Número de empleado Datos generales del AFECTADO Indicar a
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Número de empleado Datos generales del AFECTADO IMPORTANTE llenar con los datos del TITULAR; solo si los datos del afectado corresponden a un menor de edad o el contacto sea diferente. Indicar a qué tipo de padecimiento corresponde. Capturar facturas correspondientes a consultas, estudios, tratamientos etc. Todas las facturas presentadas deberán venir a nombre del TITULAR, con RFC y desglosadas por concepto y monto unitario. En caso de presentar facturas por HONORARIOS MEDICOS. Estas NO deberán contener el concepto por ISR. Capturar facturas correspondientes únicamente al concepto de medicamentos Datos específicamente del TITULAR de la póliza. (No son datos de la empresa) Llenar cada uno de los datos bancarios para pago solicitados. Al solicitar por primera vez el trámite se requerirá: Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses. Estado de cuenta bancario no mayor a 3 meses. Copia de identificación oficial vigente. Firmas
