ESQUIZOFRENIA: Diagnóstico Precoz y Pre

ESQUIZOFRENIA:
Diagnóstico Precoz y
Pre-Esquizofrenia
Dr. Raúl Riquelme Véjar
Profesor de Psiquiatría de las
Universidades de Chile y Andrés Bello
Jefe del Sector 4,
Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”
Antofagasta, 13 de octubre de 2006
1
DESDE EL PSICOANÁLISIS
... “En los primeros meses de la Infancia
se encuentran los puntos de fijación de
la psicosis”...
Hanna Segal
En: “Introducción a la obra de Melanie Klein”
2
Sociedad Chilena de Salud Mental
CONCEPTO ACTUAL DE ESQUIZOFRENIA
La Esquizofrenia es una enfermedad cerebral severa, de curso
habitualmente deteriorante. Se diagnostica entre los 15 y 20 años
de edad, auque existe evidencia que la enfermedad ya se encuentra
presente de un modo sutil en la niñez.
Desde un punto de vista conceptual, el modelo que mejor da cuenta
de los datos disponibles es el que considera la esquizofrenia como
una enfermedad del neurodesarrollo.
Esto implica que
hay
procesos que operan antes del inicio reconocible de la enfermedad
y que culmina con la expresión clínica de las psicosis en la
adolescencia o adultez temprana. (1)
(1) Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas Perspectivas, C&C Ediciones,
Stgo., Chle 2006
3
Sociedad Chilena de Salud Mental
RESUMEN E INTRODUCCIÓN
‰ En el presente trabajo, intentamos revisar la evidencia
científica en torno al concepto de preesquizofrenia, que
proponemos, sistematizándolo clínicamente, subdividiéndolo
en:
‰ Vulnerabilidad
‰ Predictores y marcadores
‰ Pródromos
La Esquizofrenia, sería:
‰
‰ Trastorno de inicio precoz, que aún requiere mayor
investigación.
‰ Nos obliga a re-pensar como tratar estos casos en cada una de
estas etapas evolutivas.
4
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PSICOPATOLOGIA DE LA ESQUIZOFRENIA:
¿Qué es lo característico de la Esquizofrenia?
La Esquizofrenia clásica definida por Kraepelin y
por Breuler hasta el DSM IV, se caracterisa por:
a) Psicótica: Incluye delirio y alucinaciones
b) Desorganizada: Incluye alteraciones del
lenguaje, conducta desorganizada y afecto
inapropiado
c) Con síntomas negativos
Ojeda, C., Evolución, neurodesarrollo y esquizofrenia en: Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas Perspectivas,
C&C Ediciones, Stgo., Chle 2006
5
Sociedad Chilena de Salud Mental
PSICOPATOLOGIA DE LA ESQUIZOFRENIA:
¿Qué es lo característico de la Ezquizofrenia?
‰
‰
‰
‰
La psicopatología clásica apunto acertadamente a las
siguientes caracrerísticas
Autismo (Bleuler)
Actos sin proyección en el mañana (Minkowski)
Pérdida del contacto vital con la realidad (Minkowski)
Falta de propositividad vital (Roa)
La esquizofrenia se organiza con prescindencia del otro, es
decir, como un déficit que el paciente tiene en los vínculos
y redes sociales, que nos constituyen como seres vivos
Ojeda, C., Evolución, neurodesarrollo y esquizofrenia en: Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas Perspectivas,
C&C Ediciones, Stgo., Chle 2006
6
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TEORÍA DEL NEURODESARROLLO
‰ Conjunto de hipótesis que intentan explicar la etiopatogenia de la
esquizofrenia.
ƒ Murray, en Inglaterra y ’80
ƒ Weinberger, en EE.UU. ’80
‰ Pilares fundamentales:
ƒ Anatomopatológica: dilatación ventricular
ƒ Epidemiología: mayor incidencia de esquizofrenia en sujetos nacidos
en el primer semestre del año (infecciones virales), complicaciones
obstétricas
ƒ Genética: heredabilidad
‰ Estas líneas de investigación, convergen para fundamentar nuestra
hipótesis de una afección muy precoz en el futuro sujeto esquizofrénico,
asociado a una susceptibilidad genética de herencia aún no descubierta
y síntomas que se van dando en el transcurso de la vida, antes de que
aparezca clínicamente la psicosis que pensamos que hay que denominar
PRE-ESQUIZOFRENIA.
7
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TEORÍA DEL NEURODESARROLLO
‰
Se ha constatado que el 80% de los trabajos efectuados
con resonancia nuclear magnética concuerda con el
hallazgo del aumento de los ventrículos cerebrales en los
pacientes esquizofrénicos, lo que redundaría en una
reducción en la materia gris. Las mayores reducciones
afectan el lóbulo temporal medial, el giro temporal superior
y la corteza prefrontal
8
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TEORIA DE LA DESCONECTIVIDAD
EN ESQUIZOFRENIA
En estudios con Tomografía con emisión de positrones
(PET), se observó que habría una desconectibidad
funcional en la Esquizofrenia y se define esto como la
correlación temporal entre eventos neurofisiólogos
especialmente remoto. Esto se traduce en que existería
una falla en las interacciones frontotemporale y
frontoparietales
‰ Otro hallazgo es que existiría una alteración en la poda
neuronal tardía que se da en la adolescencia, lo que
explicaria que la vulnerabilidad aumente en esta edad.
Pero existe evidencia científica que existiría migración
neuronal en el 2º trimestre del embarazo
‰
Ojeda, C., Evolución, neurodesarrollo y esquizofrenia en: Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas Perspectivas,
C&C Ediciones, Stgo., Chle 2006
9
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ESTUDIOS DE
VULNERABILIDAD
(1)
(1) Cannon, Kaprio, et al (1998), cohorte 1940-1957
‰ 2.500 gemelos monocigotos contra
‰ 5.500 gemelos dicigotos
‰ Prevalencia de esquizofrenia: 2%, y determinando una
heredabilidad de un 83% y sólo un 17% se debería
exclusivamente al entorno del paciente.
‰ Postula: La influencia ambiental estaría sobrestimada,
fundándose en que la discordancia entre gemelos
monocigotos, se explicaría, en parte, por la mayor
incidencia de complicaciones obstétricas en este tipo de
embarazos, lo que actuaría como factor de riesgo para el
rasgo en estudio.
10
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HERENCIA Y
ESQUIZOFRENIA(1)
PARENTESCO
% RIESGO DE EQZ
Padre, hijo y hermano
10%
Hijos dados en adopción, de padres
Esquizofrénicos
5%
Hijos adoptados sin padres biológicos
esquizofrénicos, criados por esquizofrénicos
0%
(1) Godoy-Herrera, R. (2006) “El papel de la gen´tica en el estudio de trastornos mentales, con referencia
particular a esquizofrenia, en: Silva, H., Esquizofrenia Nuevas Perspectivas, C&C Ediciones, Stgo. Chile
11
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HERENCIA Y
ESQUIZOFRENIA
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
(1)
Existe evidencia científica para los siguientes genes que
tendrían que ver con Esquizofrenia:
Cromosoma 1: 1q, p21-22 (Brazo largo q, posiciones 21-22
Cromosoma 8: p21 (posición 21)
Cromosoma 13: 13q p22
Cromosoma 13: q (p 14.1-32)
Cromosoma 17: q
Cromosoma 13: q
(1) Godoy-Herrera, R. (2006) “El papel de la gen´tica en el estudio de trastornos mentales, con referencia
particular a esquizofrenia, en: Silva, H., Esquizofrenia Nuevas Perspectivas, C&C Ediciones, Stgo. Chile
12
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HERENCIA Y ESQUIZOFRENIA
Herencia en Esquizofrenia
Herencia en Esquizofrenia
13
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ESTUDIOS DE MARCADORES
(1)
Características de los marcadores o indicadores
1.
2.
3.
4.
Se dan antes de los síntomas clínicos y son
independientes del estado de la enfermedad.
Son claramente más prevalentes en sujetos con
esquizofrenia.
Son comparativamente más específicos para sujetos con
esquizofrenia, que para enfermedades de otra índole.
Se dan también en hermanos. (fenotipo)
(1) (Erlenmeyer-Kimling et al, 2000).
14
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PREDICTORES TEMPRANOS
(1)
Complicaciones Obstétricas (CO)
a) Directas: Cianosis al nacer, necesidad de resucitación,
apnea y cianosis perinatal.
b) Indirectas: Bajo peso al nacer, anormalidades cardiacas,
circular de cordón, hemorragia del tercer trimestre,
polihidroamnios, presencia de meconio en el liquido
amniótico y presentación transversa.
Por cada CO directas aumenta el riesgo de tener EQZ 1,94
veces, las que presentaron 3 o más CO Directa 3,84 veces.
(1) (Cannon, et al , 2000)
15
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POSIBLES FACTORES Y
MECANISMOS DE ACCIÓN
ALTERACIÓN EN MIGRACIÓN
CELULAR DE CORTEZA ENTORRINAL
TEMPRANOS:
z
Noxa en Segundo
Trimestre de Vida
Intrauterina
z
Genética
z
Complicaciones
Obstétricas
z
Tardíos:
?
¿Alteración Congénita en Estructura
y/o Cito-Arquitectura Cerebral?
¿Lesión Periventricular Secundaria
a Hemorragia?
¿C.O. Más Frecuentes en Personas
con Carga Genética para Eqz?
Alteración en la Poda Sináptica
(Adolescencia o Adultez temprana)
16
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OTROS PREDICTORES TEMPRANOS
Desviaciones del comportamiento y trastornos del
lenguaje (Bearden, et al 2000)
‰ Se encontraron mayor frecuencia de EQZ en sujetos que
tenían mala adaptación social, desviaciones del
comportamiento y alteraciones del mecanismo y
producción del discurso.
‰ Movimientos inusuales a los 8 meses y a los 4 y 7 años,
coordinación motora medida a los 7 años (Rosso, et al
2000)
‰ Se concluyó que la existencia de movimientos inusuales
son un predictor específico para la EQZ al no estar
presente en los hermanos y controles
‰
17
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PORCENTAJE DE MOVIMIENTOS
ANORMALES EN EQZ, HNOS. Y
CONTROLES
esquizofenicos
Porsentaje de movimientos inusuales (%)
25
Hermanos no
afectados
20
Controles
15
10
5
0
8 meses
4 años
7 años
Edad de análisis
Grafico: Porcentaje de movimientos inusuales en sujetos esquizofrénicos, hermanos no
afectados y controles a los 8 meses, 4 y 7 años, según Rosso et al (2000).
18
Sociedad Chilena de Salud Mental
OTROS PREDICTORES TEMPRANOS
Alteración de la atención, memoria y
habilidades motoras gruesas son claros
marcadores
fenotípicos
de
EQZ,
afirmando que los indicadores de mayor
sensibilidad para EQZ fueron memoria
con un 83% y de desórdenes motores
gruesos 75%.
(Erlenmeyer-Kimling, et al 2000)
19
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FACTORES PRECURSORES
Según Olin y Mednick (1996)
PRECURSORES SOCIALES Y DE
COMPORTAMIENTO
PESQUISADOS GENERALMENTE
POR PROFESORES
FACTORES PRECURSORES
RELACIONADOS CON FACTORES
ETIOLÓGICOS TEMPRANOS
Historia Familiar.
z Complicaciones Obstétricas.
z Infección por virus influenza en el 2
trimestre de embarazo.
z Déficit del Neurodesarrollo.
z Separación temprana de la familia.
z Institucionalización temprana.
z Mal Funcionamiento Familiar.
z
Problemas Disciplinarios.
z Ansiedad Social.
z Pasividad.
z Aislamiento.
z Aplanamiento afectivo o afecto
peculiar.
z
20
Sociedad Chilena de Salud Mental
ESTUDIO DE LA FASE PRODRÓMICA
Se conceptualiza como un conjunto de
síntomas y signos que forman parte de la
enfermedad, pero que esta aún no se ha
expresado totalmente y que tiene una
duración variable de semanas a años, antes
de que aparezcan los síntomas propiamente
tales.
(Yung y McGorry, 1996)
21
Sociedad Chilena de Salud Mental
COMIENZO DE DESHABILIDADES
SOCIALES SEGÚN HÄFNER
Items DAS
Comienzo de Deshabilidades Sociales segun Häfner
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
Grafico:
Orden cronológico de
aparición,
de disfunciones de
habilidades
sociales en el periodo
prodrómico
según Häfner (1998)
0
10
20
30
40
50
Meses antes de Ingreso
Disfunciones del comportamiento
1.1 Self
1.2 Disminución de la
actividad
1.4
social
Aislamiento
1.5
social
Contacto
Disfunciones en los roles sociales
2.1
2.2
2.3
2.4
Participación.
Marital / afectividad
Marital / Sexual.
Parental
1.3 Lentitud
Sociedad
Chilena de Salud Mental
1.6 Emergencias
2.5
2.6
2.7
2.8
Sexual
Desempeño en el trabajo
Interés en Trabajar
Información
22
DIFERENCIAS SEGÚN SEXO DE
EVOLUCIÓN DE EQZ
ƒ Häfner, et al (1998) 232 casos ÆAparición de
los síntomas prodrómicos
ƒ Promedio 6 años antes
ƒ Hombres 5 años
ƒ Mujeres 7 años
ƒ Síntomas negativos preceden a los positivos
en promedio 3,5 años,
ƒ Hombres 2 años
ƒ Mujeres 4 años.
23
Sociedad Chilena de Salud Mental
DIFERENCIAS SEGÚN SEXO
DE EVOLUCIÓN DE EQZ
Diferencias entre géneros
ƒ Estrógenos Æ Factor Protector
ƒ Empeoramiento sintomático de la
mujer posmenopáusica.
ƒ Curva bifásica de la incidencia de
esquizofrenia en la mujer, mostrando
un segundo peak entre los 45 y los
49 años.
(Häfner et al 1998)
24
Sociedad Chilena de Salud Mental
DIFERENCIAS SEGÚN SEXO DE
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
25
Sociedad Chilena de Salud Mental
SINTOMAS PRODRÓMICOS
DE LA ESQUIZOFRENIA
Una revisión retrospectiva de los
pacientes de primer episodio eqz
hospitalizados durante el año 1998 en un
sector de agudos (35 camas) del Instituto
Psiquiátrico, mostró que en promedio
había un período de cerca de 2 años, en el
que ya se podían identificar síntomas del
inicio de la enfermedad, antes de
establecerse el diagnóstico.
Tardito y Cols.
26
Sociedad Chilena de Salud Mental
TABLA 1
Hallazgos del neurodesarrollo en niños y adolescentes con
alto riesgo para esquizofrenia(1)
Edad/
años
Desarrollo
neuromotor
0-2
- Pasividad
- Déficit durante el 1º
año
- Bajo coeficiente intelectual
- Diferente uso del lenguaje
- Ausencia de miedos a extraños
- Baja capacidad comunicativa
- Silencioso, callado
- Baja reactividad con
examinador
2-7
- Pobre coordinación
- Movimientos
anormales
- Pobre equilibrio
- Bajo coeficiente intelectual
- Disfunción atencional
- Pobre expresión afectiva
- Ansiedad y hostilidad
- Más aislados y solitarios
- Conductas disruptivas
- Depresivos
- Hiperactivos
- Impulsividad
- Distractibilidad
- Labilidad emocional
- Pobre coordinación
y equilibrio
- Dislexia
- Escasa maduración
neurológica
- Escasa destreza
motora
- Bajo coeficiente intelectual
- Disfunción atencional
- Alteraciones del curso formal del pensamiento
- Problemas de memoria
- Agresividad
- Baja competencia social
- Problemas en las relaciones
interpersonales
- Aislamiento social
- Baja autoestima
- Pobre control afectivo
- Necesidad colegios especiales
- Anhedonia
- Euforia
- Agresividad
- Pobre coordinación
y equilibrio, escaso
funcionamiento
visuo-motor
- Bajo coeficiente intelectual, con disminución
entre los 7 y 16 años.
- Empeoramiento test memoria, matemáticas y
lenguaje
- Evidencia de trastorno formal del pensamiento
- Disfunción atencional
- Incapacidad de ignorar estímulos irrelevantes
- Problemas de aprendizaje
- Conductas disruptivas
- Malas relaciones con sus pares
- Problemas de adaptación
social y escolar
- Mayor ansiedad
- Necesidad colegios especiales
- Aplanamiento afectivo y
disminución de la capacidad de
contactar y reír
8-12
13-19
Funcionamiento cognitivo
Conducta y ajuste
social
(1) Hernán
Sociedad
Silva, Esquizofrenia
Chilena
Nuevas
de
Perspectivas.
Salud Mental
C&C Ediciones, Stgo., Chile 2006
Síntoma psiquiátrico
27
SISTEMATIZACIÓN CLÍNICA DEL
CONCEPTO DE PRE-ESQUIZOFRENIA
‰
‰
‰
‰
PRE-ESQUIZOFRENIA (ej. de la medicina interna)
– pre- infarto Æ Angina Inestable.
– pre- diabetes Æ Síndrome Metabólico.
Vulnerabilidad: Factores de riesgo.
Marcadores o predictores: Signos o síntomas que
están presentes sin el desarrollo aún de la
enfermedad.
Pródromos: Signos y síntomas que anunciarían la
enfermedad.
28
Sociedad Chilena de Salud Mental
ESTADIOS EVOLUTIVOS DE
LA ESQUIZOFRENIA
Se conceptualiza la Esquizofrenia como una alteración del
desarrollo del S.N.C.
‰ Estadio I: No desemboca en una psicosis hasta que se
produce una combinación de acontecimientos evolutivos y
de mala regulación, este estadio es una fase de
sensibilización.
‰ Estadio II: Puede conducir al inicio formal de la enfermedad.
‰ Estadio III: Episodios recurrentes de la enfermedad que
pueden progresar a una fase degenerativa y autolimitante
que se manifiesta por morbilidad resistente, resistencia al
tratamiento y deterioro clínico.
‰
Lieberman, 1999; Lieberman y cols., 1997
29
Sociedad Chilena de Salud Mental
LA VULNERABILIDAD
‰
‰
Está dada por una serie de factores que se pueden
pesquisar desde antes de nacer, en el sujeto o en su
familia, que indican la mayor probabilidad de
contraer la enfermedad, como se observa en los
estudios revisados.
Estos factores se pueden enumerar y clasificar de
los más significativos y específicos a los sólo
coincidentes que no tienen significación estadística.
30
Sociedad Chilena de Salud Mental
LA VULNERABILIDAD
Esto nos permite identificar personas con
alto riesgo o grupos de población de alto
riesgo.
‰ Esta identificación es relevante desde el
punto de vista epidemiológico ya que nos
podría permitir realizar intervenciones
precoces en estas poblaciones de alto riesgo,
o mantener programas de vigilancia
epidemiológica.
‰
31
Sociedad Chilena de Salud Mental
LOS PREDICTORES Y
MARCADORES
‰
‰
Estos factores de riesgo pueden manifestar una
expresión fenotípica en el sujeto en observación,
serían los
signos o síntomas marcadores o
predictores de la enfermedad que aún la evidencia
científica no valida suficientemente.
Sin embargo existe la evidencia suficiente para
tomarla en cuenta, ya que sujetos que han
presentado estos predictores han desarrollado la
enfermedad.
32
Sociedad Chilena de Salud Mental
LOS PREDICTORES Y
MARCADORES
Estos predictores encontrados en niños o adolescentes
nos obligan a hacer un seguimiento individual o familiar
en cada uno de los casos. Estos predictores nos
plantean la interrogante que la esquizofrenia sería un
proceso patológico de inicio muy precoz.
‰ Bearden (2000) Æ Estos marcadores serían el inicio
de una cascada de un progresivo deterioro de otras
funciones que terminan en esquizofrenia.
‰ Remshmidt (2002)Æ EQZ: entidad patológica continua.
‰
33
Sociedad Chilena de Salud Mental
PRÓDROMOS
Los PRODROMOS, de la enfermedad
serían síntomas precoces de la misma,
que se constituiría en un proceso que ya
está en marcha, que ha sido descrito
clínicamente.
34
Sociedad Chilena de Salud Mental
PRÓDROMOS
Aislamiento
‰ Despersonalización
‰ Alteraciones de conducta
‰ Cambios en el autocuidado
‰ Baja de los rendimientos académicos
o laborales
‰ Alteraciones del lenguaje
‰ Síntomas depresivos.
‰
35
Sociedad Chilena de Salud Mental
EVIDENCIA CIENTÍFICA
‰ Vulnerabilidad
‰ Heredabilidad de un 83% (Cannon, T., et al, 1998)
‰ Alteraciones genéticas específicas, de los cromosomas 5,
6, 8, 18, 22 y 13 (Owen, et al, 1999; Hwu,et al, 2000).
‰ Antecedentes familiares de esquizofrenia (Häfner et al
1998)
‰ Exposición materna a virus influenza en el 2 trimestre de
gestación (Westergaard,et al, 1999; Wrigth, et al, 1995;
Brown, et al, 2000).
‰ Pobre funcionamiento familiar (Olin y Mednick, 1996)
‰ Separación de los padres en el primer año de vida. (Olin y
Mednick, 1996)
36
Sociedad Chilena de Salud Mental
EVENTOS DEL DESARROLLO Y
PREDICTORES DE EQZ
‰ Numero de Complicaciones obstétricas al Nacer (Cannon,
‰
‰
‰
‰
‰
‰
T., et al, 2000)
Signos Neurológicos leves y severos (Fish, 1977).
Déficit de atención, memoria y motores (ErlenmeyerKimling et al, 2000).
Reacciones autonómicas como Marcadores (Mednick et al,
1974).
Adaptación deficiente e hiperactividad (Gordon et al, 1994).
Hiperactividad en niños pre-esquizofrénicos (Done et al,
1994).
Aislamiento social en niños pre-esquizofrénicos (Jones et
al,1994)
37
Sociedad Chilena de Salud Mental
EVENTOS DEL DESARROLLO Y
PREDICTORES DE EQZ
‰ Déficit significativos del desarrollo (desarrollo del lenguaje,
‰
‰
‰
‰
motores y de la coordinación) (Watkins et al, 1988; Hollis,
1995; Bearden, 2000)
Pobre ajuste premórbido en el rendimiento escolar,
adaptación escolar y social (Asarnow, et al, 1994)
Alta proporción de desordenes del discurso y/o lenguaje
(Asarnow et al,1995; Jacobsen y Rapaport, 1998)
Alteraciones cognitivas reflejadas por C.I. bajo en
comparación con niños normales (Asarnow et al, 1994;
Spencer y Campbell, 1994)
Déficit
Cognitivos
específicos
en
tres
áreas:
distractibilidad, comprensión verbal y organización
perseptual (Asarnow et al., 1987)
38
Sociedad Chilena de Salud Mental
PRÓDROMOS
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Tardito,S. (2002)
Yung y McGorry (1996)
Síntomas depresivos
Tendencia al aislamiento
Mayor retraimiento social
Sensibilidad aumentada a los
sonidos
Comportamiento excéntrico
Expresión inadecuada de los
sentimientos
Consumo de sustancias
Discurso difícil de seguir
Preocupación por temas
extravagantes
Empobrecimiento del
discurso o del pensamiento
Ideas de referencia y/o
premoniciones
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Sentimientos persistentes de
desrealización
Alteraciones de la percepción
Falta de interés sexual
Anhedonia
Ideas suicidas
Bloqueo del pensamiento
Baja de peso
Apetito disminuido
Cambios en la motilidad
Ideas Obsesivas
Impulsividad
39
Sociedad Chilena de Salud Mental
TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO DE ORIENTACIÓN
PSICOANALÍTICA EN 7 CASOS
AUTORES: CASTAÑEDA Y CISTERNAS
CASOS
DURACIÓN
TRATAMIENTO
SÍNTOMAS
PRODRÓMICOS
(PRESENCIA DE
SÍNTOMAS EN
INFANCIA)
SÍNTOMAS
PSICÓTICOS A
COMIENZO DE
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
ACTUALES
REALIZACIÓN DE
ACTIVIDADES
SOCIALES
ADAPTACIÓN
SOCIAL
Caso
D.
15 meses
XXXX
XXXX
Esquizofrenia
Paranoide
XX
Sólo recreativas
Aceptable
Caso
E.
13 meses
XXXX
XXXX
Esquizofrenia
Paranoide
XXXX
Sólo recreativas
-
Caso
J.
12 meses
XXX
XXXX
Esquizofrenia
Catatónica
XX
Recreativas y
Educacionales
Buena
Caso
M.
13 meses
XXXX
XXXX
Esquizofrenia
Catatónica
XX
Ninguna
-
Caso
O.
17 meses
XXX
XXXX
Esquizofrenia
Paranoide
XX
Recreativas,
Laborales y
Educacionales
Buena
Caso
P.
6 meses
XX
XXXX
Esquizofrenia
Paranoide
XXX
Laborales
Buena
Caso
R.
17 meses
XXXX
XXXX
Esquizofrenia
Paranoide
X
Laborales
Buena
40
Simbología:
Intensos
XXXX Mental
– Moderados XXX – Leves XX – Ausente X
Sociedad
Chilena
de Salud
EVOLUCIÓN E INTERVENCIONES
TERAPÉUTICAS EN ESQUIZOFRENIA
Estado de la
esquizofrenia
Blanco de
detección
Población
Signos y
síntomas
Objetivo
Intervención
Investigar
Premóbido
Esquizotaxia
Población
general
Screening de
marcadores y
predictores
Prevención
primaria,
vulnerabilidad
Validar y
desarrollar
marcadores
Premórbido
Esquizotipia
Población
de alto
riesgo
Clínico,
entorno,
comportamiento
, marcadores
Prevención
primaria
Validar
marcadores y
desarrollar
Tratamiento
Pródromo
Esquizofreni
a en
pródromo
Población
de alto
riesgo con
síntomas
no
específicos
Síntomas
prodrómicos y
marcadores
positivos
Prevención del
inicio, retrazar
inicio
Disminuir
morbilidad
Potenciales
marcadores
específicos y
desarrollar
tratamiento
Inicio
Esquizofreni
a
Criterios
DSM IV
Síntomas
positivos y
negativos
Disminuir
morbilidad y mal
pronóstico
Validar
marcadores
retrospectivamente
41
Sociedad Chilena de Salud Mental
McGlashn, 1996
TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS
INICIALES DE LA ESQUIZOFRENIA
‰
Los principios para un tratamiento óptimos de los pacientes
con esquizofrenia, de modo de prevenir la resistencia son:
ƒ Intervención Precoz
ƒ Tratamiento Efectivo
ƒ Previniendo las recaídas
ƒ Minimizar los efectos secundarios nocivos que derivan en
incumplimientos de tratamiento.
ƒ Uso de dosis mínimas y efectivas
ƒ Uso de clozapina desde el momento en que el paciente
presenta primeros indicios de resistencia
Jefrey A. Liberman, M.D. “Estadios Iniciales de la Esquizofrenia, 2003, Barcelona, Editorial Ars
42
Sociedad Chilena de Salud Mental
TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS
INICIALES DE LA ESQUIZOFRENIA
‰
Es característico en los primeros estadios una buena respuesta a
los antipsicóticos muy importante (87%), cuando se compara con la
respuesta a tratamiento de pacientes que han tenido varios brotes.
ƒ La respuesta es mejor en las mujeres.
ƒ Los pacientes con dilatación de los ventrículos laterales, no
responden bien.
ƒ Los pacientes con síntomas extrapiramidales espontáneos o
durante el tratamiento, desarrollan discinesia tardía o responden
mal.
ƒ La mayor duración de la psicosis se asocia a una peor respuesta
al tratamiento y mayores niveles de síntomas residuales y
morbilidad.
Jefrey A. Liberman, M.D. “Estadios Iniciales de la Esquizofrenia”, Cap. 3, 2003, Barcelona, Editorial
Ars
43
Sociedad Chilena de Salud Mental
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
EL PRIMER EPISODIO
‰
Objetivos del tratamiento:
ƒ Seguridad
ƒ Resolución de los síntomas psicóticos
ƒ Recuperación a largo plazo
44
Sociedad Chilena de Salud Mental
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
EL PRIMER EPISODIO
‰
Inicio de la medicación antipsicótica
ƒ Los pacientes con un primer episodio de EQZ deben tratarse lo
antes posible con medicamentos efectivos y con menos efectos
colaterales.
ƒ Existe evidencia científica que muchos pacientes pueden tratarse
con éxito en dosis bajas con antipsicóticos típicos y atípicos.
ƒ Deben intentarse en lo posible eliminar la acatisia, el
parkinsonismo y la distonía, que constituyen problemas
fundamentales en el tratamiento de los pacientes con
esquizofrenia.
ƒ La clozapina y nuevos fármacos atípicos en gran medida eliminan
el riesgo de discinesia tardía pero no completamente.
ƒ El mayor desafío que implica el tratamiento es determinar el mejor
fármaco que de beneficios en los síntomas cognitivos y de
funcionamiento
general
para
conseguir
una
completa
recuperación.
Robert B. Zipursky, M.D. “Estadios Iniciales de la Esquizofrenia”, Cap. 4, 2003, Barcelona, Editorial
Ars
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TABLA 1
Benficios y Riesgos de los Antipsicóticos
Atípicos y Convencionales (1)
Neurolépticos
(según potencia)
Antipsicóticos Atípicos
Propiedad
Aripiprazole
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Alta
Moderada
Baja
Síntomas Positivos
++
++++
+++
++
+++
+++
+++
+++
+++
Síntomas Negativos
+
++
+
+
+
+
+
+
+
Prevención de Recaídas
++
++++
+++
?
+++
?
++
++
++
Efectos Anticolinérgicos
0
+++
+
0
0
0
0
++
+++
Repolarización cardiaca
0
0
0
0
0
+
0
0
++
Hipotensión
+
+++
++
++
+++
+
+
++
+++
Hiperprolactinemia
0
0
+
0
++
+
++
++
++
Diabetes Tipo 2
+
++
++
+
+
+
+
+
+
Disfunción Sexual
+
++
++
+
++
+
++
++
+++
Aumento de Peso
0
+++
+++
++
+
0
0
+
++
Síntomas extrapiramidadeles
+
0
+
0
++
+
++++
+++
++
Sindrome neuroléptico
maligno
?
+
+
+
+
+
+++
++
+
Beneficio o riesgo: ++++ = muy alto; +++ = alto; ++ = moderado; + = bajos; 0 = = despreciable; ? =`poco definido
Antipsicóticos convencionales de alta potencia: flupentixol, flufenamina, haloperidol, trifluperazina
Antipsicóticos convencionales de moderada potencia: loxapina, zuclopentixol
Antipsicóticos convencionales de baja potencia: clorpromazina, tioridazina
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(1) Gardner DM , Baldessarini RJ, Waraich P. Modern antipsychotic drugs: a critical overwiew: CAMJ 2005; 172(13:1703-11
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
EL PRIMER EPISODIO1
Porcentaje de mejoría
en la puntuación total
de
la
escala
de
síndromes positivos y
negativos para la EQZ
a las 4 semanas, para
pacientes estabilizados
con las dosis de
haloperidol
especificadas
(De Zhang-Wong y cols.,
1999, con autorización)
Sociedad Chilena de Salud Mental
1.- Zipursky Robert B., Tratamiento farmacológico óptimo del primer
episodio de esquizofrenia, en Zipursky y Schulz, (2003) Estadios47
iniciales de
la Esquizofrenia, Edc. ArsMedica, Barcelona, España
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
EL PRIMER EPISODIO1
Mejoría a las 2 semanas en
pacientes asignados aleatoriamente
al recibir 1 ó 2,5 mg/día de
haloperidol. La probabilidad de
respuesta fue mayor en aquellos
pacientes en los que la ocupación
de los receptores D2 para la
dopamina fue superior al 65%
(línea
continua
vertical).
Se
observaron
las
síntomas
extrapiramidales en los pacientes
en los que la ocupación fue
superior al 78% (línea punteada
vertical).
Los
pacientes
que
experimentaron
síntomas
extrapiramidales o acatisia están
marcados con estrellas negras.
(De Kapur
autorización.)
Sociedad Chilena de Salud Mental
y
cols.,
2000,
con
1.- Zipursky Robert B., Tratamiento farmacológico óptimo
48 del primer
episodio de esquizofrenia, en Zipursky y Schulz, (2003) Estadios iniciales de
la Esquizofrenia, Edc. ArsMedica, Barcelona, España
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
EL PRIMER EPISODIO1
Ocupación del receptor D2
para la dopamina (círculos)
y del receptor 5-HT2 para la
serotonina (estrellas) en
función de la dosis de
risperidona
(arriba)
y
olanzapina (abajo)
(De Kapur y cols. 1999, con
autorización.)
1.- Zipursky Robert B., Tratamiento farmacológico óptimo del primer episodio de
esquizofrenia, en Zipursky y Schulz, (2003) Estadios iniciales de la Esquizofrenia, Edc.
ArsMedica, Barcelona, España
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49
TRATAMIENTO EMOCIONAL EN EL
PACIENTE EN EL PRIMER EPISODIO
Las personas jóvenes que sufren su
primer episodio de esquizofrenia son
concientes
que
sufren
una
enfermedad con alto nivel de
estigmatización, que les plantea dudas
a cerca de sus competencias, su
autoestima y aspiraciones futuras.
50
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RESPUESTAS EMOCIONALES A
LA ENFERMEDAD
Los jóvenes que tienen un primer episodio
de psicosis y su primer ingreso a un
hospital
psiquiátrico,
se
sientes
completamente acabados y superados.
Los síntomas de las psicosis pueden
suscitar ansiedad y miedo intensos, así
como pérdida del control.
51
Sociedad Chilena de Salud Mental
RESPUESTAS EMOCIONALES A
LA ENFERMEDAD
La experiencia de hospitalización y el primer
episodio de psicosis, suscita preguntas a las
personas que los sufren, cambia su sentimiento
de competencia y autoestima y le deja una
sensación de vulnerabilidad y los enfrenta a un
futuro incierto. Se preocupan de la posibilidad de
enfermar de nuevo y luchan contra la naturaleza
impredecible de la evolución de la enfermedad.
52
Sociedad Chilena de Salud Mental
RESPUESTAS EMOCIONALES A
LA ENFERMEDAD
Otros
pueden
estar
firmemente
convencidos de que nunca volverán a
experimentar otro episodio y de que
pueden interrumpir el tratamiento
prematuramente. La negación es una
respuesta emocional frecuente que
puede reflejar los intentos de la persona
por preservar la autoestima y un
sentimiento de competencia.
53
Sociedad Chilena de Salud Mental
RESPUESTAS EMOCIONALES A
LA ENFERMEDAD
La etiqueta de “esquizofrenia”, se asocia a
menudo a una profunda pérdida de
esperanza en el futuro y a un avasallador
sentimiento de vergüenza. Los pacientes
prefieren referirse a su enfermedad como
una
crisis
nerviosa,
usar
otros
diagnósticos,
como
depresión,
por
ejemplo.
54
Sociedad Chilena de Salud Mental
RESPUESTAS EMOCIONALES A
LA ENFERMEDAD
Pueden experimentar profundos sentimientos de
desesperanza y fracaso. Se ha descrito que la
depresión es uno de los principales problemas
que experimentan su primer episodio de
esquizofrenia, en particular durante la fase aguda
inicial y durante el primer año de la enfermedad.
La frecuencia de depresión en esta población,
oscila entre el 22% y 80%, constituyendo un
grave riesgo de suicidio, el 10% de los pacientes
con esquizofrenia se suicidan.
55
Sociedad Chilena de Salud Mental
RESPUESTAS EMOCIONALES
A LA ENFERMEDAD
‰
‰
‰
‰
La experiencia de un primer episodio de
esquizofrenia es devastadora.
Causa un daño significativo en la autoestima y
afecta la identidad.
Aparecen sentimientos de desesperanza y de
depresión.
La estigmatización y prejuicios asociados al
diagnóstico de EQZ, afectan la visión de si mismo
y de posibilidades futuras.
56
Sociedad Chilena de Salud Mental
INTERVENCIÓN CLÍNICA EN RELACIÓN
A LAS RESPUESTAS EMOCIONALES
Cada vez es más evidente intervenir lo antes
posible en las primeras fases de la evolución de
la enfermedad, es fundamental para potenciar el
sentido de autoeficacia de los pacientes. Existe
un período crítico de alrededor de 2 a 5 años tras
el inicio de la enfermedad, donde se puede tener
un impacto máximo sobre al evolución, así pues,
es posible influir sobre la evolución de la
enfermedad y prevenir el deterioro posterior.
57
Sociedad Chilena de Salud Mental
INTERVENCIÓN CLÍNICA EN RELACIÓN A
LAS RESPUESTAS EMOCIONALES
Apoyo Individual
Los
pacientes
requieren
de
una
psicoterapia de apoyo, que se centra
fundamentalmente en la adaptación a la
enfermedad y del enfrentamiento de la
misma.
‰ Es importante considerar la vulnerabilidad
individual a la recaída y la presencia de
cualquier síntoma residual y de déficit
cognitivo.
‰
58
Sociedad Chilena de Salud Mental
INTERVENCIÓN CLÍNICA EN RELACIÓN
A LAS RESPUESTAS EMOCIONALES
Apoyo Individual
‰
‰
Psicoterapia
de
apoyo
que
transmita
comprensión y aceptación de los estados
subjetivos de cada individuo.
Una relación terapéutica puede producir
bienestar y aceptación, en particular de la
experiencia subjetiva de la propia persona. La
psicología del Self proporciona una buena base
teórica para potencial el sentido de identidad de
estas personas.
59
Sociedad Chilena de Salud Mental
INTERVENCIÓN CLÍNICA EN RELACIÓN
A LAS RESPUESTAS EMOCIONALES
Apoyo Individual
‰
En mi experiencia es importante que puedan
hablar sobre su episodio psicótico y lograr
ordenar esa experiencia psicótica con su propia
biografía y entender la productividad psicótica
como parte de una experiencia de vida en que el
YO
pueda
asumir
sin
vergüenza
ni
estigmatización ese hecho. Esto proporciona una
oportunidad para corregir conceptos erróneos
que pueden influir negativamente en la
enfermedad.
60
Sociedad Chilena de Salud Mental
INTERVENCIÓN CLÍNICA EN RELACIÓN
A LAS RESPUESTAS EMOCIONALES
Apoyo Individual
Algunos pacientes no logran tolerar una
relación como esta, dado que niegan su
enfermedad y quieren mantener todo
olvidado, esto es un intento de renegación
que augura nuevas crisis. De modo que en
ese paciente se debe trabajar la alianza
terapéutica y mantener el tratamiento
farmacológico.
61
Sociedad Chilena de Salud Mental
INTERVENCIÓN CLÍNICA EN RELACIÓN
A LAS RESPUESTAS EMOCIONALES
Psicoeducación
‰
‰
La educación sobre la enfermedad puede
proporcionar un marco para la comprensión y
dar sentido a la experiencia de la enfermedad,
corrigiendo los conceptos erróneos que tienen
una influencia negativa, a la vez que promueve
una sensación de control y posee la capacidad
de inspirar confianza y facilitar la implicación en
el tratamiento.
Las personas que se recuperan de un primer
episodio, necesitan entender que hay recaídas.
62
Sociedad Chilena de Salud Mental
INTERVENCIÓN FAMILIAR EN LOS
ESTADIOS INICIALES DE LA EQZ
‰
‰
‰
Existen evidencias científicas que la emoción
expresada en exceso influye negativamente
en los pacientes psicóticos.
En los últimos 20 años se ha progresado en la
información que se le suministra a las familias
afectadas por la esquizofrenia.
Lo que ha implicado que se integren como
parte del proceso rehabilitador.
63
Sociedad Chilena de Salud Mental
CONCLUSIONES
Cada vez hay más evidencia científica que
la esquizofrenia es una enfermedad del
neurodesarrollo de inicio precoz, en los
primeros estadios de la vida.
‰ Estamos asistiendo a una aparición de
una nueva semiología para detectar el
desarrollo de esta enfermedad en las
etapas precoces.
‰
64
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CONCLUSIONES
‰
‰
Los
hijos
y
hermanos
de
pacientes
esquizofrénicos, constituyen una población de
alto riesgo, de modo que deben tener
seguimiento psicológico y epidemiológico
suficiente.
Existe un retardo en el diagnóstico precoz de la
enfermedad, que va en promedio de 5 a 7 años.
Retardo, como hemos visto, ensombrece el
pronóstico porque no se instala un tratamiento
oportuno y eficaz, justamente en el momento que
éste es más efectivo.
65
Sociedad Chilena de Salud Mental
CONCLUSIONES
‰
‰
‰
‰
Las dosis de psicofármacos deben ser las mínimas
efectivas y no las máximas, como hace un poco
tiempo se indicaba, existen tratamientos
farmacológicos eficaces tanto con antipsicóticos
clásicos, como atípicos.
El tratamiento psicoterapéutico es ineludible,
especialmente en los primeros brotes.
La psicoeducación a los pacientes y a sus familias
es de gran importancia.
Las intervenciones familiares es una técnica que no
debe descuidarse.
66
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