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NOTICE OF ACTION
About Your Treatment Request
(NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN
Sobre su solicitud para Tratamiento)
<Date>
<To the parents of (if <16 years of age)>
<Member Name (First, Last)>
Member’s DOB: <Member DOB>
<Member Address>
Member’s I.D. Number: <IEHP Member ID #>
<City>,<State> <Zip Code>
Requesting Provider’s Name: <Requesting
Provider Name>
Health Plan Name: IEHP
RE: <service requested>
Provider Organization Tracking Number: <Reference #>
<Requesting Provider Name> has asked (ha pedido a) IEHP to approve (que apruebe)
<service requested>. We cannot approve this treatment as asked. (Nosotros no
podemos aprobar el tratamiento tal y como fue pedido) We will instead approve (En
cambio nosotros aprobaremos):
<insert clinical rationale>
If you need the above explanation translated, please contact: (Si necesita la explicación
anterior traducida, favor de llamar a:)
IEHP Direct
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
(800) 440-4347
You may appeal this decision. The enclosed ‘Your Rights’ information notice tells you
how. It also tells you where to go to get help, including free legal help. (Usted puede
apelar esta decisión. La información incluida “Sus Derechos” le dice como. También le
dice como obtener ayuda, incluyendo ayuda legal gratuita.)
The State Medi-Cal Managed Care ‘Ombudsman Office’ is available to answer
questions and help you with this notice. You may call them at 1-888-452-8609. You may
also get help from your doctor, or call IEHP at 1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800-7184347. (La Administración Estatal de Cuidado de la Salud bajo Medi-Cal tiene
disponible la Oficina del Oficial Mediador y Protector de los Derechos para contestar
IEHP Pre-service NOA, Issued 7/2005
preguntas y ayudarle con esta notificación. Usted puede llamarles al 1-888-452-8609.
Usted también puede recibir ayuda por parte de su doctor, o llamar a IEHP al 1-800440- IEHP (4347)/TTY 1-800-718-4347.)
This notice does not affect any other Medi-Cal services. (Esta notificación no afecta
cualquiera otros servicios bajo Medi-Cal.)
Sincerely,
<Medical Director Name, Title>
Enclosed: “Your Rights” Under Medi-Cal Managed Care (Adjunto: “Sus Derechos Bajo
Administración de Cuidado a la Salud bajo Medi-Cal”)
cc:
<Requesting Provider>
<PCP>
IEHP
IEHP Pre-service NOA, Issued 7/2005
YOUR RIGHTS (SUS DERECHOS)
UNDER MEDI-CAL MANAGED CARE
(BAJO LA ADMINISTRACION DE CUIDADOS A LA SALUD BAJO MEDI-CAL)
If you do not agree with this decision, you may (Si usted no está de acuerdo con esta decisión,
usted puede):
• Ask for a “State Hearing” (Pedir una “Audiencia Estatal”)
• File a grievance with your health plan (Presentar una queja con su plan de salud)
• Ask for an “Independent Medical Review (IMR)” (Pedir una Revisión Medica Independiente
(IMR) - siglas en inglés)
You can file a grievance with your health plan and ask for a State Hearing at the same
time. (Usted puede presentar una queja con su plan de salud y pedir una Audiencia
Estatal a la misma vez)
You may have to file a grievance with your health plan before you can ask for an IMR,
except in some cases. (Puede ser que usted tenga que presentar una queja con su
plan de salud antes de que usted pueda pedir una Revisión Medica Independiente,
excepto en algunos casos)
You will not have to pay for any of these. (Usted no tendrá que pagar por ninguno de
estor servicios.)
STATE HEARINGS (AUDIENCIAS ESTATALES)
You may ask for a State Hearing in writing. Fill out the enclosed form or send a letter to
(Usted puede pedir una Audiencia Estatal por escrito. Llene el formulario adjunto o
envíe una carta a):
California Department of Social Services
State Hearing Division
P.O Box 944243
Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430
State Hearings Division fax number: (916) 651-5210 or (916) 651-2789
Alternatively, you may call 1-800-952-5253 to ask for a State Hearing. This number can
be very busy so you may get a message to call back later. If you have trouble hearing
or speaking, you can call TDD 1-800-952-8349. (Alternativamente, usted puede llamar
Revised: December 2011
Prepared by the California Department of Health Services to help you understand your rights
al 1-800-952-5253 para pedir una Audiencia Estatal. Este número puede que esté
muy ocupado, por lo tanto usted puede que reciba un mensaje para que llame después.
Si usted tiene problemas para oír o hablar, usted puede llamar al TDD 1-800-9528349.)
If you want a State Hearing, you must ask for it within 90 days from the date of this
letter, UNLESS you and [insert the name of the treating provider] want to keep
your treatment going that this Notice of Action is stopping or reducing. Then, you
must ask for a State Hearing within 10 days from the date this letter was
postmarked or personally delivered to you, or before the effective date of the
action, which you are disputing. Please state that you want to keep getting your
treatment during the hearing process. (Si quiere una Audiencia Estatal, usted debe de
pedirla dentro de 90 días consecutivos de la fecha de esta carta, A MENOS QUE usted
y [insert provider’s name] quieran continuar con el tratamiento que esta
Notificación de Acción está interrumpiendo o reduciendo. Entonces, usted debe de
pedir una Audiencia Estatal dentro de 10 días de la fecha que esta carta esté
sellada por el correo o cuando se le fue entregada personalmente, o antes de la
fecha de la acción la cual usted está discutiendo. Favor de decir en su solicitud que
usted quiere seguir recibiendo su tratamiento durante el proceso de la audiencia.)
If you use the enclosed form or write a letter to ask for a State Hearing, be sure to
include your name, address, phone number, Social Security Number, and the reason
you want a State Hearing. If someone is helping you ask for a State Hearing, add their
name, address and phone number to the form or letter. If you need a free interpreter,
tell us what language you speak. (Si usted usa el formulario adjunto o escribe una
carta para pedir una Audiencia Estatal, asegúrese de incluir su nombre, domicilio,
número de teléfono, Número de Seguro Social, y la razón por la que usted quiere una
Audiencia Estatal. Si alguien le está ayudando para pedir una Audiencia Estatal,
agregue el nombre de esta persona, el domicilio y número de teléfono en el formulario
o carta. Si usted necesita un interprete sin costo alguno, escriba en el formulario que
idioma usted habla.)
After you ask for a hearing, it could take up to 90 days for your case to be decided and
an answer sent to you. If you believe waiting that long will seriously jeopardize your life
or health or ability to attain, maintain or regain maximum function, ask your doctor or
IEHP for a letter. The letter must explain how waiting for up to 90 days for your case to
be decided will seriously jeopardize your life or health or ability to attain, maintain or
regain maximum function. Then ask for an expedited hearing and provide the letter
with your request for hearing. (Después de que usted pida una audiencia, puede tomar
hasta 90 días para que su caso sea decidido y una respuesta le sea enviada. Si usted
cree que esperar tanto tiempo pone en peligro su vida o su salud o la habilidad de
obtener, mantener o recuperar función máxima, pídale a su doctor una carta. La carta
debe explicar en que manera el esperar 90 días para que su caso sea decidido pondrá
seriamente en peligro su vida o su salud o la habilidad de obtener, mantener o
recuperar función máxima. Entonces pida una audiencia urgente e incluya la carta
con su solicitud para una audiencia.)
Revised: December 2011
Prepared by the California Department of Health Services to help you understand your rights
LEGAL HELP (ASISTENCIA LEGAL)
You may speak for yourself at the State Hearing or have someone else speak for you,
including a relative, friend or attorney. You must get the other person yourself. You
may be able to get free legal help. Call the State Department of Consumer Affairs 1800-952-5210. You may also call the local Legal Aid Society in your county
(Riverside/Indio Office 1-800-226-4257, Riverside Office 1-888-455-4257; San
Bernardino 1-800-677-4257, San Bernardino/Rancho Cucamonga Office 1-800-9774257). (Usted puede hablar por usted mismo en la Audiencia Estatal u otra persona
puede hablar en su lugar, incluyendo un familiar, un amigo o un abogado. Usted debe
de conseguir esta persona por si mismo. Es posible que usted pueda obtener ayuda
legal gratuita. Llame al Departamento del Estado de Protección del Consumidor 1-800952-5210. Usted también puede llamar a la Sociedad para Asistencia Legal en su
condado Riverside/Indio Office 1-800-226-4257, Riverside Office 1-888-455-4257; San
Bernardino 1-800-677-4257, San Bernardino/Rancho Cucamonga Office 1-800-9774257.)
GRIEVANCES (QUEJAS)
You may ask for a grievance by calling IEHP at 1-800-440-IEHP (4347)/TTY1-800-7184347) or by sending a letter to P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800.
Your doctor will have grievance forms. IEHP will review its decision based on your
grievance and you will get an answer within 30 days. If you think that waiting 30 days
will harm your health, be sure to say why when you ask for your grievance. Then you
might be able to get an answer within 3 calendar days. (Usted puede solicitar una
queja llamando a IEHP al (1-800-440-IEHP (4347)/TTY1-800-718-4347) o enviando
una carta al P. O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA 91729-1800. Su doctor tiene
formularios de quejas. IEHP revisará su propia decisión basado en su queja y usted
recibirá una respuesta dentro de 30 días. Si usted piensa que esperar 30 días
perjudicará su salud, asegúrese de decir la razón cuando presente su queja. Entonces,
es posible que usted obtenga una respuesta dentro de 3 días semanales.)
DEPARTMENT OF MANAGED HEALTH CARE (DEPARTAMENTO DE
ADMINISTRACIÓN DE CUIDADO MÉDICO)
The California Department of Managed Health Care is responsible for regulating health
care service plans. If you have a grievance against your health plan, you should first
telephone your health plan at (1-800-440-IEHP (4347)/TTY1-800-718-4347) and use
your health plan' s grievance process before contacting the department. Utilizing this
grievance procedure does not prohibit any potential legal rights or remedies that may be
available to you. If you need help with a grievance involving an emergency, a grievance
that has not been satisfactorily resolved by your health plan, or a grievance that has
remained unresolved for more than 30 days, you may call the department for
assistance. You may also be eligible for an Independent Medical Review (IMR). If you
are eligible for IMR, the IMR process will provide an impartial review of medical
decisions made by a health plan related to the medical necessity of a proposed service
or treatment, coverage decisions for treatments that are experimental or investigational
in nature and payment disputes for emergency or urgent medical services. The
department also has a toll-free telephone number (1-888-HMO-2219) and a TDD line
(1-877-688-9891) for the hearing and speech impaired. The department' s Internet Web
Revised: December 2011
Prepared by the California Department of Health Services to help you understand your rights
site http://www.hmohelp.ca.gov has complaint forms, IMR application forms and
instructions online."
(El Departamento de Administración de Cuidado Médico es responsable de regular los
planes de servicio de cuidado de salud. Si tiene una queja contra su plan de salud,
debe de llamar primero a su plan de salud, IEHP al (1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800718-4347) y usar su proceso de resolución de quejas antes de comunicarse con el
Departamento. Utilizando el proceso de quejas del plan no le previene el uso de
cualquier otro remedio provisto por la ley. Si tiene una queja que envuelve una
emergencia, una queja que no ha sido resuelta satisfactoriamente por el plan, o su
queja sigue sin resolución por mas de 30 días, usted puede llamar al Departamento
para asistencia. También puede que usted sea elegible para una Revisión Medica
Independiente. Si su caso es elegible para una Revisión Medica Independiente, el
proceso proveerá una revisión imparcial de las decisiones medicas hechas por un plan
de salud relacionado con el servicio o tratamiento propuesto para él cuidado médico
que sé esta necesitando, las decisiones de cobertura para terapia o tratamiento
experimental o de investigación y aclarara el conflicto financiero para servicios urgentes
o de emergencia. El Departamento tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO2219) y para las personas con impedimentos auditivos y del habla pueden usar el (1877-688-9891) para comunicarse con el Departamento. La red del Internet del
Departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) tiene los formularios de quejas y las
instrucciones disponibles en línea.)
OTHER INFORMATION (OTRA INFORMACIÓN)
IEHP wants to try to help you with your problem, so we hope you will call us first.
(IEHP quiere tratar de ayudarle con su problema, por lo tanto esperamos que
usted nos llame a nosotros primero)
End of “Your Rights Under Medi-Cal Managed Care”
Revised: December 2011
Prepared by the California Department of Health Services to help you understand your rights
ADDITIONAL RIGHTS
UNDER IEHP
If you wish to appeal this decision, please contact IEHP at 1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800718-4347 and file a grievance within 90 days from the date of this letter. (Si usted desea apelar
esta decisión, por favor llame a IEHP al 1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800-718-4347 y registre
una queja dentro de 90 días de la fecha cuando recibió esta carta)
CRITERIA USED TO MAKE THIS DECISION (PAUTA USADA PARA HACER ESTA
DECISION)
To obtain a free copy of the specific utilization criteria, benefits provisions, guideline,
protocol, or other similar criterion used in this decision, please write or call: (Para una
copia gratuita especifica del criterio de utilización, provisiones de beneficios, guías de
protocolo, u otro criterio similar usado en esta decisión, por favor escriba o llame al:)
IEHP Direct
Attn: Medical Director
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
1-800-440-4347
WRITTEN DOCUMENTS (DOCUMENTOS ESCRITOS)
You have the right to submit to IEHP written comments, documents, or other information
relevant to your grievance. (Usted tiene el derecho de proveer a IEHP comentarios
escritos, documentos, u otra información referente a su queja)
RIGHT TO REPRESENTATION (DERECHO A SER REPRESENTADO)
You have the right to choose anyone to file your grievance for you, including parents,
guardians, conservators, relatives, or other designee. In addition, you have the right to
have anyone you appoint represent you during the grievance process. (Usted tiene el
derecho de escoger a cualquier persona para que presente su queja por usted,
incluyendo padres, tutores, conservadores, familiares, u otra persona designada.
Además, usted tiene el derecho de seleccionar a cualquier persona para que lo
represente durante el proceso de queja.)
EXPEDITED REVIEW (URGENT GRIEVANCE) (REVISIÓN RÁPIDA (QUEJA
URGENTE))
Non-urgent grievances are resolved within 30 days. However, you have the right to an
expedited review and resolution of your urgent grievance within 72 hours, if the normal
time frame for the decision making process would be detrimental to your life, or health
or jeopardize your ability to regain maximum functions. An urgent medical condition
involves imminent and serious threat to your health, including but not limited to severe
pain, potential loss of life, limb, or major bodily function. This also includes services you
are currently receiving. You can call IEHP at 1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800-7184347 and request an expedited review of your grievance. (Quejas que no son urgentes
Revised: December 2011
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son resueltas dentro de 30 días. Sin embargo, usted tiene el derecho a una revisión
rápida y resolución a su queja urgente dentro de 72 horas, si el tiempo normal del
proceso de decisión fuese perjudicial para su vida, o su salud o pondría en peligro la
habilidad de recobrar al máximo sus funciones normales. Casos urgentes envuelven
una seria amenaza a su salud, incluyendo, pero sin ser limitado a dolor severo, el
potencial de la pérdida de su vida o una función mayor del cuerpo. Esto también
incluye servicios que todavía está recibiendo. Usted puede llamar a IEHP al 1-800440-IEHP(4347)/TTY 1-800-718-4347 y pedir una revisión urgente de su queja.)
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FORM TO FILE A STATE HEARING
(FORM ULARI O PARA SOLI CI TAR UNA AUDI ENCI A ESTATAL )
You can ask for a State Hearing by calling (Usted puede solicitar una Audiencia Estatal llamando
al): 1-800-952-5253.
TDD users, call (Las personas que usan TDD) 1-800-952-8349.
Or you can fill out this form and FAX it to State Hearing Support at (O usted puede llenar
este formulario y envíelo por FAX al Apoyo para Audiencias Estatales al) 916- 651-5210 or
(916) 651-2789
Or you can mail this page to (O usted puede enviar esta hoja al):
California Department of Social Services
State Hearing Division
P.O. Box 944243
Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430
For free help filling out this form, call the legal help phone number listed on ‘Your Rights.’ (Para
obtener ayuda gratuita para llenar este formulario, llame a los números de teléfono que se
encuentran en “Sus Derechos.”)
I do not agree with the decision about my health care. Here’s why (Yo no estoy de
acuerdo con la decisión acerca de m i cuidado de salud. Aquí esta porque)
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
(If you need more space, use another piece of paper. Make a copy for your records.) (Si
usted necesita mas espacio, use otra hoja de papel. Haga una copia para sus expedientes)
Check these boxes only if they apply to you (M arque las cajas solo si aplican a
usted) :
(1)
I want the person named below to represent me. She/he can see my
medical records that relate to this hearing, come to the hearing, and speak
for me. (Yo quiero que la persona nombrada abajo me represente. Ella/el
puede ver mis expedientes médicos relacionados con esta audiencia, venir a
la audiencia, y hablar por mí.)
Name (Nombre): __________________________
Address (Domicilio): ________________________
______________________________ Phone Number (No. de Teléfono): ____________
(2)
I need a free interpreter (Necesito un interprete gratuito). My language or
dialect is (Mi idioma o dialecto es): _________________________________
(3)
(4)
I also want to file a grievance against the health plan. I understand the State
will send my health plan a copy of this form. (También quiero presentar una
queja en contra de mi plan de salud. Yo entiendo que el Estado enviará a mi
plan de salud una copia de este formulario.)
My situation is urgent. I need a quick decision and cannot wait 90 days
because: (Explain what may happen without a quick decision. As discussed
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FORM TO FILE A STATE HEARING
(FORM ULARI O PARA SOLI CI TAR UNA AUDI ENCI A ESTATAL )
in the “Your Rights” information notice, you will also need a letter from your
doctor or health plan if you want an expedited hearing). (Mi situación es
urgente. Yo necesito una decisión rápida y no puedo esperar 90 días
porque: (Explique que puede suceder sin una decisión rápida. Como fue
discutido en la información “Sus Derechos”, usted necesitará una carta de su
doctor o plan de salud si usted quiere una revisión rápida))
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Please continue the service my Plan has stopped until my hearing. (Por favor
continúe los servicios que mi Plan ha detenido hasta mi audiencia)
My Name (Mi Nombre): ___________________________________________________
My Social Security Number (Mi Número de Seguro Social): _______________________
Address (Domicilio): ______________________________________________________
(5)
_______________________________________________________________________
Phone Number (Numero de Teléfono): ____________________
My signature (Mi Firma): ________________________________
Today’s Date (Fecha de Hoy): ________________
(After you complete this form, make a copy for your records.) (Después de que llene este
formulario, haga una copia para sus expedientes)
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