El diagnóstico del paciente esquizofrénico a través

El diagnóstico del paciente esquizofrénico a través del sistema SCAN.
(Diagnosis of the Schizophrenic patient through SCAN system.)
FUENTE: INTERPSIQUIS. 2001; (2)
Liuba Y. Peña Galbán*, Alfredo Muñoz Oliva** y Ernesto Cañabate Reyes**.
1. Especialista de I Grado en Psiquiatría. Jefe de servicio de Psiquiatría.
2. Especialista de primer grado en Psiquiatría. Hospital Psiquiátrico René Vallejo Ortiz.
PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia/diagnóstico, esquizofrenia/alteración cognitiva.
KEYWORDS: Schizophrenia/diagnosis.Schizophrenia/cognitive disorder)
Resumen
El diagnóstico de esquizofrenia ha sido una polémica ofreciendo grandes dificultades en la práctica asistencial e
investigativa porque permanece idiosincrásico, dependiente del entrenamiento, de la experiencia, de las creencias
teóricas, culturales y el tipo de práctica del médico. En nuestro país se habían hecho estudios de esquizofrenia
utilizando sistemas de diagnóstico y evaluación tradicionales, por lo que se utilizó el SCAN para evaluar la
fiabilidad en el diagnóstico de esquizofrenia y analizar la concordancia entre el sistema y los métodos
tradicionales, así como medir el deterioro cognitivo y su relación con los síntomas positivos y negativos de
Andreasen NC. La muestra estuvo integrada por 79 pacientes que fueron clasificados a través del sistema SCAN
aplicándose también la sección 20 de dicho sistema. Se demostró que el sistema SCAN es un instrumento
altamente fiable para el diagnóstico en nuestro medio. La aceptación de la entrevista fue excelente. La
concordancia entre entrevistadores y el método tradicional fue comparable con los resultados obtenidos por otros
autores. La sección trastornos cognitivos del sistema SCAN es un instrumento valioso para la evaluación del nivel
de afectación cognitivo de los pacientes.
Abstract
The schizophrenia diagnosis has been a polemic offering big difficulties in the practical and research assistance
because it remains idiosyncratic, dependent of the training, of the experience, of the theoretical, cultural beliefs
and the type of the doctor's practice. In our country Schizophrenia studies have been made using diagnostic
system and traditional evaluation, for what the SCAN was used to evaluate the effectivenes in the schizophrenia
diagnosis and analyze the agreement between the system and the traditional methods, as well as measure the
cognitive deterioration and its relationship with positive and negative symptoms of Andreasen NC. The sample
was integrated by 79 patients that were classified through the system SCAN being also applied the section 20 of
this system. It was demonstrated that the system SCAN is a highly reliable instrument for the diagnosis in our
environment. The acceptance of the interview was excellent. The agreement between interviewers and the
traditional method was comparable with the results obtained by other authors. The section cognitive dysfunctions
of the system SCAN is a valuable instrument for the evaluation of the level of the patients' cognitive afectation.
Introducción
El diagnóstico de esquizofrenia ha sido una polémica ofreciendo grandes dificultades en la práctica asistencial e
investigativa porque permanece idiosincrásico, dependiente del entrenamiento, de la experiencia, de las creencias
teóricas, culturales y el tipo de práctica del médico.
Desde 1960 la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso de manifiesto la necesidad de estudios dirigidos al
perfeccionamiento de técnicas para la observación, clasificación y registro de los trastornos psiquiátricos, teniendo
en cuenta la influencia del medio sociocultural en el estado clínico y el curso de los trastornos mentales. El estudio
piloto internacional de esquizofrenia trajo como consecuencia un progreso en el estudio de la enfermedad (1).La
entrevista psiquiátrica persiste como el método definitivo sobre el que se basa el diagnóstico psiquiátrico, su
reelevancia se manifiesta porque no se ha podido desarrollar criterios objetivos de evaluación y establecer
fundamentos de la esfera biológica que permitan formular diagnósticos etiopatogénicos definitivos.
El sistema SCAN denominado en español (Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría) constituye
uno de los instrumentos más prometedores de los que dispone la Psiquiatría actual y tiene como propósito
proporcionar un conjunto de instrumentos para medir y clasificar los fenómenos de la psicopatología y poder
hacer comparaciones. Avances en la valoración clínica en el establecimiento de algoritmos diagnósticos y la
utilización de entrevistas con un enfoque más estructurado, permiten un aumento de la fiabilidad y validez en el
diagnóstio. (2,3,4)
Los síntomas y signos de la enfermedad afectan un amplio conjunto de sistemas mentales, siendo el área
cognitiva una de las menos estudiada. Desde el punto de vista etiológico, pronóstico y terapeútico muchos
autores consideran los síntomas cognitivos como los más importantes(5,6).
Objetivo general
Conocer la fiabilidad del diagnóstico de esquizofrenia a través del sistema SCAN.
Objetivos específicos:
Establecer la correlación entre los métodos tradicionales de diagnóstico y el sistema SCAN.
Establecer la correlación entre la alteración cognitiva y el dignóstico de esquizofrenia.
Material y método
De una muestra inicial de 92 pacientes, fueron estudiados 79, diagnosticados como esquizofrenicos en la consulta
de Psiquiatría del Hospital Clínico Quirúrgico Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja utilizando las secciones
16-24 del sistema SCAN en el período comprendido de enero 1997 a Diciembre de 1999 con edades comprendidas
entre 18 y 55 años, de ambos sexos tratamiento con neurolépticos en el momento del estudio y un tiempo de
evolución de la enfermedad entre uno y veinte años. Fueron descartados antecedentes de enfermedad mental y
toxicomanías.
Los síntomas positivos y negativos presentes fueron evaluados según los niveles de severidad acorde a las
puntuaciones obtenidas de manera individual y global en cada grupo de síntomas. La muestra fue evaluada por
tres entrevistadores utilizando la técnica entrevistador coentrevistador, se utilizó la parte II del present state
examination (PSE-10) destinados a los trastornos psicóticos, el programa diagnóstico Catego V y la CIE-10 (3,5).
El cálculo de la fiabilidad del sistema se realizó utilizando el estadígrafo de concordancia Kappa. Se utilizaron
además estadígrafos descriptivos y el índice de concordancia de Sperman. Para el procesamiento de toda la
información, se utilizó el EPIDAT versión 2.2 1997.
Resultados y discusión
De la muestra inicial de 92 pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia (tabla I) al ser evaluados por el sistema
SCAN, fueron clasificados como portadores de esquizofrenia paranoide 57 para un 72.15 %, hebefrénica 3 para el
3.79 %, catatónica 1 1.26 %, e indiferenciada 18 22.78 %. Acorde a los criterios de la CIE-10. El resto de los
pacientes, 13 fueron diagnosticados como Trastornos de ideas delirantes 5 y Psicosis no orgánica 8, por lo, que no
integraron la muestra.
Diagnóstico clínico de los pacientes
Categoría CIE-10
Diagnóstico
no
%
F 20.0
Esquizofrenia paranoide
57
72.15
F 20.1
Esquizofrenia hebefrénica
3
3.79
F 20.2
Esquizofrenia catatónica
1
1.26
F 20.3
Esquizofrenia indiferenciada
18
22.78
F 22.0
Trastorno de ideas delirantes
8
10.12
F29.0
Psicosis no orgánica sin especificación
5
6.32
La distribución de la muestra en cuanto a los diagnósticos obtenidos por cada entrevistador utilizando el PSE-10 y
la CIE-10 es como sigue:
Entrevistadores
Patología
1
2
3
Esquizofrenia paranoide
56
57
57
Esquizofrenia hebefrénica
3
2
3
Esquizofrenia catatónica
2
1
1
Esquizofrenia crónica indiferenciada
18
19
18
Trastorno de ideas delirantes
5
4
5
Psicosis no orgánica sin especificación
8
9
8
Total
92
92
92
La concordancia entre el diagnóstico dado uilizando los métodos tradicionales y el sistema SCAN es de la siguiente
forma:
1
2
3
Entrevista 1
0.78
0.86
0.94
Entrevista 2
0.71
0.88
0.88
Método tradicional
0.67
0.66
0.78
Para evaluar el deterioro cognitivo de la muestra y su relación con la escala de síntomas positivos y negativos y el
sistema SCAN utilizamos la sección 20 de donde se extrajo la puntuación de la alteración cognitiva con los
resultados del Mini Mental State (MMS).
Diagnóstico
alteración cognitiva
Esquizofrenia paranoide
Esquizofrenias no paranoides
MMS
59.30
29.47
+_7.55
+_5.22
60.0
31
+_4.59
+_4.35
La cantidad y severidad de los síntomas positivos y negativos es como se expresa a continuación:
N-79
Síntomas positivos
Síntomas negativos
x cantidad
9.46
9.56
x severidad
2.57
2.97
+_1.01
+_1.26
La correlación entre la cantidad y severidad de los síntomas positivos y negativos y las puntuaciones del MMS y
alteración cognitiva es:
N+
severidad
N_
severidad
MMS
0.33
0.01
0.09
0.03
Alteración cognitiva
0.06
0.40
0.55
0.48
Discusión
La entrevista del sistema SCAN a través del Present State Examination (PSE-10) fue bien aceptada y comprendida
por los pacientes, lo que demuestra la aceptación del instrumento en nuestra población, coincidiendo con estudios
realizados en otros países. (3,4)
Como se aprecia en la tabla I, 13 pacientes no fueron diagnosticados como esquizofrenia, lo que habla a favor de
la utilización de instrumentos más precisos como el sistema SCAN, basado en los criterios diagnósticos de la CIE10 para evitar el sesgo que introducen los entrevistadores cuando no cuentan con los instrumentos
estandarizados que permiten hablar un lenguaje común. (8,9)
La concordancia entre los diagnósticos generados por los entrevistadores utilizando la parte II del PSE-10 y la
CIE-10 con los métodos tradicionales fue muy alta con valores del índice de Kappa superiores a (0.70), no
existiendo marcada diferencia entre los entrevistadores, lo que habla a favor de que se garantiza la uniformidad y
se objetiza el diagnóstico. La concordancia entre el diagnóstico dado utilizando los métodos tradicionales y el
sistema SCAN es menos baja ya que la entrevista no estructurada no garantiza la suficiente exploración
psicopatológica ni tampoco la uniformidad en la información. Estos resultados coinciden con otros estudios en
España e Inglaterra. Tomando los datos aportados por el PSE-10 del entrevistador con más experiencia en el
sistema y los resultados del catego V se obtiene que la concordancia entre los métodos tradicionales y el catego
fue de 0.75, mientras que la concordancia entre el entrevistador y el catego V fue de 0.95 por lo que la
coincidencia es excelente siendo un programa altamente fiable.(3,4,8,9,10)
Las puntuaciones de alteración cognitiva y su severidad, es decir cuanto mayor sea el número y severidad de los
síntomas negativos mayor es la puntuación de la alteración cognitiva, no ocurriendo así con los síntomas positivos
en que la relación entre la severidad y la alteración cognitiva es inversamente proporcional, así lo corroboraba
Iluminada et al en un estudio anterior en nuestro medio. (11)
Como había señalado Peralta y Addintong los síntomas cognitivos subjetivos en fase aguda están asociados a los
síntomas positivos, mientras que los síntomas negativos están presentes en la remisión de la enfermedad y son
experiencia subjetiva de déficits psicológico. (12,13,14) Además Strauss comentó que los síntomas positivos
estaban relacionados con déficits en el proceso auditivo por interferencia en la interacción de los sistemas
cerebrales frontal y septohipocampal. Por su parte los síntomas negativos están relacionados con la disfunción
visual y motora y representa anormalidades en la compleja interacción de los sistemas frontal y estriatal. (15,16)
Conclusiones
Se demostró que el sistema SCAN es un instrumento altamente fiable para el diagnóstico en nuestro medio.
La aceptación y comprensión de la entrevista por parte de los pacientes fue excelente.
La concordancia entre el catego V y el entrevistador fue excelente.
La sección de trastornos cognitivos del sistema SCAN es un instrumento eficaz para evaluar el nivel de afectación
cognitiva de los pacientes esquizofrénicos.
Referencias bibliográficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
OMS. Esquizofrenia, un estudio multinacional. Estudio piloto Internacional sobre Esquizofrenia. Ginebra.
1976.
SCAN. Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría. OMS. Madrid. 1992
Vazquez-Barquero JL, Herrera Castanedo S, GaiteL. La entrevista estructurada en Psiquiatría. Rev. Asoc.
Esp. Neuropsq. 1993; vol XIII (44):19-28
Vazquez-Barquero JL, Gaite L, Artal Simon J. Desarrollo y verificación de la versión española de la
entre4vista psiquiátrica "Sistema SCAN" ("Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría").
Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr. 1994; 22:109-120.
Gold-JM, Harvey PD. Cognitive deficits in schizophrenia. Psichiatr Clin North AM. 1993; 16(2):295-312.
Velligan DI, Miller AL. Cognitive dysfunction in schizophrenia and its importance to outcome: the place of
atypical antipssychotics in treatment. J Clin Psychiatry. 1999;(60) 23:25-8
CIE-10. Trastornos mentales y del Comportamiento. Descripciones clínicas para el diagnóstico. OMS.
Ginebra. 1992; 115.
Wing JK, Babor T, Brugha T, Burke J, Cooper J, Giel R, Jablensky A, Regier D, Sartorios N. SCAN:
Schedules for Clinical Assesment in Neuropsychiatry. Archives of general Psychiatry. 1990;47:589-543.
Wing JK, Introduction to the field trials of SCAN. En: Stefanis en (ed) Psychiatry. A world perspective.
Amsterdam: Elsiever. 1990; 91-92.
Farmer A, Cosyns P, Leboyer M, Maier W, Mors O, Sargeant M, Bebbington A. SCAN-SADS comparison
study of psychotic subjects and their first-degree relatives. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1993; 242
(6): 352-6.
Cedeño Zayas I, Martí Reyes M, Caballero Moreno A, Valdes Mier Miguel A. Alteración cognitiva y síntomas
positivos y negativos en la esquizofrenia. Rev. Hosp. Psiq. Hab. 1997; XXXVIII(2):146-151.
Peralta Martín V, Cuesta Zorita MJ. Subjetive cognitive disorders in schizophrenia. Actas Luso-Esp-Neurolpsiq. Ciencias afines.1993;21(1):14-20.
Addington J, Addington D. Premorbid functioning, cognitive functioning. Symtoms and outcome in
14.
15.
16.
schizophrenia. J. Psychiatry-Neurosci. 1993;18(1): 18-23.
Elvevary B, Duncan J, McKenna PJ. The use of cognitive context in schizophrenia: an investigation. Psychol
Med. 2000;30(4):885-97.
Strauss ME. Relations of symptoms to cognitive deficits in schizophrenia. Schizophr Bull. 1993: 19 (2):
215-31.
Kuperberg G,Heckers S. Schizophrenia and cognitive function. Curr Opin Neurobiol.2000;10(2):205-10.