Caso clínico ¿Psicosis mental injertada o retraso

Trigo Campoy A. Psiquiatria.com. 2011; 15:40.
http://hdl.handle.net/10401/4360
Caso clínico
¿Psicosis mental injertada o retraso mental? A propósito
de un caso
Trigo Campoy, Amanda1*; Yebra Rotger, Magdalena2; Ruiz de la Hermosa Gutiérrez,
Laura3; Bañón González, Sara María4; Vanesa Pastorelli, Romina5
Resumen
Un trastorno mental puede o no puede presentarse con una discapacidad intelectual y la
discapacidad intelectual puede o no puede presentar trastornos mentales. ¿El trastorno mental
es causa, síntoma o efecto en el curso de una discapacidad intelectual?. Presentamos el caso de
una paciente con retraso mental e importantes alteraciones de conducta que han precisado
múltiples ingresos y posterior derivación a un centro especializado. La importancia del caso
radica en la dificultad diagnóstica y la dificultad de tratamiento farmacológico y psicológico
efectivo.
Recibido: 10/11/2010 – Aceptado: 03/01/2011 – Publicado: 09/09/2011
* Correspondencia: [email protected]
1,2,3,4 y5 Hospital Mateu Orfila
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2011 Trigo Campoy A, Yebra Rotger M, Ruiz de la Hermosa Gutiérrez L, Bañón González SM, Vanesa Pastorelli R.
Trigo Campoy A. Psiquiatria.com. 2011; 15:40.
http://hdl.handle.net/10401/4360
Caso clínico
Paciente mujer de 28 años conocida en el servicio que acude a urgencias tras comportamientos
disruptivos en la vía pública.
Antecedentes personales:
Somáticos: Alérgica a Penicilina. No patología médico-quirúrgica de interés.
Psiquiátricos: Realiza seguimiento en Salud Mental desde abril de 2006 por alteraciones de
conducta. Múltiples ingresos psiquiátricos en UHB por motivo similar al actual. Dichas
alteraciones de conducta han motivo hasta 11 ingresos en los últimos 12 meses por
comportamientos disruptivos reiterados y gestos autolíticos (se tira en el suelo en mitad de la vía
pública….), realizados de forma impulsiva, con escasa capacidad para valorar el riesgo que sus
conductas pueden suponer para ella misma y otras personas. Todos se han producido como
respuesta a situaciones cotidianas vividas como estresantes por la paciente, en relación con su
escasa capacidad de adaptación y afrontamiento de estas situaciones generadoras de ansiedad.
Estas alteraciones del comportamiento son mucho más frecuentes por las tardes y fines de
semana, cuando la paciente está sola sin ningún tipo de apoyo y/o contención institucional.
Durante los años de seguimiento ha presentado sintomatología psicótica consistente en
interpretaciones delirantes de la realidad carentes de toda lógica y con razonamiento pobre.
Marcada autorreferencialidad con su entorno social (familiares y ex pareja) y posibles
alucinaciones auditivas en forma de voces en su cabeza que le insultan y desprecian. Ideas de
perjuicio referidas a su madre. Ansiedad e inquietud en relación con pesadillas e incremento de
imágenes y pensamientos de contenido sexual y características obsesivoides. Siendo
diagnosticada de Esquizofrenia Simple.
Ha sido tratada con múltiples antipsicóticos (risperidona, quetiapina, olanzapina,
palinperidona, aripiprazol, clorpromazina, levopromazina….) con mala respuesta terapéutica y
aparición de efectos secundarios. También se le han pautado eutimizantes con finalidad de
disminuir el nivel de angustia acompañante y descontrol de impulsos, antidepresivos y
benzodiacepinas desde inicio del seguimiento psiquiátrico.
En 2008 se lleva a cabo la Administración de Matrices progresivas de Raven. Resultados
equivalentes a la inteligencia de una niña de 9-12 años, diagnostico de Retraso Mental Leve. Los
pacientes con este nivel de retraso suelen desarrollar habilidades sociales y de comunicación
durante los años preescolares, tienen insuficiencias mínimas en las áreas sensorio motoras y con
frecuencia no son distinguibles de otros niños sin retraso mental hasta edades posteriores.
Acostumbran adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas para una autonomía mínima,
pero pueden necesitar supervisión, orientación y asistencia, especialmente en situaciones de
estrés social o económico desusado. Contando con apoyos adecuados, los sujetos con retraso
mental leve acostumbran a vivir satisfactoriamente en la comunidad, sea independientemente,
sea en establecimientos supervisados.
Familiares: madre diagnosticada de Esquizofrenia Paranoide
Biográficos: Es la menor de tres hermanos. Soltera. Madre de una niña de 5 años, en el
momento actual la tutela de la hija la tiene la abuela materna. Relación de pareja de tres meses
de duración hace 6 años. Durante 6 meses ha estado ingresada en Unidad de Media Estancia. Al
alta vive en un piso ella sola, gastos a cargo de Servicios Sociales, la familia y Pensión No
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Contributiva que percibe la paciente y acude a diario a Centro de Día. Se intenta tramitar plaza
en piso tutelado pero la paciente no acepta. En el momento actual en trámites de demanda de
Incapacitación instada por el Ministerio Fiscal y derivación a un Centro Especializado.
Exploraciones complementarias:
-
Hemograma y bioquímica: sin alteraciones significativas
-
TAC craneal: sin hallazgos patológicos.
-
EEG: no patología valorable.
Exploración psicopatológica:
Actitud colaboradora parcial. Ansiedad moderada. Episodios ocasionales de inquietud
psicomotriz, con crisis de irritabilidad siempre de forma secundaria a la no satisfacción de sus
demandas. Humor disfórico que se combina con periodos de hipotimia subdepresiva. No ha
presentado síntomas psicóticos positivos (delirios y alucinaciones) graves y/o persistentes;
puntualmente ideación autorreferencial que mejora con dosis bajas de antipsicóticos. No
alucinaciones auditivas. Discurso reiterativo con pensamientos intrusivos, reiterativos y de
características obsesivoides que le generan gran ansiedad. Pobreza del contenido del
pensamiento. Disminución de la capacidad de juicio y escasa lógica en los razonamientos. Nula
capacidad de insight. Tendencia al abandono del autocuidado y la higiene personal.
Cumplimentación del tratamiento farmacológico.
Durante el ingreso se realiza evaluación global de las capacidades cognitivas de la paciente y
funcionabilidad de la misma en las actividades de la vida diaria, así como su capacidad de
adaptación y comprensión de las diferentes situaciones.
Se pasa la prueba del WAIS III (Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos III). Dicha
prueba está destinada a medir la capacidad intelectual en todas áreas. Dicho test tiene en cuenta
las tareas de aprendizaje (capacidades educativas porque está en la base de los constructos) del
sujeto tanto a nivel “educacional” como la experiencia.
Ante la prueba se muestra colaboradora. Atiende a las instrucciones y afirma que comprende la
tarea a realizar. Presenta dificultades en la atención. Se tiene en cuenta que curso de la
enseñanza básica obligatoria (EGB) con dificultades de aprendizaje y sin finalizar, según ella
manifiesta.
Se concluye retraso mental moderado. Manifiesta una dificultad de aprendizaje, lo que conlleva
dificultades en la adaptación en la vida adulta al no disponer de las habilidades necesarias tanto
en las situaciones nuevas como para poder afrontar los conflictos inter e intrapersonales.
Dificultad de adaptación en todas las áreas que conlleven el desarrollo de funciones cognitivas y
de razonamiento abstracto.
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Diagnóstico:
Retraso Mental Moderado
Plan, destino y tratamiento al alta:
Se procede al alta para traslado a Centro Residencial para Disminuidos. Acudirá a próxima cita
con su psiquiatra de referencia.
Tratamiento farmacológico: Amisulprida 400mg (0-0-1), Topiramato 200mg (1-0-1),
Topiramato 100mg (0-1-0), Clonazepam 1mg (1-1-0), Clonazepam 2mg (0-0-1), Gabapentina
300mg (1-1-0), Gabapentina 600mg (0-0-1), Levopromazina 100mg (0-0-1), Lormetazepam
2mg al acostarse.
Discusión
Un trastorno mental puede o no presentarse junto a una discapacidad intelectual y la
discapacidad puede a su vez presentar trastornos mentales. Se estima que las enfermedades
mentales son entres dos y tres veces más frecuentes en personas con retraso mental. Sin
embargo un diagnóstico psiquiátrico preciso resulta difícil debido a la escasa habilidad para
comunicar con estos pacientes y la dificultad para diferenciar los síntomas maladaptativos
inherentes a la deficiencia intelectual con síntomas propios de enfermedades psiquiátricas
específicas.
En la mayoría de los casos se constata una dificultad en dilucidar si el proceso es una
discapacidad intelectual injertada en el curso de cuadros psicopatológicos graves o si aparece un
cuadro psicopatológico severo injertada en el cuadro de discapacidad intelectual; además los
cuadros que pueden cursar con una discapacidad mental son muy variados, lo que origina una
dificultad añadida a la hora de la evaluación y del pronóstico, ya que en múltiples ocasiones
aparecen causas múltiples y asociadas entres sí. Esta dificultad se observa en nuestra paciente,
al inicio del seguimiento psiquiátrico es diagnosticada de una Esquizofrenia Simple vs
Esquizofrenia no especificada, posteriormente tras la administración de las matrices progresivas
de Raven se diagnostica de Retraso Mental Leve o Psicosis Injertada y en la actualidad después
de administración de WAIS III, la edad de la paciente y el predominio de síntomas conductuales
en los últimos ingresos es diagnosticada de un Retraso Mental Moderado.
Existen varios procedimientos que pueden ser empleados para la evaluación de la discapacidad
mental, pero ninguno de ellos posee un valor absoluto y debe ser estudiado el caso de forma
individual y por equipos interdisciplinares.
En un estudio realizado en el año 1986 se observa que los trastornos cognitivos más frecuentes
en los pacientes con discapacidad intelectual sin asociación con otro trastorno mental son las
perseveraciones. Una de las características constantes en las entrevistas con nuestra paciente es
el discurso reiterativo y perseverante que presenta. En relación a los trastornos afectivos, tanto
en el grupo de pacientes con discapacidad intelectual y trastorno mental como únicamente en
discapacidad intelectual lo que más sobresale es la presencia de cuadros depresivos y en un
segundo lugar la extrema irritabilidad y la inadecuación en la expresión de efectos. En cuanto a
los trastornos de conducta se presentan en una proporción similar en ambos grupos aunque los
trastornos de conducta importantes son más evidentes en presencia de un trastorno mental.
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La OMS elaboró un modelo de clasificación y evaluación de las dificultades intelectuales y psicosociales en la discapacidad intelectual.
Los apartados básicos de este modelo son los siguientes:
-
Dificultades intelectuales
-
Dificultades del estado de conciencia
-
Dificultades del sueño
-
Dificultades de atención
-
Dificultades de la memoria
-
Dificultades de los procesos d pensamiento y lenguaje
-
Dificultades para la evaluación de la realidad
-
Dificultades para el control de los impulsos
-
Dificultades en el área volitiva
-
Dificultades en el área del humor y los afectos, y
-
Dificultades psicomotoras
La ventaja de este modelo es incluir una perspectiva longitudinal. Dicha perspectiva se consigue
realizando una evaluación de base al inicio, tras ella se supone que se instaura durante un
período de tiempo un tratamiento rehabilitador, re-educativo y re-sociabilizador;
posteriormente se realiza una nueva re-evaluación con la misma escala y la OMS recomienda
que estas re-evaluaciones se realicen cada cuatro semanas de tratamiento. La escala consta de 11
apartados que comprenden 54 ítems concretos y los evalúa desde la ausencia de la dificultad a la
severidad y constancia/persistencia de la dificultad intelectual y psico-social.
La intervención terapéutica debe tender a realizarse lo más precoz posible, tendiendo a
tratamientos integrados: la estimulación precoz, sensorial, motora, social y cognitiva,
psicofarmacológicos, psicoterapias, sobre todo la orientación familiar y las terapias
conductuales y el apoyo social.
La actuación preventiva es la de mayor importancia y de acción más eficaz.
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http://hdl.handle.net/10401/4360
Referencias
1. González Castañón, D. Retraso Mental: nuevos paradigmas, nuevas definiciones. Vertex Rev. Arg. de Psiquiat., 2000;
Vol XI: 267-272.
2. González Botella, S, González García, A. Prevención de la subnormalidad mental. Ed. Ministerio Sanidad y Consumo.
Madrid, 1984.
3. Moor, L. Test mentales en Psiquiatría Infantil. Ed. Toray-Masson. Barcelona, 1969.
4. Morán Sánchez, I, Salesa, MA. Retraso Mental y Efectos Secundarios, una relación frecuente. 11ª Congreso Virtual de
Psiquiatría. Interpsiquis 2010. Febrero-Marzo 2010.
5. Pedreira Massa, JL. Psicopatología y discapacidad intelectual: Rescatar de un olvido/2. Psiquiatria.com. Vol. 09,
núm 4. Diciembre 2005.
6. Pedreira Massa, JL. Psicopatología y discapacidad intelectual: Rescatar de un olvido/3. Psiquiatria.com. Vol. 09, núm
4. Diciembre 2005.
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Trigo Campoy A. Psiquiatria.com. 2011; 15:40.
http://hdl.handle.net/10401/4360
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Trigo Campoy A, Yebra Rotger M, Ruiz de la Hermosa Gutiérrez L, Bañón González SM, Vanesa
Pastorelli R. ¿Psicosis mental injertada o retraso mental? A propósito de un caso.
Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 12 Sep 2011];15:40. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4360
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