sólidos o quísticos, primitivos o secundarios e intrínsecos o extrínsecos,
pero siempre involucran el órgano considerado. Respecto del riñón, la atención principal
está enfocada sobre los trastornos neoplásicos parenquimatosos intrínsecos del riñón
predominantemente malignos, que son los de mayor importancia, con referencia además a
los tumores benignos del riñón, procesos metastáticos en el riñón y trastornos neoplásicos
renales no comunes.
1. TUMORES RENALES
1.1. Clasificación.
Varias clasificaciones han sido adoptadas en un esfuerzo para reconocer e incluir
las diversas neoformaciones de diferentes causas que pueden afectar el riñón humano.
La clasificación más amplia de los tumores renales es la ofrecida por Deming y
Harvard (1970), que establecen 11 categorías de tumores renales, con múltiples subdivisiones
que abarcan virtualmente toda neoformación conocida que pueda comprometer el riñóncomún, poco común o rara- e incluye los diversos procesos quísticos renales, así como
también los rumores pararrenales retroperitoneales que pueden involucrar secundariamente
al riñón.
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Otro enfoque ha sido tomado por otros autores: solamente han sido consideradas
las neoformaciones parenquimatosas sólidas originadas primitivamente en el riñón. Lakey
(1975), por ejemplo, subdivide las neoplasias renales en tumores benignos y malignos.
1. Tumores de la cápsula renal.
Fibroma.
Leiomioma.
Lipoma.
Mixto.
2. Tumores del parénquima renal maduro.
Adenoma.
Adenocarcinoma.
(Hipernefroma).
(Cáncer de células renales).
(Carcinoma alveolar).
3. Tumores del parénquima renal inmaduro.
Nefroblastoma (Wilms)
Carcinoma embrionario.
Sarcona.
4. Tumores epiteliales de la pelvis renal.
Papiloma de células transicionales.
Carcinoma de células transicionales.
Carcinoma de células escamosas.
5. Quistes.
Solitario.
Múltiple unilateral.
Calicial.
Piógeno.
Calcificado.
Ectasia tubular.
Esclerosis tuberosa.
Cistoadenoma.
Cistoadenoma papilífero.
Dermoide.
Quiste pararrenales y perirrenales.
Hidrocele renal.
Linfático.
Wolffiano.
6. Tumores vasculares.
Hemangioma.
Hamartoma.
Linfangioma.
7. Tumores neurogénicos.
Neuroblastoma.
Simpaticoblastoma.
Shwannoma.
8. Tumores de tejidos heteroplásicos.
Adiposo.
Músculo liso.
Restos adrenales.
Endometrosis.
Cartílago.
Hueso.
9. Derivados mesenquimatosos.
Tejido conectivo.
Fibroma.
Fibrosarcoma.
Sarcoma osteogénico.
Tejido adiposo.
Lipoma.
Liposarcoma.
Tejido muscular.
Leiomioma.
Leiomiosarcoma.
Rabdomiosarcoma.
10.Tumores sólidos perirrenales y
pararrenales.
Lipoma.
Sarcomas.
Liposarcoma.
Fibrosarcoma.
Linfangiosarcoma.
Cáncer.
Teratoma.
Linfoblastoma.
Neuroblastoma.
Enfermedad de Hodgkin.
11.Tumores secundarios.
Cáncer.
Sarcoma.
Blastoma.
Granuloma.
Timona.
Testicular.
Renal.
Cuadro 1. Clasificación de Deming y Harvard. Tomada de Campbell Urología. W.B. Saunders Company, 1.986.
5ª Edición. Pág 1.402.
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Tu TEJIDO RENAL
Tu BENIGNO
Tu MALIGNO
Epitetiales
• Adenoma papilar
• Oncocitoma
No epitetiales
•
•
•
•
•
•
Carcinoma de céls renales
• De céls claras 70%
• Papilar 10%
• Otros 10%
Sarcoma
Disontogenéticos
Fibroma
Mioma
Reninoma
Angiomiolipoma
Nefroblastomatosis
Nefroma mesoblástico
Tumor de Wilms
Tu de PELVIS
Tu BENIGNO
Tu MALIGNO
Epiteliales
No epiteliales
•
•
•
•
•
Ca epitelio transición
Sarcomas
Tu de CÁPSULA RENAL
Papiloma
Fibroma
Mioma
Fibroma
Mioma
Sarcomas
Cuadro 2. Clasificación de Lakey.
1.2. Tumores renales benignos.
Los tumores renales benignos pueden surgir de cualquiera de los múltiples tipos
celulares adentro y alrededor del riñón. Los quistes renales son quizás la lesión de masa
ocupante benigna del riñón más común. Aproximadamente el 70% de los procesos
ocupantes renales asintomáticos son quistes simples sin importancia clínica. La mayor
importancia de la mayoría de las lesiones benignas descansa en su crecimiento hasta
un gran tamaño con síntomas clínicos o en su diagnóstico diferencial con los tumores
renales malignos. Los quistes pueden ser únicos o múltiples y unilaterales o bilaterales.
Ocasionalmente, sobre todo en el caso de quistes complejos, la verdadera naturaleza
quística de la lesión solamente puede ser determinada con la cirugía.
1.2.1. Adenomas corticales.
Los adenomas corticales renales son hallados comúnmente en la autopsia y son
rumores benignos tanto clínica como histológicamente.
La etiología de los adenomas corticales renales es poco clara. Debido a la frecuencia
con que se los encuentra en las piezas de autopsia y también a su frecuencia en hombres,
ha sido sugerida una relación de tipo endocrino. Sin embargo, no se ha reconocido factor
etiológico alguno y no se ha establecido ninguna asociación segura con la franca presencia
del carcinoma de células renales. Los síntomas son inusuales y aparecen solamente cuando
el tumor erosiona el sistema colector o los vasos adyacentes. La mayoría de los adenomas
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corticales son descubiertos incidentalmente.
1.2.2. Hamartomas renales (angiolipomas).
Son tumores benignos que pueden aparecer como un fenómeno aislado o como
parte del síndrome asociado con la esclerosis tuberosa. Aproximadamente el 80% de los
pacientes con diagnósticos de hamartoma tienen algunos o todos los otros estigmas de
las esclerosis tuberosa. Ésta es una enfermedad tanto hereditaria como familiar y está
caracterizada por retardo mental, epilepsia y adenomas sebáceos. Los pacientes con
esclerosis tuberosa requieren un examen cuidadoso por la presencia eventual de tumores
renales. Los hamartomas renales son frecuentemente bilaterales y tienden a presentar
hemorragias profusas, gran tamaño y multiplicidad.
El tratamiento del tumor aislado es la completa ablación quirúrgica. No obstante,
en el paciente con tumores bilaterales o con un tumor no resecable, el angioinfartamiento
percutáneo puede controlar el crecimiento tumoral y la hemorragia, como se verá más
adelante. La urgencia para la extirpación del tumor debe moderarse porque éste presenta
un curso benigno y una frecuente propensión a un crecimiento muy lento.
1.2.3. Fibromas.
El tejido fibroso se encuentra en el parénquima renal, los tejidos perirenales y en
la cápsula renal. Los fibromas pueden originarse de cualquiera de estas estructuras. A
menudo se encuentran en la periferia del riñón y pueden llegar a un gran tamaño antes
de hacerse clínicamente evidentes. Presentan síntomas con poca frecuencia y se asocian
generalmente con la distorsión del sistema colector o el crecimiento fuera de los confines
de la fosa renal, aunque la hematuria es común en pacientes con fibromas medulares.
Los tumores son grandes, adherentes al riñón y a menudo se asemejan a los fibromas
uterinos. Generalmente se realiza la nefrectomía radical a causa de la falta de certeza
del diagnóstico, pero el conocimiento de su naturaleza benigna garantiza la nefrectomía
parcial en casos seleccionados.
1.2.4. Lipomas.
Los lipomas renales se encuentran entre los tumores más raros del riñón. Su origen
es incierto, pero probablemente se originan de las células adiposas del interior de la cápsula
renal o del parénquima.
El tumor típicamente aparece en mujeres de edad media, crece hasta alcanzar
gran tamaño y produce dolor como síntoma inicial, con aparición de hematuria en
algunos pacientes. Las características generales son las de todo lipoma. Los tumores están
confinados dentro de la cápsula renal, en contraste con los lipomas perirrenales, que son
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extracapsulares. El tratamiento es la extirpación quirúrgica, que requiere generalmente la
nefrectomía total.
1.2.5. Otros tumores benignos.
Como el riñón es un órgano complejo con varios tipos celulares adentro y alrededor
de la cápsula renal, tienen lugar virtualmente toda clase de tumores benignos. Se han
hallado miomas, linfangiomas y hemangiomas.
Uno de los tumores más raros pero más fascinantes, es el tumor funcionante
yuxtaglomerular, secretor de renina, que se origina en las células yuxtaglomerulares en
pacientes jóvenes normalmente y presentan típicamente hipertensión, niveles séricos de
renina elevados e hiperaldosteronismo.
1.3. Tumores renales malignos.
1.3.1. Carcinoma de células renales.
1.3.1.1. Incidencia.
El carcinoma de células renales es un tumor relativamente raro, con una frecuencia
aproximada del 3% de los procesos malignos del adulto. La evidencia sugiere que el tumor
está aumentando su incidencia, aunque puede ser detectado en estadios más tempranos
que antes. El tumor es más común entre los habitantes urbanos y es más frecuente en
hombres, con una relación hombre-mujer de aproximadamente 2:1. Los pacientes con
enfermedad poliquística del riñón parecen tener una predisposición para el desarrollo del
tumor, aunque esto no ha sido firmemente establecido. El carcinoma renal es un tumor
de los adultos y aparece principalmente entre la quinta y séptima décadas de la vida, pero
ocasionalmente puede ocurrir en grupos más jóvenes.
1.3.1.2. Etiología.
El tumor parece originarse en el túbulo contorneado proximal, la misma célula que
origina los adenomas renales. Los estudios epidemiológicos han involucrado al tabaco,
aunque el carcinógeno específico no ha sido descrito. En el presente hay una escasez de
estudios respecto de la causa del carcinoma renal y pocas hipótesis parecen garantizar
una investigación extensa.
1.3.1.3. Evolución.
El tumor se propaga con frecuencia por dentro de la vena renal como un trombo,
el cual puede propagarse a distancias variables en la vena cava inferior. Los tumores de
mayor malignidad y tamaño pueden invadir localmente, con extensión a los músculos
circundantes e invasión directa a los órganos adyacentes.
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1.3.1.4. Manifestaciones.
La naturaleza ha proporcionado un medio bien protegido para el riñón humano y su
única expresión en el ambiente externo es a través de su producto principal, la orina. No se
espera la aparición de dolor hasta que el tumor invade las áreas circundantes u obstruye
el flujo de orina por una hemorragia y la ulterior formación de coágulos sanguíneos. Por
esta razón no es sorprendente que los síntomas y signos de inicio son, a menudo, aquellos
relacionados con la invasión local o con las metástasis a distancia.
La tríada clásica de dolor, hematuria y masa en el flanco es ciertamente un complejo
clínico sintomático confiable pero se lo encuentra en unos pocos pacientes e indica
generalmente enfermedad muy avanzada. Uno o dos de estos síntomas o signos están
asociados por lo común con carcinoma renal. Los hallazgos más frecuentes son dolor o
hematuria secundarios al tumor primitivo, pero los síntomas debidos a la diseminación de
metástasis probablemente ocurren más frecuentemente. No son hallazgos infrecuentes en
el varón la pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos y el súbito desarrollo de un varicocele.
Es conocida la aparición de hipertensión, pero no está claro si se debe a una oclusión
segmentaria de la arteria renal, a la elaboración de renina o de sustancias similares.
1.3.1.5. Pruebas complementarias.
La rápida evolución de la uro-radiografía ha proporcionado un número de pruebas
diagnósticas destinadas principalmente a determinar la existencia de una masa ocupante
en el riñón y diferenciar las lesiones sólidas del riñón de los quistes renales benignos
comunes.
La tradicional pielografía intravenosa sigue como paso para la detección inicial en la
mayoría de las instituciones. En combinación con ultrasonido y punción quística percutánea,
la certeza diagnóstica para diferenciar un quiste de una lesión sólida se acerca al 100%.
En muy pocas lesiones puramente quísticas se demostrará la presencia de un carcinoma
renal. La única diferencia significativa entre un quiste que contiene un tumor y un quiste
hemorrágico benigno es la presencia de células malignas.
La arteriografía renal selectiva ha sido durante años el paso diagnóstico final en la
evaluación de la masa ocupante renal.
El desarrollo de la tomografía axial computerizada, que ofrece una cantidad de
ventajas específicas sobre otros métodos, ha requerido una valoración completa de los
enfoques diagnósticos tradicionales, ya que con ella se obtiene una información más
completa del estadio que con cualquier otro estudio diagnóstico. Aunque la infusión
de material de contraste y la ingestión de contraste son componentes importantes, el
procedimiento es menos invasor que otros métodos y además es un proceso ambulatorio,
no requiere hospitalización. La tomografía axial, además de diferenciar con exactitud las
lesiones quísticas de las sólidas, puede detectar la extensión tumoral a través de la cápsula
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o hacia las estructuras circundantes. La extensión a la vena renal y a la vena cava puede
ser determinada con gran precisión y obviarse la necesidad de otras pruebas. La extensión
a los ganglios linfáticos regionales es un signo de mal pronóstico y pocos pacientes son
curados quirúrgicamente. La tomografía computerizada puede detectar el gran compromiso
regional ganglionar linfático en muchos pacientes.
El lugar de la angiografía, por lo tanto, ha quedado algo incierto, pero la tomografía
computerizada no brinda información en relación con la vascularización renal, por lo
tanto, la angiografía sigue siendo el estudio principal en el paciente con sospecha de
tumor en riñón único, cuando se anticipan procedimientos quirúrgicos para economizar
parénquima.
1.3.1.6. Factores pronósticos.
Los factores que han sido asociados con un mal pronóstico en el carcinoma de
células renales son el compromiso de la vena renal, la extensión a los ganglios linfáticos
regionales, la propagación a través de la fascia de Gerota, compromiso de órganos contiguos
y metástasis a distancia. Aunque la extensión a la vena renal ha sido considerada desde
hace tiempo con un mal pronóstico, algunos estudios no han presentado tal correlación.
El compromiso de los ganglios linfáticos regionales que drenan el parénquima renal
es un signo de mal pronóstico, asociado con una probabilidad de sobrevida a los 5 años de
entre 0 y 30%. La extensión de la diseminación linfática es sin duda importante y aquellos
que sobreviven parecen ser pacientes con un compromiso linfático inicial muy limitado.
La extensión tumoral a los órganos vecinos raramente está asociada a una sobrevida de 5
años aun después de la extirpación quirúrgica radical.
1.3.1.7. Tumor en riñón único y tumores renales bilaterales.
El carcinoma de células renales puede aparecer en el paciente que tiene un solo
riñón por ausencia congénita del otro riñón o por extirpación a causa de una enfermedad
benigna. También pueden aparecer neoplasias bilaterales, en forma simultánea o no. Una
comprensión más clara de la vascularización renal y abordajes quirúrgicos más sofisticados
suelen hacer ahora posible la extirpación del tumor de manera que quede parénquima
suficiente para mantener la vida sin diálisis.
La nefrectomía parcial estándar in vivo combinada con hipotermia regional es el
abordaje más frecuente. El autotransplante después de la escisión exvivo es actualmente
algo rutinario en muchos grandes centros. Mientras que los resultados a corto plazo han
sido uniformemente buenos, el éxito de la cirugía agresiva en la curación a largo plazo
ha sido cuestionado. Aun asumiendo un índice más modesto de curaciones a largo plazo,
la evidencia sustenta actualmente el manejo quirúrgico agresivo del tumor en el riñón
solitario con la preservación de parénquima renal suficiente para mantener una buena
calidad de vida.
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1.3.1.8. Propagación a la vena cava inferior.
La propensión del carcinoma renal a invadir las venas renales y extenderse en la vena
renal principal como un trombo tumoral está bien reconocida. El crecimiento continuo
del trombo dentro de la vena cava ocurre en un pequeño número de casos, usualmente
sin invasión directa del vaso. La importancia de determinar la extensión del compromiso
venoso es por ende obvia y una cavografía inferior o una tomografía axial computada es
esencial en la evaluación preoperatoria de los tumores renales.
Sin embargo, desde el reconocimiento de la importancia de la extensión a la cava
y el tratamiento quirúrgico agresivo, se cree que la mayoría de los pacientes aún pueden
ser curados quirúrgicamente.
Parece por lo tanto que la remoción del trombo en vena cava en el paciente sin
enfermedad metastásica regional o a distancia es el intento quirúrgico adecuado y está
asociado con una excelente perspectiva de curación.
Ocasionalmente, el tumor puede invadir la pared de la vena cava. La resección de la
vena cava es factible, con la conservación de un manguito para adecuar el drenaje venoso.
Esto es más práctico en los pacientes con tumores renales del lado derecho, ya que la vena
renal izquierda puede drenar a través de la vena espermática.
1.3.1.9. Carcinoma renal localmente invasor.
La tendencia del carcinoma renal al gran tamaño local y a la diseminación antes del
diagnóstico se ve en muchos pacientes que se presentan con grandes tumores primitivos
que invaden las estructuras adyacentes. Tales pacientes, por lo común, comienzan con dolor,
generalmente a causa de la invasión de la pared abdominal posterior, de raíces nerviosas
o de los músculos paraespinosos. La invasión hepática es poco frecuente y las metástasis
intrahepáticas ocurren más a menudo que la extensión local. Las cápsulas de los tumores
grandes pueden comprimir el parénquima hepático adyacente pero raramente crecen
realmente por invasión directa del hígado.
La invasión duodenal o pancreática es un signo pronóstico extremadamente malo.
La tendencia de estos tumores a parasitar los vasos explica la frecuencia de la propagación
al intestino delgado mesenterio y colon.
Ya que el tratamiento quirúrgico es la única forma eficaz de controlar el tumor, a
veces están indicadas las operaciones ampliadas. La ablación completa del tumor, incluyendo
la resección del intestino, bazo o músculos de la pared abdominal comprometida, es esencial.
La hepatectomía parcial en bloque rara vez es curativa, pero ocasionalmente puede valer
la pena, ya que no quedan otras opciones terapéuticas.
La mayoría de los informes sugiere que menos del 5% de los pacientes con
propagación a las vísceras adyacentes sobreviven 5 años luego de la cirugía.
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La estadificación preoperatorio mediante la tomografía computerizada puede
economizarle al paciente una innecesaria intervención que es incapaz de extirpar la
totalidad o aun la mayor parte del tumor invasor.
Los tumores grandes pueden a veces disminuir de tamaño por la radioterapia y los
tumores renales no resecables del lado izquierdo ocasionalmente pueden hacerse resecables
luego de dicho tratamiento, pero la aplicación de radioterapia eficaz sobre los tumores
renales derechos es dificultosa por la proximidad del hígado. La radioterapia postoperatoria
no ha demostrado alguna influencia sobre la sobrevida total.
Cuando se sabe que se ha dejado tumor en la celda renal o en estructuras adyacentes,
la radioterapia posquirúrgica puede en ocasiones retardar la reaparición de la masa
tumoral.
Muchos tumores son muy invasores e involucran el retroperitoneo ampliamente,
como así también las vísceras adyacentes.
Desde el desarrollo de las sofisticadas técnicas angiográficas y la disponibilidad de
semillas radiactivas, es posible dirigir una alta dosis de radioterapia directamente dentro
del tumor a través del aporte arterial. Puede penetrarse selectivamente por múltiples
vasos tumorales y las semillas radiactivas pueden ser colocadas profundamente dentro del
tumor. El procedimiento puede repetirse tan a menudo como sea necesario para alcanzar
la implantación tumoral completa.
1.3.1.10. Tratamiento quirúrgico del carcinoma renal localizado.
La cirugía sigue siendo el único método efectivo de tratamiento del carcinoma
renal primitivo y el objetivo del procedimiento debe ser la ablación de todo el tumor con
un adecuado margen quirúrgico. Durante años se practicó la nefrectomía simple, pero ha
sido reemplazada por la nefrectomía radical, que implica la extirpación de la fascia de
Gerota y su contenido, incluyendo el riñón y la glándula adrenal, la cual incrementa la
tasa de curación quirúrgica.
El resultado a largo plazo luego de la terapéutica quirúrgica del carcinoma renal
depende de varios factores, inclusive el estadio tumoral, el grado, el tipo histológico y el
procedimiento quirúrgico.
La terapia radiante ha sido usada como un auxiliar preoperatorio o postoperatorio
de la cirugía. Hasta ahora, ningún estudio ha demostrado la efectividad de la radioterapia
preoperatorio para el carcinoma renal.
Aunque ocasionalmente un tumor grande puede ser reducido en tamaño mediante
la radioterapia preoperatorio, no existe evidencia actual que sustente el empleo rutinario
de la radioterapia para el carcinoma renal más que como tratamiento paliativo de las
metástasis.
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1.3.1.11. Tratamiento del carcinoma renal metastático.
a. Nefrectomía paliativa o accesoria.
Aproximadamente el 30% de los pacientes tienen metástasis en el momento en
que se hace por primera vez el diagnóstico de carcinoma renal.
El término de “nefrectomía paliativa” se reserva, mejor, para la operación realizada para
el control de síntomas severos. Este procedimiento parece tener su mayor eficacia en pacientes
con hemorragia severa, gran dolor, síndromes paraneoplásicos y compresión de vísceras
adyacentes. La frecuencia con la que cada uno de estos síntomas específicos es controlado,
sin embargo, no está clara y los métodos modernos, inclusive el infarto vascular, pocas veces
lo dejan como única alternativa paliativa. No obstante, en ocasiones se justifica la nefrectomía
paliativa como control de los síntomas graves, especialmente la hemorragia profusa.
La denominación “nefrectomía accesoria” ha sido adoptada para describir la
resección del tumor primitivo en el paciente con metástasis, con el propósito de prolongar
la sobrevida o causar la regresión de las metástasis.
La mejoría de la sobrevida del paciente por la resección del gran tumor primitivo
también ha sido citada como sostén para la nefrectomía accesoria.
b. Angioinfarto-nefrectomía.
El concepto de infartamiento angiográfico percutáneo del carcinoma renal seguido
de la nefrectomía se basó primariamente sobre la teoría de estimulación de una respuesta
inmune en el huésped, apoyada por la facilidad con que puede realizarse el infarto
angiográfico.
Las complicaciones del infarto son importantes. La nefrectomía generalmente se lleva
a cabo 3 a 5 días después del infartamiento. Durante ese lapso, se encuentra el síndrome
posinfarto en la mayoría de los pacientes: severo dolor abdominal, náuseas, diarreas, fiebre
e íleo paralítico. También puede haber hipertensión y sepsis severa. Se ha observado en
ocasiones la embolización no intencional de vasos periféricos. Parece, por lo tanto, que
la amplia defensa de este abordaje agresivo y tal vez arriesgado debe esperar ulteriores
resultados de ensayos aleatorios.
c. Quimioterapia.
El tradicional manejo moderno de los tumores sólidos avanzados ha sido con agentes
citotóxicos. A pesar de los avances sobresalientes realizados en otros tumores, el carcinoma
de células renales continúa refractario a estos agentes. Se han usado muchas drogas como
agente único. Estas drogas han sido utilizadas en varios esquemas de dosificación y las
respuestas a menudo han sido mensuradas mediante criterios dispares. La falta de eficacia
terapéutica, sin embargo, es evidente. Una complicación principal en la interpretación de
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éste y otros ensayos es la inusual historia natural del carcinoma de células renales, la cual
puede permanecer estable durante intervalos variables.
No son infrecuentes la regresión parcial y las estabilizaciones de lesiones previamente
en crecimiento, sin relación con la intervención terapéutica y los factores de la historia
natural son a menudo imposibles de separar de los resultados de la terapia.
La vinblastina parece ser el agente más comúnmente empleado en forma aislada.
Parece apropiado ofrecer a algunos pacientes con diseminación metastásica un ensayo con
quimioterapia de agente único. Ya que los agentes únicos no han demostrado ser efectivos
en general y como la combinación terapéutica depende de la eficacia combinada de los
agentes, las respuestas a la quimioterapia combinada han sido naturalmente bajas.
d. Terapia hormonal.
La base para el tratamiento hormonal del carcinoma renal avanzado fue la
demostración de su eficacia contra un tumor de células claras inducido por estrógenos
en el hámster sirio adulto (Kirkman y Bacon, 1949).
Sin informes que hayan respaldado el papel de la progesterona, la escasez de efectos
colaterales y la falta de un tratamiento citotóxico efectivo ha impulsado la propagación
de su uso como agente de elección. Los efectos colaterales comprenden náuseas, vómitos,
dolor mamario a la palpación y sangrado uterino, pero estos rara vez son suficientes para
causar el cese del tratamiento. La variabilidad de la respuesta ha sido atribuida a los
variantes esquemas de dosis.
Se han empleado algunos otros agentes hormonales, pero las progesteronas parecen
ser los únicos agentes con eficacia terapéutica. Como método para seleccionar pacientes
para la terapia hormonal, se han medido los receptores para progesterona en los tumores
renales.
En resumen, las progesteronas continúan siendo un método de tratamiento en
ausencia de agentes más efectivos. Sin embargo, es importante notar que ningún estudio
apropiado ha probado la eficacia de estos agentes en el manejo del carcinoma renal
avanzado.
e. Inmunoterapia.
La teoría que apoya la inmunoterapia consiste en que las funciones inmunitarias
del huésped tienen un papel en el control del tumor y que esas funciones inmunitarias
pueden ser estimuladas ulteriormente. Se ha informado que la inmunoterapia tiene un
papel en el manejo de algunos tumores, especialmente en el control de la enfermedad
residual mínima, pero no ha probado ser efectiva para causar regresión del cáncer
metastático avanzado. Sin embargo, la inusual historia natural el carcinoma renal,
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la regresión espontánea, el crecimiento retardado de las lesiones metastásicas y los
tiempos de duplicación tumoral variables, sugieren que los factores inmunitarios del
huésped podrían ser de importancia. Aunque se han conducido muchos estudios de
las funciones inmunitarias en pacientes con cáncer renal, no se ha encontrado una
evidencia firme para implicar la inmunidad del huésped como factor regulador del
crecimiento tumoral.
1.3.2. Sarcomas del riñón.
Los sarcomas constituyen solamente alrededor del 2 al 3% de los tumores malignos
del riñón, pero aumentan su incidencia con el avance de la edad. Los síntomas y signos de
comienzo más comunes son esencialmente los de un gran carcinoma renal, por ejemplo,
dolor, hematuria y una masa en el flanco.
La diferenciación del adenocarcinoma por lo común es dificultosa o imposible. Los
sarcomas se presentan como masas sólidas y el diseño angiográfico es generalmente el de
un tumor sólido hipovascularizado sin fístulas arteriovenosas. La variedad más frecuente
es la del leiomiosarcoma, alrededor del 60% del total de los sarcomas, los cuales fueron
más frecuentes en mujeres entre la cuarta y la sexta décadas de la vida.
El tratamiento para el leiomiosarcoma, como para cualquier sarcoma, es la
nefrectomía radical. Esto es especialmente importante, ya que estos tumores raramente
pueden distinguirse en forma definitiva del adenocarcinoma renal. El pronóstico
generalmente es malo cuando los pacientes son tratados únicamente con cirugía. La
quimioterapia accesoria puede ser beneficiosa.
Los sarcomas osteogénicos son tumores extremadamente raros del riñón. La génesis
de estos tumores es problemática y la diferenciación osteogénica puede ocurrir en varios
tumores sarcomatosos de células renales. Estos tumores contienen calcio y pueden tener
una calcificación en rayos de sol. La presencia de calcificación extensa en un tumor más
bien hipovascularizado debe sugerir la presencia de esta rara lesión. El tumor puede dar
metástasis en hueso y plantear el problema de si el tumor en el riñón es una metástasis o
realmente una lesión primaria.
Virtualmente todas las otras variedades de sarcomas han sido descritas en el riñón.
Los liposarcomas representan alrededor del 19% de los sarcomas renales y a menudo se los
confunde con los angiomiolipomas o con los lipomas benignos primarios de gran tamaño.
Estos tumores ocurren generalmente en la quinta y sexta décadas de la vida y generalmente
son de gran tamaño.
El fibrosarcoma ha sido descrito y se confunde fácilmente con el leiomioma o el
leiomiosarcoma.
La cirugía es el único método potencialmente curativo para tratar estos raros
tumores.
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El fibrohistiocitoma maligno es el sarcoma de tejidos blandos más frecuente en
adultos. La terapéutica es la nefrectomía radical, pero la recidiva local es frecuente. La
radioterapia puede ser efectiva.
1.3.3. Hemangiopericitoma.
Los tumores secretantes de renina del riñón, tratados anteriormente, por lo común
son pequeños tumores benignos que producen una severa hipertensión. Estos a menudo
son hemangiopericitomas desde el punto de vista histológico. Sin embargo pueden existir
los hemangiopericitomas renales y perirrenales, crecer hasta un gran tamaño y desenvolver
un potencial maligno. La principal preocupación respecto de estos tumores es su profusa
vascularización. Cuando están limitados al riñón, el tratamiento más apropiado en la
nefrectomía radical.
1.3.4. Linfoblastoma.
Las enfermedades malignas del tipo del linfoma, incluyendo el sarcoma de células
reticulares, el linfosarcoma y la leucemia son poco comunes y generalmente ocurren en
el riñón sólo como una manifestación de la enfermedad sistémica. La leucemia en general
involucra al riñón en un patrón de infiltración, con hematuria, aumento del tamaño renal
y fallo renal progresivo. El tratamiento en general es el tratamiento sistémico indicado
para esa enfermedad en particular.
1.3.5. Tumores metastásicos.
El riñón es un lugar frecuente de metástasis de una variedad de tumores sólidos
y enfermedades malignas hematológicas. El elevado flujo sanguíneo, la vascularización
profusa y el fértil terreno del parénquima renal proporcionan un ambiente hospitalario
para el depósito y crecimiento de células malignas.
Las metástasis renales rara vez son identificadas clínicamente y son descubiertas
más a menudo en la autopsia. En este sentido no tienen consecuencias clínicas, desde que
la naturaleza de la patología metastásica se opone a la extirpación de una metástasis renal
aislada.
A menudo, estos tumores son pequeños y múltiples y se ha estimado que anualmente
unas 19.000 personas padecerán cáncer pulmonar con metástasis renales secundarias.
Aunque estos tumores rara vez tienen como inicio síntomas clínicos, se ha informado la
hemorragia masiva. De cualquier otro modo, cualquier otra neoplasia sólida puede dar
metástasis renales, incluyendo los procesos malignos de ovario, intestino y mama. El linfoma
y el linfoblastoma están entre las lesiones metastásicas más comunes del riñón.
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Las lesiones secundarias o metastásicas dentro del riñón generalmente producen
pocos síntomas, pudiéndose presentar dolor de flanco y hematuria, pero la imagen
pielográfica es difícil de distinguir de las neoplasias renales primarias.
1.3.6. Oncocitoma renal.
La apariencia celular sugiere como origen las células del túbulo proximal. Se
desconoce la incidencia exacta del oncocitoma en comparación con los otros tumores
renales, debido a la identificación reciente de la naturaleza patológica distintiva del tumor.
Aparece con más frecuencia en el sexo masculino y tiene en general la misma incidencia
etaria que el carcinoma de células renales. Los tumores tienen un tamaño variable y pueden
ser bastante grandes. El comienzo clínico está asociado generalmente con dolor de flanco y
aunque la hematuria no es una característica, varios pacientes la presentan como síntoma
inicial.
El aspecto radiográfico típico es uno de los sellos patognomónicos de esta neoplasia
y ha sido responsable en gran medida de su identificación como entidad clínica específica.
La fase arterial de la angiografía revela una típica imagen estrellada o en “rueda de carro”
rara vez asociada con éstasis venosa o fístulas arteriovenosas, pero este cuadro no siempre
es identificado.
La nefrectomía radical todavía es el método más seguro de tratamiento a menos
que se halle contraindicado por otros factores (riñón único, pequeño tamaño, mal
funcionamiento renal…).
2. TUMORES DE LA VEJIGA
2.1. Introducción.
Los tumores de la vejiga representan la segunda causa más frecuente de tumores
malignos del sistema genitourinario. Son más habituales en los hombres que en las mujeres
y afectan a las personas de raza blanca más que a las de raza negra. Los tumores de vejiga
pueden aparecer a cualquier edad pero son particularmente frecuentes en la sexta década
de la vida.
El cáncer vesical no es una enfermedad única. Más bien, representa un espectro de
distintos procesos en los cuales las vías de desarrollo pueden o no estar interrelacionadas.
Originalmente hay un espectro histológico aparentemente lineal de carcinoma “in situ”,
superficial e infiltrativo de la vejiga que propició el concepto de que todo cáncer vesical
progresa a través de una secuencia de acontecimientos en la cual los tumores inicialmente
superficiales devienen invasores, infiltran la lámina propia, se extienden al músculo
superficial y luego al profundo, más tarde penetran la grasa perivesical y por último dan
metástasis.
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2.2. Formas de cáncer vesical.
2.2.1. Atipia epitelial o displasia.
Las denominaciones “atipia urotelial” y “dysplasia” han sido utilizadas para describir
esta lesión que ha sido categorizada de acuerdo con su severidad morfológica como leve,
moderada o severa. Las lesiones de grado más leve no se distinguen con rapidez del urotelio
reactivo, en regeneración y restauración. Aquellas del más severo grado han sido difíciles
de distinguir del carcinoma “in situ” inequívoco. Weinstein y col. (1979), han sugerido que
aquellas lesiones descritas como “atípicas” pueden ser las precursoras de cánceres de células
transicionales de grado leve, mientras que otras áreas pueden dar origen al carcinoma “in
situ” de grado severo.
2.2.2. Carcinoma in situ (plano).
Es una entidad diferenciada del cáncer que representa el estadio más temprano
del cáncer vesical. El carcinoma “in situ” en general parece culminar con el desarrollo
de metástasis, aunque algunos autores sugieren que esta entidad, aunque no invasora,
representaba una diátesis neoplásica muy agresiva. La progresión del propio carcinoma in
situ en un tumor sólido invasor no es un hecho inevitable, aun cuando aquellas lesiones
pueden estar dotadas de la capacidad de evolucionar a cánceres malignos. Se ha propuesto
la existencia de dos formas de carcinoma in situ. Una representa la lesión progenitora
del cáncer sólido con capacidad infiltrante. La otra, denominada carcinoma paradójico,
representa aquellas áreas de carcinoma in situ que carecen de la capacidad de evolucionar
a carcinomas invasores.
2.2.3. Cánceres de células transicionales superficiales.
La mayoría de los pacientes con cáncer de células transicionales comienzan con una
enfermedad superficial papilar. El término “superficial” se ha aplicado tradicionalmente
tanto a aquellos tumores que permanecen confinados a la mucosa como a los que se han
extendido a la lámina propia.
La integridad estructural del urotelio normal se mantiene mediante uniones
intercelulares, la arquitectura citoesquelética las interacciones del estroma con el epitelio.
La invasión de las células cancerosas implica la desintegración de estos factores. La
membrana basal en los sitios de invasión está fragmentada o ausente y puede inducirse
la neoproliferación.
El riesgo de recidiva y el de progresión han sido asociados a varios factores, tales
como el grado del tumor, la multicentricidad tumoral inicial y la presencia de varios cambios
epiteliales en lugares adyacentes o distantes del tumor primitivo. La principal diferencia
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que determina la probabilidad de recidiva simple o con progresión parece ser el que la
lámina propia haya sido penetrada.
2.2.4. Cánceres que infiltran el músculo liso.
Marshall y Whitmore informaron que el índice de sobrevida en pacientes con cáncer
que invade el músculo liso, en el que no puede aplicarse más que un tratamiento paliativo
es menor del 3% al año del diagnóstico y el 92% de estos pacientes no alcanzaron a vivir
seis meses.
Los fracasos terapéuticos a menudo se han debido a las metástasis a distancia
como así también a la recidiva local. De manera que cuando los tumores eran localmente
invasores, las muertes por tumor se correlacionaban directamente con la frecuencia de
invasión linfática y vascular dentro de la pared muscular vesical. Una vez que un tumor
ha expresado su agresividad local mediante la infiltración en la pared vesical o a través de
ésta, puede también haber expresado su capacidad de metástasis.
2.3. manifestaciones.
La hematuria, macroscópica o microscópica, es el síntoma de comienzo más
común del cáncer vesical y ocurre en el 85% de los pacientes. Ni el número de lesiones
ni su tamaño o estadio están relacionados con el volumen de la hematuria observada
en la presentación inicial. Sólo en raras ocasiones acompañada de otros síntomas, esta
hematuria generalmente es referida como “indolora”. Por otra parte la polaquiuria, como
indicador de irritabilidad vesical, puede también estar reflejando la presencia del cáncer,
usualmente de un carcinoma plano in situ. La duración media de los síntomas previos al
diagnóstico del tumor ha oscilado generalmente entre 3 y 8 meses, pero en el cuadro de
la enfermedad focal la citología positiva puede haber estado presente durante años sin
síntomas asociados.
2.4. pruebas complementarias en las que interviene enfermería.
La detección del cáncer de la vejiga no solamente comprende establecer la presencia
de la enfermedad sino también identificar los factores que caracterizan su comportamiento
y predicen su curso.
2.4.1. Citoscopia y resección transuretral.
La citoscopia y la resección transuretral son los principales métodos diagnósticos
del cáncer de células transicionales. El propósito de la citoscopia es identificar la presencia
del tumor y caracterizar su apariencia general. La multiplicidad y tamaño de las lesiones
pueden proporcionar también importante información pronóstica. La irritabilidad o
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espasticidad durante la citoscopia puede estar indicando la presencia de un carcinoma in
situ. La resección transuretral permite la confirmación patológica del diagnóstico.
2.4.2. Biopsia al azar.
Se está haciendo un uso cada vez mayor de la citología urinaria y las biopsias
múltiples al azar para evaluar todo el endotelio en el momento de la presentación inicial
del tumor o la recidiva. El hallazgo de atipia epitelial o carcinoma in situ en tales sitios
puede indicar un pronóstico más ominoso.
2.4.3. Citología urinaria.
La citología urinaria puede colaborar para definir la extensión espacial del cáncer
urotelial. En aquellos casos en que no se consigue visualizar el tumor a pesar de la persistente
citología positiva, pueden originarse las células neoplásicas en la glándula prostática, las
vías urinarias superiores o regiones de la vejiga eventualmente inaccesibles a la observación
directa.
2.4.4. Evaluación radiográfica del cáncer vesical.
- Urograma excretor: la pielografía intravenosa puede ser utilizada para
determinar la presencia de lesiones en las vías superiores y si la obstrucción
ureteral ha tenido lugar. Lo último puede significar un cáncer vesical
infiltrante cercano al orificio ureteral o en la base de la vejiga.
- Cistografía fraccionada: para visualizar la vejiga y detectar tumores en los
divertículos vesicales.
- Arteriografía pelviana: puede demostrar una mancha vascular en algunas
lesiones invasoras.
- Linfangiografía pedal: utilizada para detectar metástasis en los ganglios
linfáticos pelvianos.
- TAC: útil para determinar cuándo un tumor primitivo de vejiga ha producido
el aumento de grosor de la pared vesical, cuándo ha habido extensión tumoral
perivesical, si los ganglios linfáticos pelvianos están aumentados y si hay
tumores en localizaciones no fácilmente accesible para otros medios.
2.5. Modalidades terapéuticas.
2.5.1. Cirugía.
La resección transuretral es el tratamiento principal o “curativo” para el cáncer
vesical superficial. Sin embargo, se dice que un cáncer solitario superficial ha “curado” si
el urotelio remanente es normal tanto en la biopsia al azar como en la citología urinaria.
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Por lo tanto, el tratamiento inicial del cáncer superficial de células transicionales depende
de una evaluación completa del urotelio en el momento de la resección tumoral inicial. Si
se hallan en la vejiga múltiples focos de cáncer de células transicionales, están indicados
los abordajes terapéuticos de mayor amplitud.
La capacidad tumoral de extenderse tanto espacial como temporalmente indica la
necesidad de la evaluación endoscópica sistemática de la vejiga a intervalos regulares y la
estimación cuando esté indicada de todo el urotelio. La mayoría de las recidivas ocurren
dentro de los 2 años de la presentación inicial.
2.5.2. Quimioterapia intravesical.
La rápida recidiva tumoral, el desarrollo de una lesión de un grado mayor, la invasión
de la lámina propia o la aparición de una citología positiva en el cuadro de la patología
de bajo grado, puede estar señalando el desarrollo de una diátesis tumoral posiblemente
más agresiva.
La razón fundamental para el uso rutinario de la quimioterapia es la de tratar los
focos residuales de la enfermedad luego de la resección transuretral de la lesión primitiva
y prevenir el posible desarrollo de recidivas originadas en células tumorales que pueden
haber sido sembradas sobre un epitelio traumatizado durante la resección.
Los cuidados de enfermería en el manejo de la quimioterapia y los citostáticos
son:
-Observar si hay efectos secundarios y efectos tóxicos derivados de los agentes
quimioterápicos.
-Proporcionar información al paciente y a la familia sobre el funcionamiento
de los fármacos antineoplásicos sobre las células cancerígenas.
-Instruir al paciente y a la familia acerca de los efectos secundarios de la
quimioterapia sobre el funcionamiento de la médula ósea.
-Conocer los citostáticos que se van a emplear en el tratamiento del paciente,
y la forma de administración.
-Informar al paciente que avise de cuando note la presencia de fiebre,
hemorragias nasales, hematomas excesivos y heces de color oscuro.
-Informar al paciente y a la familia de los posibles efectos secundarios de los
citostáticos.
-Poner en práctica precauciones para prevenir la neutropenia y
hemorragias.
-Administrar fármacos antieméticos para las nauseas y vómitos.
-Enseñar al paciente técnicas de relajación y de visualización para poner en
práctica antes, durante y después del tratamiento.
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-Explicar al paciente las posibles interacciones de los citostáticos con otros
medicamentos y la posible aparición de toxicidad.
-Asegurar la ingesta adecuada de líquidos para evitar la deshidratación.
-Controlar las nauseas y vómitos.
-Enseñar al paciente a evitar temperaturas extremas y tratamientos químicos
para el cabello mientras se administra la quimioterapia.
-Informar al paciente de que se espera la caída del cabello, según lo determine
el agente quimioterápico que se esté usando.
2.5.3. Cistectomía segmentaria.
Ha logrado sus mayores éxitos en el tratamiento del cáncer vesical superficial bien
localizado. Las indicaciones de la cistectomía segmentaria generalmente comprenden la
presencia bien documentada de una neoplasia solitaria por lo menos a 3 cm. de distancia
del cuello vesical, la inaccesibilidad de la lesión a la resección transuretral o la localización
del tumor en un divertículo vesical.
2.5.4. Radioterapia.
Se ha sugerido que se reserve esta modalidad para los tumores que demuestren una
respuesta a una dosis de prueba de radiación.
Los cuidados de enfermería en el manejo de la radioterapia son:
-Poner en marcha y mantener la protección contra la radiación, de acuerdo
con el protocolo del centro.
-Limitar las horas de visita en la habitación.
-Limitar el tiempo del personal en la habitación, si esta aislado por
precauciones.
-Alejarse uno mismo de las fuentes de radiación mientras se administran los
cuidados.
-Observar si se producen alteraciones en la integridad de la piel y tratarlas
adecuadamente.
-Proporcionar cuidados esenciales a la piel de los pliegues de tejido, que son
proclives a infección.
-Asegurar al paciente que el pelo vuelve a crecer después de que haya
terminado el tratamiento de radioterapia.
-Ayudar al paciente en la planificación derivada de la pérdida de cabello,
explicando alternativas como pelucas, bufandas, pañuelos, sombreros etc.
-Observar si se produce anorexia, perdidas de peso, nauseas, vómitos, diarreas
en el paciente.
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-Fomentar la ingesta nutricional y líquidos adecuada.
-Administrar antieméticos si esta prescrito y procede.
-Fomentar el reposo inmediato a la administración del tratamiento.
-Ayudar al paciente a recibir técnicas de manejo del dolor que sean efectivas
y aceptables por el.
-Observar si hay indicios de infección del tracto urinario.
-Facilitar la discusión de los sentimientos acerca del equipo y tratamiento
con radiación por parte del paciente.
3. OTRAS FORMAS DE CÁNCER VESICAL
3.1. Adenocarcinoma.
Representa menos del 1% de los tumores que invaden músculo. Se origina en la
base de la vejiga en las cercanías del trígono o se localiza en la cúpula cuando su origen
se encuentra en el uraco. La causa no está clara. El pronóstico de la enfermedad en los
pacientes en los cuales el tumor está más avanzado y se encuentra más allá de la etapa
quirúrgica es generalmente malo y ni la radiación ni la quimioterapia han logrado ser
efectivas.
3.2. Carcinoma de células escamosas.
Representa del 5% al 8% de los tumores vesicales. Ha sido asociado etiológicamente
con la inflamación crónica. La presencia de infección crónica, especialmente en el cuadro de
cálculos o de un catéter permanente, se piensa que favorece la transformación neoplásica
del epitelio. Los resultados de la cistectomía han sido malos.
3.3. Sarcoma vesical.
El sarcoma de la vejiga en adultos es extremadamente raro. Es la causa de menos del
1% de los tumores vesicales en el adulto. El leiomiosarcoma, una patología maligna que
se origina en las células musculares lisas en la pared vesical, es el tipo celular histológico
predominante. No se conoce asociación alguna con otra patología vesical o enfermedad
sistémica y la etiología de esta entidad se desconoce completamente.
4. TUMORES DE VÍAS ALTAS Y URÉTERES
4.1. Incidencia.
El carcinoma de células transicionales de la pelvis renal es el responsable del 7% de
todos los tumores renales. La incidencia de tumores ureterales primitivos es aún más rara,
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responsable de solamente el 1% al 25% de todos los cánceres del tracto urinario superior.
Cuando se encuentran presentes los cánceres de la pelvis renal y del uréter simultáneamente,
la probabilidad de cáncer vesical se incrementa hasta en un 75%.
La aparición del cáncer de células transicionales en la vejiga sugiere solamente una
probabilidad del 2% a 3% para el desarrollo posterior de un tumor del tracto superior.
4.2. Etiología.
- Carcinógenos químicos: la incidencia relativamente baja de los tumores
de las vías altas puede estar reflejando el rápido tránsito de los potenciales
carcinógenos químicos a través de las vías superiores en comparación con su
permanencia en la vejiga. Hay algunas sustancias que han estado fuertemente
asociadas con el desarrollo de tumores de la vía superior con una exclusión
relativa de los tumores en la vejiga.
- Nefropatía de los balcanes: es una inflamación lentamente progresiva del
intersticio renal que puede llevar a la insuficiencia renal y se ha asociado con
el desarrollo de tumores de la pelvis renal y uréteres. Los pacientes con esta
nefropatía desarrollan tumores en las vías superiores que generalmente son
lesiones principalmente proliferativas, de crecimiento lento, superficiales. Se
desconoce qué es lo que inicia o promueve el desarrollo de estos tumores.
- Nefropatía por analgésicos: la asociación entre la ingestión de
compuestos analgésicos y el desarrollo de cánceres de la pelvis renal
fue informada por primera vez en Suecia y posteriormente confirmada
en Australia (Adam y col., 1970; Mahoney y col., 1977). Por lo menos
en la mitad de los pacientes con estos cánceres se ha hallado que han
consumido más de 5 Kg. de compuestos analgésicos. La incidencia de
carcinoma de la pelvis renal es 9 veces mayor en los riñones dañados con
analgésicos que en aquellos con enfermedad inflamatoria no producida
por estos compuestos.
- Inflamación e infección: la irritación crónica de la pelvis renal ha sido
asociada con el desarrollo del carcinoma de células escamosas. Estos tumores
son responsables del 7% de los cánceres de la pelvis renal. Más de la mitad de
los pacientes presentan una historia de cálculos renales, pero en menos del
1% de los pacientes con cálculos se encuentra luego un carcinoma de células
pavimentosas de la pelvis renal. La presencia de cálculos puede aumentar
considerablemente la irritación crónica y de ese modo promover el desarrollo
neoplásico.
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4.3. manifestaciones.
La hematuria es el síntoma de comienzo en la mayoría de los individuos con cáncer
de células transicionales del tracto urinario alto. También es el síntoma más común;
ocurre en el 60% y el 75% de los pacientes. El dolor en el flanco, aunque se piensa
que es secundario a la invasión ureteral, se ha caracterizado como un dolor sordo que
permanece a menudo sin irradiación. Paradójicamente, este síntoma ha ocurrido con
mayor frecuencia en los tumores de la pelvis renal (36%) que en los tumores ureterales.
Una pequeña proporción de pacientes puede presentarse con síntomas generales, por
ejemplo pérdida de peso y anorexia. Invariablemente, esto ha estado asociado con la
enfermedad avanzada. Aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes pueden
estar asintomáticos y la lesión puede ser descubierta en la evaluación de problemas
presuntamente no relacionados.
El examen físico puede confirmar el dolor a la palpación del ángulo costovertebral.
Se palpa una masa abdominal entre 5% a 15% de los pacientes, para la mayoría, sin
embargo, no hay hallazgos físicos patognomónicos.
4.4. Pruebas complementarias en las que colabora enfermería.
4.4.1. Urograma excretor.
El programa excretor es anormal en la mayoría de los casos de tumores de las vías
superiores. Aunque la falta de visualización probablemente indique un cáncer ureteral
invasor, este hallazgo en sí mismo no predice la extensión de un tumor y su invasividad
con una precisión constante.
4.4.2. Pielografía retrógrada.
Ha sido de utilidad para confirmar la presencia de defectos de llenado en la pelvis
renal o el uréter en un 75% de los casos. La enfermera explicará al paciente en que consiste
el procedimiento y la preparación necesaria.
4.4.3. Ecografía.
La ecografía ha sido útil para distinguir los cálculos radiolúcidos de los defectos de
los tejidos blandos de la pelvis renal. El examen del uréter mediante la ecografía es más
difícil y de menor precisión que el examen de la pelvis renal.
4.4.4. TAC.
Ha sido utilizada para definir los defectos de llenado de los tumores de las vías
superiores, especialmente de los cálices y de la pelvis renal. La enfermera colabora en colocar
al paciente de forma correcta y en la administración del contraste si fuera necesario.
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4.4.5. Angiografía renal.
Puede demostrar el encajonamiento de las arterias intrarrenales, la hipertrofia de la
arteria hacia la pelvis renal y la presencia de neovascularización tumoral para los cánceres
mayores de 3 cm. de diámetro.
4.4.6. Pielografía anterógrada.
Debe reservarse para aquellos casos en los que los estudios urográficos intravenoso
o ascendente no han tenido éxito para establecer un diagnóstico.
4.4.7. Otras técnicas.
Resonancia magnética, citología, antígenos de superficie…
En todos estos procedimientos el profesional de enfermería puede realizar con los
pacientes una serie de cuidados e intervenciones para disminuir la ansiedad y el temor que
manifiestan, al tener que someterse a pruebas desconocidas para ellos. Por lo que algunas
de estas intervenciones de enfermería serán:
1. Enseñanza: proceso de enfermedad:
-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el
proceso de enfermedad específico.
-Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y
fisiología, según cada caso.
-Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
-Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
-Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para
evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
-Describir las posibles complicaciones crónicas, si procede.
-Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos
secundarios de la enfermedad, si procede.
-Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si
procede.
-Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de
cuidados, si procede.
2. Apoyo emocional:
-Comentar la experiencia emocional con el paciente.
-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o
tristeza.
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-Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o
tristeza.
-Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o
vergüenza.
-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
-Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta
habituales a los miedos.
-Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de
las fases del sentimiento de pena.
-Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad
para el paciente.
-Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional.
3. Facilitar el aprendizaje:
-Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar
dispuesto a aprender.
-Establecer metas realistas, objetivas con el paciente.
-Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
-Disponer un ambiente que induzca el aprendizaje.
-Establecer la información en una secuencia lógica.
-Disponer la información de simple a compleja, conocida a desconocida o
concreta a abstracta, si procede.
-Utilizar un lenguaje familiar.
-Presentar al paciente personas que hayan pasado por experiencias
similares.
-Fomentar la participación activa del paciente.
4.5. Tratamiento.
4.5.1. Cirugía.
La nefrectomía simple fue inicialmente el método de elección para los tumores de
la pelvis renal. En estos casos, la recidiva en el muñón ureteral ipsilateral fue de hasta un
84%. Esto demostró la necesidad de extirpar todo el uréter y un segmento periureteral de
la vejiga en el momento de la nefrectomía a causa de dichas lesiones.
4.5.2. Extensión de la cirugía del cáncer ureteral.
En general, cuanto más proximal es la localización del tumor primitivo, tanto más
probable es que aparezca una recidiva a distancia. En los cánceres ureterales proximales,
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puede verse la recidiva distal hasta en el 50% de los pacientes en los cuales se realizó
la ureterectomía parcial. Por otro lado, mientras uno avanza distalmente en el uréter,
disminuye el riesgo del desarrollo proximal de una patología maligna. Debido al riesgo
de la recidiva tumoral en la vejiga, los pacientes con historia de cáncer de la vía superior
requieren la vigilancia continua mediante endoscopia después de su primer tratamiento.
4.5.3. Quimioterapia intrapelviana/ureteral.
Los recientes adelantos en la instrumentación endoscópica y un incremento del uso
de los agentes quimioterápicos tópicos para el control de la enfermedad superficial en la
vejiga han propiciado los intentos de tratar los tumores superficiales de las vías superiores
mediante agentes quimioterapéuticos instilados directamente en el uréter o la pelvis renal
de manera retrógrada.
5. OTROS CÁNCERES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR
5.1. Carcinoma de células escamosas.
Constituye menos del 15% de los tumores de la pelvis renal y un porcentaje menor
aun de los tumores ureterales. Se ha sugerido que esta forma de cáncer surge en zonas de
irritación crónica. Por esta razón han sido asociados con la infección crónica y generalmente
se ha informado que aparecen el cuadro de cálculos o leucoplasia preexistentes.
5.2. Tumores mesenquimatosos.
Ocasionalmente pueden observarse masas vermiformes en el interior del uréter.
Aunque inicialmente pueden ser indiferenciables de sus contrapartidas uroepiteliales
pedunculadas, pueden caracterizarse radiográficamente como un tumor polioide alargado
y angosto. El tratamiento consiste solamente en la resección local del pólipo en su
base. Las recidivas son raras y no ha sido documentado potencial neoplásico. Cuando
se ha diagnosticado la presencia de tumores mesenquimatosos malignos, ya han dado
metástasis.
5.3. Tumores metastáticos en el sistema colector.
Las metástasis en la vía urinaria superior provienen de distintas fuentes como el
estómago, próstata, mama, pulmón y cuello uterino. Estos tumores tienen el aspecto de
masas discretas localizadas dentro de la pared de la vía superior. Los síntomas más comunes
son la hematuria y la obstrucción. Todos los niveles de la pelvis renal, del uréter o de ambos
se han visto involucrados por tales metástasis con la misma frecuencia.
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
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Estas lesiones se presentan con macrohematura y el diagnóstico puede ser hecho
mediante la citoscopia y TAC.
5.4. Masas ureterales intrínsecas no neoplásicas.
5.4.1. Endometriosis.
La endometriosis puede ser una causa importante de obstrucción ureteral en el sexo
femenino y generalmente está asociada con la enfermedad diseminada en cualquier otro
lugar en la pelvis. Aunque los implantes endometriales en la pared de la vejiga pueden
ser los responsables de la hematuria menstrual, esto también puede ocurrir asociado a la
erosión del tejido endometrial funcional a través de la pared del uréter.
La endometriosis, generalmente, es vista como una compresión extrínseca del
uréter. En la intervención quirúrgica parece haberse formado un “quiste achocolatado”
generalmente en la zona del uréter pelviano.
El tratamiento oscila desde el manejo médico hormonal hasta la cirugía, dependiendo
de la seguridad de la enfermedad y los resultados de la terapia médica.
5.4.2. Uretritis quística.
Es un proceso poco común en el cual aparecen pequeños quisten o ampollas,
dispersos a lo largo del revestimiento uroepitelial del uréter. Esto puede confundirse con
tumores ureterales múltiples.
6. TUMORES DE LA URETRA
Vamos a hacer distinción entre los tumores de la uretra femenina y masculina.
6.1. Tumores de la uretra femenina.
6.1.1. Lesiones uretrales benignas.
6.1.1.1. Carúncula uretral.
Es el tumor benigno más común de la uretra femenina. Estas excrecencias
papilares han sido mencionadas en sujetos femeninos desde el siglo XVI. Se encuentran
más frecuentemente en el periodo posmenopáusico. Se presentan como una excrecencia
polipoidea, rojiza y blanda que sobresale de la porción inferior del meato uretral. Los
síntomas pueden ser inespecíficos; no es infrecuente la disuria, la polaquiuria, dispareunia,
hematuria y una sensación de presión perineal. En algunos casos puede no haber
síntomas. Se describen tres formas arbitrarias de carúnculas uretrales como papilomatosa,
angiomatosa y granulomatosa.
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
Las lesiones sintomáticas se tratan exitosamente mediante la resección completa
y una leve fulguración de la base. Las carúnculas que no son sospechosas ni sintomáticas
pueden dejarse sin tratamiento.
6.1.1.2. Quistes.
Los quistes periuretrales congénitos son raros. Algo más frecuentes son los quistes
de inclusión adquiridos del epitelio uretral. Suelen ser pequeños y se originan como
consecuencia de la oclusión inflamatoria de las glándulas uretrales debido a un parto,
una irritación crónica o un trauma quirúrgico. Los quistes a menudo son totalmente
asintomáticos y se descubren solamente en el examen pélvico rutinario. Ocasionalmente
la paciente puede quejarse de dolor perineal, disuria y un chorro miccional obstruido,
dispareunia, flujo vaginal o una masa palpable.
En el adulto, la ruptura espontánea es rara y puede complicarse con la formación
de un absceso. En general es necesaria la resección total de la pared del quiste.
6.1.1.3. Pólipos fibrosos.
Pueden originarse en los pliegues de la uretra femenina, pueden ser difíciles de
diferenciar de una carúncula granulomatosa. La resección local y una ligera fulguración
de la base es el tratamiento elegido.
6.1.1.4. Condilomas acuminados.
Estas lesiones papilares aparecen característicamente en las regiones húmedas
mucocutáneas de los genitales externos. El agente causal es un miembro del grupo papova
virus. Tanto en un sexo como en el otro, los condilomas son más frecuentes en los adultos
jóvenes, entre los 20 y los 40 años de edad, aunque han sido observadas lesiones hasta en
niños de 3 años.
El contacto sexual parece el principal modo de propagación. El aspecto general es una
excrecencia gris, amarillo pálida o rosada que puede existir como lesión solitaria o formar
múltiples masas que se deforman y alargan. El aspecto de coliflor se debe a los múltiples
procesos epiteliales ramificados. En las mujeres, rara vez se hallan condilomas fuera de la
zona genitoanal. Estas verrugas pueden extenderse y es frecuente su diseminación dentro
del ano y del recto. Menos frecuente es el compromiso de la vagina superior y del cuello
uterino.
Los condilomas acuminados pueden albergar un potencial de transformación
maligna. Los síntomas del compromiso uretral o vesical pueden incluir una lesión visible y
dolorosa en el meato, flujo uretra, hematuria, piuria o irritación vesical y uretral persistente.
La resección transuretral y la fulguración de la base son adecuadas para la mayoría de las
lesiones que se originan en la uretra o la vejiga.
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
527
6.1.2. Carcinoma de la uretra femenina.
6.1.2.1. Incidencia.
El carcinoma que se origina en la uretra femenina representa uno de los pocos
cánceres epiteliales que aparecen con mayor frecuencia en las mujeres que en los
hombres.
La incidencia pico ocurre en la quinta y sexta décadas. Los tumores pueden surgir
en cualquier edad y se han hallado en niños de hasta 4 años y en mujeres en la novena
década.
6.1.2.2. Etiología.
Las causas del carcinoma uretral permanecen sin conocerse. Las carúnculas uretrales
y los pólipos fibrosos, manifestaciones conocidas de la irritación uretral crónica, pueden
ocurrir asociados con el carcinoma uretral. Se ha inferido que la irritación uretral crónica
por micción, coito, embarazo o infección recidivante puede predisponer a algunas mujeres
a desarrollar un carcinoma uretral.
6.1.2.3. Histopatología.
La vasta mayoría de los carcinomas primitivos de la uretra femenina son de células
pavimentosas (68%), adenocarcinomas (18%), carcinoma de células transicionales (8%) y
melanomas (4%). Las neoplasias asociadas con un divertículo o que aparecen en su interior,
tienen una distribución histológica diferente. La mitad de los tumores se originan en la
uretra distal o en la unión vulvouretral.
6.1.2.4. Manifestaciones.
Los signos y síntomas del carcinoma uretral femenino, generalmente, son vagos o
no definen el diagnóstico y la duración del intervalo entre el comienzo de los síntomas y
el diagnóstico, frecuentemente es larga.
El sangrado o la aparición de una mancha uretral son los síntomas de comienzo más
comunes. La hematuria visible es rara. Otros síntomas pueden semejar una enfermedad
benigna. La polaquiuria, la disuria, la obstrucción urinaria y el dolor perineal son
relativamente comunes. Menos frecuentes son la incontinencia urinaria, el flujo vaginal
y la dispareunia.
Los tumores que se originan en la uretra distal o en el tercio medio pueden
presentarse como una excrecencia papilar que protuye desde el meato. Un anillo en forma
de collar de induración o una ulceración o erosión persistentes de la uretra, siempre hacen
sospechar la presencia de un carcinoma.
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
En el estadio más avanzado de la enfermedad puede ser difícil distinguir entre una
neoplasia que erosiona la cúpula vaginal y un carcinoma vaginal primario.
Dibujo 2. Uretra femenina.
6.1.2.5. Pruebas complementarias.
Examen de laboratorio que realizará la enfermera junto con el análisis de orina,
puede mostrar la presencia de hematíes o leucocitos y en el cultivo puede aparecer un
número mayor de 105 colonias de uno o más organismos.
Radiología.
La uretrografía retrógrada puede evidencia r un defecto de llenado, una obstrucción,
un divertículo uretral o una fístula uretrovaginal, pero no establece el diagnóstico.
La pielografía intravenosa puede mostrar una desviación lateral de los uréteres.
La linfografía puede detectar metástasis en los ganglios linfáticos pelvianos.
La TAC se ha mostrado promisoria para estimar el estado de los ganglios pelviano.
Biopsia.
La biopsia debe obtenerse en todas las lesiones uretrales sospechosas. Los tumores
originados en el meato o en la región perimeatal deben ser completamente resecados.
6.1.2.6. Tratamientos en los que colabora enfermería.
La poca frecuencia relativa de estas neoplasias ha resultado en una falta de
uniformidad terapéutica. Hay varios métodos: la resección transuretral, la uretrectomía
parcial o total, la radioterapia, la cistouretrectomía simple, hasta la exenteración anterior,
con la resección de los ganglios linfáticos inguinales o sin ella y la vulvectomía.
Como regla, un carcinoma anterior generalmente tiene un pronóstico mejor que
un tumor de la uretra posterior o de toda la uretra, aunque para todos ellos, el tamaño
del primitivo, la profundidad de invasión resultante y el estado de los ganglios tienen una
importancia significativa en el pronóstico.
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
529
Cirugía: carcinoma uretral anterior.
Los tumores que se originan del tercio distal de la uretra y se hallan limitados a la
mucosa o comprometen la submucosa han sido manejados con éxito mediante una buena
resección transuretral. La sobrevida a los 5 años para los pacientes con tumores del tercio
distal tratados en forma apropiada con una buena terapéutica quirúrgica debe ser del 90%
o aún mejor.
Cirugía: carcinoma de la uretra posterior o de la uretra en su totalidad.
Las neoplasias que se originan en la uretra posterior o comprometen toda la uretra,
tienen un pronóstico más sombrío. Estos tumores casi siempre pertenecen a un estadio
mayor más del 50% de los pacientes tienen compromiso ganglionar. Para los pacientes
que albergan un tumor más localizado, el tratamiento de elección ha sido la exanteración
anterior y la derivación urinaria. La recidiva tumoral local es extremadamente elevada y
es responsable de gran parte de la morbilidad y mortalidad. La muerte frecuentemente se
produce como consecuencia de sepsis, hemorragia o inanición en ausencia de diseminación
tumoral.
Tratamiento de los ganglios linfáticos inguinales.
La linfadenopatía inguinal en la mujer que alberga una neoplasia de la uretra distal
puede oscilar entre el 10% y el 56%. La resección bilateral inguinal debe restringirse al
paciente con ganglios linfáticos anómalos. Es imperativa la biopsia escisional de los ganglios
sospechosos.
Radioterapia.
Con las nuevas técnicas de irradiación los resultados de tratamiento, para los tumores
uretrales del tercio distal, pueden compararse con los de la cirugía.
Los cuidados de enfermería en el manejo de la radioterapia son:
-Poner en marcha y mantener la protección contra la radiación, de acuerdo
con el protocolo del centro.
-Observar si se producen alteraciones en la integridad de la piel y tratarlas
adecuadamente.
-Proporcionar cuidados esenciales a la piel de los pliegues de tejido, que son
proclives a infección.
-Ayudar al paciente en la planificación derivada de la pérdida de cabello,
explicando alternativas como pelucas, bufandas, pañuelos, sombreros etc.
-Observar si se produce anorexia, perdidas de peso, nauseas, vómitos, diarreas
en el paciente.
-Fomentar la ingesta nutricional y líquidos adecuada.
-Administrar antieméticos si esta prescrito y procede.
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-Fomentar el reposo inmediato a la administración del tratamiento.
-Ayudar al paciente a recibir técnicas de manejo del dolor que sean efectivas
y aceptables por el.
-Observar si hay indicios de infección del tracto urinario.
Quimioterapia.
No se ha explorado el uso de la quimioterapia como paliativo o como un
accesorio de la cirugía o de la radiación en un grado suficientemente significativo
para garantizar conclusión alguna. La afinidad de varios agentes quimioterapéuticos
por otros carcinomas epidermoides sugiere que estos tumores también pueden ser
potencialmente sensibles.
Los cuidados de enfermería en el manejo de la quimioterapia son:
-Informar al paciente y a la familia de los tratamientos que se van a
administrar.
-Ofrecer información de los posibles efectos secundarios que pueden
aparecer.
-Observar si hay efectos secundarios y efectos tóxicos derivados de los agentes
quimioterápicos.
-Conocer los citostáticos que se van a emplear en el tratamiento del paciente,
y la forma de administración.
-Informar al paciente que avise de cuando note la presencia de fiebre,
hemorragias nasales, hematomas excesivos y heces de color oscuro.
-Poner en práctica precauciones para prevenir la neutropenia y
hemorragias.
-Administrar fármacos antieméticos para las nauseas y vómitos.
-Enseñar al paciente técnicas de relajación y de visualización para poner en
práctica antes, durante y después del tratamiento.
-Informar al paciente de que se espera la caída del cabello, según lo determine
el agente quimioterápico que se esté usando.
6.1.3. Carcinoma que surge en un divertículo de la uretra femenina.
Los divertículos uretrales no son infrecuentes. La infección o trauma recidivantes
de las glándulas parauretrales de Bartholin con la posterior destrucción y formación de un
absceso, puede conducir a la ruptura dentro de la uretra con la formación consecutiva de un
divertículo. Otros creen que algunos divertículos surgen secundariamente a una anomalía
congénita. El carcinoma que se origina dentro de un divertículo uretral es extremadamente
raro. El tipo más común es el adenocarcinoma, el cual ocurre en un 49 % de los pacientes;
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531
el carcinoma de células transicionales aparece en el 31% y el carcinoma epidermoide o
escamosos es el menos frecuente (18%). Algunos casos avanzados de carcinoma uretral
pueden originarse en un divertículo, solamente para destruir la arquitectura uretral
circundante a medida que invaden en forma local, de forma tal que su verdadero origen
no se reconoce.
Los motivos de consulta no son únicamente los del carcinoma de cualquier lugar de
la uretra. Son comunes los síntomas de irritación urinaria. El flujo uretral, las infecciones
urinarias recidivantes, las manchas o la hematuria visible pueden aparecer hasta en el
80% de los pacientes. También pueden aparecer síntomas de obstrucción de la micción,
incontinencia urinaria de esfuerzo o disuria. Los síntomas pueden estar presentes desde
unas pocas semanas hasta varios años.
El carcinoma en el interior de un divertículo puede sospecharse cuando se palpa
una masa indurada suburetral en la pared vaginal anterior. La visualización citoscópica
del tumor y la biopsia confirman el diagnóstico y son de ayuda para definir los límites
del tumor dentro de la uretra. Como en otros carcinomas de la uretra, la ecografía y la
TAC pueden proporcionar información adicional en relación con la extensión pelviana y
el compromiso regional ganglionar.
La resección del divertículo puede ser un tratamiento apropiado para una neoplasia
pequeña; también se ha combinado la resección local con la irradiación externa. Para las
lesiones más extendidas o para un tumor recidivante, el tratamiento de elección es la
exanteración anterior después de la irradiación externa.
6.1.4. Otras patologías malignas uretrales.
6.1.4.1. Melanoma.
Aunque el melanoma es uno de los tumores más raros de la uretra femenina (3-4%),
esta localización es el sitio de origen más común en el tracto genitourinario. Estas lesiones
surgen del tercio distal de la uretra y frecuentemente protuyen a través del meato. Los
síntomas de presentación incluyen disuria, polaquiuria, hematuria terminal o presencia
de una masa; algunos son asintomáticos.
El pronóstico es pobre, el diagnóstico, generalmente tardío; las recidivas son
tempranas y las metástasis diseminadas, frecuentes.
Aunque estos tumores son relativamente radiorresistentes, la irradiación
preoperatorio puede ser de utilidad como procedimiento de esterilización para prevenir
la diseminación. Los melanomas también pueden dar metástasis en la uretra.
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6.1.4.2. Tumores mesenquimatosos.
De todos los tumores mesenquimatosos el leiomioma es el más común. La incidencia
pico es en la tercera década. Los síntomas de comienzo comúnmente incluyen una masa
uretral, dispareunia o infección de la vía urinaria. Estas lesiones surgen de las fibras
circulares del músculo liso, que se extienden a través de la uretra y continúan en la vejiga.
Pueden aparecer en cualquier sitio de la uretra, pero tienen una predilección por la porción
proximal.
La resección quirúrgica simple es el tratamiento de elección. La transformación
maligna no ha sido informada. Los tumores malignos del mesénquima uretral son
extremadamente raros.
6.1.4.3. Tumores malignos secundarios.
El carcinoma de la vejiga, vulva, cérvix vaginal e intestino pueden invadir la uretra
por extensión directa. Ocasionalmente se reconocen en el área suburetral metástasis
secundarias a carcinomas ováricos. También se han descrito linfoma, coriocarcinoma y
carcinoma pulmonar comprometiendo la uretra.
6.2. Tumores de la uretra masculina.
6.2.1. Lesiones uretrales benignas.
6.2.1.1. Quistes.
Los quistes congénitos de la uretra aparecen alrededor del meato y son raros. Estos
quistes parameatales pueden desarrollarse como resultado de una obstrucción de los
conductos uretrales. Los quistes de retención se tratan mejor mediante la resección. La
recidiva es infrecuente.
6.2.1.2. Angiomas.
Las lesiones angiomatosas pequeñas pueden comprometer con frecuencia el meato
uretral. Usualmente no tiene importancia clínica. En raras ocasiones, si se desarrollan
hemangiomas extensos en la uretra, puede requerirse la resección quirúrgica o el
injerto.
6.2.1.3. Pólipos uretrales.
Los pólipos uretrales son lesiones relativamente poco frecuentes pero recientemente
se han descrito casos con mayor frecuencia. Generalmente se localizan en la uretra posterior.
Muy ocasionalmente pueden hallarse en la uretra anterior. Estas lesiones usualmente se
descubren en el niño pequeño, pero pueden aparecer en el adulto o en el neonato. Los
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533
síntomas incluyen obstrucción urinaria, infección, hematuria o enuresis. La remoción
quirúrgica es el tratamiento de elección. La resección transuretral puede realizarse en los
niños más grandes y en los adultos.
6.2.1.4. Tumores papilares uretrales benignos meatales, parameatales y
perimeatales.
Las excrecencias papilares del meato incluyen los papilomas de células transicionales,
los papilomas escamosos, los pólipos inflamatorios y los condilomas acuminados.
Generalmente éstos se localizan en la zona perimeatal y en la fosita navicular, pero
ocasionalmente pueden comprometer toda la uretra.
La incidencia pico de todas estas lesiones es entre la segunda y la cuarta décadas.
En su aspecto general las lesiones son bastante similares. Los síntomas usualmente son
inespecíficos y pueden incluir hematuria, irritación uretral, comezón o flujo. La mayor parte
de estas excrecencias son visibles mediante la eversión del meato uretral. Generalmente,
la resección local con una ligera fulguración de la base es un tratamiento adecuado.
6.2.1.5. Condilomas acuminados intrauretrales.
Son excrecencias papilares que aparecen en forma característica en las regiones
húmedas mucocutáneas de los genitales externos y se cree que son causados por un papota
virus.
En el varón, la incidencia de condilomas genitales diseminados a la uretra oscila
entre el 0,5-5%. El 80% se encontrará dentro de los 3 cm de distancia del meato uretral.
Se han descrito lesiones intrauretrales anteriores en ausencia de compromiso peneano; sin
embargo, el compromiso de la uretra proximal sin el compromiso previo de la uretra anterior
es raro.
Los síntomas del compromiso parameatal pueden incluir una lesión visible en el
meato, flujo uretral, hematuria o irritación uretral. En examen físico, a menudo se revelará
su presencia al evertir el meato. La presencia de piuria, hematuria o irritación uretral
persistente pueden sugerir un compromiso intrauretral más proximal. La lesión parameatal
única y pequeña puede controlarse mediante la resección y la fulguración ligera de su
base. Recientemente se ha proclamado que el rayo láser es un método eficaz y seguro para
erradicar los condilomas uretrales.
La extensión intravesical de los condilomas uretrales no es frecuente. Rara vez,
la enfermedad puede tapizar la vejiga y volverse una amenaza para la vida en forma
secundaria a la obstrucción ureteral o a la sepsis. Las lesiones pequeñas no complicadas
de la vejiga o de la uretra proximal se tratan mejor mediante la resección transuretral, la
quimioterapia intrauretral o ambas.
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6.2.1.6. Adenoma nefrogénico.
Es una lesión urotelial rara observada en las vejigas de los pacientes del sexo
masculino. Con poca frecuencia, estas lesiones pueden comprometer o presentarse en
forma primitiva en la uretra prostática.
Su causa es desconocida. La mayoría de los autores los consideran como una
respuesta metaplásica a una lesión, debido a que frecuentemente se originan asociados
con un trauma o una historia de infección crónica.
Se requiere la resección transuretral como método diagnóstico y terapéutico. Se
desconoce su potencial maligno.
6.2.2. Carcinoma de uretra masculina.
6.2.2.1. Incidencia.
Los tumores malignos que se originan en la uretra masculina son raros. La mayoría
pasa inadvertida. A pesar de la mayor longitud y complejidad de la uretra masculina y de
la predisposición de los otros tumores genitourinarios de aparecer con mayor frecuencia
entre los varones, el carcinoma uretral es de 2 a 4 veces más frecuente en mujeres. La mayor
frecuencia de pacientes que albergan una neoplasia primitiva de la uretra aparece al final de
la quinta década o en los comienzos de la sexta; no existe predisposición racial evidente.
6.2.2.2. Anatomía e histología.
La uretra masculina tiene una longitud promedio de 21 cm. y se divide en porciones
prostática, membranosa, bulbar y peneana. La denominación uretra posterior usualmente
se refiere a las porciones prostática y bulbumembranosa, mientras que la uretra anterior
se refiere a las porciones distales respecto de la porción media bulbar. A medida que la
mucosa uretral va desde el cuello hasta el meato externo, va alterando sus características
histológicas.
La uretra peneana es drenada por los linfáticos que acompañan a los del glande
peneano. Éstos drenan en un plexo distal a la sínfisis del pubis, el cual desemboca
directamente en las cadenas linfáticas inguinales profundas e ilíacas externas. Una neoplasia
uretral que surja distalmente puede diseminarse en forma regional para comprometer
primero los ganglios linfáticos inguinales, mientras que una lesión proximal drena
directamente en la pelvis. No es infrecuente el compromiso linfático cruzado y depende de
la localización y extensión del tumor y de si la neoplasia ha obstruido los canales linfáticos
primarios.
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535
6.2.2.3. Histopatología.
Aproximadamente del 50% al 75% de estas neoplasias se originan en las porciones
bulbar o bulbomemebranosa. El resto surgen de la uretra anterior y muchas se localizan
el el meato de la fosa navicular.
Los tipos histológicos más comunes son el carcinoma de células escamosas (78%) seguido
por el carcinoma de células transicionales. Los adenocarcinomas de la uretra son mucho
menos comunes. El melanoma primitivo es raro. El sitio de origen más común para estas
lesiones pigmentadas es el meato o fosa navicular.
6.2.2.4. Etiología.
Varios investigadores han considerado que la frecuente historia o hallazgos asociados
de inflamación uretral, infección urinaria o trauma, en los pacientes que se presentan
con carcinoma de la uretra, contribuyen con el proceso neoplásico. La mayor prevalencia
concomitante de las estenosis y las neoplasias en las porciones bulbar y bulbomembranosa
de la uretra sugiere que el factor predisponente principal es la irritación crónica.
Otros factores también pueden actuar en el desarrollo de una neoplasia uretral. Los
carcinógenos exógenos o endógenos que inician las neoplasias uroteliales en cualquier otro
lugar pueden concebirse como actores responsables también de las neoplasias uretrales
primitivas.
6.2.2.5. Historia natural.
En el varón, el carcinoma de la uretra inicialmente es una lesión que destruye en
forma local. En la uretra proximal, la neoplasia puede invadir el diafragma urogenital, el
recto, la próstata y el cuello vesical por invasión directa o por extensión en superficie. Estas
neoplasias pueden progresar también en forma centrífuga con invasión de los cuerpos
cavernosos y el perineo.
El aumento del grosor del escroto, la fibrosis y la induración pueden ser secundarios a
la reacción causada por la extravasación urinaria; sin embargo, con mayor frecuencia estos
signos indican invasión del escroto por el tumor. La infiltración de los testículos y el cordón
espermático es rara. Las metástasis se diseminan principalmente en las cadenas ganglionares
linfáticas regionales inguinal o pelviana, de acuerdo con el sitio de origen tumoral. Es rara
la presencia de metástasis a distancia clínicamente detectables en la presentación inicial.
La muerte en general es rápida y, frecuentemente, resulta de las complicaciones locales
del tumor, por ejemplo, infección crónica, sepsis, inanición o hemorragia.
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Dibujo 3. Uretra masculina.
6.2.2.6. Manifestaciones.
Los síntomas más comunes del paciente que alberga un carcinoma uretral están
relacionados con la obstrucción urinaria o con la incontinencia secundaria al hiperflujo.
Los motivos de consulta frecuente incluyen una disminución del tamaño y calibre del
chorro urinario, esfuerzo en la micción, disuria, hematuria, flujo uretral u ocasionalmente
una infección urinaria sobreagregada.
La supuración crónica puede producir síntomas sistémicos como anorexia, malestar,
pérdida de peso o inanición. Puede desarrollarse uremia como resultado de la obstrucción
crónica del meato.
La duración del lapso entre el comienzo de los síntomas y el comienzo del carcinoma
a menudo es largo; oscila entre dos y treinta y tres meses. El sangrado profuso posterior a
una dilatación uretral suave puede ser característico de un carcinoma temprano.
6.2.2.7. Pruebas complementarias.
- Radiología.
La uretrografía ascendente puede ser de utilidad tanto para el diagnóstico como para
determinar el estadio, aunque la presencia en sí misma, de un defecto de llenado luminar,
obstrucción, extravasación o un trayecto fistuloso, no es una característica diagnóstica.
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La pielografía intravenosa puede mostrar el desplazamiento de los uréteres si se
encuentra presente una adenopatía retroperineal.
No es usual la evidencia clínica de metástasis a distancia en el momento de la
presentación, pero pueden observarse en un 10% a un 14% de los pacientes.
- Biopsia y examen bajo anestesia.
La endoscopia y biopsia bajo anestesia son obligatorias para el diagnóstico de
sospecha de un carcinoma uretral. El examen bimanual bajo anestesia permite la evaluación
de la posible extensión al recto, perineo, base de la vejiga o pelvis.
- Diagnósticos diferenciales.
El diagnóstico diferencial del carcinoma uretral primitivo incluye: la estenosis
benigna con un absceso periuretral o sin él; la extravasación uretral; la reacción a cuerpo
extraño; enfermedad calculosa; tuberculosis y goma sifilítico.
6.2.2.8. Tratamientos en los que colabora enfermería.
- Tratamiento quirúrgico: neoplasias uretrales distales.
El tratamiento del carcinoma anterior depende de la localización del cáncer y de
su extensión. La terapéutica adecuada se dirige a la ablación de toda neoplasia junto con
un margen de dos centímetros de tejido normal. Para un tumor más extenso, en general
se requiere la emasculación total.
- Tratamiento de los ganglios.
La adenopatía clínica con evidencia histológica de metástasis de los ganglios
linfáticos inguinales no es infrecuente en estos pacientes. Bracken y col. (1980) encontraron
metástasis en seis de once pacientes con tumores uretrales distales y adenopatías inguinales
clínicas.
Mientras la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos inguinales puede
empeorar el pronóstico para el paciente, éste no es uniformemente malo. En forma
interesante, un número sorprendente de pacientes puede sobrevivir durante años luego
de la extirpación quirúrgica de ganglios linfáticos inguinales con metástasis.
- Tratamiento quirúrgico: tumores uretrales proximales.
Las neoplasias de la uretra bulbar o bulbomemebranosa pueden requerir la
emasculación total con la cistoprostatectomía en bloque como procedimiento de elección,
aunque en muchos casos es difícil obtener un adecuado margen y la recidiva local es
común.
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
Más de la mitad de los pacientes con neoplasia de la uretra bulbar o bulbomembranosa
pueden tener una enfermedad demasiado extensa para la resección quirúrgica. La
comprobación de metástasis viscerales o de una diseminación generalizada masiva a los
ganglios linfáticos regionales ilíacos u obturadores hace inútil la resección quirúrgica.
- Radioterapia y quimioterapia.
Existen pocos casos de carcinoma uretral tratados exitosamente mediante la terapia
radiante como único método.
7. OTROS TIPOS DE CARCINOMAS
7.1. Carcinoma primario de células transicionales de la uretra
prostática.
En la mayoría de los casos, un carcinoma de células transicionales hallado en la uretra
prostática aparece en forma concomitante o posterior a un cáncer similar en algún otro
sitio. Las lesiones papilares solitarias o múltiples en la próstata frecuentemente coexisten
o siguen a los tumores uroteliales en la vejiga, uréter o pelvis renal. Rara vez, un carcinoma
de células transicionales puede surgir en forma primitiva dentro de los conductos o en un
grado menor, de los acinos de la glándula prostática.
Las características clínicas de un carcinoma prostático de células transicionales
primitivo son similares a aquellas de los pacientes con otros tumores de la próstata.
La incidencia pico ocurre en la sexta década y los síntomas de presentación
generalmente son aquellos de la obstrucción, la cual puede ser rápidamente progresiva.
La hematuria macroscópica ocurre en el 50% de los pacientes. Otros síntomas pueden
incluir urgencia miccional, polaquiuria y proctalgia. Con cierta frecuencia, la glándula
puede encontrarse agrandada y con una consistencia benigna.
En el examen citológico, la mayoría de estos cánceres son de un grado elevado.
Para las lesiones superficiales, la resección transuretral es adecuada, aunque el 50% de
los tumores puede recidivar. Debido al compromiso difuso y extenso de la próstata en la
mayoría de los casos, no está indicada la prostatectomía radical.
El pronóstico para los pacientes con carcinoma invasor de células transicionales en
la próstata es grave, con una sobrevida a los cinco años tan sólo en unos pocos pacientes.
Las metástasis aparecen en el cerebro y el pulmón.
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8. OTRAS PATOLOGÍAS MALIGNAS DE LA URETRA
8.1. Melanoma.
El melanoma primitivo de la uretra masculina es muy raro, así como también el
melanoma metastático. Los pacientes pueden presentarse con síntomas de irritación
urinaria, obstrucción, hematuria y ocasionalmente melanuria, Aun cuando estos tumores
pueden surgir en todos los lugares anatómicos de la uretra, desde el meato hasta la
uretra prostática, la fosa navicular y el meato son los lugares más frecuentemente
comprometidos.
El tratamiento es principalmente quirúrgico. La radioterapia y quimioterapia pueden
ser accesorios útiles de la cirugía.
8.2. Sarcomas.
Los tumores malignos que se originan en el tejido mesenquimatoso de sostén de la
uretra son tema de informes de un solo caso. El paciente puede presentarse con una masa
en el pene, dolor genital o síntomas de obstrucción urinaria. La proximidad de los cuerpos
cavernosos y de la uretra a menudo hace arbitraria la distinción entre los sarcomas que se
originan en el pene los que lo hacen en la uretra. El tratamiento es quirúrgico: usualmente,
la amputación total o parcial del pene. El pronóstico es malo.
8.3. Metástasis.
Las metástasis uretrales son muy raras y la mayoría de las veces ocurren como
extensión o en forma simultánea con el compromiso del cuerpo peneano. Los tumores
primarios que dan metástasis con mayor frecuencia en la uretra son los prostáticos, del
colon y recto y vesicales. También se ha informado compromiso debido a otros tumores
primarios genitourinarios, como los de riñón, uréter y testículos. Los síntomas y signos
más frecuentes incluyen priapismo, hematuria, obstrucción, dolor, induración uretral o
nodularidad. El tratamiento es ineficaz y la sobrevida, limitada.
9. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
La valoración de enfermería en el cáncer implica una evaluación sistemática
cuidadosa de la historia personal, familiar, social, cultural, psicológica y ocupacional del
paciente, además de una exploración física sistemática.
El paciente y la enfermera deben estar relajados para posibilitar la realización de una
valoración completa. Los términos técnicos deben evitarse y el lenguaje ha de adecuarse a
las experiencias vitales, la raza y la edad del paciente. La finalidad del proceso de valoración
consiste en determinar la molestia actual, el estado de salud, el estilo de vida y la historia
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
sanitaria familiar del paciente; descubrir los elementos de la historia que se relacionan
con su problema actual y con el riesgo de sufrir cáncer, y permitir a la enfermera observar
al paciente en un intento de descubrir datos sobre su estado emocional y de salud. La
entrevista de valoración proporciona a la enfermera la oportunidad de establecer una
relación con el paciente. Demostrando interés e inquietudes, la enfermera puede obtener
información valiosa que será útil en la evaluación del riesgo y los síntomas.
La percepción de la comunicación no verbal durante la entrevista aumenta la
comprensión de la enfermera hacia el paciente. Las expresiones faciales, la posición del
cuerpo y el tono de voz pueden proporcionar datos de valoración importantes. Las respuestas
a las preguntas se anotan utilizando las propias palabras del entrevistado. La naturaleza
de las molestias dirige la línea del interrogatorio.
La respuesta de un individuo al estrés y los métodos que utiliza para afrontarlo,
dificultan en ocasiones la posibilidad de valorar directamente en la entrevista inicial, pero
esta información es importante. El interrogatorio directo acerca de las causas recientes
de estrés y los cambios importantes ocurridos en la vida suele permitir la obtención
de información pertinente acerca de las habilidades de adaptación del individuo y los
síntomas.
No obstante, la enfermera nunca debe suponer que un cambio importante en la
vida haya sido causa de estrés en un individuo simplemente porque le parece estresante.
De manera similar, un acontecimiento que parece mínimo puede ser interpretado
como extremadamente estresante por el individuo.
ENTREVISTA DE ENFERMERÍA
Información general
- Nombre, edad, sexo, raza, fecha y lugar de nacimiento, estado civil.
Molestias actuales
- Severidad: localización, calidad y cantidad.
- Características: comienzo, duración, frecuencia, factores desencadenantes.
- Factores que alivien o agraven las molestias.
- Opinión del paciente sobre lo que cree que le ocurre.
Alteraciones actuales
- Enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, diabetes, obesidad, enfermedad renal, etc.
Estado de salud previo
- Infancia y niñez.
- Alteraciones previas.
Lesiones.
Hospitalización y operaciones.
(Continúa en la página siguiente)
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
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ENTREVISTA DE ENFERMERÍA
Alergias.
Estado de salud y estilo de vida actuales.
-Medicación recibida mediante prescripción y venta libre.
-Dieta e ingesta de líquidos.
- Higiene bucal y estado dentario.
-Patrones de sueño.
-Patrones de eliminación.
-Nivel educativo.
-Ocupación, incluyendo exposición a carcinógenos.
-Valores culturales y religiosos o espirituales.
-Medios económicos, incluyendo seguros sanitarios.
-Estilo de vida, incluyendo ejercicio, consumo de cafeína, ingesta de alcohol, consumo de tabaco,
prácticas sexuales, exposición al sol, prácticas de autoexploración.
Historia médica familiar.
-Edad y estado de salud de los miembros de la familia, incluyendo abuelos, padres, hermanos y
hermanas, hijos; si uno de éstos hubiera fallecido, especificar la causa de la muerte; si a alguno de
ellos se le ha diagnosticado cáncer, especificar su localización y resultado.
Revisión general de sistemas.
-Peso: peso actual, peso habitual.
-Tolerancia al ejercicio: nivel de actividad presente, nivel de actividad habitual, fatiga, debilidad.
-Mucosas: color, integridad, turgencia, colo de los lechos unguenales, presencia de edema, lesiones
de crecimiento lento, nuevos lunares, cambios de lunares antiguos, placas escamosas, uñas en vidrio
de reloj y dedos en palillo de tambor.
-Cabeza y cuello: dificultad para masticar, disfagia, dolor o hipersensibilidad al tacto local, hinchazón,
ronquera, secreción nasal, asimetría, adenopatías.
-Vías respiratorias: tos nueva o persistente productiva o no productiva, hemoptisis, dolor en la pared
torácica, disnea con esfuerzo o sin él.
-Función cardiovascular: hipertensión, disnea, ortopnea, dolor torácico; dolor, enrojecimiento,
hinchazón de extremidades.
-Fúnción gastrointestinal: anorexia, saciedad inmediata, dolor o hinchazón abdominal, náuseas,
vómitos, hematemesis, cambios en el patrón intestinal, melenas, tenesmo, fecha y resultado de la
determinación de sangre oculta en heces.
-Vías urinarias y vejiga: polaquiuria, chorro débil, urgencia, disuria, hematuria, dolor o masas en la
pelvis o los flancos.
-Aparato genital femenino: secreción vaginal, hemorragia vaginal anómala, lesiones, dolor pélvico,
agrandamiento abdominal, fecha y resultado de la Papanicolaou, patrón de menstruaciones.
-Mamas: bultos, secreción, hipersensibilidad al tacto, cambios en la piel, hinchazón axilar, ginecomastia
(varones) fecha y resultado de la mamografía.
-Aparato genital masculino: agrandamiento de testículos, dolor, existencia de una o más lesiones
externas, fecha del examen rectal de la próstata más reciente.
-Sistema musculoesquelético: hinchazón, dolor, rigidez, enrojecimiento, limitación del
movimiento.
-Función neurológica: cefalea, convulsiones, alteraciones visuales, síncope, vértigo, déficit
sensoriales.
-Función endocrino: sudación, taquicardia, palpitaciones, enrojecimiento cutáneo, irregularidades
menstruales.
-Sistema hematológico: fiebre, sudación, linfadenopatía indolora, prurito, hematomas, anemia,
petequias, púrpura.
Cuadro 4. Historia de salud. Tomado de: Enfermería y cáncer. Mosby/ Doyma, 1.995.
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
10. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Aunque el plan de cuidados de enfermería es particular para cada paciente, porque
cada uno va a tener sus propios problemas y complicaciones, dependiendo de la patología,
vamos a nombrar algunos problemas que pueden ser comunes a los diversos procesos que
hemos tratado en el tema, considerando al paciente como enfermo crónico y los problemas
que ello conlleva.
-Dolor crónico, relacionado con el tumor primario y las metástasis y
manifestado por las expresiones del paciente.
-Perfusión tisular inefectiva, relacionada con la invasión vascular y manifestado
por cefalea y sensación de opresión en la cabeza o fatiga.
-Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con el carcinoma,
quimioterapia y radioterapia y manifestado por la falta de apetito o náuseas
y vómitos con intolerancia a las comidas.
-Deterioro de la eliminación urinaria, relacionado con el tumor o las
intervenciones quirúrgicas y manifestado por las expresiones de los síntomas
irritativos con la evacuación.
-Riesgo de traumatismo, relacionado con las metástasis óseas, con el riesgo
de padecer fracturas patológicas y manifestado por dolor óseo.
-Protección ineficaz, relacionado con el tumor maligno vesical con posibilidad
de recidiva, invasión local y metástasis y manifestado por los síntomas
detectados por el paciente.
-Duelo anticipado, relacionado con el pronóstico reservado de un carcinoma
de células renales avanzado y manifestado por las expresiones de temor
expresadas por el paciente.
11. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Algunas de las intervenciones y cuidados que la enfermera puede ofrecer a los
pacientes con carcinoma urulógico son:
1. Facilitar el duelo:
-Fomentar la identificación de los miedos más profundos respecto de la
pérdida.
-Apoyar la progresión a través de los estadios de aflicción personal.
-Incluir a los seres queridos en las discusiones y decisiones, si procede.
-Ayudar a identificar estrategias personales de resolución de problemas.
-Identificar fuentes de apoyo comunitario.
-Apoyar los esfuerzos para resolver conflictos anteriores, si procede.
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
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-Apoyar los progresos conseguidos en el proceso de aflicción.
-Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida.
2. Administración de analgésicos:
-Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes
de medicar al paciente.
-Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento,
dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
-Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o
antiinflamatorios no esteroideos).
-Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación
contra el dolor, cuando sea posible.
-Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos
narcóticos, según protocolo de la institución.
-Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario
para potenciar la analgesia.
-Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos
en bolo, para mantener los niveles en suero.
-Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos
secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio
del dolor.
3. Asesoramiento nutricional:
-Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
-Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean
cambiar.
-Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la
conveniencia de la ingesta dietética.
-Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de
modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ganancia de
peso, restricción de sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos,
etc.
-Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta
prescrita/recomendada.
-Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
-Valorar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos
regulares.
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
Resumen
Los tumores genitourinarios que afectan al sistema urinario son:
-Cáncer renal.
-Cáncer de vías altas y vejiga.
-Cáncer de uretra.
La clasificación de los tumores renales benignos y malignos son:
Los benignos:
-Tumores renales benignos.
-Adenomas corticales.
- Hemartomas renales.
-Fibromas.
-Lipomas.
Los malignos:
-Carcinoma de células renales.
-Sarcoma renal.
- Hemangiopericitoma.
-Linfoblastoma.
-Tumores metastásicos.
-Oncocitoma renal.
Los tratamientos del carcinoma renal metastásico son:
-Nefrectomia paliativa o accesoria.
-Angioinfarto- nefrectomía.
- Quimioterapia.
-Terapia hormonal.
-Inmunoterapia.
La manifestación más común que puede permitir al profesional de enfermería
pensar en un cáncer vesical, es la hematuria tanto macroscópica como microscópica,
que suele referirse como indolora.
La valoración de enfermería en el cáncer implica una evaluación sistemática
cuidadosa de la historia personal del paciente, familiar, social, cultural, psicológica y
ocupacional, además de una exploración física sistemática.
Algunos de los diagnósticos de enfermería podrán ser:
-Dolor crónico R/C el tumor primario y las metástasis y M/P las expresiones
del paciente.
-Duelo anticipado R/C el pronóstico del carcinoma y M/P las expresiones
de temor del paciente.
-Deterioro de la eliminación urinaria R/C el tumor e intervenciones quirúrgicas
y M/P expresiones de los síntomas irritativos con la evacuación.
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Tema 7. Cáncer urológico. Cuidados de enfermería
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BIBLIOGRAFÍA
Anne E. Belcher. Enfermería y cáncer. Mosby/Doyma, 1995.
Suzanne C. Smeltgeg, Brenda G. Bone. Enfermería médico-quirúrgica. Mc Graw HillInteramericana. Novena Edición. Vol. II.
D. Patte. Enfermedades del riñón y las vías urinarias. Toray-Masson, S.A.
Walsh, Gittes, Perlmutter, Stamey, Campbell. Urología. W.B. Saunders Company, 1986. 5ª
Edición.
Joan Andrés, Carme Fortuny. Cuidados de enfermería en la insuficiencia renal. Gallery/
Healthcom, S.A. 1993.
B.C. Long, W.J. Phipps. Enfermería médico-quirúrgica. Interamericana, 2ª Edición, 1992.
J.Estapé, M.Domenech. Enfermería y cáncer. Ed. Doyma S.A., 1992.
F.Schimmel, P.Jungers. Cuadernos de la enfermera, nefrología- urología. Toray-Masson.
Abril 1980. Barcelona.
Patricia W. Iyer, Bárbara J. Taptich, D.Bernocchi-Losey. Proceso de Enfermería y diagnóstico
de enfermería. Interamericana- Mc Graw Hill. 1993.
NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2005-2006. Madrid, Elsevier.
2007.
Moorhead, S., Johnson, M. y Mass M. Proyecto de resultados de Iowa. Clasificación de
resultados de enfermería (NOC). Tercera Edición. Elservier-Mosby. Madrid 2005.
McCloskey Dorchterman. J, Bulechek, G. Clasificación de Intervenciones de enfermería.
(NIC). Cuarta edición. Elservier-Mosby. Madrid 2005.
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atención enfermera a los cuidados paliativos
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