Pat. Proct - Universidad de La Frontera

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
PATOLOGIA
PROCTOLOGICA
INT. CRISTIAN CARDENAS
DR. MARIANO FLORES
1.- Patología Hemorroidal
El tejido hemorroidal se encuentra en el extremo distal del recto dentro del
conducto anal. Estos cojines vasculares y de tejido conjuntivo suelen encontrarse en las áreas
anterolateral y posterolateral derecha y lateral izquierda.
Las hemorroides internas se ubican arriba de la línea pectinada; las externas son
los complejos vasculares subyacentes al anodermo del conducto anal. La función del tejido
hemorroidal normal es proteger el músculo subyacente durante la defecación y permitir el cierre
completo del conducto anal durante el reposo.
La fisiopatologia de las hemorroides sintomáticas se relaciona con la
ingurgitacion de los pedículos vasculares en los complejos hemorroidales que a continuación se
dilatan ,estiran y causan el crecimiento de los cojines. Los complejos vasculares se ingurgitan
conforme se aplica presión al piso pélvico durante esfuerzos, levantamientos o al ponerse de pie.
Ocurren hemorragias por traumatismo local del complejo hemorroidal, por lo
general durante la defecación. Las heces duras, el esfuerzo prolongado, el aumento de la presión
abdominal y la falta prolongada de apoyo al piso pélvico se combinan para aumentar la
posibilidad de desarrollo de tejido hemorroidal anormal.
Hemorroides Internas
Están recubiertas por mucosa, suelen causar hemorragias o se prolapsan, pero no
producen dolor. Clínicamente los pacientes se quejan de plenitud rectal, exudado mucoso y
goteo de sangre rojo brillante al defecar. En algunas ocasiones se incarceraran en el anillo
externo del conducto anal y sufrirán trombosis y necrosis.
Clasificación
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
Cuarto grado
Producen hemorragia.
Con hemorragia y prolapso
Con hemorragia y prolapso que requieren reducción manual
Con hemorragia e incarceración y que no es posible reducir.
Hemorroides Externas
Bajo la piel anal pueden crecer con el tiempo por dilatación o trombosis repetidas.
Es posible que la piel que las recubre se estire hasta desarrollar un apéndice cutáneo que evita la
higiene adecuada. En ocasiones un coagulo dentro de una hemorroide externa causara dolor
intenso y puede originar hemorragia si erosiona a través de la piel que lo recubre.
Las hemorroides externas suelen causar dolor y prurito incluso después de una
trombosis pequeña porque se encuentran debajo de una piel con inervacion abundante.
Muchas veces el motivo de estas hemorroides complicadas y del sangramiento es
la existencia de hipertensión portal. Su consecuencia mas común es la producción de anemia
crónica.
Tratamiento
Las indicaciones y tipo de tratamiento de las hemorroides aun sigue siendo
motivo de discusión. En la actualidad la sola presencia de hemorroides no implica su tratamiento
quirúrgico ya que el criterio terapéutico actual en la enfermedad hemorroidal es aliviar los
síntomas.
Por este motivo ,la cirugía se ha visto limitada a las Hemorroides Externas
sintomáticas y las Hemorroides Internas en sus etapas evolutivas mas avanzadas.
Casi todas las hemorroides de primer y segundo grado con hemorragia
responderán a la adición de fibra en la dieta, reblandecedores de las heces y al evitar esfuerzos o
sentarse mucho tiempo en el sanitario.
El objetivo de la cirugía es la eliminación mas completa de los vasos
hemorroidales sin alterar la función dejando un ano indoloro, continente y amplio.
Existen varias técnicas quirúrgicas entre las que se cuentan :
a..- Ligadura elástica.
b.- Fotocoagulación.
c.- Esclerosis.
d.- Criocirugia.
e.- Hemorroidectomia excisional.
La ligadura elástica de hemorroides internas de segundo y tercer
grado, a 1 o 2
cms arriba de la línea pectinea es muy eficaz para controlar la hemorragia y el prolapso. Se toma
el tejido, se tira hacia el cilindro de un aplicador de una banda de caucho y esta última se coloca
en la base del tejido hemorroidal, que se necrosa , esfacela y deja una cicatriz en el área del
pedículo vascular que impide el prolapso del tejido o hemorragias adicionales.
En cuanto a la fotocoagulación es una técnica que provoca fibrosis del pedículo
vascular con calor en varias áreas del conducto anal.
La excisión de hemorroides debe limitarse a las grandes de tercer y cuarto grado
que no han podido ser ligadas y las incarceradas con trombosis aguda, dolor intenso y gangrena
inminente. Se corta en elipse los pedículos del cojín hemorroidal incluyendo los componentes
externo e interno..
Por último se realiza la excisión de hemorroides externas trombosadas como una
medida de urgencia en una trombosis ,extirpando el tejido y dejando abierta la herida.
2.- Absceso Anorrectal
Los abscesos anorrectales son colecciones purulentas que se ubican en los
espacios anorrectales. Es una afección de consulta frecuente y el diagnóstico y tratamiento debe
ser realizado en forma inmediata, de lo contrario la morbilidad es alta. Afecta mas
frecuentemente a los hombres que a las mujeres en proporción de 2 es a 1.
En un 90% el origen de los abscesos es criptoglandular, confirmándose la
infección de las glándulas anales y su posterior compromiso a los espacios anatómicos del
anorrecto. En un 10% la etiología de un absceso no tiene origen criptoglandular y se debe a
diversas lesiones ulcerativas que comprometen al anorrecto.
Entre ellas se cuentan:
-Enfermedad de Crohn.
-Colitis ulcerosa.
-Cáncer rectal ulcerado.
-Tuberculosis.
-Rectitis actínica.
Entre los gérmenes mas frecuentemente encontrados están Echerichia Coli y
Staphylococus Aureus entre los aerobios ,siendo la flora mixta lo habitual. Los anaerobios se
encuentran en porcentajes bajos, siendo el Bacteroides fragylis y el Clostridium perfringens poco
frecuentes.
La infección de la glándula anal se extiende al plano interesfintérico, situado entre
el esfínter interno y las fibras musculares interesfinterianas longitudinales con la formación de un
absceso interesfintérico. El pus puede extenderse hacia arriba o abajo. Si se extiende hacia abajo,
siguiendo las fibras longitudinales hasta el margen anal forma el absceso perianal. Si se extiende
en sentido lateral atraviesa las fibras longitudinales y el esfínter externo entrando al espacio
isquiorrectal formando el absceso isquiorrectal.
Hacia atrás se extiende al espacio retroanal, provocando el absceso retroanal,
profundo o superficial. Si la infección sigue la vía ascendente ocupa el espacio submucoso en la
pared rectal, formando el absceso submucoso o intermuscular alto.
Hacia arriba se extiende al espacio supraelevador formando el absceso
supraelevador. Hacia atrás, ocupa el espacio retrorrectal constituyendo el absceso retrorrectal.
Un absceso perianal puede extenderse al espacio isquiorrectal o viceversa y un
absceso supraelevador puede atravesar el músculo elevador del ano y presentarse como un
absceso isquiorrectal. Además el pus puede extenderse en forma circular, siendo mas frecuente
en los espacios isquiorrectales constituyendo un absceso en herradura.
Los abscesos mas frecuentes son el Perianal (75%), le sigue el Isquiorrectal
(15%),el Submucoso (7%) y finalmente el Supraelevador (1,5%).
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Cuadro Clínico
El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por:
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Dolor local agudo,intenso y progresivo.
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Fiebre.
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Compromiso del estado general.
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Retención urinaria.
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Aumento de volumen.
Hipotonía esfinteriana.
Al examen físico se observa una zona de tumefacción pardusca con los signos de
la inflamación. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una
prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. La palpación
bidigital es a veces imprescindible.
La Anoscopía corroborará la mayoría de las veces la cripta comprometida que al
engancharla con el estilete producirá dolor y salida de pus. En un alto porcentaje es imposible
ubicar la cripta de origen del absceso, observando solo edema y congestión de la zona afectada.
En los abscesos de migración superior el dolor rectal es intenso, profundo y
referido a la región del hipogastrio, fiebre alta, compromiso del estado general,inhibición del
reflejo de la defecación, disuria y retención urinaria.
Tratamiento
El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia.
El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el
diagnóstico.
La conducta ideal frente a todo absceso anorrectal es su hospitalización y
vaciamiento quirúrgico en pabellón, con anestesia regional o general. La anestesia local a pesar
de ser adecuada para el vaciamiento ambulatorio de los abscesos superficiales o de migración
inferior ,produce molestias considerables y dolor al paciente. Los abscesos profundos o de
migración superior deben ser tratados en pabellón.
En los abscesos superficiales, de migración inferior, con el paciente en posición
lateral, efectuar anestesia local o regional. Realizar una incisión en cruz sobre el punto más
sensible y lo más cerca del margen anal. Luego de esto debridamiento digital de la cavidad del
absceso.
Los abscesos profundos, de migración superior se tratan con paciente
hospitalizado y anestesia regional o general. Para su vaciamiento son abordados por vía endoanal
o luminal,a diferencia de los superficiales que son drenados por vía perineal.
El absceso intermuscular alto o submucoso, se drena hacia el lumen rectal con
destechamiento y criptectomía, resecando la mucosa rectal en forma de triángulo con base en la
línea pectinea, prolongando la incisión a la piel como drenaje. El tratamiento es primario, en una
sola etapa evitando la fístula residual.
El absceso supraelevador o pelvirrectal, es importante determinar el origen del
absceso antes de realizar su drenaje. Puede tener tres causas:
a) Extensión hacia arriba de un absceso interesfintérico: El absceso supraelevador se debe drenar
hacia el recto .Si se drena por vía perineal, a través del espacio isquiorrectal, se formará una
fístula supraesfintérica de difícil manejo.
b)
Por extensión hacia arriba de un absceso isquiorrectal: El absceso supraelevador se drena
a través del espacio isquiorrectal. Si se drena al recto se produce una fístula extraesfinteriana de
mucho más difícil manejo.
c)
Por extensión peritoneal, resultado de una enfermedad pélvica como enfermedad
diverticular perforada,enfermedad de Crohn, apendicitis, etc.
El uso de antibióticos esta contraindicado en la fase aguda de un absceso
anorrectal pues produce retardo en la evolución del absceso con infiltración indurada. En
pacientes con enfermedad cardíaca valvular, reumatica, diabéticos y en pacientes
inmunodeprimidos se puede indicar antibióticos como tratamiento coadyudante. Está indicado el
uso de antibióticos después del vaciamiento de un absceso en que se sospechan gérmenes
anaerobios y cuando la infección de los tejidos es extensa.
3.- Fístula Anorrectal
La fístula anorrectal es un trayecto anormal con un orificio interno o primario en
canal o mucosa rectal y un orificio externo o secundario en la piel de la región perineal. El
orificio externo puede ser único o múltiple. En cambio,el orificio interno múltiple es muy raro.
El trayecto fistuloso es un tubo fibroso con tejido de granulación en su interior.
Etiología
En general ,la fístula anorrectal es la consecuencia de un absceso y en un 90% la
etiología es criptoglandular. En un 10% son causas de fístula lesiones supurativas y ulceradas del
recto. Cáncer del recto y del canal, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, linfogranuloma
venereo, actinomicosis anorrectal, cirugía anorrectal benigna, traumatismos anorrectales,
desgarros obstétricos, inflamación pélvica.
Clasificación
Las fístulas anorrectales se han clasificado de diversas maneras, pero sin una
orientación quirúrgica definida. Actualmente Parks ha elaborado una clasificación detallada,
basada en la extensión de los trayectos fistulosos, patogenia de la enfermedad y anatomía de la
región anorrectal y piso pélvico, lo que sirve de guía al cirujano para el tratamiento quirúrgico de
la fístula.
A.- Interesfintérica
1.- De trayecto bajo, sencillo.
2.- De trayecto ciego, alto.
3.- De trayecto alto, con abertura rectal.
4.- Abertura rectal, sin abertura perineal.
5.- Extensión extrarrectal
B.- Transesfintérica
1.- Sin complicación.
2.- De trayecto ciego alto.
C.- Supraesfintérica
1.- Sin complicación.
2.- De trayecto ciego,alto.
D.- Extraesfintérica.
1.- Secundaria a fístula anal.
2.- Secindaria a traumatismo.
3.- Secundaria a enfermedad anorrectal.
4.- Secundaria a enfermedad pélvica.
A.- Fístula interesfintérica.: Es la más común de las fistulas y la frecuencia es de un 70%. La
fístula se ramifica al plano interesfintérico.
1.- De trayecto bajo sencillo: A nivel de la linea pectinea,la fístula penetra el esfinter interno y el
trayecto sigue hasta el margen anal.
2.- De trayecto ciego,alto: Esta fístula además de la extensión hacia abajo forma un trayecto
proximal entre el esfinter interno y el músculo longitudinal del canal anal superior y pared rectal.
3.- De trayecto alto,con abertura rectal: Es una prolongación de la variedad anterior,entrando la
fístula al recto inferior.
4.- De trayecto alto,sin abertura perineal: El trayecto pasa al plano interesfintérico hacia arriba en
la pared rectal y termina como un trayecto ciego. No hay extensión hacia el margen perineal. En
la fase aguda corresponde al absceso submucoso.
5.- De extensión extrarrectal: El pus se puede extender hacia arriba en el plano interesfintérico
hasta llegar a la cavidad pélvica.
6.- Secundaria a secundaria pélvica: Se manifiesta en la región perineal,pero se origina en la
pelvis. Una enfermedad diverticular perforada o un absceso por enfermedad de Crohn puede ser
la causa.
B.- Fístula Transesfintérica : Con una frecuencia de 23%.
1.- Sin complicación: El trayecto fistuloso atraviesa del plano interesfintérico al esfinter
externo,al espacio isquiorrectal y la piel.
2.- De trayecto ciego ,alto: El trayecto atraviesa el esfinter externo y se divide en un brazo
superior y otro inferior. El inferior llega a la piel perineal y el superior llega a la parte más alta
del espacio isquiorrectal e incluso puede atravesar el elevador del ano y ubicarse en la pelvis.
C.- Fístula Supraesfintérica.: Con una frecuencia de un 5%.
1.- Sin complicación: La fístula del plano interesfinteriano pasa hacia arriba,sobre el puborrectal
y se extiende hacia abajo entre el puborrectal y elevador del ano al espacio isquiorrectal y piel.
2.- De trayecto ciego,alto: Del plano interesfintérico se dirige hacia arriba al espacio
supraelevador y desde aquí hacia abajo,como el trayecto anterior.
D.- Fistula Extraesfintérica: Son muy raras y constituyen un 2% en frecuencia.
1.- Secundaria a fístula anal: Una fístula transesfinteriana con una extensión alta puede salir al
recto en forma espontanea o secundaria a yatrogenia durante la repareción de una fístula
transesfinteriana.
2.- Secundaria a traumatismo: Un cuerpo extraño puede penetrar del periné al recto o ser
ingerido e impactarse en el recto,atravesar la pared,el elevador del ano,espacio isquiorrectal y
periné.
Sintomas
Antecedentes de abscesos anorrectales anteriores drenados en forma espontanea o
quirurgica. Generalmente la fístula es indolora. El paciente acusa pérdida de secreción purulenta
y mal olor por el orificio secundario del periné,humedad local y prurito anal. Si la secreción deja
de fluir puede formarse un nuevo absceso recidivante y doloroso.
En
las
fístulas
secundarias
a
rectocolitis,enfermedad
de
Crohn,actinomicosis,cancer rectal o TBC existirán otros síntomas intestinales o generales.
Al entreabrir los gluteos se pueden observar uno o varios orificios fistulosos y
cicatrices en caso de drenaje quirúrgico previo. A la palpación se comprueba la presencia de un
cordón fibroso que se dirige al canal anal y al comprimirlo puede dar salida a pus. Este examen
es generalmente indoloro.
Anorrectoscopia: Es fundamental para el diagnóstico. Corrobora la presencia del
orificio interno, ya sea enganchando la cripta afectada u observando la emergencia del estilete en
la pared rectal. Además permite observar el aspecto de la mucosa rectal en caso de etiología no
críptica y biopsiar.
Tratamiento
El tratamiento de la fístula anorrectal es quirurgico.
En las fístulas interesfintéricas simples y en las transesfintéricas bajas,previa
cateterización del trayecto fistuloso con estilete, se realiza la abertura de la fístula desde el
orificio externo al interno o primario. Curetaje del fondo y marsupialización del borde de la piel
al trayecto o fistulectomía del conducto fistuloso si es superficial. Si la cripta es dificil de ubicar
se instila por el orificio secundario azul de metileno, el que fluye por la abertura interna
comprometida.
En las fístulas supraesfinterianas , debe realizarse una técnica modificada, ya que
la sección total del esfinter y del puborrectal llevará a incontinencia anal. Se secciona la mitad
inferior del esfinter interno incluyendo la cripta afectada, seccionando posteriormente en forma
parcial el esfinter externo.
En las fístulas extraesfinterianas, se debe eliminar el trayecto primario en el canal
anal seccionando la mitad inferior del esfinter interno.
4.- Fisura anal
Una fisura anal es una abertura en el anodermo en la parte media posterior o
anterior justo distal a la linea pectinada. Noventa por ciento de las fisuras ocurre en la parte
posterior y 10% son anteriores. En menos del 1% de los pacientes se encontrarán ambas.
Los síntomas muy caracteristicos de fisura o úlcera incluyen dolor muy intenso al
defecar, sangre en el papel higiénico o en las heces. A veces se presenta también sangramiento
al defecar pero este no reviste gravedad por si mismo. También pueden quejarse de molestia o
espasmo perineal o perirrectal durante varias horas después de defecar.
Al examen local se puede visualizar la fisura extendiendo los pliegues anales
suavemente para no desencadenar o intensificar el dolor. El tacto rectal es intensamente doloroso
y muchas veces el paciente no lo tolera.
Se piensa que una fisura anal se debe a defecación dura o diarrea prolongada con
estiramiento del conducto anal que causa una grieta en el anodermo. En pacientes con fisura anal
la manometría ha comprobado un aumento de la presión del esfinter. Sin embargo, en la
población general no se ha encontrado que las personas con aumento de la presión anal tengan
mayor riesgo de fisura anal. El dolor y la irritación por la fisura causan espasmo del músculo
esfinter interno subyacente que no se relaja durante la defecación y provoca un desgarro
adicional del anodermo y mayor profundidad de la fisura que originan una úlcera anal.
La presencia de una Ulcera anal implica una fisura crónica y se acompaña de un
apéndice cutaneo externo y una papila anal hipertrofiada en su forma más madura
Cuando la fisura se encuentra en una posición atípica debe sospecharse
enfermedad de Crohn o TBC del conducto anal. El Cancer del ano puede presentarse por una
úlcera indolora, pero suele acompañarse de una masa que persiste a pesar del tratamiento.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece por inspección para identificar la fisura o el complejo
de úlcera en la linea pectinada. El examen digital puede ser muy doloroso pero si es posible no
sólo descubrirá la úlcera sino también el espasmo e hipertrofia característicos del músculo
esfinter interno subyacente. Al examen se demuestra la existencia de la fisura de bordes
engrosados y bien delimitados,en el fondo de la fisura se visualizan fibras del esfinter y en la
parte superior se aprecian las papilas hipertróficas.
Tratamiento
El tratamiento de la emergencia producida por esta afección es inicialmente
médico ,con ablandadores de las heces y la adición de volumen a la dieta. Junto a ésto,el uso de
analgésicos, baños de asiento caliente, reposo y uso local de pomadas que contengan
antiinflamatorios y anestésicos. Casi 90% de las fisuras anales simples cicatrizaré con
tratamiento médico sencillo. Los reblandecedores y el volumen de las heces y los baños de
asiento calientes alivian los síntomas y permiten la cicatrización en 60 a 80 % de pacientes con
un segundo episodio. Solo cuando se comprueba que la fisura es crónica debe pensarse en la
cirugía.
Tratamiento Quirúrgico
Los métodos quirúrgicos para tratar la afección por fisura y úlcera incluyen
estiramiento o sección del esfinter interno. El estiramiento con cuatro dedos produce una fractura
no controlada del esfinter interno, aunque puede proporcionar alivio inicial de los síntomas. Casi
en 40 % de pacientes que se tratan de esta manera hay recurrencias y una proporción importante
tiene incontinencia parcial.
El procedimiento de elección es una Esfinterotomía anal interna lateral. Se ha
señalado un éxito de 90 a 95 % en las fisuras crónicas. Este procedimiento suele practicarse en
el area posterolateral del ano.
5.- Prolapso Rectal
Significa el descenso del intestino a través del ano. Puede ser el recto y en
ocasiones el sigmoide el órgano que protruye. Su frecuencia es mayor en mujeres de edad
avanzada y pacientes en instituciones que se tratan con fármacos psicotrópicos que causan
estreñimiento. También es más común en mujeres histerectomizadas y enfermos con lesión de la
médula espinal que requieren el uso sistemático de laxantes para conservar su función intestinal.
Puede ser completo si compromete todas las paredes intestinales o parcial si solo compromete la
mucosa. El tamaño es variable y de crecimiento progresivo en el tiempo.
Los síntomas del prolapso rectal se relacionan con el tejido prolapsado e incluyen:
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Tenesmo, sensación de evacuación incompleta y masa anal
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Dolor anorrectal
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Hemorragia
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Exudado mucoso
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Incontinencia
Al examen se encuentra una masa de tamaño variable que protruye por el ano.
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Si es solo de mucosa se aprecian pliegues en sentido radial.
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Si el prolapso es completo los pliegues son en sentido circular.
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En ocasiones se observa una úlcera rectal solitaria en el punto guía del prolapso
La continencia fecal se encuentra disminuída en todos los casos,provocando
pérdida de gases, deposiciones líquidas y a veces sólida sin la sensación defecatoria.
Tacto rectal: Al tacto rectal llama la atención la hipotonía del esfinter interno que
a veces a penas se palpa. Además se encuentra un esfinter externo relajado.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con :
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Hemorroides internas prolapsadas.
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Adenoma velloso.
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Pólipos grandes.
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Proctitis.
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Carcinoma rectal.
Algunos elementos de estudio para el prolapso rectal son la Rectosigmoidoscopía
en que hay pérdida de los ángulos anorrectal, rectosigmoídeo y ausencia de las valvulas de
Houston. La Radiología con enema baritado de doble contraste en que muestra que la distancia
entre la pared posterior del recto y la cara anterior del sacrococcix es mayor de lo normal. La
Manometría anorrectal muestra que la presión del canal anal se encuentra disminuída.
Entre las técnicas quirúrgicas se encuentran la Resección anterior baja o la
fijación sacra retrorrectal en pacientes con prolapso rectal completo y función normal del
esfinter.
Otra técnica es la Rectopexia sacra retrorrectal utilizando cabestrillo sintético para
pacientes con prolapso rectal completo e incontinencia.
Por último se encuentra la técnica del Cerclaje anal para las personas de edad
avanzada con incontinencia y prolapso y una esperanza de vida corta.
6.- Incontinencia Anal
La incontinencia anal se define como la incapacidad para controlar la eliminación
del contenido rectal. Puede clasificarse en constante o intermitente. También se diferencia por el
tipo de material que es incapaz de controlar el conducto anal. La incontinencia de sólidos,
líquidos y gases es incontinencia total; la de líquidos y gases y la de gas únicamente representan
grados de incontinencia parcial.
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Causas
Mecánicas.
Neurógenas.
La causa más común de traumatismo del esfinter es la lesión obstétrica durante el
parto vaginal. Su posibilidad es mayor después de episiotomía en la linea media o un desgarro
perineal que se extiende hacia el recto, múltiples partos vaginales con episiotomías en la linea
media, infección de una episiotomía reparada y trabajo de parto prolongado seguido de un parto
vaginal traumático.
El tratamiento del absceso y fístula criptógenicos del conducto anal mediante
fistulotomía también puede causar incontinencia anal
Una fistulotomía a través de un volumen importante del sfinter anal, en el
cuadrante anterior , suele causar incontinencia.
Algunas enfermedades sistémicas también pueden causar incontinencia, como la
Esclerosis Sistémica, que produce fibrosis progresiva de músculos y terminaciones nerviosas que
impiden una función normal.
Entre las causas neurogénicas están la lesión aislada del nervio pudendo y
enfermedades neurológicas sistémicas.
Clasificación de las causas de incontinencia.
A.- Esfinteres y piso pelviano normales.
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Diarrea
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infecciosa
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Enfermedad inflamatoria
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Resecciónintestinal
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Metabólica
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Fistula - Colostomía
B.- Función anormal de esfinteres y piso pelviano.
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Incontinencia parcial
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Deficiencia del esfinter interno
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Impactación fecal
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Denervación menor del esfinter externo y piso pelviano.
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Incontinencia severa
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Anomalías congénitas del anorrecto
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Traumatismos
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Prolapso rectal total
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Carcinoma rectal
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Infección anorrectal
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Idiopática
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Intoxicación por drogas
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Neurológicas.
Tratamiento
El tratamiento de la incontinencia anal, debe estar encaminado a solucionar la
causa que la origina, es por ello de gran importancia llegar a un diagnóstico preciso y adecuado.
El manejo inicial es de tipo médico, siendo de utilidad adiestrar a los pacientes en
las siguientes medidas:
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Dieta adecuada bien balanceada
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Establecimiento de una rutina diaria para defecar
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Evitar o eliminar la impactación feal
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Utilizar para defecar el toilette. La posición ideal para ello es en cuclillas, ya que
a la ayuda que presta la gravedad se agrega la compresión de la pared del abdomen
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Uso de supositorios de glicerina el que debe ser administrado siempre a la misma
hora.
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Instruir al paciente de masajear el abdomen de derecha a izquierda y abajo varias
veces después de la colocación del supositorio.
Reparación Quirúrgica
Casi todos los problemas mecánicos del esfinter anal se corrigen restituyendo la
integridad circular del mecanismo del esfinter. La tecnica de uso más común es la reparación con
superposición de músculo . En pacientes con un defecto en las fibras circulares de los esfinteres
externo e interno es posible disecar el músculo y reunir entre sí sus extremos y los de la cicatriz
superpuestos o en forma terminoterminal para completar el anillo del esfinter anal.
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Tipos de Reparación
Reparación de los músculos anorrectales
Aposición de los esfinteres
Sobreposición de los esfinteres
Plicatura de los esfinteres
Estrechamiento del conducto anal.
Uso de músculos distinto del esfinter externo
Reparación puborrectal
Reparación pubococcigea
Uso de otros músculos
Gluteos
Vasto interno
Aductor largo
Gracilis
Procedimientos anales
Fascia lata
Procedimiento de Thiersch ( alambre, teflón, dacrón )
7.- Patología Obstructiva
Fecaloma
Se puede producir en forma espontánea en pacientes constipados, especialmente
ancianos o como consecuencia de procesos obstructivos incompletos localizados en el colon
izquierdo, recto o ano.
El diagnostico se hace con el antecedente de ausencia de eliminación de heces
durante tiempo prolongado o a veces se presenta como incontinencia fecal al presentar el
´paciente escurrimiento de contenido semilíquido fecal en forma continua por el ano. Al examen
se puede palpar en el abdomen una masa que ubica la ubicación del sigmoides y colon izquierdo.
En esta masa se puede pesquizar el signo de la fovea, en que permanece una zona deprimida
después de comprimir con el dedo.
Diagnostico
El diagnóstico se confirma con el tacto rectal en que aparece un ano entreabierto a
través del cual se palpa el polo distal del fecaloma lo más frecuentemente duro, casi petreo y
alrededor del cual escurre contenido fecal semiliquido.
Tratamiento
El fecaloma obstructivo se debe desmoronar digitalmente destruyendo su polo
pétreo, con lo cual es posible solucionar el cuadro agudo, pero para eliminar la gran cantidad de
heces duras se debe acompañar este procedimiento con una proctoclisis. Esta se realiza instilando
a través de una sonda rectal una solución de suero fisiológico, agua oxigenada, sulfato de
magnesio, bicarbonato de sodio y vaselina líquida. La evacuación total de las deposiciones se
obtiene posteriormente con lavados intestinales.
En etapas más avanzadas hay que recurrir al vaciamiento manual bajo anestesia y
aún a colostomía de descarga. El fecaloma abandonado puede llegar a producir fisuras e incluso
estallido del colon que son cuadros de extrema gravedad y requieren de tratamiento quirúrgico de
salvataje..Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito, la operación
de Hartmann es la indicada.
Otras causas.
Tumores Anorrectales
En forma ocasional se puede producir patología obstructiva en tumores
anorrectales que son frecuentemente del tipo Carcinoma.
Su presentación clínica es de instalación progresiva antes de llegar a la
obstrucción total.
En este caso se presenta dolor especialmente en rrlación con la defecación, con
dificultad para la evacuación de las heces. También se puede apreciar sangramiento o
eliminación de mucosidades o pus. Al examen se visualiza la estenosis producida por tumores o
cicatrices.
Tacto rectal: El tacto rectal puede ser doloroso y a veces imposible de sobrepasar
el ano. Por la misma razón la endoscopía no se puede realizar.
Para el diagnóstico adecuado es necesario efectuar exploración y biopsia bajo
anestesia . Su tratamiento es eminentemente quirúrgico.
8.- Traumatismos anorrectales
El anorrecto por su ubicación anatómica está protegido frente al traumatismo por
estructuras osteotendineas y musculares que conforman el anillo pelviano. Sin embargo puede
ser lesionado por diversos mecanismos.
Esta disposición anatómica dificulta enormemente el examen proctológico,
especialmente en aquellos pacientes politraumatizados con fracturas de pelvis y miembros
inferiores que, por las caracteristicas de sus lesiones es casi imposible de movilizar.
La clasificación más conocida de estos traumatismos está relacionada con el
agente vulnerante
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Cuerpos extraños
Rotura neumática
Empalamiento
Yatrogenia
Aplastamiento
Accidente de tránsito
Traumatismos externos
Succión
Caída de altura
Violación
Arma blanca y Arma de fuego
Coz y puntapiés.
Algunos datos epidemiológicos con respecto a los traumatismos anorrectales son
que de ellos el 80 % corresponden a hombres,con una edad promedio de 41 años. El sexo
femenino la edad promedio fué de 43 años.. Esto guarda relación con que la mayor incidencia de
traumatismos anorrectales se presenta en individuos jóvenes, hombres y en una etapa activa de la
vida.
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Cuerpos Extraños
Pueden llegar al recto por :
Ingestión
Migración
Introducción a través del ano.
Ingestión
Se trata de objetos pequeños,aguzados o irregulares, deglutidos accidentalmente,
que al llegar al recto se enclavan en la parte baja de la ampolla o a nivel de la linea
pectinea(clavos, agujas, mondadientes, espinas de pescado, huesos de pollo,alambres )
No producen un gran traumatismo, pero la demora en su extracción produce como
complicación más frecuente, el Absceso anorrectal. Su sintomatología se traduce por dolor
intenso y continuo,que se excacerba en el momento de la defecación, impidiéndola.
Su extracción se realiza introduciendo el dedo índice que guía una pinza Kelly
curva hasta hacer presa sobre el objeto y desinsertarlo empujándolo hacia arriba mientras el
indice protege el extremo superior del cuerpo extrano para que no se enclave en la pared del
recto;luego se coloca el indice en el extremo inferior del objeto y se extrae guiandolo con el.
Introduccion a traves del ano
Se describen la gama mas variada de ellos y es la causa de lesion rectal mas
frecuente .Las lesiones rectales dependeran de la naturaleza del cuerpo extrano, de su forma,
consistencia y tamano, asi como tambien del mecanismo empleado en su introduccion. La
introduccion violenta, como acto criminal, provoca dislaceraciones anorrectoperineales graves,
pudiendo comprometer a este organo por debajo o por encima de la reflexion peritoneal. En esta
ultima eventualidad el pronostico se agrava por la peritonitis secundaria. Tambien los objetos de
vidrio que se han quebrado en la ampolla rectal, producen grandes lesiones rectales. El
diagnostico se hace por el antecedente, el tacto rectal,la rectosigmoidoscopia,la palpacion
abdominal y el examen radiologico de abdomen y de paelvis en AP y lateral lo que permite
visualizar la localizacion, tipo y numero de cuerpos extranos.
Tratamiento
Extraer el cuerpo extrano por via anal ,usando anestesia si la situacion lo requiere,
sin efectuar esfinterotomia amplia. El ano en estos pacientes es muy distensible.
No quebrar los cuerpos de vidrio en la ampolla rectal para extraerlos.
Empalamiento
Se produce como consecuencia de una caida a horcajadas sobre un elemento
penetrante. El grado de lesion dependera de varios factores: peso del individuo, altura de la
caida, diametro y longitud del objeto penetrante. El tratamiento dependera de la localizacion y de
la altura de la lesion. Las heridas que alcanzan la cavidad abdominal deben resolverse por
laparotomia, colostomia derivativa, aseo y drenaje. La herida perineal no debe cerrarse
totalmente para evitar la infeccion,punto de partida de una probable sepsis.
Herida de Bala
Por lo general el proyectil puede lesionar el anorrecto teniendo su orificio de
entrada en cualquier parte de la superficie abdominal, lumbar , glutea o perineal. Lo habitual es
el hallazgo de la lesion rectal durante el acto quirurgico que ha ido a reparar otras lesiones. En
las lesiones por bala de baja velocidad el tratamiento estara dirigido a regularizar los bordes de la
herida traumatica, sutura , drenaje y colostomia si procede. Se describe frente a los grandes
traumatismos anorrectales producidos por bala de guerra, la amputacion abdominoperineal del
recto con buenos resultados.
Yatrogenia
Se describe por este mecanismo la rotura instrumental del anorrecto por :
termometros, canulas o sondas rectales para lavados intestinales o enemas de bario, pinzas de
biopsia, dilatadores, rectosigmoidoscopias, raspado criminal, etc.