Número de empleado Datos generales del AFECTADO Indicar a

Número de
empleado
Datos generales
del AFECTADO
IMPORTANTE llenar con los datos del TITULAR; solo si los
datos del afectado corresponden a un menor de edad o el
contacto sea diferente.
Indicar a qué tipo de
padecimiento corresponde.
Capturar facturas correspondientes a
consultas, estudios, tratamientos etc.
Todas las facturas presentadas deberán
venir a nombre del TITULAR, con RFC y
desglosadas por concepto y monto unitario.
En caso de presentar facturas por
HONORARIOS MEDICOS. Estas NO deberán
contener el concepto por ISR.
Capturar facturas correspondientes
únicamente al concepto de medicamentos
Datos específicamente del
TITULAR de la póliza. (No son
datos de la empresa)
Llenar cada uno de los datos
bancarios para pago solicitados.
Al solicitar por primera vez el trámite se requerirá:



Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses.
Estado de cuenta bancario no mayor a 3 meses.
Copia de identificación oficial vigente.
Firmas