Mª#del#Mar#Centeno#### Unidad#de#Medicina#Perinatal

Mª#del#Mar#Centeno####
Unidad#de#Medicina#Perinatal##
Hospital#Universitario#de#Cruces#
#
Definición
lo primero que entra en la pelvis materna es la nalga y/o pies fetales.
Variedad
!  Nalgas puras (A-70%)
!  Nalgas completas (B-5%)
!  Nalgas incompletas:(C-25%)
Incidencia a término 3-4%
Factores de riesgo
! 
Maternos:
malformaciones uterinas
miomas
nuliparidad
Ovulares:
placenta previa
oligoamnios-hidramnios
cordón corto
!  Fetales:
gestación múltiple
pretérmino
malformaciones fetales
!  Otros:
antecedente de nalgas
componente hereditario
! 
Diagnóstico
!  Exploración:
#
Leopold
Foco auscultación fetal
T.vaginal
↓↓
(falsos positivos y falsos negativos)
!  Ecografía:
!En la semana 37
!Al inicio del trabajo de parto
Fundamentos
! 
Mecanismo del parto de
nalgas más complicado
que el de un parto en
cefálica, lo que supone
mayor riesgo de eventos
adversos (prolapso de
cordón, atrapamiento de
cabeza, traumatismos).
!  Peor pronóstico fetal no
relacionado con la vía de
parto.
Antecedentes
Claves
!  Condiciones#
!  Criterios#de#selección#
#
#
!  Valoración#intraparto#
!  Técnica#adecuada##
Condiciones
Imprescindible
Hospital adecuado
Presencia de dos tocólogos
Anestesista disponible
Asistencia pediátrica
Criterios de selección
Peso#fetal#estimado#
#
#
#
Variedad#de#nalgas##
#< 4000 gr
Criterios de selección
Actitud de la cabeza fetal
Flexionada#
Indiferente#
Deflexionada#
Riesgo hasta del 70% de lesión medular fetal
Criterios de selección
Se realizará una valoración clínica de la pelvis; no es necesaria la
pelvimetría radiológica. El mejor indicador de una apropiada proporción
feto-pélvica es el adecuado progreso del parto.
Valoración intraparto
Progresión de la dilatación
Se recomienda que, en presencia de dinámica adecuada, el
progreso de la dilatación sea al menos de 0,5 cm/hora. Parece
prudente que a partir de los 5 cm se complete la dilatación en
un máximo de 7 horas.
Valoración intraparto
Amniorrexis#
#
#
Oxitocina#
• 
La analgesia se utilizará con los mismos criterios que en la
presentación cefálica.
• 
Evitaremos riesgo de iniciar pujos antes de que la dilatación sea
completa.
• 
Permitirá maniobras obstétricas más complejas, en caso de
complicaciones con hombros y/o cabeza.
Control intraparto
Preferible la MEF continua durante la
dilatación e imprescindible en el
expulsivo.
Valoración intraparto
Periodo expulsivo
La duración de la fase pasiva de la segunda etapa del
parto puede durar hasta 90 minutos, permitiendo que
la nalga descienda en la pelvis. Una vez que
comienza la fase activa y se inician los pujos, el parto
debe ser inminente después de 60 minutos. Los pujos
maternos son esenciales para un parto seguro y
deben ser alentados.
Técnica correcta
¿Cómo mantener o recuperar?
!  La simulación clínica puede jugar un papel importante en el
rescate de la asistencia vaginal al parto de nalgas en aquellos
centros donde se haya dejado de practicar.
!  Además, afianza la técnica y la confianza de los profesionales
en aquellos centros que la conservan.
!  Es fundamental en el proceso formativo de los residentes no
sustituyendo a los métodos tradicionales sino
complementándolos.
Deering et al. Obstet Gynecol 2006;107(1):86-89
Mecanismo del parto de nalgas
Cilindro fetal
Encajamiento
!
Descenso y rotación interna
!
Flexión y desprendimiento
Rotación externa
!
Mecanismo del parto de nalgas
Hombros
Cabeza
Encajamiento: ES en el diámetro
transverso. Se ve el vértice inferior de
la escápula
Descenso y rotación interna: dorso gira
90º para que el dba ocupe el
anteroposterior
Encajamiento: sutura sagital en el
transverso del ES.
Descenso y rotación interna: 90º para
situar la nuca debajo de la sínfisis.
Coincide con la salida de los hombros.
!
Aquí#comienza#la#Ayuda#Manual!
!
Aquí#comienzan#las#Maniobras#para#la#
Cabeza#
#
Maniobras
!  Pequeña extracción podálica o ayuda manual:
Bracht (hombros, brazos y cabeza)
Rojas (hombros)
Mauriceau (cabeza)
!  Gran extracción podálica:
todo intento de extracción fetal antes de la salida
de la nalga.
#
Hombros-cabeza
Maniobra de Bracht
Extracción hombros
Maniobra de Rojas
Cabeza última
Maniobra de Mauriceau
Cabeza última
Maniobra de Praga
#
!  Una mano en horquilla sobre la
nuca del feto, mientras la otra
coge los pies.
!  Tracción hacia abajo y cuando
el suboccipucio se sitúa debajo
de la sínfisis se eleva el cuerpo
fetal acercando su dorso al
vientre materno.
!  Posibilidad de hiperextensión
de columna cervical si
elevación excesiva.
Cabeza última
# #Fórceps
de Piper
Dificultad extracción hombros
Prevenirlo utilizando una técnica correcta. Si aún
así se presenta imprimir al tronco una rotación de
180 grados.
Si esto falla es conveniente comprobar si la
cabeza humeral se toca en la axila
(subluxación),aplicando una ligera presión para
permitir el descenso del brazo.
En caso de fracaso significará que los brazos
están altos, a veces detrás de la nuca fetal.
Deberá solventarse con la MANIOBRA DE
PAJOT
Dificultad extracción hombros
Maniobra de Pajot
Maniobra de Pajot!
Dificultad cabeza última
!  Detención alta de la cabeza:
#
#
Triple movimiento de flexión, descenso y rotación
Dificultad de cabeza última
•  Rotación a mentoanterior
Mauriceau invertida
Praga invertida
Piper
Gran extracción fetal
!  Definición:
extracción completa del feto antes de que la nalga haya
sobrepasado introito.
!  Condiciones:
Tono uterino normal
Dilatación completa
Existencia de indicación
!  Indicaciones:
Bradicardia grave fetal estando la nalga casi desprendida.
Prolapso de cordón
Extracción de segundo gemelo.
Gran extracción
Localizar pies y traccionar de ellos
34
Gran extracción
Aparecerán las piernas, que se envolverán en compresa
estéril y ascensión progresiva de la mano del operador
Gran%extracción%
Zigzageo del tronco
Gran%
extracción%
Recomendaciones
! 
Mesa a altura adecuada.
! 
Posición correcta de EEII de la mujer
! 
Parto espontáneo mínimo hasta el ombligo y
si es posible hasta el borde inferior de la
escápula.
! 
Rodear
húmeda.
! 
Evitar
fetal.
! 
Prevención del brazo nucal
cabeza última con Rojas.
! 
Conducción de gran extracción.
cuerpo fetal con talla estéril y
presión excesiva sobre abdomen
y distocia de
Puntos controvertidos
!  Episiotomía debe realizarse, aunque individualizando.
!  El asa de cordón no es mandatoria.
!  En los casos complicados donde deberá liberarse primero el posterior.
!  En la maniobra de Mauriceau es indiferente la utilización de una u otra
mano.
!  La anestesia epidural no evita los pujos maternos y en muchas mujeres
supone mayor colaboración.
#
Conclusiones
!  No hay evidencia que en la presentación podálica la salud de los RN a largo
plazo dependa de la vía de parto.
!  Una cesárea innecesaria implica mayor morbilidad materna a corto plazo
además de condicionar posibles complicaciones en posteriores embarazos.
!  El parto en presentación podálica es una opción razonable en un hospital
con un protocolo específico y profesionales familiarizados con su práctica.
!  Se debe ser riguroso en la selección de los casos y valorar adecuadamente
la progresión del parto de aquellos IPV.
!  Aunque son pocos los centros donde se siguen practicando, los
simuladores pueden ayudar a su recuperación.
!  No nos escudemos en lo más cómodo y dejemos de hacer lo que la
evidencia dice que se puede hacer.