HEMORRAGIAS DIGESTIVAS EN LA URGENCIA

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS EN LA URGENCIA
CLASE-2004
En esta clase nos ocuparemos especialmente de las hemorragias bruscas de curso agudo
mas que de las subagudas y crónicas que a pesar de que también eventualmente pueden
consultar y reconocerse en la urgencia son mas patrimonio del consultorio externo
ambulatorio.
Se realizaran primer lugar el recordatorio una cantidad de consideraciones fisiopatologicas
y fisiopatogénicas (etiopatogénicas) relacionadas con las enfermedades capaces de
producir hemorragia digestiva dirigiendo la clase al manejo de las pérdidas bruscas que
necesitan un manejo rápido, ajustado, predeterminado y efectivo.
I.
INTRODUCCIÓN :
a) Importancia del manejo correcto, adecuado y eficiente en la urgencia, desde
el inicio de la consulta de un conjunto (grupo) de enfermedades con un
significativo porcentaje de mortalidad.
b) División en etapas sucesivas p/ análisis e internalización, se ejecutan c/frec.
en forma SIMULTANEAS
II.
Fisiopatología de la pérdida : de la Salida de Sangre y de la Hipovolemia.
A- Consecuencias de la pérdida.
1- Hipovolemia
Importanica de la hipovolemia esta relacionado con :
a- Cantidad de sangre perdida
b- El tiempo en que se perdió ese volumen
c- Características del paciente: Edad, peso, Atleta, otra enfermedad))
2- Hipoperfusion tisular
3- Insuficiencia renal De acuerdo a la magnitud de la hipoperfusión y al
tiempo que persista se desarrollará una caída de la diuresis con una
insuficiencia prerenal aumento de la uremia. Una Persistencia de h
hipoperfusión tisular de corta duración se recuperará con el reemplazo de
Volúmenes, en caso de que sea persistente durante horas podrá generar una
insuficiencia renal más o menos importante según el grado de daño tubular
ocurrido. El daño también dependerá de los mecanismos de compensacion
del paciente y del estado previo del parénquima renal.
4- Manifestaciones clinicas son progresivas en relacion al volumen de la
hemorragia siendo el elemento fundamental para evaluar el grado de
hipovolemia
5- ((Grado de importanica de la hipovolemia esta relacionado con :
a- Cantidad de sangre perdida
b- El tiempo en que se perdió ese volumen
c- Características del paciente: Edad, peso, Atleta, otra enfermedad))
B-
Clasificación según % de la volemia perdida
Leve: 10%
Moderada: 20%
Grave: + 20 – 30 % %
Masiva +30 a 40 % en poco tiempo
Frutos Ortiz
Esta calificación en grados tiene como sentido determinar especialmente que
importancia tiene la hipoperfusion en un detrmiando paciente y que cantidad de
volumen de reemplazo necesita.
III.
(ETIOPATOGENIA) FISIOPATOGENIA Por la diferencia en el manejo
diagnóstico y terapéutico las HD se dividen en
ALTAS Perdidas de sangre producidas y/o aumulads en el tractodigestivo
superior (esofago, estomago y duodeno hasta el ángulo de Treitz)
BAJAS producidas en el intestino delgado, colon y recto hasta el ano.
Causas de HDA en al adulto:
Las causas registradas de HDA tiene frecuencias diferentes según el grupo que se
considere. Schartz incluso se refiere a una demografía de la HDA según factores socio
economicos:
(Kerman)
Ulcera dudodenal 24.3%
Gastritis hemorrágica 23.4%
Ulcera gástrica 21.3%
Várices esofágicas 10.3%
Desgarro de Mallory-Weiss 7.2%
Esofagitis 6.3%
Duodenitis 5.8%
Neoplasia 2.9%
Ulcera de neoboca 1,7%
Ulcera esofágica 1,7%
Otros / miscelánea 6.8%
MICHANS :
Ulceras duodenales 25 %
Ulceras gástricas 23 %
Lesiones agudas* 23 %
Varices esofágicas 11 %
Tumores
8%
Misceláneas**
8%
Origen no determinado 2 %
* Drogas, estrés, ulcera de Cushing, síndrome de Mallory-Weiss, gastritis hemorragica.
**Ulcera de neoboca, angiodisplasia, hemobilia, seudoaneurisma por pancreatitis, fístula
aortoduodenal
Nosotros hemos detectado en la región que nuestra frecuencia es ligeramente diferente. La
incorporación de los inhibidores de la secreción gástrica y el manejo actual de la ulcera
péptica gastroduodenal ha disminuido las hemorragias por esta causa y por otro lado se ha
generado un aumento de las pérdidas producidas por lesiones agudas de la mucosa (gastritis
o gastroduodenitis aguda hemorragica y ulceras gástrica aguda) fundamentado por un lado
por la presencia de una población mayor de 65 años que consume una cantidad importante
de antiinflatorios no esteroides y el número de pacientes agudos o subagudos críticos
especialmente en UTI que generan estas lesiones por estrés. Nuestro índice de frecuencia
hospitalario estimado es:
1- Lesiones agudas de la mucosa (gastritis o gastroduodenitas aguda hemorrágica
2- Ulcera péptica duodenal
3- Varices esofágicas
4- Ulcera péptica gástrica
5- Mallory Weiss
6- Otras y de origen no determinado
HDA en el Niño????????
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS
Son las provenientes del intestino delgado, colon y recto.
Las causas de HDB son múltiples, nos ocuparemos especificamente de las de comienzo
brusco, curso agudo y de magnitud importante que son las que el manejo adecuado y
ajustado en la urgencia es fundamental. Con este criterio enumeraremos las de mayor
frecuencia que sean capaces de generar un paciente agudo crítico.
A pesar de que suelen dividirse para su estudio en originadas en I. delgado (10%) y Colon y
recto (90%), en la práctica y en la urgencia es conveniente recordar :
Causas más importantes de HDB en el adulto
Enfermedad diverticular del colon 3 al 27 % de las HDB. El 70 de las perdidas son
masivas. 70% colo derecho (Michans)
Malformaciones vasculares :
Angiodisplasias : Alteraciones degerativas mas frecuentes en personas de
más de 60 años y en el colon derecho.
Malformaciones arteriovenosas: benignas no tumorales. Adquiridas (más de
60 años9 o Congenitas. Más frec. en intestino delgado y
colon derecho.
Hemangioma congentios del Recto o colon.
Hemorroides
Varices colorectales
Carcinoma de Colon
Pólipos
Enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa o E. de Crohn)
Otras infeccionas o tumorales del I. delgado o grueso)
En el niño: Div. De Meckel (Michans) al reves???
Pólipo colonico
algoritmos
IV.
PRIORIDADES DIAGNÓSTICAS GENERALES OBLIGADAS DE LA
PERDIDA(HIPOVOLEMIA):
A- MANEJO INICIAL DE LA PÉRDIDA
Conductas dirigidas a la evaluación de la hemorragia
Determinar el grado de riesgo de vida
Implementar conductas terpeuticas dirigidas a mantener los mecanismos de
preservacion de la vida:
- a, b, c : evaluación inicial incorporadas con el mismo fundamento del
manejo del Politraumatizado :Via aérea, Ventilación y
compromiso hipovolémico (grado de anemia aguda)
constatación de la presencia de la pérdida
del tiempo de comienzo
Parámetos de evaluación de la perdida
Tensión arterial
Frecuencia del Pulso
Frecuencia respiratoria
Signo del relleno capilar
Diuresis
La evaluación de la magnitud de la hipovolemia determina la necesidad del tipo de
reemplazo de volúmenes.
1- Reposición inicial de volumnes
1- Hemorragias leves : sin resposicion o colocación de una vía venosa periférica con
una reposición de bajo rédito
2- Moderada: Reposición de volumen con soluciones salinas y observación.
3- Grave
4- Masiva
Resumen esquemático del diagnóstico y reposición de volumen :
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
LEVE
MODERADA
GRAVE
MASIVA
Pérdida de
Hasta 750
750-1500
1500-2000
>2000
sangre en mL
Pulso
<100
>100
>120
>140
Presión arterial Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Frecuencia
Normal o
Disminuida
Disminuida
Disminuida
respiratoria
Aumentada
Signo del relleno 3” Normal
Poco aumentado Muy aumentado Muy aumentado
capilar
Diuresis mL/h
SNC
Status Mental
Pérdida sang en
% de volemia
Reemplazo de
fluidos
Regla 2-por-1
>40
Levemente
Ansioso
Hasta 15%
30-40
Moderadamente
Ansioso
15-30%
20-30
Ansioso
Confuso
30-40%
14-20
Confuso
Letárgico
>40%
Cristaloide
Cristaloide
Cristaloide y
Sangre
Cristaloide y
Sangre
2- EVALUACIÓN POR RESPUESTA AL REEMPLAZO RAPIDO
utiles tambien en el manejo inicial para detectar la persistencia de las pérdidas
moderadas o graves
Perfusión en Bolo de solución salina (2.000 ml. En adulto)y observación de la
respuesta:
a- Respuesta positiva y estable (se mejoran los parámetros de evaluación y se
mantienen estables) Conclusión Perdida minima o detenida.
b- Respuesta positiva pero inestable (se mejoran transitoriamente los
parámetros pero luego de un tiempo corto (1/2 a 2 horas) caen nuevamente.
Conclusión: Necesidad de detener la pérdida.
c- Sin respuesta: pacientes con parmetros de hipovolemia comprometidos que
no se mofican con el ingreso en bolo del reemplazo. Conclusión: Necesidad
inmediata de detener la perdida.
3- Vias venosas: Deben ser consideradas como vías de reemplazos rá`pido: Vias
perifericas, con catéter
4- Sonda nasogástrica:
De colocación precoz
De calibre suficiente (K-11)
Objetivos: Descomprimir y evacuar el estomago:
Facilita la detención de la perdida (gástrica)
Permite detectar la persistencia dela perdida en las horas
posteriores.
Facilita la eventual endoscopia intrahemorragica
4- Sonda vesical: Objeto determinar diurésis minutada
B- SEGUIMIENTO :
Dirigido a evaluar el reemplazo y la eventual persistencia de la pérdida :
1- Controles sucesivos de los parámetros inciales de perfusion tisular (conciencia etc)
2- Laboratorio determinaciones iniciales y periodicas: Hematocrito
Uremia
Electrolitos
3- Control de sonda NG: control de permeabilidad y de las pérdidas
4- Control de diuresis
5- PVC en una via central especialmente indicada en reemplazos de volumene
importantes y en los que se deba ajustar el régimen a la suficiencia del muscuo
cardíaco.
6- Cateter de Swan-Ganz?
V.
SECUENCIA CONDUCTAS DIRIGIDAS AL
DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA EN LA HDALTA
Las mayoria de las pérdidas por Ap. Digestivo son fácilmente reconocibles
como de origen Alto o Bajo, sin embargo en un número menor pero
significativo de casos (especialmente las que no presenta hematemesis) las
características son similares y cuesta un esfuerzo importante identificarlas
como tales.
A- Reconocimiento de la HDA
Hematemesis
Melena franca
Antecedentes de la enfermedad causal
B- Reconocimiento de la causa o enfermdad causal
Antecedentes: ingesta de AINES, ulcera peptica, cirrosis, hernia del hiasto.
Endoscopia.
C- Endoscopia digestiva intrahemorragica:
Fundamento: Conocer la causa permite tomar una decison terapeutica
inmediata cuando la pérdida es masiva y/o persistente.
Permite el tratamiento endoscópico y detener la pérdida.
Se debe realizar con el pacientes hemodinamicamente compensado y ya
ubicado en UTI. Se debe propender en general realizarla dentro de las 12 hs de
estabilizado el paciente.
D- La angiografía (a diferencia de las HDB) tiene muy poca aplicación daddo
que el mayor aporte lo realiza con facilidad la endoscopia.
VI TRATAMIENTO DE LAS HDA
1- Tratamiento Médico : Consistente en:
Sonda Nasogástrica
Inbidores de la secreción ´gastrica
Proquineticos y evacuadoes gástricos
Frecuentemente con tratamiento médico la perdida de sangre se detiene (lesiones
agudas de la mucosa, ulcera peptica, mallory-Weis. )
Persiste la indicación de endoscopia dentro de las 24 hs de ingresado
Reconocida la presencia de varices esofágicas sangrantes está indicado el uso del
Balon de Sengstaken-Blakemore.
2- Tratamiento endoscópico: El desarrolllo de la endsocopia intervensionista ha
desarrollados metodos efectivos en manos habiles para detener una pérdida:
(inyeccin en la pared gástrica de vasoconstrictores o esclerosantes,
electrocoagulación, aplicaci0n de Laser, bandas elásticas).
3- Quirúrgico: Indicado ante la persistencia de una perdida a pesar del manejo
adecuado clinico y endoscópico.
Oportuno: relativamente precoz. Las resecciones gástricas realizadas en el 2º y 3º
días de sangrado persistentes tienen un significativo peor pronostico que las
realizadas dentro las 36 hs de iniciada la perdida.
Adecuado: a la lesion causante y al estado del paciente: cirugías de reseccion y
anastomosis necesitan de pacientes con buen estado general.
VI. SECUENCIA CONDUCTAS DIRIGIDAS AL
DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA EN LA HD BAJA
1- Características de la HDB:
- 80 % ceden espontáneamente
- 25 % vuelven a sangrar
- 10 % no se descubre la causa
2- IDENTIFICACIÓN DE HDB
Se caracterizan por ausencia de hematemesis y por ausencia de sangre en estómago.
Se manifiestan por pérdida por el ano de sangre no digerida.
La sangre se puede presentar según la altura o nivel colonico de producida: mezclada
con la materia fecal, o recubriéndola por fuera (como estrias externas) o rodeando la
materia fecal de color normal
4- MANEJO DE LA HDB
EN CASOS DE HEMORRAGIA ACTIVA
CON COMPROMISO HEMODINAMICO
LOS GESTOS DIAGNOSTICOS
DEBEN SER SIMULTANEOS
CON LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS
TENDIENTES A ESTABILIZAR
AL PACIENTE
a- descartar HDA (algunas de origen alto se pueden llegara mnifestar como
bajas, y es más fácil la detección previa de una causa alta)
Sonda nasogastrica
Esofagogastroscopia
b- Endoscopia Rectosigmoidea
Desacarta o confirma rapidamente en la urgencia una pérdida
rectosigmoidea. No necesita preparación previa.
EN EL 70 AL 80% DE LOS CASOS
LA HEMORRAGIA
SE DETIENE ESPONTANEAMENTE.
CUANDO LA MISMA CONTINUA
Y RESULTA DIFICIL
LA ESTABILIZACION,
DEBE PROCURARSE
LA IDENTIFICACION URGENTE
DEL SITIO DE SANGRADO
HEMORRAGIA PERSISTENTE
CON RESTOSIGMA INDEMNE
SITIO Y CAUSA IDENTIFICADO
TERAPEUTICA ADECUADA
COLONOSCOPIA POSIBLE
PREPARACIÓN DE COLON
NO POSIBLE
SITIO Y CAUSA NO
IDENTIFICADO
RADIOISOTOPOS
c- xxx
ANGIOGRAFIA
oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo
------------------------------El manejo de la hemorragia digestiva en la urgencia implica el manejo inicial, diagnostico
de lesion y el seguimiento en las horas siguientes. Durante ambas etapas, la información
obtenible (de anamnesis, ex.fisico y ex.complement) (semiologia) suele obtenerse mezclada
pero el esfuerzo tiene dos objetivos o lineas de trabajo dirigidas en distintos sentidos:
A- destinada a determinar el compromiso hemodinamico, su repercusión o el agregado
de otra complicación en otro aparato o sistema. Este accionar y esfuerzo es más
rico en información en la etapa inicial, pero es imprescindible seguirlo en momentos
posterioires de metodología diagnostica y de tratamiento instituido.
B- El de constatacion de la Enfermedad o lesión causal que tiene una conducta
diferente si trata de una HDA o Baja
A- Determinación del Volumen de pérdidas o de la descompensación hemodinámica.
Parámetros para detrerminar el compromiso hemodinámico, el volumen de pérdidas y la
conducta del reemplazo:
Anamnesis:
Hematemesis: Las veces que el paciente vomitó puede indicar magnitud. No suele tener
significado el volumen estimado por el pac. o familiares por la magnificación natural a la
vista de la sangre.
La presencia de melena: cantidad, las hora en que comenzó y las veces que evacuó.
Lipotimia o alteraciones de conciencia. Asociadas o no con caidas en el baño y traumtismo
secundario de cara.
Diuresis ultima vez que orino y color.
Consumo de medicamentos
Exámen Físico :
Estado de conciencia
Palidez de piel y mucosas
TA y Frecuncia cardíaca
Control de diuresis minutada
Eventual: observación de la hematemesis o melena o la alternativa del Tacto rectal
Maniobras de evaluación y contol:
SNG
Sonda vesical
Via(s) periférica(s)
VII.
Xxx
VIII.
xxx
Como determiar el Volumen de pèrdidas:
1-Manifestaciones Clinicas
2-Criterios ATLS del politraumatizado
Pérdida de
sangre en mL
Pulso
CLASE 1
Hasta 750
CLASE 2
750-1500
CLASE 3
1500-2000
CLASE 4
>2000
<100
>100
>120
>140
Presión arterial
Frecuencia
respiratoria
Signo del relleno
capilar
Diuresis mL/h
SNC
Status Mental
Pérdida sang en
% de volemia
Reemplazo de
fluidos
Regla 3-por-1
Normal
Normal o
Aumentada
3” Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Disminuida
>40
Levemente
Ansioso
Hasta 15%
30-40
Moderadamente
Ansioso
15-30%
20-30
Ansioso
Confuso
30-40%
14-20
Confuso
Letárgico
>40%
Cristaloide
Cristaloide
Cristaloide y
Sangre
Cristaloide y
Sangre
Poco aumentado Muy aumentado Muy aumentado
3- En las pérdidas bruscas de volumen desconocidos : En base a la respuesta a
la perfusión rápida de 2000 ml de solución salina
PÉRDIDA %
15-30
30-40
>40
VOLEMIA
RESPUESTA
Normal y Aumenta y Disminuye
PRESION ART
Estable
Disminuye Empeora
b- Consecuencias de la perdida
4- Etiopatogenia y Caracteristicas Fisiopatologicas según
localización de la pérdida:
HDA y HDB
CAUSAS de hemorragia digestiva y porcentaje de frecuencia. Aquí se puede
poner el dibujito del estómago con las localizaciones de las causas de la HDA y un colon
como el de DA Via para las HDB
HDA : Definición perdida de sangre por vomitos del esofago estomago y duodeno hasta el
ángulo de Treitz que se manifiesta por hematemesis y melena
Causas de HDA :
(Kerman)
Ulcera dudodenal 24.3%
Gastritis hemorrágica 23.4%
Ulcera gástrica 21.3%
Várices esofágicas 10.3%
Desgarro de Mallory-Weiss 7.2%
Esofagitis 6.3%
Duodenitis 5.8%
Neoplasia 2.9%
Ulcera de neoboca 1,7%
Ulcera esofágica 1,7%
Otros / miscelánea 6.8%
HDB : Hemorragias provenientes del intestino delgado, colon y recto.
5- SECUENCIA DIAGNÓSTICA GENERAL (PRIORIDADES):
A- magnitud de la pérdida y del compromiso del paciente
a. De la existencia de la Hemorragia digestiva.
b. De la magnitud o pérdida de volúmenes (caída, herida en la
cara, etc)
c. Del tiempo del comienzo de la hemorragia
d. Del compromiso general del paciente por edad, u otra s
lesiones o enfermedades
BDe la enfermedad (entidad nosológica causante y7o de localización de la altura
o nivel del sangrado.
ANALIZAR HERRAMIENTAS Y MODO Y OPORTUNIDAD DE USARLAS
ADECUADAMENTE Y SIN DEMORA.
Características de los algoritmos
Según nuestra experiencia la falencia más frecuente en el manejo de estas patolgías quizá
sea el error por omisión.
La incorporación de pautas automáticas predeterminadas o el uso del algoritmos es el mejor
método para evitar el error por omisión, aumentar la eficiencia y obtener mejores resultados
en menor tiempo.
Los algoritmos no deben usarse como esquemas referenciales rígidos. Se debe conocer la
razón de ser o el porque del mismo, lo que permite modificarlos según las circunstancias
particulares de cada caso.
ESTADO HEMODINÁMICO Y
GENERAL DEL PACIENTE
A
B
DETECCIÓN DE LA
CAUSA O ENFERMEDAD
CAUSAL
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
HDA
HDB
REEMPLAZO
EVALUACIÓN
PERIODICA