ABP31-05-2011TrabajoP

CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
TEMA
ABP
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
SAN MIGUEL DE TUCUMÁN – 2011
COMISIÓN Nº 6
JEFE DE TRABAJOS PRACTICO: DR ANTEZANA
INTEGRANTES:
- Giudice, Georgina
- Gómez, Gabriela Analía
- Gómez Tacconi, María Verónica
- Gonzales Loaiza, Estefanía
- González, María Victoria
- González, Matías
- González Aráoz, Lucia
- González Candussi, Enrique
- Grillo, María José
- Guzmán, María Lilian
SAN MIGUEL DE TUCUMÁN – 2011
Cátedra de Enfermedades Infecciosas 2011
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de piel y partes blandas son un motivo de consulta frecuente en
Pediatría y abarcan desde formas banales hasta cuadros que pueden poner en riesgo la vida del
paciente.
Se clasifican de acuerdo a la profundidad del compromiso en:
 Impétigo clásico e Impétigo ampollar o bulloso: afecta la epidermis.
 Ectima y erisipela: afecta la dermis.
 Forunculosis: afecta al folículo piloso.
 Celulitis: afecta hipodermis o tejido subcutáneo.
 Fascítis necrotizante: afecta la fascia.
En el caso clínico que desarrollamos en el ABP llegamos al diagnóstico de celulitis por lo
que a continuación señalaremos sus características más sobresalientes antes de desarrollar el
caso clínico.
Celulitis es una infección e inflamación de la piel y del tejido celular subcutáneo
producida generalmente por inoculación de una bacteria a través de una puerta de entrada
(picadura de insecto, eczema, herida traumática o quirúrgica, sarna, mordedura, impétigo,
etc.), rara vez por vía hematógena. Afecta a lactantes, niños mayores sanos y pacientes
inmunocomprometidos. En cuanto a la etiología: en niños sanos los agentes responsables de
celulitis con una puerta de entrada son S. aureus y/o Streptococcus beta hemolítico grupo A. En
aquellas infecciones secundarias a bacteriemia predominan S. pneumoniae. La clínica se
caracteriza por presentar lesión inflamatoria eritematosa, caliente, dolorosa a la palpación y de
límites mal definidos. Generalmente tiene una puerta de entrada visible ubicada en la
superficie y puede haber adenopatía satélite. Puede acompañarse de síntomas generales como
fiebre y malestar general. Se localiza preferentemente en zonas expuestas como extremidades
inferiores, pero puede aparecer en cualquier sitio. El diagnóstico es clínico y puede
complementarse con laboratorio de sangre que mostrará hemograma con leucocitosis, con
desviación a izquierda y proteína C reactiva elevada. El diagnóstico etiológico es posible hacerlo
con cultivo de la muestra de la lesión tomada por punción-aspiración y por hemocultivo cuando
el origen es una bacteriemia. El tratamiento empírico se realiza con cefalosporina de 1ra
generación asociados a rifampicina. Hay q tener en cuenta q el agente causal podría ser un
estafilococo meticilino resistente en ese caso el tratamiento va ha consistir en la administración
de vancomicina o teicoplamina.
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CASO CLÍNICO DEL ABP
DATOS PERSONALES
Hospital: Hospital del Niño Jesús.
Sala de internación: Sala Hospital de Día Cama 10
Apellido y Nombre del paciente: Romano Noelia
Domicilio: Simoca
Edad: 9 años - Sexo: femenino
Fecha de internación: 04/05/2011
Fecha de Historia Clínica: 06/05/2011
Persona responsable: Olga Romano (Madre de la paciente)
MOTIVO DE CONSULTA: Tumoración lumbosacra
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que ingresa por guardia el día 4 de mayo presentando
tumefacción lumbosacra de 2 semanas de evolución. La lesión presenta forma redondeada, 2
cm de diámetro, superficie regular, móvil, de bordes netos, duro, caliente y doloroso al tacto.
Se decide internar para tratamiento y control.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Caída en posición de sentada aproximadamente 4
semanas antes.
En esas dos semanas previas a la internación concurrió a centros de primer y segundo nivel de
atención, donde le diagnosticaron infección urinaria por la cual realizó tratamiento antibiótico
con azitromicina durante tres días (del martes 26 al jueves 28 de abril). Además la paciente se
automedicaba con ibuprofeno.
EXAMEN FISICO: Paciente en regular estado general, lúcida, afebril al tacto, buen estado de
hidratación, con obesidad (68 Kg e IMC:32). Esquema de vacunación completo. Crecimiento y
desarrollo acorde a edad y sexo.
Cabeza normocefálica, cuello cilíndrico de ubicación central.
Piel y tejido celular subcutáneo: en regíon lunbosacra tumoración de aproximadamente 2 cm
de diámetro, superficie regular, móvil, duro, caliente, de bordes netos y doloroso al tacto
Ap. Respiratorio: FR 18 x min Toráx simétrico. Auscultación: buena entrada de aire en ambos
campos pulmonares, sin ruidos agregados.
Ap. Cardiovascular: FC 80 x min. R1 y R2 presentes, normorfonéticos, silencios libres.
Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos.
SNC: lúcida, reactiva, conectada.
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DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
 Proceso Inflamatorio: picadura de insectos, eczema, etc.
 Proceso Infeccioso: Infección Urinaria, Infección de piel y partes blandas
 Proceso Traumático: antecedente de caída.
 Proceso Neoplásico: descartado por el tiempo de evolución.
Ante el cuadro clínico que presenta la paciente nosotros realizaríamos el pedido de:
 Laboratorio de sangre: hemograma y eritrosedimentación.
 Ecografía de Piel y partes blandas de región lumbosacra. Si dicha ecografía revelara
presencia de colección indicaríamos toma de muestra por punción aspiración.
Junto con los pedidos antes mencionados indicaríamos el inicio de tratamiento empírico
ATB con cefalexina 1 mg cada 8 hs, por lo tanto con dosis de adulto debido al peso de la niña.
Además pediríamos interconsulta con servicio de endocrinología por la obesidad de la paciente.
En el Hospital sólo se solicitó laboratorio de sangre y ecografía los cuales arrojaron los
siguientes datos:
 Laboratorio del ingreso (4/5/11):
glóbulos rojos: 4500000/mm3,
monocitos: 2%,
hto 37%,
linfocitos: 10%,
hemoglobina: 12.7%,
eritrosedimentación: 81mm en 1ª hora,
glóbulos blancos: 30000 /mm3,
glucosa:0.81gr%,
plaquetas: 639000 /mm3,
urea: 0.16 mg/dl,
neutrófilos en cayado: 3%,
TP: 15,
neutrófilos segmentados: 79%,
GPT: 21 U/l.
eosinófilos: 6%,
 Ecografía de piel y partes blandas (05/05/2011): colección abscedada desde cresta
ilíaca izquierda, en plano subcutáneo, hacia la línea media y planos profundos
musculares. De aproximadamente 55x55x41mm.
En la sala de internación se la diagnosticó como Absceso Subcutáneo y se inicio
tratamiento con ceftriaxona (1gr cada 8 hs EV) y clindamicina (1gr cada 8 hs EV)
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EVOLUCIÓN
 Desde el día 04/05 al 10/05: la paciente se encuentra internada con tratamiento
antibiótico y si bien la tumoración persiste (sin cambios de características) su estado
general es bueno.
 Día 11 /5: Paciente en su séptimo día de internación se encuentra lúcida y refiere q el
dolor disminuyó. La tumoración se encuentra con coloración rojiza, fluctuante, bordes
menos tensos, leve dolor a la palpación. Se indica: Ecografía de partes blandas de región
sacrolumbar.
 Día 12/05: Paciente q cursa su octavo día de internación, se le realiza ecografía que
muestra: colección de 102x40x30 mm, cuyo extremo derecho esta por fistulizar a piel.
 Día 13/05: Paciente ingresa a quirófano para drenaje de la lesión. En el acto quirúrgico
se realiza toma de muestra, por punción aspiración p cultivo del material, el cual es de
carácter purulento macroscópicamente y se remite a la paciente a sala.
 Día 14/05: paciente afebril con leve dolor en región lumbar q calma con decúbito ventral
preferencial.
 Día 16/5: paciente estable, hidratada. El drenaje de absceso quirúrgico presenta menor
secreciones. Se solicita interconsulta con el servicio de cirugía para control.
 Día 17/5: paciente presenta buena evolución; finalizo el tratamiento ATB de11dias de
ceftriaxona-clindamisina El cultivo que se obtuvo de la muestra dio positivo para
staphylococcus aureus. La paciente es dada de alta este día, con indicación de continuar
tratamiento ATB con clindamicina y trimetoprima y control ambulatorio con servicio de
cirugía
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CONCLUSION
Al desarrollar el presente ABP nos dimos cuenta de algunas irregularidades en el
diagnóstico y posterior tratamiento de la patología que presentaba la paciente en estudio.
Esto no lleva a reflexionar sobre la importancia de un buen interrogatorio y examen físico
detallado, ya que si esto se hubiera realizado a conciencia se habría diagnosticado la
tumoración lumbosacra que presentaba la paciente cuando consultó a un servicio de 1º nivel
de atención, evitando de esa forma la medicación irracional de antibiótico para una supuesta
infección urinaria que tampoco se confirmó. Una vez ingresada al nosocomio y confeccionada la
historia clínica se catalogó a la paciente como normonutrida cuando en realidad se encuentra
por encima del percentilo 97 correspondiente a su edad y sexo y con índice de masa corporal
mayor a 30, por lo cual debería ser estudiada desde el punto de vista endocrinológico.
También nos sorprendió mucho que no constatara en ningún sitio que la paciente se
automedicaba con ibuprofeno 400mg, el cual estaba a su disposición, sin control de los
mayores responsables, generando esto que se decapitara la sintomatología clásica de una
infección, como ser la fiebre.
La realización de este trabajo nos resultó muy interesante, ya que contamos con la
presencia de la paciente en el nosocomio, lo que nos permitió interrogarla libremente, seguir
su evolución día a día y comprometernos en el seguimiento del caso.
Queremos destacar que para la realización de este trabajo contamos con una herramienta
novedosa y muy útil llamada WIKI, brindada por nuestro J.T.P el Dr. Antezana. La misma nos
permitió realizar el ABP entre todos, de una manera muy sencilla y ágil.
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