DICTAMEN Nº:

DICTAMEN Nº: 204/2011
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña ALE como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza-Servicio vasco de salud.
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 24 de mayo de 2011 del Director General de Osakidetza-Servicio
vasco de salud, con entrada en esta Comisión el 1 de junio de 2011, se somete a
consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña ALE (en adelante, ALE) a consecuencia de la asistencia médica prestada
por Osakidetza- Servicio vasco de salud.
2.
La indemnización solicitada asciende a seiscientos mil euros (600.000 €) a lo que
añade gastos de tratamiento psicológico, rehabilitación, kilometraje, aparcamiento
y el coste laboral por contratos de sustitución y por días de consulta.
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de (i) escrito de reclamación de 11 de agosto de 2009 que adjunta
documentación acreditativa de los gastos que reclama e informe clínico de alta
médica de 15 de octubre de 2007 de su hijo, (ii) historia clínica del hospital
relacionado con la asistencia recibida, (iii) informe del servicio médico implicado,
(iv) informe de inspección médica, y (v) propuesta de resolución desestimatoria.
CONSIDERACIONES
I
4.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
De acuerdo con el art. 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la
Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12
de abril, de modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre
responsabilidad patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica
Asesora de Euskadi, es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los
casos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la Administración
cuando la cantidad reclamada sea igual o superior a dieciocho mil euros (18.000
€).
II RELATO DE HECHOS
5.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
6.
El día 3 de octubre de 2006 doña ALE de 35 años de edad y primípara, ingresa
en el Servicio de Urgencias de Maternidad del hospital de … en estado de
gestación de 40 semanas tras rotura espontánea de la bolsa de las aguas.
7.
Se realiza la exploración obstétrica y quedó ingresada en el Área de Partos donde
se le coloca cardiotocografía (en adelante, CTG) y se programa anestesia
epidural.
8.
La duración de la fase de dilatación es de 8 horas, la de expulsión de 1:50 horas y
la del alumbramiento de 5 minutos. Por tanto, la duración total es de 9:55 horas
con nacimiento de varón que presenta un APGAR de 9/10 así como un apéndice
preauricular derecho.
9.
Durante el proceso se presentan anormalidades en el CTG decidiéndose por el
especialista abreviar el expulsivo, por lo que se procede a la práctica de una
episotomía mediolateral derecha y al uso de una espátula. Finalizado el
alumbramiento, se realiza la revisión del canal del parto identificándose un
desgarro de grado I con afectación exclusiva de la mucosa vaginal en su cara
lateral sin interesar el suelo pélvico, ni esfínter anal, procediéndose a la sutura y
episiorrafía.
10.
El curso del puerperio hospitalario es normal sin presencia de incontinencia
alguna u otra sintomatología asociada. Al recién nacido se le realiza una
extirpación del apéndice citado, y sin más incidencia, causan alta el 5 de octubre
de 2006 con instrucciones para ambos.
11.
Dos años más tarde, la madre es remitida por el Servicio de Ginecología del
centro de salud de Munguía al hospital de … refiriendo una evolución desde el
parto de dispareunia (dolor durante el coito), incontinencia urinaria y fecal, dolor
sacro y sintomatología depresiva tratada por su médico de familia y por psicólogo
privado en junio de 2008.
12.
El 2 de diciembre de 2008 se solicita prueba urodinámica para el estudio de
incontinencia urinaria y consulta para cirugía de la incontinencia fecal,
decidiéndose esperar a la finalización de ambas, previo a la valoración de la
estrechez de introito y de traumatología por el dolor en sacro/cóccix.
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13.
El 15 de diciembre de 2008 es atendida en cirugía, donde comprobada una
disminución del tono anal, se solicitó estudios ecoendoscópico y manométrico. En
el resultado de ambos se aprecia déficit en la continencia por lesión
fundamentalmente del esfínter externo de probable origen obstétrico,
aconsejándose estudio de defecografía y Biofeedback.
14.
El 29 de enero de 2009, realizado estudio urodinámico, se diagnostica
incontinencia urinaria de urgencia, se instaura tratamiento médico y se pauta
control para junio de 2009.
15.
En marzo de 2009 es consultada en la Unidad del Dolor del hospital de … por el
dolor lumbosacro estando pendiente de la realización de una Resonancia
Magnética y Rehabilitación─según refiere la paciente en la consulta─. Realizada
la pertinente exploración que resulta anodina se pone tratamiento médico y TENS
lumbosacro.
16.
Además, es remitida al Servicio de psiquiatría de la citada Unidad, quien en la
consulta de abril de 2009 no encuentra patología a este nivel aunque receta
tratamiento que finaliza con buen resultado en julio de 2009.
17.
En los controles de junio de 2009, hecha la rehabilitación del suelo pélvico en un
centro privado, el Servicio de Ginecología valora la existencia de: normalidad del
introito, una prácticamente nula incontinencia urinaria, una importante mejoría de
la incontinencia fecal y la retirada del TENS. Se programa nuevo control evolutivo
para junio de 2010.
III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento
18.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en
adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).
19.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada y en el plazo previsto
en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el párrafo segundo del artículo 4.2 del
Reglamento, ya que los daños siguen manifestándose al tiempo de la solicitud de
la indemnización.
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20.
Por lo demás, la tramitación se ha realizado de acuerdo con el procedimiento
establecido. Así, consta en el expediente: (i) la reclamación inicial; (ii) historia
clínica relacionada con el expediente; (iii) informe del Jefe la Sección de Partos
del Hospital de Cruces; (iv) informe del Inspector Médico; (v) puesta de manifiesto
del expediente y trámite de audiencia a la reclamante que no presenta
alegaciones; y (vi) la propuesta de resolución.
21.
Observamos que ha transcurrido un prolongado lapso de tiempo en el que ha
permanecido paralizado el procedimiento, si tenemos en cuenta que su
instructora acordó el 14 de enero de 2010 solicitar a la Inspección Médica que
elaborara informe pericial a la vista de la copia del contenido del expediente
administrativo, informe que no fue emitido hasta el 11 de enero de 2011 (con
registró de entrada en Osakidetza-Servicio vasco de salud el 14 de enero). No
aparece en el expediente, sin embargo, justificación de la tardanza producida.
22.
Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la
Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41
LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso
en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.
23.
Ello no obstante, como viene también señalando esta Comisión en sus
dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no
exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo
42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación
alguna al sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).
B) Análisis del fondo
24.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (en adelante,
CE) y se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la
LRJPAC, resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los
daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como en
el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de
Euskadi).
25.
También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos
exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño
efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o
grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos
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efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
26.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007),
debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este ámbito la
imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento
anormal del servicio.
27.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución “lex artis ad hoc” que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
28.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran
importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a
la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la
obligación jurídica de soportar el perjuicio.
29.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se desarrolla a continuación.
30.
La reclamante fundamenta su pretensión en que la incorrecta asistencia
obstétrica obligó a un parto instrumental que tuvo como consecuencia daños en
la madre (desgarro vaginal, incontinencia urinaria y fecal, dispareunia, dolor en
cintura y pierna por lesión sacra y sintomatología depresiva) y en el niño (tortícolis
congénita). Añade que dicho instrumental podía haberse evitado con la
realización de una ecografía o, en su defecto, una cesárea y que “tras 1 hora de
esfuerzo, el equipo ginecológico se percató de que … tenía el cuello girado al lado izdo. Se
intentó girar el cuello de forma manual y finalmente optaron por emplear las espátulas, me
hicieron la episotomía y me desgarró”.
31.
En relación con el planteamiento de que la incorrecta asistencia obstétrica que
produjo dichas secuelas, se ha de insistir en lo señalado en nuestra aproximación
inicial, advirtiendo que en el ámbito de la medicina asistencial, salvo que exista
una evidente desproporción entre el acto médico realizado y el resultado dañoso
producido, no basta para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,
con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria
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recibida, sino que ha de probarse igualmente que el daño sufrido es
consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias
concretas de cada caso.
32.
En este sentido, el informe de la Inspección Médica junto con el informe del Jefe
de la Sección de Partos del hospital de … son el único soporte técnico con el que
cuenta esta Comisión.
33.
Por una parte, el informe del Jefe de la Sección de Partos del hospital de …, de
29 de septiembre de 2009, refiere que en todo momento se actúo conforme a la
lex artis ad hoc, destacando los siguientes argumentos:
[La reclamante dice que “se intentó girar el cuello del feto de forma manual y
que finalmente se optó por hacerle episotomía y emplear espátulas, cuyo
resultado fue una tortículis congénita del recién nacido además de una lesión
del esfínter anal con incontinencia urinaria y fecal y que todos esos se podría
haber evitado con una ecografía y una cesárea.
La tortículis muscular congénita es una deformidad del cuello, relativamente
frecuente, que se presenta en el recién nacido o que se manifiesta durante los
dos primeros meses de vida y que se asocia a un acortamiento del músculo
esternocleidomastoideo. Existen diferentes teorías para explicar la causa de la
tortícolis muscular congénita. La primera de ellas relaciona la deformidad con la
posición intrauterina de la cabeza, lo que provocaría una contractura, una
fibrosis y un acortamiento del músculo esternocleidomastoideo. La fibrosis y el
acortamiento del músculo podrían deberse también a una alteración vascular
intrauterina del propio músculo. Finalmente, la causa podría ser un traumatismo
obstétrico que provocaría un sangrado, un hematoma y una cicatrización dentro
del músculo.
No existe en la Obstetricia ninguna maniobra en la que se “gire el cuello de
forma manual”, siendo ésta afirmación una invención de la reclamante. Por otro
lado, las espátulas son un instrumento cuyo mecanismo de acción consiste
provocar un empuje desde arriba, consiguiendo dilatar el canal del parto y
liberando al feto de los obstáculos sobre la cabeza fetal. Por lo anteriormente
expuesto, no es posible que las espátulas sean capaces de causar un
traumatismo obstétrico.
En relación con la incontinencia anal, está demostrado que no existe una
relación causa-efecto inequívoca entre el parto instrumental, la episotomía y la
incontinencia anal, toda vez que existe suficiente documentación científica que
demuestra que este tipo de lesiones se producen también en mujeres que han
tenido partos vaginales normales, sin episiotomía e incluso en mujeres que han
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tenido cesárea. Aún en el caso de que se quisiera buscar una asociación entre
el tipo de parto y la lesión, ésta sería una complicación típica no previsible ni
evitable y no achacable a una mala praxis, dado que las espátulas estaban
indicadas, la técnica de ejecución fue correcta y la episotomía que se practicó
fue reglada sin ningún tipo de desgarro perineal o del esfínter anal asociado”.
Acerca de la última parte del escrito de reclamación en donde se dice que “todo
este sufrimiento podría haber evitado haciendo una ecografía en su momento o
en su defecto una cesárea”, hay que decir que no es posible entender la
relación existente entre la ecografía obstétrica y un parto instrumental y que
citando textualmente un párrafo del libro de Obstetricia Williams podemos
afirmar que “en la actualidad, la información no permite el abandono del parto
vaginal instrumental a favor de la cesárea en todas las mujeres”.
En conclusión se puede decir que:
La tortícolis congénita probablemente sea debida a una malposición de la
cabeza fetal antes del parto y con toda seguridad no es producto de una
atención deficiente en el parto.
Las espátulas estaban indicadas y las condiciones y la técnica de ejecución
fueron correctas.
Se practicó una episotomía rutinaria según la técnica habitual sin desgarro
perineal ni del esfínter anal y no hubo manifestación de incontinencia anal en el
postparto inmediato].
34.
Por otra parte, del informe de la Inspección Médica de 11 de enero de 2011–se
desprende que todo el procedimiento de asistencia al parto, incluidas la
episotomía y la instrumentalización se realizó de acuerdo con las indicaciones y
pautas establecidas al efecto en los protocolos y guías de práctica clínica que
determinan que la misma se halla dentro de los límites exigibles por la Lex Artis,
destacando de dicho informe lo siguiente:
“Respecto a los factores de riesgo en la aparición de la IO –incontinencia
urinaria-, se encuentran: el género (más frecuente en mujeres): el peso: factores
urogenitales (la debilidad del suelo pélvico, el estreñimiento…): el embarazo en
sí mismo y el parto son el factor más influyente en mujeres jóvenes e
incrementa la prevalencia de esta patología (la prevalencia ronda el 10% en
nulíparas, el 15% en partos con cesárea y el 24% en partos vaginales): otras
enfermedades y últimamente hay estudios que inducen a pensar en cierta
influencia hereditaria.
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La IF –incontinencia fecal- tiene una prevalencia del 1-7% en la población
general, siendo más frecuente en mujeres. Tanto durante el embarazo, como en
el parto se produce compresión, estiramiento o desgarro del tejido muscular,
nervioso y conjuntivo que pueden originar desgarros identificables o lesiones
ocultas. En la aparición de la IF existen diversos factores etiopatogénicos y el
traumatismo obstétrico es el más habitual en los casos de lesión estructural de
los esfínteres anales y este, a su vez, la causa más común de IF en mujeres
jóvenes. Además, el citado traumatismo en muchos casos puede ser cofactor de
otras alteraciones del suelo pélvico que darán lugar con el tiempo a IF:
Son factores de riesgo tradicionales: ser primípara, el parto vaginal instrumental,
la prolongación de la segunda fase del parto, la episiotomía media y el producto
macrosómico.
En la patología de los esfínteres anales la incidencia de desgarros oscila entre
el 1-3% y las lesiones ocultas con daño estructural tras el primer parto se
encuentran alrededor del 30%. De ellos, en el primer caso darán una IF del 7580% tras el parto vaginal y una 10% tras cesárea electiva. Por lo tanto existe
una controversia respecto a la verdadera incidencia de estas lesiones y su
significado clínico.
La tortícolis muscular congénita es una patología caracterizada por cambios
morfológicos y funcionales de los músculos esternocleidomastoideos, afectando
aproximadamente a un 0.4% de RN.
Su etiología se desconoce, existiendo teorías que lo relacionan: en ocasiones
con características genéticas, con mala posición de la cabeza en el útero
durante el embarazo, con alteraciones en la irrigación del músculo y con el
traumatismo obstétrico.
Aparece al nacimiento o en las primeras semanas de vida. En ocasiones puede
desaparecer espontáneamente, pero en todos los casos se recomienda
tratamiento rehabilitador precoz, resolviéndose en el 90% de los casos. El
tratamiento quirúrgico se reserva para el resto de los casos.
(…)
En conclusión, no es posible establecer una relación causa-efecto inequívoca
entre las patologías referidas y el parto instrumental propiamente dicho siendo,
en todo caso, complicaciones relativamente frecuentes e inherentes al
embarazo y parto, no previsibles, ni evitables.
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Por lo anterior se hace preciso valorar las circunstancias que concurrieron en el
proceso del parto.
La duración de las diferentes fases del parto estuvo dentro de los parámetros
establecidos como normales para las características del presente caso
(primípara, anestesia regional).
Durante el periodo expulsivo (2ª fase) el registro cardiotocográfico presentó
anormalidades que hicieron sospechar la posibilidad de una pérdida de
bienestar fetal. Ante dicha situación, siendo causa de indicación, el especialista
que la atendió decidió la realización del parto instrumental (espátulas) ya que se
daban las condiciones precisas para su práctica… Previamente había realizado
una episotomía mediolateral dcha de uso prácticamente generalizado de este
tipo de parto.
En cuanto a las maniobras instrumentales cabe reseñar cabe reseñar que con el
uso de espátulas, al contrario de los fórceps, no se realiza presión o tracción
sobre la cabeza del feto, permitiendo la rotación espontánea, facilitando el
desplazamiento y el desprendimiento cefálico por deflexión, minimizando la
posibilidad de traumatismo obstétrico.
Tras el nacimiento se realizó al RN el test de Apgar al minuto y a los cinco
minutos siendo normal. Se revisó el canal del parto, encontrándose un desgarro
grado I (afectación exclusiva de la mucosa vaginal) en la cara lateral de la
vagina, procediéndose a su reparación y episiorrafía, no identificándose
desgarros en periné o esfínter anal.
El puerperio hospitalario fue normal, no existiendo en la documentación obrante
ningún registro sobre la aparición del síntoma o signo alguno en relación a la
patología a que se hace referencia.
Por último, respecto a la realización de una ecografía y/o una cesárea es
preciso hacer mención que, en cuanto a la primera, durante el embarazo e
realizaron, al menos, dos ecografías, no existiendo indicación específica para su
práctica durante el proceso del parto, como se puede observar en las guías
clínicas de asistencia al parto. Sobre la segunda, que no existe evidencia
científica sobre la utilidad de la práctica generalizada de cesáreas en defecto de
los partos instrumentales. Además, este tipo de partos son considerados
procedimientos quirúrgicos (SEGO) y durante el proceso, de aparecer alguna
desviación de la normalidad, es el obstetra quién debe tomar las decisiones que
correspondan y aplicar el tratamiento que considere necesario para la madre o
el RN”.
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35.
Ciñéndonos pues al supuesto planteado, nos encontramos ante un parto por vía
vaginal “instrumentalizado”, es decir, un parto en el que se ha tenido que recurrir al
uso de instrumental quirúrgico de espátulas, y que en estos casos es preciso
recurrir a la práctica de la intervención de episiotomía con el fin de ampliar el
canal del parto para facilitar las maniobras de extracción del feto, ya que con la
sola capacidad de empujar de la mujer el parto no progresa y ha de actuarse con
diligencia a fin de evitar el sufrimiento fetal.
36.
En definitiva, el especialista que atendió el parto recurrió a los medios y
procedimientos que los protocolos tenían establecidos para el caso concreto que
analizamos, incluida la intervención de episiotomía, por lo que la Comisión no
encuentra base para refutar técnicamente (pues no hay otra forma de desvirtuar
los informes médicos obrantes en el expediente) la valoración de la praxis médica
que proporciona el expediente, dado que la reclamante no acompaña dictamen
profesional ni escrito de alegaciones alguno que avale sus afirmaciones.
37.
Igualmente estima la Comisión que, aunque se hubiera acreditado que estas
prácticas hubieran podido originar los daños referidos, ello no determinaría una
responsabilidad imputable si no se demostrara que concurrió falta de diligencia en
su empleo por el personal sanitario, pues no es imputable al servicio sanitario la
existencia de la situación de urgencia que determina su intervención, siéndole
únicamente exigible la prestación de medios para abordar con éxito y evitar o, en
su caso, disminuir los daños inherentes a una situación preexistente de tipo
sanitario que no ha contribuido a generar. Asume responsabilidad, por el
contrario, si no evita un daño o no lo reduce en sintonía con el conocimiento
científico o si, por el empleo de técnicas inadecuadas, provoca otro diferente que
resulta inasumible en el estándar socialmente aceptado.
38.
La Comisión considera que no se dan en el presente caso tales circunstancias.
Debe descartarse la existencia de una mala praxis y, por ende, la imputabilidad
del daño y la deficiencia fisiológica que presenta la reclamante al servicio público
sanitario, por cuanto tales técnicas devinieron necesarias para preservar la
integridad del feto y la salud de la madre y fueron elegidas y utilizadas por el
personal sanitario de conformidad a los estándares de seguridad que rigen su
actuación atendiendo al desarrollo de la fase expulsiva, sin que se aprecie
impericia en su empleo.
39.
En definitiva, la Comisión, a la vista de la información clínica obrante, considera
que la atención dada a la reclamante y a su hijo fue adecuada al conocimiento
científico y a los recursos tecnológicos existentes; no se percibe la existencia de
falta de atención debida que hubiera evitado o mitigado la afección por la que
reclama, y, una vez manifestada ésta, se le han puesto a su disposición todos los
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recursos de diagnóstico y tratamiento disponibles, siendo su evolución
satisfactoria.
40.
Por tanto, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se
recogen en el expediente, la Comisión estima que no ha quedado acreditada la
tesis de la mala praxis, pues todos los informes médicos obrantes en el
expediente concluyen que la asistencia recibida fue conforme a las buenas
prácticas médicas.
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la
reclamación presentada doña ALE.
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