2010R104 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION Nº 104/10
VISTOS:
El reclamo presentado por … contra … en el que solicita se le reembolse el costo del
medicamento denominado … con cargo a la póliza MEDICVIDA Internacional No. ….
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba
dentro de su ámbito de competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido
presentado dentro del plazo de 180 días naturales contados desde la fecha de rechazo del
siniestro, ya que el rechazo le fue comunicado a la reclamante el 12 de noviembre de
2009, y ésta presentó su reclamo el 18 de marzo de 2010.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con presentar sus
descargos y los documentos solicitados dentro del plazo establecido por el Reglamento
de esta Defensoría.
La reclamante solicita se ampare su pretensión indemnizatoria a mérito de los
fundamentos que a continuación se resumen: (1) Que la compañía de seguros ha
rechazado su solicitud de reembolso del medicamento Lepron Depot al darle un sesgo
inapropiado al tratamiento dispuesto por su médico y limitándolo a la fase pre operativa
del mismo; (2) Que su médico recomendó un tratamiento tendiente a evitar la
histerectomía en atención a la juventud de la reclamante, pero consta en su último
informe que de no reducirse las hemorragias y los miomas recurriría a la miomectomía,
para lo cual también es beneficiosa el Lupron Depot; (3) Que su médico aplicó un
tratamiento con Lupron Depot para disminuir los miomas, las hemorragias y la anemia
que padece, así como para practicarle una extracción de los miomas, para todo lo cual es
beneficioso dicho medicamento conforme lo establece la literatura médica presentada.
Por su parte, la compañía de seguros solicita se desestime el reclamo del asegurado a
mérito de los fundamentos que se resumen a continuación: (1) Que la solicitud de
reembolso ha sido rechazada en aplicación de lo dispuesto por el numeral II del numeral
1 del literal G del artículo 10 de las Condiciones Generales de la póliza, que establece
que el seguro no cubre los gastos de medicamentos aprobados por la FDA o EMEA
pero prescritos para enfermedades diferentes a las aprobadas originalmente; (2) Que el
medicamento Lupron Depot fue aprobado por la FDA para ser utilizado cuando se ha
programado una intervención quirúrgica del mioma uterino y previamente se desea
reducir las dimensiones del mismo o evitar el sangrado excesivo que condujo a un
cuadro de anemia; (3) Que en este caso el médico tratante ha certificado que requiere el
producto Lupron Depot para un tratamiento conservador del útero y no practicarle una
histerectomía, lo que constituye un fin distinto a aquel aprobado por la FDA; (4) Que
luego del rechazo del siniestro el médico tratante ha cambiado su informe con el objeto
de favorecer a su paciente, señalando que de no disminuirse el tamaño de los miomas,
detenerse las hemorragias y mejorar la anemia, se procedería a la extirpación de los
miomas, siendo que el Lupron Depot facilitaría también la cirugía; (5) Que el reembolso
también ha sido rechazado en aplicación de lo dispuesto por los numerales II y IV del
numeral 2 del literal G del artículo 10 de las Condiciones Generales de la póliza, que
establecen que el seguro no cubre los gastos de medicamentos utilizados para
tratamientos experimentales o que no han demostrado beneficio a través de la medicina
basada en evidencia; (6) Que en este caso el medicamento Lupron Depot ha sido
utilizado para un tratamiento experimental y cuyo beneficio no está demostrado en base
a evidencia.
Las partes fueron invitadas y concurrieron al local de esta Defensoría el 3 de mayo de
2010, oportunidad en la que expusieron oralmente sus argumentos y respondieron las
preguntas que formularon los vocales.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Tal como lo establece el artículo 6 de su Reglamento, esta Defensoría
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la
documentación que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380 del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza. Asimismo, el
artículo 1361 del Código Civil dispone que los contratos son obligatorios en cuanto se
haya expresado en ellos.
TERCERO: El artículo 196 del Código Procesal Civil establece los principios básicos
de la carga de la prueba, al señalar que, salvo disposición legal diferente, la carga de
probar corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
CUARTO: No existe controversia alguna sobre el mérito de la literatura médica
presentada por la reclamante acerca del medicamento Lupron Depot, sobre el hecho de
que ha sido aprobado por la FDA ni sobre su utilidad para reducir las dimensiones del
mioma uterino, del sangrado excesivo y del propio útero antes de una cirugía, ya sea
ésta una miomectomía o histerectomía. El punto controvertido en este proceso consiste
en determinar si, tal como alega la compañía de seguros, el médico tratante recetó el
referido medicamento como único tratamiento para un mioma y no como un elemento
preparatorio para una cirugía, incurriendo en los supuestos regulados en el numeral II
del numeral 1 y en los numerales II y IV del numeral 2 del literal G del artículo 10 de
las Condiciones Generales de la póliza.
QUINTO: El médico tratante señaló inicialmente mediante informe del 11 de setiembre
de 2009 que:
“La Sra…. tuvo polipectomía bajo histeroscopia, pero además presenta útero
miomatoso (reportado por la Dra. …) por lo cual requiere Lupron como tratamiento
para evitar histerectomía.”
Ante el requerimiento de la compañía de seguros, el médico tratante señaló mediante
informe del 6 de octubre de 2009 que:
“La Sra. ,,, a pesar de tener pólipos y haber requerido de polipectomía, presenta
UTERO MIOMATOSO (VER INFORME RADIOLÓGICO … 30VII2009) Para lo cual
requiere Lupron Depot como tratamiento conservador del útero y no practicarle
histerectomía.”
Luego de comunicada la denegatoria de reembolso del gasto por el medicamento, el
médico tratante señaló mediante informe sin fecha que:
“La Sra. … se encuentra bajo tratamiento durante 6 meses con Lupron DE Pot IM con
el objeto de disminuir el tamaño de los miomas y para las hemorragias mensuales
(menstruaciones).
Mejorar la anemia y posiblemente proceder a extirpar los miomas, si no se consigue el
objetivo antes mencionado, ya que el Lupron me va a facilitar también la cirugía.”
SEXTO: De la lectura de los dos primeros informes presentados por el médico tratante
se concluye que éste inicialmente recetó el medicamento Lupron Depot como
tratamiento preventivo para evitar una histerectomía. El objetivo era reducir tanto el
tamaño del mioma como el sangrado excesivo causado por éste y así evitar la
histerectomía. En el tercer informe, sin embargo, precisa que los objetivos siguen
siendo disminuir el tamaño de los miomas y detener las hemorragias mensuales
(menstruaciones), además de mejorar la anemia, y posiblemente proceder a extirpar los
miomas si no se consigue el objetivo antes mencionado, pues el medicamento le va a
facilitar la cirugía.
SÉTIMO: De la lectura de los tres informes se puede concluir que el tratamiento con
Lupron Depot no tenía por objeto preparar a la reclamante para una cirugía; su objetivo
era justamente evitarla. Sólo si el medicamento no producía el efecto deseado habría
que recurrir a una cirugía, donde definitivamente se apreciarían las bondades del
medicamento consignadas en la literatura médica presentada por la reclamante.
OCTAVO: Sin perjuicio de lo expuesto en el considerando sétimo precedente, la
posición del médico tratante con relación a la cirugía no parece constante y uniforme a
lo largo de sus tres informes. En sus primeros dos informes se refiere a que sería
necesaria o inevitable una histerectomía (extirpación del útero) si no se aplica el
medicamento. Por lógica básica ésta también sería la consecuencia si, pese a haber sido
aplicado, el medicamento no produce el efecto deseado. Sin embargo, en su tercer
informe hace referencia a que si no hace efecto el medicamento deberá proceder a
extirpar los miomas, es decir, ya no a una histerectomía sino a una miomectomía, que se
presenta como una opción más adecuada en función a la edad de la paciente. En otras
palabras, inicialmente proyecta una histerectomía como peor escenario, y
posteriormente establece que en el peor de los casos tendría que hacer una
miomectomía, es decir, sólo extirpar los miomas salvando el útero de la reclamante.
NOVENO: La conclusión a la que llega esta Defensoría es que el médico tratante
propuso el uso del Lupron Depot como único tratamiento para solucionar el problema
del mioma, y sólo si éste no funcionaba recurriría a una cirugía. Sin embargo, la eficacia
del medicamento para reducir permanentemente o eliminar un mioma, y/o para reducir
permanentemente o eliminar los síntomas que un mioma produce en la paciente, no está
acreditada. Su eficacia está acreditada para facilitar la cirugía, ya sea miomectomía o
histerectomía, que son los tratamientos destinados a solucionar definitivamente el
problema pues implican la extirpación ya sea del mioma o de todo el útero. En otras
palabras, la eficacia de medicamento para fines de cirugía no se discute, pero la eficacia
del medicamento, por su solo uso, prescindiendo de la cirugía, no está acreditado, como
ha alegado la compañía de seguros a lo largo de este proceso.
DECIMO: A criterio de esta Defensoría están fehacientemente acreditadas las causales
que motivan el rechazo del reembolso efectuado por la compañía de seguros, por lo que
al amparo de de lo dispuesto por el artículo 200 del Código Procesal Civil, esta
Defensoría
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por doña … contra Pacífico Seguros en
el que solicita se le reembolse el costo del medicamento denominado Lupron Depot con
cargo a la póliza MEDICVIDA Internacional No. 1…, quedando a salvo el derecho de
la reclamante de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 9 de agosto de 2010