Plan de Descuentos Direct Access Value

Solicitud de Plan Médico de Descuentos/Direct Access Value
InformacIón del mIembro
Nombre:
Inicial del Segundo Nombre:
Apellido:
Domicilio:
Ciudad:
Teléfono Diurno:
Teléfono nocturno:
Fecha de Nacimiento:
ESTADO:
Código Postal:
Dirección de Correo Electrónico:
mIemros de la famIlIa (se requIere la fecha de nacImIneto para agregar al cónyuge y a los dependIentes legales)
Nombre
Inicial del Segundo Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento:
* Más una cuota única de
procesamiento no reembolsable
de $20.00.
cargos de la membresía (los mIembros la famIlIa Incluyen los sIguIentes:
mIembro, cónyuge y dependIentes legales).
Mensual*
Anual*
 Solo miembro: $9.25
 Solo miembro: $99.90
 Miembro más uno: $13.25
 Miembro más uno: $143.10
 Miembro y familia: $17.25
 Miembro y familia: $169.99
tarjeta de crédIto o débIto
 Visa
 MasterCard
 Discover
 American Express
Nombre del Titular de la Tarjeta:
N.º de Tarjeta de Crédito o Débito:
Fecha de Vencimiento:
o
gIro bancarIo
Nombre del Titular de la Cuenta:
 Cuenta de cheques
 Cuenta de ahorros
Incluya un cheque nulo con esta solicitud.
Nombre del Banco:
Estado en que se ubica el Banco:
Número de Ruta (9 dígitos en la parte inferior del cheque):
Número de Cuenta:
autorIzacIón de pago/térmInos y condIcIones de la membresía
Autorizo a Direct Access a hacer el cobro a mi tarjeta de crédito, débito o cuenta corriente por este programa, cuya
membresía permanecerá vigente hasta que yo notifique la cancelación por escrito. Si las solicitudes no indican una forma
de pago, el procesamiento se retrasará. Los cargos aparecerán como “Direct Access” en su estado de cuenta mensual.
Conserve la parte del folleto para sus registros. Recibirá el paquete de bienvenida luego de que procesemos su solicitud.
Firma:
Fecha:
Puede enviar la solicitud por correo a la siguiente dirección: Direct Access, 75 South 500 West, Suite 200, Bountiful, UT 84010,
o por fax al siguiente número: 801-299-8365.
Código del Agente:
CICDAP-C500
DDCB48
Código de Grupo: DAP-C500
FOLLETO|0815
TÉRMINOS Y CONDICIONES
Condiciones para la renovación: Al suscribirse, usted está autorizando a Direct
Access a emitir el cobro a su tarjeta de crédito o cuenta corriente por el plan que seleccionó. Este costo permanecerá en efecto hasta que notifique su cancelación por escrito
a Direct Access. Al unirse, usted asume que ha leído los términos y las condiciones del
plan. Este costo permanecerá en efecto hasta que notifique su cancelación por escrito
a Direct Access. Al unirse, usted asume que ha leído los términos y las condiciones del
plan. El plan se renovará de forma automáticamente al término de cada período de
membresía en forma anual y se cobrará automáticamente el monto correspondiente
a su tarjeta de crédito o cuenta bancaria. Condiciones de Cancelación: Direct Access y
Careington International Corporation (Careington) se reservan el derecho a rescindir
la suscripción a miembros del plan por cualquier razón, incluso por falta de pago.
Condiciones de Cancelación: Usted tiene derecho a cancelar la membresía dentro
de los primeros 30 días posteriores a recibir los materiales de membresía, y a recibir
un reembolso completo, menos las tarifas de procesamiento, si corresponde. Para
Residentes de Florida: Tiene derecho a cancelar dentro de los 30 días posteriores a
la fecha de entrada en vigencia. Si, por alguna razón, durante este período, usted no
está satisfecho con el plan y desea cancelarlo y obtener un reembolso, debe enviar una
solicitud de cancelación por escrito. Direct Access aceptará y cancelará membresías
del programa en cualquier momento durante el período de membresía, y dejará de
cobrar los cargos de membresía en un período razonable, pero antes de los 30 días de
recibida una notificación de cancelación. Envíe una carta de cancelación y una solicitud
de reembolso en las que se indiquen su nombre y número de miembro a la siguiente
dirección: Direct Access 75 South 500 West, Suite 200 Bountiful, UT 84010, o por fax al
siguiente número: 801-299-8365. También puede enviar su cancelación por correo
electrónico a la siguiente dirección: [email protected]. Si Direct
Access le cobra trimestralmente, dos veces al año o una vez al año, Direct Access, en
caso de cancelación de membresía por cualquiera de las partes, hará un reembolso
prorrateado de los cargos periódicos al miembro. Descripción de los Servicios: Consulte
los materiales adjuntos para obtener una descripción específica de los programas que
ha adquirido. Limitaciones, Exclusiones y Excepciones: Este programa es un programa
de descuentos para miembros ofrecido por Careington. Careington no es una aseguradora autorizada, una organización para el mantenimiento de la salud ni otro suscriptor
de servicios de atención de salud. Careington no reembolsará ni pagará ninguna parte
de ningún honorario de los proveedores. Careington no tiene autorización para prestar
servicios ni ofrecer artículos médicos a las personas, y no lo hace. Obtendrá descuentos
en la prestación de servicios médicos de ciertos proveedores de atención médica que
hayan sido contratados por el plan. Usted tiene la obligación de pagar todos los servicios
de atención médica en el momento de la cita. Los descuentos toman como base los
honorarios normales del proveedor. El ahorro real dependerá del lugar de residencia,
de los servicios específicos recibidos o de los productos adquiridos. Verifique dichos
servicios con cada proveedor. Los descuentos contenidos aquí no pueden ser utilizados
en combinación con otro programa ni plan de descuentos. Todos los precios de lista o
cotizados son precios actualizados por los proveedores participantes y están sujetos
a cambio sin previo aviso. Los procedimientos que lleve a cabo con un proveedor no
participante no obtienen descuentos. En ocasiones, ciertos proveedores pueden
ofrecer productos o servicios al público en general a precios inferiores que los precios
con descuentos disponibles mediante este programa. En este caso, a los miembros se
les cobrará el precio más bajo. No se permiten descuentos en servicios profesionales
donde la ley lo prohíba. Este plan no aplica descuentos a todos los procedimientos.
Los proveedores pueden cambiar sin previo aviso, y los servicios pueden variar en
algunos estados. Es responsabilidad del miembro verificar que el proveedor participe
en el plan. Careington puede sustituir una red de proveedores en cualquier momento,
según su criterio. Careington no puede garantizar la participación continua de ningún
proveedor. Si el proveedor abaratamiento profesional proporcionada el plan, usted
deberá seleccionar otro proveedor. Los proveedores contratados por Careington son los
únicos responsables del asesoramiento y del tratamiento profesionales proporcionados
a los miembros, y Careington no asume ninguna responsabilidad respecto de dichos
asuntos. Procedimiento para Quejas: Si usted desea presentar un reclamo o una queja
concerniente a su membresía en el plan, debe enviar su queja por escrito a la siguiente
dirección: Careington International Corporation, Casilla Postal 2568, Frisco, TX 75034.
Tiene derecho a solicitar una apelación si no está satisfecho con la resolución de la queja.
Si continúa insatisfecho una vez finalizado el proceso de resolución de su queja, puede
comunicarse con el departamento estatal de seguros.
Plan de Descuentos
Direct Access Value
A partir de $7.90* por mes
*Más una cuota única de procesamiento no reembolsable de $20.00.
¡Pruébelo por 30 días!
ADMINISTRADO POR
CAREINGTON INTERNATIONAL CORPORATION
Ahorre en atención dental con el Plan
de Descuentos Direct Access Value.
Con el Plan de Descuentos Direct Access Value, usted y su familia tendrán acceso a atención dental fácilmente.
Con este plan, los miembros obtienen descuentos significativos en la atención dental de rutina y especializada,
incluidos exámenes, radiografías, limpiezas, dentaduras postizas, coronas, aparatos de ortodoncia y más. Este
plan, que no es un plan de seguro, es fácil de usar. Basta con suscribirse al plan y acudir a la consulta con un dentista participante de la red dental, y recibirá el descuento en la tarifa regular. ¡Es así de fácil! Recibirá lo siguiente:
Careington Dental
Los miembros pueden aprovechar los descuentos que ofrece un líder en la industria de la atención dental. Careington International Corporation es una de las redes dentales profesionales más reconocidas del país y cuenta con una de las redes dentales más amplias a nivel
nacional, con atención especial en dentistas locales. Las redes Careington son líderes en transparencia en precios para sus miembros, con
listas de honorarios sólidas. Un sello distintivo de la red Careington 500 Series Dental Network son los grandes descuentos.
Ejemplos de descuentos en atención dental
Descripción del procedimiento
*Costo regular
Limpieza para Adultos
$118
Limpieza para Niños
$83
Control de Rutina
$69
Cuatro Radiografías de Mordida
$80
Empaste Blanco Compuesto
$188
Coronas (porcelana fundida a metal noble)
$1,332
Prótesis Dental Superior Completa
$1,911
Tratamiento de Conducto Molar
$1,299
Extracción (un diente)
$221
**Costo
del plan
$39
$32
$19
$26
$66
$589
$747
$508
$67
$ Ahorros en
$79
$51
$50
$54
$122
$743
$1,164
$791
$154
%
Porcentaje de Ahorro
67%
62%
73%
67%
65%
56%
61%
61%
70%
* El costo habitual se basa en los promedios nacionales de las tarifas habituales y convencionales del percentil 80.º detalladas en el Informe FairHealth de 2014 de las áreas metropolitanas de Los Ángeles, Orlando,
Chicago y Nueva York
** Estas tarifas representan el promedio de las tarifas asignadas de Care 500 Series en las áreas metropolitanas de Los Ángeles, Orlando, Chicago y Nueva York. Los precios están sujetos a cambios.
Responsabilidades:
ESTE PLAN NO ES UN SEGURO y no pretende sustituir los seguros de salud. Este plan no cumple con los requisitos mínimos
de cobertura acreditable conforme a las leyes generales de Massachusetts (M.G.L.). c.111M y 956 CMR 5.00. Este no es un plan de
salud que cumple con los requisitos de la Ley de Atención Asequible. Este no es un plan de medicamentos recetados de Medicare.
Los descuentos variarán según el tipo de proveedor y de servicio. El plan no les paga directamente a los proveedores. Los miembros
del plan deben pagar todos los servicios, pero recibirán un descuento de los proveedores participantes. La lista de proveedores
participantes se encuentra en www.dentistdirectaccess.com. En caso de que se solicite, se encuentra disponible una lista escrita
de los proveedores participantes. Tiene derecho a cancelar dentro de los 30 días posteriores a la recepción de los materiales de
afiliación y recibirá un reembolso completo, menos una tarifa nominal de procesamiento (la tarifa nominal para los residentes de
Maryland es de $5, los residentes de Arkansas y Tennessee recibirán el reembolso de la tarifa de procesamiento). Administrador
y Organización del Plan Médico de Descuentos: Careington International Corporation, 7400 Gaylord Parkway, Frisco, TX 75034;
teléfono 800-441-0380. Este plan no está disponible en Vermont ni en Washington.
Cómo asociarse
Es fácil unirse al plan. Estas son las opciones:
1
Llame al (877) 966-1010
entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m., hora estándar de
la montaña, de lunes a viernes.
2
Complete la solicitud y envíela por correo
a la siguiente dirección: Direct Access
75 South 500 West, Suite 200
Bountiful, UT 84010
3
Visite www.dentistdirectaccess.com
4
Envíe la solicitud por fax al siguiente
número: (801) 299-8365