Signos y síntomas: vómitos, fiebre Exploración clínica
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02/05/2010 • • • Introducido en Medicina humana 1960´s. Progresivamente en Veterinaria (USA) 1970´s ¿Qué es el PLP? Recopilación de datos Listado de problemas Diagnóstico diferencial Seguimiento Plan – Un conjunto de reglas simples, simples estructuradas y efectivas. – Hay 4 fases: • 1-Recopilación de datos • 2-Listado de los problemas • 3-Diagnostico diferencial • 4-Realizar un Plan • 5-Seguimiento Raza, sexo, edad Revisión historia previa: Peso, Condición corporal, Vacunaciones, dieta, medicaciones que esta tomando, enfermedades o cirugías anteriores, viajes, desparasitaciones internas y externas, estado reproductivo Porque viene el propietario Examen físico completo : › INSPECCION › PALPACION › AUSCULTACION x Signos y síntomas: vómitos, fiebre x Exploración clínica : dolor abdominal, hepatomegalia x Datos lab: proteinuria, hipercalcemia x Síndrome: nefrótico, ICC x Diagnóstico: pielonefritis 1 02/05/2010 › Listado enfermedades: › D. degenerativo › A. autoinmune, anómalo › M. metabólico Diagnóstico : pruebas lab, imagen.. Tratamiento : medicamentos, procedimientos quirúrgicos Información propietario : › diagnóstico di ó ti › N. nutricional, neoplasia › tratamiento › I. inflamatorio, infeccioso, inmune, iatrogénico, idiopático › T. toxico, traumático › Algoritmos para un problema concreto: Poliuria 1- Recopilación de datos. 2- Listado de Problemas. 3- Diagnostico g diferencial. 4- Plan : › Pronostico › coste tiempo y económico 5-Seguimiento Artur Font Vet. Diplomado ECVIM (Medicina Interna) › Diagnostico › Tratamiento › Información al propietario Hospital Ars Veterinaria Cardedeu 3. 08023 Barcelona. España › Seguimiento Perra hembra entera de 4 años de edad raza pastor alemán que vive en un jardín de una casa unifamiliar Vómitos alternantes y apetito irregular desde hace 7 días N hay No h historia hi t i previa i de d ningún i ú problema bl medico ni quirúrgico ni de viaje en los últimos 6 meses Tuvo el último celo hace 2 meses (normal) Vacunada y desparasitada (interna y externa) hace 2 meses Dieta seca comercial adulto de mantenimiento Estado mental normal y responde a estímulos. Condición corporal 5/9 Clínicamente la perra esta hidratada Pelo, piel y mucosas aspecto normal Temperatura rectal, pulso, frecuencia y auscultación cardiaca y respiratoria normal Palpación abdominal y rectal normal 2 02/05/2010 Vómitos (espuma-bilis-hierbas, f frecuencia i ?) Apetito irregular Recuento y hemograma completo Bioquímica Análisis de orina Análisis de heces Radiografía abdominal Densidad: Recuento y hemograma: normal Radiografía abdominal: normal 1,020 Proteínas: pH Enfermedades gastrointestinales Enfermedades hepáticas Pancreatitis E f Enfermedades d d renales l Enfermedades genitales (metritis, piometra) Enfermedades endocrinas Enfermedades sistémicas (infecciosas, parasitarias) Tóxicos Tumores 4+ : 6,5 Glucosa: negativo Cuerpos cetónicos: negativo Sangre: negativo Bilirrubina: negativo 3 02/05/2010 Proteinuria Densidad de orina moderadamente d d t concentrada (1.020) Urea PATOLOGICO RENAL Diagnóstico diferencial Seguimiento Plan NO RENAL hemoglobinuria mioglobinuria inflamación genital o vias urinarias bajas 2,0 mg/dl (normal: 0,5-1,4) : 40 mg/dl (normal: 8-33) Proteínas totales: 6 g/dl (normal: 5,5-8) Albúmina: 2,8 g/dl (normal: 2,7-4,2) Fósforo: 3,5 mg/dl (normal: 3-7) Calcio: 9,8 mg/dl (normal: 8,5-12) Sodio: 144 mEq/L (normal: 138-152) Potasio: 4,9 mEq/L (normal: 3,5-5,5) Sedimento: GLOMERULAR Listado de problemas Creatinina: PROTEINURIA NO PATOLOGICO fiebre ataques Recopilación de datos hialinos POSTGLOMERULAR Se interpreta con la proteinuria Estado de hidratación Azotemia Enfermedad glomerular Insuficiencia renal abundantes cilindros Infecciosas: bacterianas, parasitarias, fúngicas. Inflamatorias: Lupus eritrematoso sistémico. Metabólicas: hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus. Iatrogénicas: corticoesteroides Neoplasia Familiar Idiopatica 4 02/05/2010 1- Insuficiencia renal (IR) Estadio 2 (Iris) 2- Enfermedad glomerular (EG) con IR 3- Enfermedad sistémica con EG e IR 4- Pielonefritis con IR 5- Nefropatía familiar con IR 6- Amiloidosis renal con IR 7- Neoplasia con lR Relación proteína/creatinina en orina Cultivo de orina Ecografía abdominal P Pruebas b serológicas ló i enfermedades f d d infecciosas (Ehrlichiosis, Borreliosis, Filarias, Leptospirosis, leishmaniosis) Anticuerpops antinucleares (ANA) Examen oftalmológico Medir la presión sistólica Relación proteína/creatinina en orina: 7,5 (normal: < 0,5) Cultivo de orina: negativo Ecografia abdominal. Normal Pruebas serológicas: negativas Presión sistólica: 130-140 (5 mediciones) ANATOMIA Cuadro clínico Proteinuria Orina mínimamente concentrada Sedimento normal o cilindros hialinos Bioquímica sanguínea Biopsia renal 5 02/05/2010 Diagnóstico histológico pueda alterar el plan de tratamiento y pronóstico de un paciente Indicaciones à Nefropatía con pérdida de proteínas de causa no conocida id à Insuficiencia renal aguda à Masas o sospecha de Tumores afectando el parénquima renal. Descartar enfermedad primaria Elegir Propietario à Técnicas Técnicas descritas en la bibliografía : Percutaneo: › Ecografo guiada › Palpación › Laparascopia Quirurgico descritas en la bibliografía: › El mejor método es el que prefiera el veterinario y con el que tenga más experiencia › Anestesia general › Fluidos › riñón derecho ya que es más estable anatómicamente . › Dispositivos : semiautomatico Tru-cut, automaticas precargados . Zatelli A et al . Veterinary Radiology and Ultrasound 2005;46:5:434-436 › Tejido cortical (craneal, caudal, perpendicular). Hospitalización durante 24 horas BIOPSIA RENAL. Preparación 1. Obtención de tejido sin o pocos glomérulos 2. Hematuria micro/macroscópica 3. Hemorragia severa (9,9% perros, 16,9% gatos) 4. Hematoma perirrenal e intrarrenal 5. Formación de una fístula arteriovenosa 6. Formación de quistes renales 7. Laceración de la vena/arteria renal 8 Laceración hepática/esplénica 8. 9. Hidronefrosis 10. Infarto renal y trombosis 11. Infecciones 12. Fibrosis 13. Muerte (< 3%) Vaden SL et al. J Vet Intern Med 2005;19:794-801 Glutaraldeído 3% ME Formaldeído 10% MO Formaldeído 10% IHQ Glutaraldeído 3% ME 6 02/05/2010 Glomerulonefritis membrano proliferativa Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangioproliferativa Amiloidosis Glomeruloesclerosis “Minimal change” 1. Detectar la enfermedad renal en fases muy iniciales 2. Aumentar la frecuencia de las biopsias renales y estudiar casos post-mortem 3. Remitir las biopsias a centros especializados con recursos técnicos Jaco van der Lugt (Holanda) Veterinary Pathology Diagnostic Centre, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University Yalelaan, Utrecht, Holanda 1- Eliminar la causa inicial si es posible 2- Control de la hiperfiltración glomerular y la hipertensión glomerular (reducción proteinuria) y la hipertensión sistémica Glomerulonefritis membranosa idiopática con Insuficiencia renal Estadio 2 (IRIS) proteinurico normotenso George Lees Texas Veterinary Renal Pathology Service, TexasA&MUniv.,Coll.Sta.,TX Estados Unidos › Dieta baja en proteínas de alta calidad y baja en sodio ( < 0,3 % de materia seca) suplementado con omega 3. › Fármacos Inhibidores IECA 7 02/05/2010 › Perros con enfermedad renal crónica alimentados con dieta renal (Hills k/d) tenían una supervivencia mas larga (13 meses mas) que los alimentado con una dieta de mantenimiento. › F. Jacob et al. J Am Vet Med Assoc. 2002:220:1163-1170. Inmunosupresores Prevenir trombosis: heparina heparina, AAS ? Antibioticos ? Malo (diagnóstico tardío y sin etiología): l llesión la ió glomerular l l y lla iinsuficiencia fi i i renal es progresiva y en la mayoría de los casos el tiempo de supervivencia es corto. Vaden et al. (1995) The effects of cyclosporin versus standard care in dogs with naturally occurring glomerulonephritis. Journal of Veterinary Internal Medicine 15, 300 LA CICLOSPORINA NO REDUCE LA PROTEINURIA Center et al. ((1987)) Clinicopathologic, p g renal immunofluorescent, and light g microscopic features of GN in the dog: 41 cases (1975-1985). Journal of the American Veterinary Medical Association 190: 81-90 LOS CORTICOSTEROIDES SON CONTRAPRODUCENTES PORQUE EMPEORAN LA AZOTEMIA Y LA PROTEINURIA Lees et al. Glomerular proteinuria is rapidly but reversibly increased by shortterm prednisone administration in heterozygous (carrier) female dogs with Xlinked hereditary nephropathy. Journal of Veterinary Internal Medicine 16, 352LA PREDNISONA EMPEORA LA AZOTEMIA EN LA NEFROPATIA HEREDITARIA DEL PERRO Grauer (2005) Canine glomerulonephritis: new thoughts on proteinuria and treatment. Journal of Small Animal Practice 46, 469-478 NO ESTA RECOMENDADO EL USO DE CORTICOSTEROIDES Estado general y peso Relación proteína/creatinina en orina Sedimento. Cultivo de orina Bi Bioquímica: í i C Creatinina, ti i urea nitrogenada, it d albúmina, colesterol, calcio, fósforo, sodio, potasio. Examen oftalmológico Presión sistólica Pruebas de coagulación (AT III, fibrinogeno, plaquetas) 8 02/05/2010 Supervivencia 4 meses La Proteinuria disminuyo y p pero se realizo la eutanasia por fallo renal (Estadio4) y sindrome uremico. 9
