caso clínico 4. de pauta basal‐plus a pauta bolo‐basal.

 CASO CLÍNICO 4. DE PAUTA BASAL‐PLUS A PAUTA BOLO‐BASAL. Dr. Gustavo Mora Navarro Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Alpes. Madrid. Miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFYC) DIÁLOGO /GUIÓN MF: Buenos días María, pase. ¿Qué le trae por aquí? P: Buenos días doctor. Pues vengo a ver cómo va lo mío del azúcar, acuérdese que me mandó hacer un análisis para ver qué tal. La última vez parece ser que no estaba la cosa muy bien. MF: Ah sí, ya me acuerdo. Déjeme mirar en el ordenador… Si, recuerdo que tuvimos que poner una nueva insulina antes de comer y hemos pedido un control a ver cómo ha ido todo. Aquí está. P: A ver si me da buenas noticias. Yo he tratado de hacer todo lo posible. Vengo de ver a Clara, la enfermera, para que me diera las tiras y me ha estado revisando la dieta y el ejercicio que hago y dice que está todo bien, pero los perfiles que le he traído no le han gustado. A ver qué me dice usted. MF: Pues vamos a empezar por la analítica. Si recuerda, lo más importante y lo que siempre miramos es esta cifra que nos dice cómo ha estado su azúcar en los últimos 3 meses aproximadamente ¿Se acuerda cuanto tenía la última vez y cuanto dijimos que era lo adecuado? P: Yo no me acuerdo bien, doctor. Sé que estaba alto y que me dijo usted que tenía que tener 7 o así. ¿Cómo lo tengo ahora? MF: Pues ha mejorado un poco, es decir que ha bajado (tenía usted 8,4 y ha bajado a 7,9) Es el efecto de la nueva insulina que pusimos, pero claro aun no está como debía: por debajo de 7,5. Lo ideal sería que tuviera menos de 7 pero bueno, de momento nos vamos a marcar el “aprobado” en 7,5 ¿le parece? 1 P: Yo lo que usted diga, que es el entendido. Pero digo yo que entonces 7,9 no está tan mal: ha bajado y ya casi llega al 7,5. MF: Bueno, yo diría que ha mejorado pero no suficiente y hay que intentar llegar a cumplir el objetivo y ¡no rendirse antes! Acuérdese de que dijimos que por debajo de ese tope de 7,5 que nos hemos puesto, hay menos posibilidades de que aparezcan las típicas complicaciones de la diabetes P: Si, si el tema ese de la vista (por cierto me tiene usted que mandar a revisión), de lo del corazón y los trombos ¡Vaya por dios! MF: Déjeme revisar los perfiles. A ver. Aquí está ¿ve? Estas cifras que le ha señalado con un círculo Clara son las que están más altas de lo recomendado y son las que hacen que no bajemos del 7,5 ese que nos hemos puesto de tope. Son sobre todo las de después del desayuno y la cena. P: Pues doctor yo ya no se qué más puedo hacer con la comida porque quitando algún día de celebración que me paso, lo llevo a rajatabla. Bueno, más que yo, lo lleva mi hija la mayor que ya sabe usted que como en su casa y que me lleva como un sargento. MF: Mire María. La dieta y el ejercicio son fundamentales, usted ya lo sabe porque lleva muchos años con esto. Si esas dos cosas están revisadas y sabemos que en general se hacen bien, esa tarea está hecha. Lo que seguramente está pasando aquí es lo que ya le adelanté la última vez: usted lleva ya muchos años con la diabetes, y a su páncreas ya casi no le queda insulina, por eso se la hemos tenido que poner. Por decirlo de otra manera, le queda insulina para “ir tirando” a lo largo del día, pero cuando usted come, su páncreas ya no es capaz de producir toda la insulina necesaria para bajar el azúcar. P: ¿Y entonces que hay qué hacer ahora? ¿Por qué eso del trasplante que dicen en la tele ya no me tocará a mí? Ja, ja, ja! MF: Ja, ja, ja!!. De momento trasplante no toca, tranquilo. Lo que trato de decirle es que vamos a tener que ayudarle con más insulina, sobre todo para cuando usted come, que es donde está el problema. P: ¿Más insulina o más pinchazos? MF: Pues seguramente ambas cosas: vamos a tener que ponerle insulina cada vez que coma. Pero tranquilo, no me ponga esa cara de susto, que ya sabe que con los ajustes del azúcar nunca hacemos las cosas deprisa y corriendo, sino poco a poco, siempre según los perfiles que usted nos traiga y evitando las bajadas. P: Tranquilo, lo de las bajadas ya lo tengo yo controlado y además Clara me lo recuerda casi siempre que vengo a visitarla. 2 MF: La verdad es que mirando sus perfiles, creo que en las próximas semanas tendremos que ir ajustando la insulina y que su pauta final, será de 4 dosis: una para cada comida y la dosis de Glargina de la noche. P: O sea que más pinchazos. Ya me lo venía usted diciendo, así que estoy más o menos hecho a la idea… MF: Acuérdese la primera vez que le recomendamos utilizar insulina; parecía que el mundo se acababa y luego no fue para tanto y durante muchos meses ha sido lo que nos ha ayudado a controlar la enfermedad. Ahora poniéndole más insulina, en pocos meses tendremos el dichoso 7,5 conseguido, usted se sentirá más contento por ello y estaremos evitando muchas complicaciones. P: Pues eso espero doctor, porque estar con la insulina es muy sacrificado y si encima el azúcar no baja, uno se desanima y al final hace las cosas peor. ¿Y entonces ahora tengo que cambiar otra vez de insulina y de bolis? MF: No, no. Sus dos insulinas actuales son las que vamos a seguir utilizando. La que se pone por las noches, esa sigue tal y como está… P: ¿Esa no nos la podemos ahorrar, ahora que me va a poner otros pinchazos? MF: No no. Esa insulina, la Glargina, es fundamental porque nos va haciendo efecto durante todo el día, así que la mantenemos. Y la otra, la Glulisina, es la que vamos a utilizar cuando coma. Por ejemplo, ahora de Glulisina se está poniendo 6 unidades antes de la comida solamente ¿verdad? P: Si, si, solo al mediodía. MF: Perfecto, pues ahora vamos a utilizarla también antes del desayuno y vamos a poner de momento sólo 2 unidades. Insisto que iremos ajustando siempre poco a poco. Recuerde que esta insulina se pone en el momento mismo en que se empieza a comer y que si no comiera por algún motivo, no se la debe poner. ¿Se acordaba, verdad? P: Si, eso sí, me la pongo cuando el plato está ya en la mesa. Eso ya lo sé. Bueno, o sea, que un pinchazo más antes de desayunar MF: Eso es. En resumen su pauta quedaría ¿cómo? P: Pues…. me pongo la de la noche como siempre: 38 unidades antes de acostarme y ahora de la otra (la rápida que la llamo yo) me pongo 2 unidades antes del desayuno y 6 unidades antes del almuerzo. Y las pastillas como siempre si no dice usted otra cosa. 3 MF: Exactamente: todas las pastillas igual, 38 unidades de glargina al acostarse y de glulisina 2 antes del desayuno y 6 antes de almuerzo. Y de momento seguimos haciendo perfiles cada día. Si no quiere pincharse las 6 veces al día todos los días, al menos hágase el azúcar en ayunas y las de después de las tres comidas que son las que nos van a ayudar a ajustar la dosis de insulina de antes de comer ¿de acuerdo? P: De acuerdo entonces, doctor. A ver si vamos metiendo esto en vereda. ¿Cuándo nos vemos de nuevo? MF: Pues le doy cita conmigo en 6 días y vemos como va todo. Cuídese, ánimo y cualquier duda o problema que surja se cita conmigo o con Clara. P: Hasta la semana que viene entonces. PREGUNTAS A LOS ASISTENTES 1. ¿Qué condiciones clínicas justificarían el inicio de una pauta bolo‐basal en la persona con diabetes tipo 2? 2. Respecto a los bolos con insulina rápida: ¿qué tipo de insulina, pauta y dosis? 3. ¿Te plantearías en este caso utilizar una mezcla de insulina? ¿Qué tipo? ¿En qué pauta? ¿A qué dosis? 4. Llegados a este punto, ¿tiene sentido mantener algún antidiabético oral? ¿Cuándo y por qué? 4