Sustitución valvular mitral con el corazón latiendo.

Sustitución valvular mitral
con el corazón latiendo.
Mojena Morfa G., Taín Blázquez J.,
Paredes Cordero A. M., Pérez López H.,
Rodríguez Salgueiro F., García Mendive B.,
Rivas Estany W., Solís Cordero M.
Instituto de Cardiolog ía y Cirugía Cardiovascular (ICCCV),
Ciudad de la Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: En los últimos años ha habido un interés creciente por realizar las operaciones cardiacas
(fundamentalmente revascularizaciones mioc árdicas) con el coraz ón latiendo y siempre que sea posible sin el
uso de la m áquina de CEC, debido a que se ha demostrado que se pueden obtener mejores resultados que
los que se observan con las técnicas tradicionales de protección miocárdica con soluciones cardioplégicas.
Este nuevo método nos condujo a considerar también la posibilidad de realizar cirugía valvular mitral con
perfusión coronaria continua y el coraz ón latiendo.
Objetivos: Evaluar la seguridad y eficacia de la técnica de sustitución valvular mitral (SVM) con el coraz ón
latiendo en nuestra Institución.
Material y Métodos: Se dise ño un estudio clínico controlado en el cual 64 pacientes referidos a nuestro
Instituto para realizarles cirugía valvular mitral aislada entre enero del 2000 y diciembre del 2001, fueron
seleccionados al azar para conformar dos grupos comparativos, cada uno de los cuales, recibió una t écnica
espec ífica de protecci ón mioc árdica. Al grupo A (n=32) se le realizó SVM mediante la técnica de parada
cardiaca con solución cardioplégica cristaloide fría y CEC moderadamente hipotérmica, y al grupo B (n=32)
se le realizó SVM bajo CEC normotérmica con el corazón latiendo.
Resultados: Los pacientes del grupo B mostraron una disminuci ón de las concentraciones séricas de CK-MB
y lactato, de la necesidad de transfusiones, del uso de inotrópicos, y de la incidencia de complicaciones
postoperatorias entre otras variables, con relaci ón a los del grupo A.
Discusión: Nuestros resultados sugieren que el procedimiento aún cuando no está exento de los efectos
perjudiciales del BCP, puede evitar la isquemia mioc árdica global y la lesión de reperfusión, y conserva los
beneficios de la cirugía cardiaca normotérmica.
Conclusiones: La SVM realizada con el corazón latiendo constituye un m étodo alternativo de protección del
miocardio, seguro y fácilmente reproducible con el que se pueden alcanzar resultados cl ínicos satisfactorios.
INTRODUCCION
Desde el advenimiento de la circulación extracorpórea y con ella de la cirugía cardiaca abierta, la gran
preocupación del equipo quirúrgico, ha sido y sigue siendo el encontrar la forma más adecuada de proteger
el corazón de los efectos deletéreos derivados del período de isquemia [1] .
En los últimos años ha habido un interés creciente por llevar a cabo las operaciones de cirugía cardiaca
(fundamentalmente revascularizaciones mioc árdicas) con el coraz ón latiendo, sin pinzamiento aórtico y
siempre que sea posible sin el uso de la m áquina de circulación extracorpórea (CEC), debido a que se ha
demostrado que con este método se puede evitar la isquemia miocárdica global y el daño de reperfusión, así
como los conocidos efectos perjudiciales de la derivación cardiopulmonar que se observan con las técnicas
tradicionales de protecci ón mioc árdica con soluciones cardioplégicas [2-4] .
Con los satisfactorios resultados de este exitoso proceder en mente, y tomando en consideración que desde
mucho tiempo atrás la cirug ía con el corazón latiendo ha sido incluso usada de forma rutinaria durante
operaciones cardiacas abiertas como en la reparación de defectos septales auriculares, en procederes sobre
la arteria pulmonar, así como en la reparación de anomalías de las válvulas tricúspide y aórtica [5,6] , nosotros
pensamos que también era posible y podía ser beneficioso llevar a cabo otras operaciones entre las que
podía incluirse la cirugía reconstructiva o sustitutiva de la válvula mitral.
De esta forma, teniendo en cuenta que en nuestro servicio, como en los de muchos centros de cirugía
cardiaca del mundo, los pacientes con enfermedades valvulares congénitas o adquiridas constituyen un
problema cardiovascular de gran importancia y que la reparación o sustitución de las válvulas enfermas
representan la segunda operación cardiaca más común después de las revascularizaciones miocárdicas [7] ,
comenzamos a realizar también sustituciones valvulares mitrales con el corazón latiendo bajo circulaci ón
extracorpórea normot érmica en aras de mejorar nuestros resultados en este tipo de pacientes.
OBJETIVOS
Evaluar la seguridad y eficacia de la técnica de sustitución valvular mitral (SVM) con el coraz ón latiendo en
nuestra Institución.
MATERIAL Y METODOS
Para alcanzar los objetivos propuestos nos dimos a la tarea de realizar un ensayo clínico controlado y
aleatorizado, en el cual 64 pacientes referidos a nuestra Institutución para realizarles cirugía valvular mitral
aislada entre enero del 2000 y diciembre del 2001 fueron seleccionados al azar para conformar dos grupos
quirúrgicos comparativos, cada uno de los cuales, recibió durante la operaci ón una técnica específica de
protecci ón miocárdica.
Todos los pacientes tenían diagnóstico de enfermedad de la válvula mitral en cualquiera de sus formas:
estenosis, insuficiencia o doble lesión valvular sin anomalías congénitas, lesiones de arterias coronarias u
otras valvulopatías asociadas con criterios quir úrgicos, y fueron sometidos por vez primera a cirugía cardiaca
de forma electiva o programada.
Las operaciones fueron todas realizadas por un mismo equipo quir úrgico de nuestra Institución y consistieron
en la sustituci ón de la v álvula mitral enferma por una prótesis mec ánica Bicarbonä modelo mitral de la marca
Italiana Sorin Biomedica Cardio® utilizando para ello dos técnicas diferentes de protección miocárdica. Al
grupo A (n=32) se le realizó SVM mediante la técnica tradicional de parada cardiaca con solución
cardioplégica cristaloide fría intermitente y CEC moderadamente hipotérmica, y al grupo B (n=32) se le
realizó SVM bajo CEC normotérmica con el coraz ón latiendo.
Durante el desarrollo de la investigación se recolectaron de cada uno de los pacientes los datos relacionados
con diversas variables como: edad, sexo, ritmo cardiaco preoperatorio, índice cardiotorácico preoperatorio,
clase funcional pre y postoperatoria, riesgo estimado de muerte, tipo y etiología de lesi ón valvular, valor
sérico de la enzima creatin-kinasa y su isoenzima MB en el trans y postoperatorio, así como del lactato en el
transoperatorio, duración del pinzamiento aórtico, duraci ón de la CEC, duraci ón total de la operación,
duración del soporte ventilatorio mecánico postoperatorio, duración de la permanencia de los drenajes,
duración del sangramiento postoperatorio, cantidad total de pérdidas de sangre en el postoperatorio, cantidad
total de sangre administrada en el postoperatorio, duración de la estancia en la UCIQ, duraci ón de la estancia
hospitalaria después de la cirugía, requerimiento de inotrópicos en el postoperatorio y complicaciones
postoperatorias. Todos los cuales fueron cuidadosamente procesados y analizados estadísticamente.
RESULTADOS
Como se muestra en la Tabla 1 ambos grupos de estudio tenían características clínicas preoperatorias
similares. La edad promedio era de 43 años, predominaba el sexo femenino sobre el masculino, un 50% de
los pacientes estaban en ritmo sinusal y la otra mitad en fibrilación auricular, el índice cardiotorácico
promedio era de 0.54 para el grupo A y de 0.53 para el grupo B, prácticamente la mayoría de los pacientes
estaban en clase funcional III - IV de la N.Y.H.A y el riesgo de muerte promedio estimado según la
estratificaci ón de riesgo de Parsonnet era similar, todo lo cual demostraba que eran grupos de composición
homogénea y por tanto comparables.
En ambos grupos exist ía una mayor proporción de pacientes con doble lesión valvular mitral que con
estenosis o insuficiencia mitral pura, y predominaba la fiebre reumática como causa más frecuente de la
lesión valvular como se muestra en las Tablas 2 y 3.
Los valores s éricos promedios de CK-Total, CK -MB y lactato mostraron en ambos grupos una elevación de
dos a tres veces su valor normal inmediatamente después de terminada la CEC y en el primer día del
postoperatorio que fue menor en los pacientes del grupo B con respecto a los del grupo A sin que esto fuera
estadísticamente significativo (p>0.05) como se muestra en la Tabla 4.
El tiempo promedio de pinzamiento aórtico y el de CEC fueron iguales para los pacientes de ambos grupos
de estudio (45 min y 65 min respectivamente) y el tiempo quirúrgico promedio no mostró diferencias
estadísticas significativas (p>0.05) entre los grupos (185 min para los pacientes del grupo A y 179 min para
los del grupo B) como puede observarse en la Tabla 5. Durante la recuperaci ón postoperatoria, el tiempo
promedio de soporte ventilatorio mecánico fue menor en los pacientes del grupo B con relación a los del
grupo A (10 horas con respecto a 14 horas) así también como el tiempo promedio de permanencia de los
drenajes (27 horas en el grupo B con respecto a 33 horas en el grupo A), el tiempo promedio de
sangramiento (1 día en el grupo B con respecto a 2 días en el grupo A), el promedio total de pérdidas de
sangre (464 mililitros en el grupo B con respecto a 500 mililitros en el grupo A), el promedio total de sangre
administrada (629 mililitros en el grupo B con respecto a 686 mililitros en el grupo A), el tiempo promedio de
estancia en la UCIQ (37 horas en el grupo B con respecto a 44 horas en el grupo A) y el tiempo promedio de
estancia postoperatoria en el Hospital (12 días en el grupo B con respecto a 18 días en el grupo A) sin que
estas diferencias alcanzaran significación estadística (p>0.05).
En el Gráfico 1 puede apreciarse que el requerimiento de medicamentos con efecto inotrópico para la
estabilización hemodinámica postoperatoria de nuestros pacientes fue algo menor en los pacientes operados
con la técnica de SVM con el corazón latiendo bajo CEC, que en los operados con la técnica de SVM con
parada cardioplégica química tradicional y bypass cardiopulmonar hipotérmico.
Finalmente en la Tabla 6 puede observarse que las complicaciones postoperatorias relacionadas con la
prótesis valvular que presentaron nuestros pacientes tuvieron un comportamiento muy similar en ambos
grupos de estudio. El tromboembolismo sistémico fue la complicación más frecuente (2 pacientes que
representaron un 6.2%), seguida de la trombosis de prótesis (1 paciente que representó un 3.1%), y el
accidente hemorrágico (también en 1 paciente que representó un 3.1%), sin embargo, la endocarditis
protésica y la fuga paravalvular solo se presentaron en el grupo A (1 paciente cada una que represent ó un
1.6% respectivamente) y no se presentaron en ninguno de los pacientes operados con la técnica de SVM con
el corazón latiendo.
DISCUSION
Si bien es cierto que desde el advenimiento de la CEC, la gran preocupaci ón del equipo quirúrgico, ha sido y
sigue siendo el encontrar la forma más adecuada de proteger el corazón de los efectos deletéreos derivados
del período de isquemia [ 1], y que con este propósito han sido estudiados e introducidos métodos cada vez
superiores [8] , puede afirmarse con seguridad que ninguno de ellos es hoy en día inequívocamente el mejor,
y es poco probable que alguno sea óptimo en todas las circunstancias cl ínicas [9-11] .
Aunque la técnica de protección mioc árdica más comúnmente usada en la actualidad es la administración de
una solución cardioplégica, que permite llevar acabo la cirugía en un campo quirúrgico tranquilo y exangüe
[12] , estas condiciones se logran a expensas de la inducción de un período variable de isquemia miocárdica
global [13] , que puede ser bien tolerado por el corazón sin evidencias de daño celular, o puede resultar en un
daño irreversible con necrosis y muerte celular si el miocardio está previamente predispuesto a ello a causa
de una perfusión reducida o de un incremento en sus demandas metabólicas [14] . Además, si durante el
período de isquemia globa se han agotado las reservas de fosfatos de alta energía y ha ocurrido una
desorganización importante de la integridad celular, cuando el flujo sanguíneo se restablece ocurrirá el
denominado daño de reperfusión, considerado como el efecto más perjudicial a que expone la protección
cardioplégica [14] .
De esta forma, y a pesar de que uno de los avances m ás grandes que se han producido en el campo de la
protecci ón miocárdica durante las últimas 4 décadas es el concepto de protección miocárdica cardioplégica
[15] , resulta claro que el uso de la derivación cardiopulmonar con paro cardiaco y preservación a trav és de la
administración de soluciones específicas conlleva efectos perjudiciales propios. A lo cual se suma que el
contacto de la sangre con las superficies artificiales en el circuito de circulaci ón extracorpórea, produce una
respuesta inflamatoria difusa que afecta a múltiples órganos, principalmente al propio corazón, hígado,
pulmones, sistema nervioso central, riñones y tracto gastrointestinal [16].
Actualmente las operaciones valvulares cardiacas requieren de la apertura de las c ámaras del corazón, y por
consiguiente necesitan ser llevadas a cabo con soporte de bypass cardiopulmonar [17]. Por definición estas
operaciones no pueden ser realizadas sin el uso de la máquina de CEC, sin embargo, si pueden ser hechas
con perfusión coronaria continua y el corazón latiendo, técnica que aún cuando no está exenta de los efectos
perjudiciales propios del bypass cardiopulmonar, puede evitar la isquemia mioc árdica global perioperatoria y
la lesión de reperfusión que se observa con las t écnicas cardioplégicas tradicionales, y conserva los
beneficios inherentes a la cirugía cardiaca en condiciones de normotermia.
CONCLUSIONES
Los resultados de nuestro estudio sugieren que la SVM realizada bajo CEC con el corazón latiendo en
enfermos seleccionados con bajo riesgo quirúrgico, constituye un método alternativo de protección del
miocardio seguro y fácilmente reproducible, con el que se pueden alcanzar resultados clínicos favorables en
cuanto a la necesidad de transfusiones de sangre, el uso de medicamentos inotrópicos y la incidencia de
complicaciones postoperatorias.
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Actualización: 19-Sep-2003
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