Trasplante Cardíaco

Trasplante Cardíaco
Roberto M. Colque
Jefe de Unidad Coronaria, Responsable Clínico Unidad de I. cardiaca y Tx C,
Hospital Italiano de C órdoba,
Córdoba, Argentina
Introducción
El trasplante cardiaco es un procedimiento terapéutico con limitadas indicaciones para pacientes con
insuficiencia cardiaca terminal en quienes no existe otra alternativa que mejore su expectativa en el plazo
inmediato o a un año de realizada la indicación. Ha sido uno de los avances más estimulantes del siglo 20
desde la realización del primer procedimiento por el Dr. Barnard en 1967, junto además con el implante del
primer corazón artificial como puente al trasplante por Denton Cooley en 1969.
Hoy ha dejado de representar un procedimiento excepcional para transformarse en un casi "convencional",
sobre todo en aquellos Centros preparados para ello, generando asimismo mayor número de individuos que
una vez trasplantados pueden regresar a sus hogares ya no necesariamente pertenecientes a grandes urbes,
sino pequeñas localidades obligando a sus médicos asistentes a familiarizarse con muchos aspectos de esta
población de pacientes. Algunos de los objetivos planeados en la presente es brindarles a estos
profesionales mayor informaci ón de los procedimientos relacionados con estos pacientes. De todas maneras
por estos días las indicaciones para trasplante cardíaco se han visto postergadas un poco, esto es, ha habido
tal desarrollo explosivo en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y habiéndose tornado los parámetros de
calidad de vida, más exigentes habiéndolo conseguido con el empleo de distintos procedimientos
terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos [5, 6] .
En relaci ón con esto tanto los clínicos como los cirujanos han hallado nuevos terrenos donde trabajar [3]
donde por ejemplo los volúmenes diastólicos ya no representan una contraindicación quir úrgica en presencia
de insuficiencia mitral, acept ándose volúmenes ventriculares de 110 ml/m 2 o mayores y fracciones de
eyecci ón de 35% a menores. Por otro lado viejas contraindicaciones para trasplante ya no lo son [2], tales
como los pacientes diabéticos, cuyo factor mórbido es mejor manejado, al conocerse mñás en profundidad la
fisiopatología y uso de drogas m ás inocuas y seguras, generado mejor expectativa entre sus pacientes para
lo cual la definici ón de daño de órgano blanco se amplió hasta el grado de retinopat ía diab ética (ciegos o con
cirugía láser), nefropatía (creatinina >2.5 mg/dl o proteinuria > 1 gr/24 horas, disfunción autonómica severa
con hipotensión ortostática sintomática, y enfermedad vascular periférica con amputación. Las etiologías
causantes de los pacientes que requieren un trasplante cardíaco están representadas en un 91% por la suma
de los isquémicos (46%) y los portadores de miocardiopatía idiopatica (45%) [4].
Dentro de las complicaciones m ás frecuentes en sus inicios el trasplante tropez ó con el rechazo agudo,
situaci ón superada luego de la inclusión de la ciclosporina en los protocolos de inmunosupresion hacia 1980.
No obstante esta, sólo represent ó un escalón hacia delante en la evolución mediata de los trasplantados en
general y cardíacos en particular. La ciclosporina por otra parte es responsable de una buena parte de las
reacciones colaterales a los que los trasplantados deben exponerse, atenuados en parte por las nuevas
formas farmacéuticas (microemulsión). A esto debe agregarse el desarrollo de otras entidades no menos
mórbidas como la insuficiencia renal aguda y crónica, los tumores linfoproliferativos, la hipertensi ón arterial, la
enfermedad vascular del injerto, etc. todas ellas representando un gran desafío a ser superadas, implicando
mayores factores para considerar cuando el m édico debe indicar un trasplante card íaco en la actualidad as í
como total y absolutamente comprendidos por el paciente y su familia antes de adoptar y aceptar esta oferta
terapéutica.
Actualmente el numero de trasplantes se encuentra en fase de meseta justificado y centrado en una sola
raz ón: la provisión de donantes, sumado a lo cual el número real de Centros trasplantadores han aumentado
en número exponencial y determinando menor número de resultados informados al Registro Internacional de
la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón. A propósito del tema donantes, se ha ido
ampliando los criterios para ser considerado donantes, partiendo desde las condiciones ideales, hasta las
"límites" o "borderline" en las que las condiciones del paciente en situación de espera urgente o emergente
puede sugerir el aceptar donaci ón desde individuos no tan j óvenes (> 35 años) o quienes hayan sufrido de
paro cardiorespiratorio o en su defecto sean portadores de antecedentes patológicos como fumadores o
electrocardiogramas patológicos (Tabla 1).
Esto permitió algunos otros avances; primero el mejoramiento sustancial en algunas técnicas quirúrgicas lo
que corrió hacia la "derecha" algunas indicaciones de cirugía en pacientes dilatados con m últiples infartos,
nuevas técnicas de búsqueda de viabilidad miocárdica, mejores métodos de preservación de músculo
cardíaco durante el período de parada cardíaca de la circulación extracorpórea, mayor comprensión de la
insuficiencia mitral cuyo origen nacía de la dilatación de cavidades card íaca derivando en el uso de m étodos
mas "convencionales" para algunos pacientes que antes se incluían en espera de un trasplante y segundo
que, en algunos casos pacientes incluidos en lista de espera "inexplicadamente" mejoraban como expresión
de fenómenos probablemente miocardíticos u otros autoinmmunes que una vez superados generaban que
dichos pacientes experimentasen una mejoría clínica objetiva que generaba fueran excluidos de tal espera en
lista. Así mismo, la farmacología y la comprensión más amplia de los fenómenos inmunológicos,
inflamatorios, endoteliales, humorales, etc, condujo al uso racional primero y demostrado cl ínicamente
despuués ampliado de los beta bloqueantes, que fueron superpuestos a la ya instalada utilización de
inhibici ón del sistema renina.angiotensina y aldosterona, los que todos ellos juntos contribuyeron también a
reducir listas de espera (por pacientes que mejoraban en sus parámetros funcionales, subjetivos y objetivos.
El trasplante cardíaco (es válido extenderlo a la de otros órganos) representa una experiencia, que exige una
modalidad de tarea representada por el TRABAJO EN EQUIPO, tarea multidisciplinaria que aúna a clínicos,
cirujanos, psicólogos, nutricionistas, enfermeros, mucamas, administrativos, asistente social etc., quienes
DEBEN trabajar como una unidad indivisa a la hora de asistir a este grupo de pacientes. Por otro lado este
modo de comportamiento de los profesionales asistentes redunda en mejor interacci ón para el resto de los
individuos que requieran asistencia fuera de la disciplina del trasplante, rompiendo al menos parcialmente
con el esquema individualista con la que los m édicos solemos comportarnos frente a los pacientes. El
trasplante cardíaco ha llevado a una mejoría en las técnicas quirúrgicas, de los métodos de preservación
miocárdica del corazón donante, el uso de nuevos fármacos inmunosupresores, la detecci ón y tratamiento
del rechazo del injerto y, por supuesto el desarrollo de los dispositivos de asistencia mecánica.
La selección de los individuos pasibles de recibir un trasplante cardíaco configura no solamente una
metodología basada en lesiones y daños generados por el efecto del grado de deterioro general ocasionado
por la insuficiencia cardíaca, sino también del grupo de entidades patológicas que contribuyen y confluyen
alrededor constituyendo las co-morbilidades (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
inflamatorias del colon, gastríticas, hematológicas, etc) y, exponiendo además a veces a los dilemas éticos
de considerar la edad biológica o fisiológica contra la edad cronológica representada este límite por, según
los programas de los cuales estemos hablando, entre 60 y 65 años de edad [8] .
Cuando se inicia la evaluación de un paciente posible candidato para recibir un trasplante cardíaco, también
se deben considerar las potenciales causas de reversibilidad de su insuficiencia cardíaca, esto es isquemia
miocárdica, hipertensión, valvulopatías, defectos congénitos, metabólicos y arrítmicos. A los fines del
desarrollo del tema que nos toca no nos extenderemos en los avances ocasionados por la farmacología en
los últimos 20 años y en particular por la acentuación de las medidas preventivas, madre de la mayoría de las
patologías hoy evitables o al menos atenuables [9] .
Más fácil que hablr de indicaciones para trasplante cardíaco, resultaba el hacerlo de las contraindicaciones,
aunque esto se encuentre en permanente revisión, como la presencia de virus de inmunodeficiencia
adquirida, enfermedades neuromusculares degenerativas y neoplasias recientes. A este pequeño grupo hay
que agregar, o quizá había que hacerlo el de padecer enfermedad renal o hepática terminal, siendo que hoy
la realización de procedimientos simultáneos de trasplante se está convirtiendo en algo más frecuentes en
Centros con mayor número de intervenciones realizadas.
En la Tabla 2, se mencionan las recomendaciones para la selecci ón de los pacientes que podrían ser
pasibles de evaluación para trasplante cardíaco.
Cuando se analizan las expectativas de sobrevida después del trasplante hay variables a considerar y que
están relacionadas con los resultados. Los médicos siempre cuando indicamos algún tratamiento asumimos
que el resultado del mismo global esperado es mejor que llevado a la práctica la evoluci ón "natural" o con el
tratamiento hasta ese momento instituído. De allí que hechas estas consideraciones, en la Tabla 3 se
enumeran algunos de los factores que, relacionados o aislados la Sociedad Internacional de Trasplante de
Coraz ón y Pulmón ha obtenido como informaci ón voluntaria, esto es no compulsiva de los Centros que
espontáneamente volcaron sus datos. Al mirarlos tengamos en cuenta que m ás del 50% de la información allí
volcada pertenece a Grupos de los Estados Unidos de Norteamérica (Tabla 3).
Técnicas de Trasplante Cardíaco
El procedimiento típico es el llamado Trasplante Card íaco ortotópico. Es necesario minimizar los tiempos a
los cuales el corazón donante se expone como injuria o daño isquémico, para lo cual el receptor o paciente
que va a ser trasplantado debe estar completamente preparado al momento en que el corazón donante se
encuentre disponible. Para los corazones adultos, el tiempo habitual de preservación y la apertura del clamp
aórtico no debería superar las 4 horas desde la procuracion. En pediatricos, el tiempo puede alcanzar hasta
las 10 horas. Es importante considerar que el lecho dejado por el corazón explantado suele ser bastante
grande y tanto m ás cuanto mayor sea el diámetro cardíaco de la miocardiopatía que dio origen a la
insuficiencia cardíaca, requiriendo grandes aberturas y amplitud de la esternotomía con riesgo de lesi ón del
plexo braquial. Los procedimientos de anticoagulación y entra en bomba de circulación extracorpórea son los
habituales a aquellas intervenciones convencionales. Una vez realizada la explantaci ón (remoción del
coraz ón enfermo desde la cavidad torácica del paciente enfermo) los cirujanos deben realizar la adaptación
de los vasos sanguíneos receptores con los donantes, los que, habitualmente no son proprocionales dados
los distintos volúmenes que han manejado y también dependiendo de la relaciones antropométricas entre
ambos (donante y receptor, acentuadas en el caso de diferencias de sexo).
Hay la menos dos tipo alternativas de técnicas alternativas para el trasplante cardíaco ortotópico (el implante
del corazón donante se realiza sobre la "huella" dejada por el explantado). Uno que implica sustancialmente
la anastomosis auricular derecha realizando una atriotomía, de modo que la resultante es un nueva aurícula
conformada por un pequeño manguito de la donante y el resto por la aur ícula donante. En una
sobresimplificaci ón este tipo de intervenciones puede asociarse a alteraciones en el ritmo auricular así como
insuficiencia tricuspídea. El otro tipo de técnica, consiste en una anastomosis auricular realizada entre venas
cavas, también llamada bi-cava, evitándose de este modo en la mayor ía de los casos este tipo de
complicaciones.
Manejo del Receptor de Trasplante
Una vez que el paciente es aceptado para receptor de trasplante cardíaco, el individuo comienza a cursar un
Tiempo específico denominado Tiempo de Espera, y debe ser registrado en la Instituci ón Nacional de
Trasplantes de cada país en la llamada Lista de Espera. En nuestro país, las categor ías tiene en cuenta el
grado de complejidad y/o descompensación de cada paciente. Esto es, electivo, aquel paciente portador de
insuficiencia cardíaca crónica que medicado puede permanecer en su casa equilibrado en su clase funcional
III-IV de la NYHA; urgencia, para aquel paciente que para mantenerse equilibrado requiere de permanecer
internado con inotrópicos intravenosos en dosis adecuadas (excluye la dopamina a dosis de 5 mcg/kg/min); y
por último, emergencia, para aquellos pacientes internados y que requieren algún dispositivo de apoyo
respiratorio (tubo endotraqueal y respirador) o circulatorio (balón de contrapulsación intraaórtico, dispositivo
de apoyo ventricular).
Manejo Operatorio
La preparación de los pacientes para trasplante cardíaco es similar a aquellos que son sometidos a un
procedimiento a tórax abierto. Muchos de los pacientes reciben tratamiento anticoagulante, el cual debe ser
revertido. La mayoría de los protocolos suelen indicar medicación inmunosupresora previa incluyendo en
particular a los corticoides pre, intra y en el postoperatorio. Tan pronto el trasplante se ha llevado a cabo,
suele utilizarse isoproterenol o marcapasos transitorio de modo de mantener la Frecuencia Cardíaca por
encima de 100 latidos por minuto. Así también se indican fármacos con efectos sobre los lechos pulmonares,
con la intenci ón de obtener la resistencia pulmonar más baja que sea posible, ya que el coraz ón donante está
adecuado a valores habitualmente mucho menores a los que habitualmente los pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica lo están. En este período puede considerarse el uso de Ciclosporina, aunque, por sus
efectos sobre la función renal, en la mayoría de los programas incluído el nuestro, se incorpora recién
superados los 3º a 5º día de post-trasplantado, cuando habitualmente ya la funci ón de los riñones se ha
estabilizado y recuperado de la injuria generado por el entorno operatorio y circulación extracorpórea.
Complicaciones perioperatorias
Básicamente están representadas por dos entidades: falla ventricular derecha y las relacionados con efectos
colaterales de las drogas inmunosupresoras.
La falla ventricular derecha pueden representar el principal problema en el post -operatorio inmediato. El
grado de función ventricular derecha que se requiere para mantener un volumen minuto adecuado depende
de la resistencia vascular pulmonar. El tratamiento para la misma puede consistir en buena oxigenación (pO 2
>100 mmHg) y buena ventilación (pCO2 < 35 mmHg) evitando la acidosis, uso de dobutamina, isoproterenol,
vasodilatadores tipo nitratos, pasando por prostaglandinas hasta llegar al Oxído nítrico.
La falla primaria del injerto es una entidad muy grave y que consiste en la incapacidad del corazón
implantado una vez que se libera el clamp aórtico para mantener un volumen minuto adecuado hacia la aorta,
y que puede originarse en un tiempo de isquemia prolongado, o el alto uso de inotrópicos en el período
previo durante el mantenimiento del donante. El soporte de esta extrema situación clínica puede lograrse con
el implante de un Balón de Contrapulsación intraaórtica u otro dispositivo de apoyo ventricular, debiendo en
algún caso conducirse hacia un re-trasplante.
En este período las hemorragias también pueden presentarse como en cualquier intervención quir úrgica.
Complicaciones pos-operatorias
Rechazo del Injerto: esta representa también una complicación muy grave en especial en este período del
post-operatorio. Si no es tratado y diagnosticado a tiempo, esta complicación puede acabar con el injerto. En
estos días la ayuda del ecocardiograma [13] , a pesar que puede existir indicios en el electrocardiograma [8] ,
es un invalorable elemento diagnóstico ya que no sólo informa motilidad, espesores parietales y medidas,
sino también detalles de las características tisulares y/o efecto sobre la presi ón pulmonar sobre todo
permitiendo analizar el grado de repercusión hemodinámica en los lechos pulmonares.
La biopsia endomiocárdica, sin embargo, no ha sido reemplazada a la fecha, debiéndose efectuar siempre
que la sospecha de rechazo exista no obstante se realiza de un modo programado y rutinario (tabla 4).
Complicaciones de la inmunosupresi ón
La toxicidad asociada a la terapia de largo plazo es uno de las principales preocupaciones en el seguimiento
de los trasplantados cardíacos y en general del resto de los injertos.
La insuficiencia renal depende de muchos factores, bajo gasto cardíaco previo, co-morbilidades si existieran,
circulación extracorpórea, pero también de las drogas denominadas inhibidores de la calcineruina:
ciclosporina y FK 506, habiendo estas por sí mismas generado la búsqueda de nuevos mecanismos de
inmunosupresi ón por otras vías permitiendo así el desarrollo y uso de otra más promisoria: la Rapamicina.
La hipertensión arterial, también relacionada con este tipo de drogas, parcialmente a los corticoides, pero, en
particular el cardíaco se asocia más frecuentemente que el resto de los trasplantes a esta complicaci ón,
alcanzando casi un 60% según las series [10] .
La neurotoxicidad, puede ser una circunstancia devastadora del tratamiento con ciclosporina, aunque puede
ser reversible, y puede ser reducida con buenos niveles de colesterol LDL en sangre, lipoproteína encargada
del transporte sanguíneo de la ciclosporina, de modo de disminuir los niveles libres de droga.
La hiperlipemia y obesidad son otros dos factores que se presentan en hasta un 45% en el primer año post
trasplante [11] .
Enfermedades Infecciosas
El paciente trasplantado al ser un individuo más pasible de experimentar complicaciones infecciosas, en
realidad padece un número relativamente escaso de procesos más o menos frecuentes y típicos.
En cuanto a las infecciones bacterianas, prácticamente depende de la flora de cada Institución, de modo que
los Servicios de Infectología locales son los responsables de la Vigilancia y Medidas acorde al predominio de
las citadas Unidades.
Más específicas son las infecciones virales, dentro de las que, las llamadas herpesvirosis ocupan el mayor
porcentaje de ellas, y en para destacar el Citomegalovirus.
Este último combina la capacidad no solo de generar infección local (respiratoria, digestiva, sistema nervioso
central etc.) incluyendo también en el órgano transplantado (Miocarditis) la cual simula muchas veces un
rechazo cardíaco, sino también sistémica conduciendo a una sepsis, situación cl ínica de gravedad extrema y
de alta mortalidad. El tratamiento de preservación de la funci ón mioc árdica, respiratoria y combatir
espec íficamente el Virus forman parte del abordaje terapéutico principal (ganciclovir, valganciclovir). Este tipo
de virosis pueden ocasionar además superinfecciones asociadas pudiendo incluir bacterias, hongos y la
frecuencia del Pneumocystis carinii ocasionando neumonía se encuentra notablemente incrementada.
Otros virus que pueden complicar a estos pacientes son los tipo Hepatitis y de la Inmunodeficiencia
Adquirida.
En cuanto a infecciones fúngicas, las Candidas, muy frecuentemente complican a estos pacientes, no
soliendo representar graves complicaciones si quedan limitadas a las mucosas m ás superficiales, no
obstante las sepsis por ellas conducen inevitablemente a una gravedad casi terminal. La aspergilosis, al ser
un saprófito de hallazgo común en la naturaleza, puede ocasionar seria enfermedad invasiva.
Respecto a las infecciones parasitarias, el Toxoplasma puede ocasionar infestación miocárdica, una vez más
confundible con un rechazo miocárdico, implica más de una vez el tener que realizar tratamientos
combinados antiparasitario y antirechazo. Ya habíamos mencionado que la neumonía por Pneumocystis
carinii , con una incidencia aproximada de un 3%, es la causa m ás común de enfermedad intersticial [12] .
Conclusiones
El trasplante cardíaco representa una modalidad terap éutica que en algunos centros se lleva a cabo con un
éxito promedio alto (sobrevidas de hasta un 90% al primer año de trasplante) debiendo superar no pocas
complicaciones infecciosas, resistencia pulmonar, quirúrgicas, inmunológicas, y relacionadas con los
inmunosupresores para prácticamente todas las cuales existen modalidades de prevenirlas y/o enfrentarlas
una vez presentes. Implica la fuerte interrelación entre grupos de especialistas que abarcan todas las áreas
de la Medicina prácticamente incluyendo nutricionistas, asistentes sociales, enfermeros, técnicos, psicólogos,
terapeutas físicos, rehabilitadores y todos los profesionales cardiólogos y no cardiólogos que rodean y
contienen al paciente y familia. Una buena administración de los gastos y provisión, también son necesarios
de considerar para un buen y satisfactorio resultado de esta terapéutica, y que considerablemente deben
mejorar no sólo la calidad de vida del paciente, sino también contribuir a mejor distribución de recursos entre
la población enferma.
En la medida que los trasplantados aumentan en número, mas se re -integran a la sociedad en la mayoría de
los casos, y contribuyen a la mejor comprensi ón de la interacción salud-enfermedad, medico-paciente,
injerto-huésped, paciente-familia, trasplantado -sociedad y, probablemente en un futuro no muy lejano a
reemplazar un órgano trasplantado logrando la TOLERANCIA del órgano en el paciente o mejor aún lograr
células que reemplazen a las muertas.
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Actualización: 23 -Oct-2003
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