UN SUPUESTO ERROR QUIRURGICO QUE NO

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UN SUPUESTO ERROR QUIRURGICO QUE NO IMPLICA UNA MALA
PRACTICA MÉDICA.
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil revocó (y consecuentemente rechazó la demanda), un fallo dictado por un Juez de Primera Instancia que había condenado a un médico a pagar una importante suma
de dinero -por considerarlo responsable en el agravamiento de la afección
que sufría un paciente en sus piernas, al intervenir erróneamente su extremidad inferior derecha, cuando debió operar la izquierda, retrasando así su
evolución y condenando severamente sus posibilidades de progreso”.
El paciente, menor de edad, sufría una enfermedad congénita en sus extremidades inferiores, denominada “pie bot bilateral” o “pie zambo”, que
produce una gravísima alteración al caminar.
A raíz de varios estudios, el medico decidió “realizar una nueva intervención para alineación del pie izquierdo recidivado”.
La misma se llevó a cabo en un conocido Hospital Municipal de la Ciudad
de Bs. As. Donde el médico decidió operar el pie derecho del paciente y no
el izquierdo como decía el protocolo quirúrgico.
Por este motivo los padres del menor decidieron demandar al médico por
mala praxis.
Tanto los peritos designados así como el Cuerpo Medico Forense en sus dictámenes señalaron que en este tipo de patologías bilaterales, es muy difícil
determinar adecuadamente en los exámenes previos, cual de los dos pies
corresponde intervenir con anterioridad, ya que en niños de corta edad,
suelen existir nervios y tensiones que impiden que los músculos se encuentren suficientemente relajados para efectuar un diagnóstico acertado”
Con estas bases y consideraciones la Cámara de Apelaciones consideró
que “no se ha podido determinar que la decisión de intervenir primero la
extremidad inferior derecha derivara de un daño cierto, como así tampoco
que la actuación del medico fuera desacertada en los términos de los arts.
512 y 902 del Código Civil.”
Para los Jueces Camaristas la modificación del protocolo quirúrgico no es
suficiente para condenarlo. Además la cirugía realizada en el pie derecho
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contribuyó a mejorar la alineación de la extremidad, cumpliendo así con su
finalidad, que era conseguir que pudiera caminar por sus propios medios.
En síntesis la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil revocó el pronunciamiento apelado ya que no se acreditó que en la operación realizada al
paciente menor de edad, sufriera un daño o que sus posibilidades de mejora se vieran afectadas. Asimismo consideró que la infección sufrida por el
menor -que retrasó el tratamiento durante los tres meses que duró la curación- no guardó nexo causal con la actuación del médico demandado, ni
fue contraída en el ámbito del nosocomio dependiente de la comuna.
EDGARDO MORONI
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CRITERIOS DE APREACIACION DE LA LA RESPONSABLIDAD MEDICA EN
ESPAÑA
Recientemente la prestigiosa Editorial La Ley a través de su Revista de Responsabilidad Civil publicó un interesantísimo fallo del Tribunal Supremo que consideramos,
por lo novedoso y actual, debe no solo conocerse sino también analizarse habida
cuenta de su directa vinculación con la praxis medica.
Un paciente fue intervenido quirúrgicamente de vasectomía para obtener su infertilidad, que le practicó el profesional médico al que finalmente demanda, en octubre
de 1991.
Un mes después se le efectuó una analítica de esperma con resultado de azoospermia.
Tres años después su esposa quedó embarazada .Se realizo un análisis, que acreditó una oligozoospermia grave que justifica la existencia de una infertilidad en un
hombre, sin que por ello se descarte la paternidad.
La demanda fue desestimada, es decir, rechazada.
El Juez de primera instancia se fundo en las siguientes consideraciones que
resultan a nuestro juicio, altamente trascendentes.
-La intervención médica fue correcta, sin que se le pueda atribuir una negligencia profesional;
-El deber de información que corresponde al médico, que requiere la práctica de una operación de vasectomía, no le fue proporcionado al paciente;
-No se ha acreditado la paternidad del demandante, respecto al hijo fruto
del embarazo de su esposa.
El paciente actor, apela la sentencia y el Tribunal Superior la confirma reit erando principios generales ya conocidos y aceptados que hacen a la vinculación jurídica medico-paciente profundizando aquellos fundamentos anteriores.
El primero de ellos, es la corrección de la intervención médica de vasectomía.
Se ha insistido en que el contrato que vincula al médico y paciente es de
prestación de servicios, ya que aquél no se obliga a la curación de éste, sino
a prestar los servicios adecuados a tal fin, como obligación de actividad o
de medios.
Existen excepciones que exigen el cumplimiento de un resultado y en lo que
respecta a la vasectomía no cabe duda que el “resultado” en el segundo
aspecto examinado actúa como auténtica representación final de la act ividad que desarrolla el profesional.
De aquí que se haya distinguido jurídicamente dentro del campo de la cirugía entre una “cirugía asistencial” y una “cirugía satisfactiva” (operaciones de cirugía estética u operaciones de vasectomía, como la presente)
que identifican aquella con el plus de responsabilidad que, en último caso,
comporta la obtención del buen resultado o, dicho con otras palabras, el
cumplimiento exacto del contrato en vez del cumplimiento defectuoso.
En el presente caso, continua el Tribunal, no es que el resultado no se haya
obtenido, sino que en una intervención correcta se puede producir una recanalización espontánea que da lugar a una fertilidad, situación que se
produce en un mínimo porcentaje en estas intervenciones y que tiene que
ser objeto del deber de información y que tiene que dar lugar a una veraz
paternidad, lo que constituyen los dos restantes extremos.
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En cuanto al deber de información, que en este caso consiste en que el
médico haga conocer al paciente los riesgos previsibles que comporta la
intervención, esencialmente el del porcentaje de supuestos en que la vasectomía puede no resultar eficaz por razón de una recanalización espontánea, el profesional no acreditò su cumplimiento.
Sin embargo la acción indemnizatoria del paciente al que se le ha pract icado la vasectomía, tiene como base el que sea el padre de la criatura
que su esposa ha engendrado.
En situaciones de normalidad, la presunción de paternidad que est ablece
el Código Civil es suficiente para atribuirla, pero para un caso de v asect omía en que, en principio, no cabe la paternidad, aquella presunción no
basta para fundamentar la acción indemnizatoria por razón de la misma.
Esto es de particular y gravitante importancia y así lo señala la sentencia en
estos términos:
“La paternidad no es materia disponible sobre la que quepa su fijación
probatoria por medio de admisión o confesión en cuanto responde al principio de verdad en la procreación. Tampoco cabe que la paternidad la
funde el órgano jurisdiccional, tratándose, como ocurre en el caso, de un
matrimonio, en el régimen de presunciones establecido en el Código Civil.
Sin duda que estas presunciones que responden al conocimiento que
transmiten reglas y máximas de experiencia seculares y que resguardan el
ámbito de la intimidad del matrimonio y su estabilidad familiar; parten del
hecho de la normalidad presumida de los cónyuges como sujetos aptos
para la reproducción, no sólo, por tanto, porque tengan capacidad de copulación sino también en cuanto se considera gozar de potencia generatriz. Al ponerse en litigio la fertilidad o infertilidad del sujeto, con resultado
posiblemente perjudicial para un tercero, si se demuestra el resultado defectuoso, los presupuestos de aquellas presunciones ceden, pues, de otro
modo, quedaría en muchos casos, indefenso el demandado que, además,
carece de legitimación para la impugnación de la filiación legítima. En
consecuencia, la lógica interna de los hechos que se debaten exige en
buena hermenéutica una decadencia de aquellas presunciones y la necesidad de probar como hecho constitutivo de la pretensión de paternidad.”
Sin duda una conclusión tan novedosa como polémica.
PSIQUIATRIA- RESPONSABILIDAD EN ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES ESPECIALES Y
GENERALES.
Analizaremos un reciente fallo dictado en el fuero Civil de la Capital Federal.
Se trata de una demanda iniciada por la viuda e hijos de una persona mayor de 88 años de
edad que encontrándose internada dentro de una institución sanatorial común ,falleciera
como consecuencia del haberse arrojado de una ventana en horas de la noche provocando
su propia muerte.
Tanto en sentencia de primera instancia como en la de la Cámara de Apelaciones, se hace
lugar a la demanda.
Es admitido como principio general que los establecimientos asistenciales son responsables
por los perjuicios que sufran los pacientes que a ellos concurren en directa relación con
una deficiente atención médica.
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Es así, pues sí los mismos prevén y desarrollan una organización para la prestación del se rvicio de salud, y dentro de este contexto se valen de la actividad de un cuerpo de profesionales y de personal auxiliar para ejecutar la prestación que han tomado a su cargo, deben
procurar que el sistema funcione en plenitud y, en su caso, responder por las fallas que se
produzcan y los daños originados a los destinatarios de dicha prestación.
La responsabilidad de las clínicas y de los establecimientos asistenciales médicos se configura sobre la base de la tradicional teoría de la culpa que gira en torno a la idea de un deber de garantía del principal respecto del obrar de los dependientes, o de una obligación
tácita de seguridad que se considera accesoria de la principal concerniente a la atención
médica prometida, o bien partiendo de la equivalencia entre el comportamiento del obligado y el de los sustitutos que aquél utilice para el cumplimiento de sus obligaciones.
Entienden nuestros Magistrados que el adecuado funcionamiento de las entidades prestadoras del servicio de salud no se cumple tan sólo con la yuxtaposición de agentes y medios, o
con su presencia pasiva o su uso meramente potencial, sino que resulta imprescindible,
además, que todos ellos se articulen activamente en cada momento y con relación a cada
paciente.
Es que quien requiere atención médica pone en acción a todo el sistema, y una eventual
falencia, sea en el aspecto de la atención médica, en a la sanitaria, o en el contralor de una
y otra, en la medida en que pudiera incidir en el establecimiento del paciente, demorándolo, frustrándolo, definidamente o tornándolo más difícil, o más riesgoso, necesariamente ha
de comprometer la responsabilidad de quien tiene a su cargo la dirección del si stema y su
contralor.
De allí que los establecimientos asistenciales, a la par de las obligaciones que hacen a las
prestaciones médicas propiamente dichas, asumen una obligación de seguridad, por lo cual
se comprometen a asegurar a los pacientes que no sufran ningún daño mientras permanezcan en las instalaciones del establecimiento.
Estas consideraciones se han impuesto en la jurisprudencia argentina en la medida en que
la dirección del centro asistencial garantiza la integridad física de los enfermos, haciéndola
responsable de cualquier descuido en la atención y ello por cuanto el paciente es aislado
de su vida de relación y confiado al establecimiento.
El deber de conducta secundario –en relación con la obligación principal de prestar el servicio de salud- destinado a evitar que los pacientes sufran daños corporales ya sea por la producción de accidentes, o bien por cualquier otra circunstancia, configura una obligación de
resultado, por lo que para liberarse, el ente asistencial debe probar la ruptura del nexo causal.
Clínicas psiquiátricas y clínicas generales o corrientes.
Debemos establecer, ante casos de suicidios o daños sufridos por los pacientes, si existe
diferencia alguna en cuanto a su exigencia y responsabilidad entre una clínica psiquiátrica
y centros asistenciales denominados comunes o generales.
Se ha señalado que cuando se trata de pacientes asistidos en clínicas psiquiátricas especializadas no podrá afirmarse que el suicidio supone una causa concurrente y por tanto, la responsabilidad del establecimiento sería plena.
En cambio, si se trata de clínicas generales resulta, a nuestro juicio, más apropiado atenuar, disminuir o eximir proporcionalmente su responsabilidad, pues el obrar coadyuvante
del enfermo tiene menos posibilidades de ser previsto.
Es que en el caso de las clínicas psiquiátricas se tornara dificultoso probar el caso fortuito
que excluya total o parcialmente el deber de responder del establecimiento asistencial.
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En el caso de las clínicas corrientes o generales, rige también la directiva genérica de la
causalidad plena (exclusiva), aunque debe admitirse que en estos casos es probable que se
verifique la excepción de la concurrencia causal, la de una causa ajena que pueda liberar
al ente asi stencial.
Es que si el paciente
se encuentra normalmente lúcido, sin problemas de orden mental
pues la internación se llevó a cabo para asistirlo por una patología ajena al campo psiquiátrico, la clínica podrá aducir como límite de responsabilidad una causa ajena, siempre y
cuando la perturbación mental que lleva al individuo a autolesionarse o al suicidio constituya un hecho imprevisible.
Es indudable que si el acontecimiento fuera previsible no existiría entonces un caso fortuito,
y en supuesto semejante –y más allá de la culpa que pudieran cometer los auxiliares- la
entidad sanatorial ha de responder de manera objetiva si se demuestra simplemente la frustración
Del resultado.
No obstante ello en el fallo que analizamos se hizo responsable al establecimiento sanitario
por la totalidad del daño derivado del suicidio del paciente, inclusive cuando no se trataba,
precisamente de clínicas psiquiátricas sino de sanatorios u hospitales ordinarios o comunes.
Ello por cuanto consideró que el hecho de que una persona que, ya en horas de la medianoche intenta abandonar por sus propios media la institución -sin intervención del personal
médico o paramédico- constituye un motivo suficiente para prever un comportamiento como
el que finalmente tuvo.
Si bien no se trataba de un paciente psiquiátrico, por lo que no eran exigibles los recaudos
propios de dicha enfermedad, debió igualmente llamar la atención del personal auxiliar , la
circunstancia antes mencionada, así como también el estado de salud del anciano, que,
según lo indicó la pericia medica , padecía de una secuela de cierto grado de anoxia cerebral, con el consiguiente grado de desorientación propio de un hábitat desconocido, máxime en horas de la madrugada.
Todas estas razones, concluyo el Tribunal, debieron alertar al personal médico y paramédico de la institución, quienes tenían que obrar en consecuencia con mayor prudencia y conocimiento de las cosas.
Un diagnóstico adecuado permite advertir cuándo el paciente vulnerable presenta un alto
riesgo suicida, factor que determina una serie de deberes concretos y lleva a adoptar las
medidas idóneas de cuidado que apuntan a la prevención y evitación del acto previsible,
empleando la debida atención y conocimiento de las cosas.
Estas conductas han de evaluarse mediante su comparación con las de un profesional diligente en su especialidad.
A modo de conclusión el Tribunal sostuvo que no cabe ninguna duda que los establecimientos asistenciales, a la par de las obligaciones que hacer a las prestaciones médicas propiamente dichas asumen una obligación tácita de seguridad, por la cual se comprometen a
asegurar a los pacientes que no sufrirán daño alguno mientras permanezcan en las instalaciones del establecimiento.
Lo cierto es que hoy prevalece en la doctrina y la jurisprudencia un parecer coincidente con
el criterio expuesto en el fallo citado.