Libro NUTRICION EN SITUACIONES FISIOLOGICAS.indb
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1 La dieta en pacientes quemados tema D. Lerma García. 1. INTRODUCCIÓN La falta o deficiencia de los sistemas de detección de incendios en los hogares constituye uno de los principales factores para que las tasas de mortalidad sean altas. Una de las principales causas de incendios en el hogar son los cigarrillos. Además el abuso de alcohol parece ser una circunstancia coadyuvante en los casos de incendios iniciados por cigarrillos. Por otro lado, las muertes por quemaduras en niños menores de dos años son, en su mayoría, causadas por escaldadas, manipulación de cerillas, encendedores y líquidos inflamables o por lesiones eléctricas debido al contacto con las líneas de electricidad. La alta incidencia de las lesiones por quemaduras que afecta a la mayoría de los adultos guarda relación con los accidentes que se presentan al cocinar, usar hornos microondas, fumar o usar cerillas en diversas tareas. Por lo general, las quemaduras se presentan cuando la persona se distrae mientras cocina o se duerme mientras fuma. 2. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS Tradicionalmente, las quemaduras se han clasificado como de primero, segundo o tercer grado. Los términos primero, segundo o tercer grado no describen las lesiones, ya que sólo se basan en las características visuales de la herida por quemadura. La quemadura se extiende más allá del punto visible. Una descripción más exacta es la de quemadura de espesor parcial y de espesor total, términos que describen gráficamente la quemadura e indican la profundidad y gravedad de la lesión de los tejidos. nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados 93 Las quemaduras de espesor parcial se caracterizan por la destrucción de una profundidad variable de la epidermis (capa exterior de la piel) hasta la dermis (capa media de la piel). Estas quemaduras involucran una parte de la epidermis y de la dermis. La profundidad de la lesión tisular se describe posteriormente como de espesor parcial superficial, lo cual involucra sólo la epidermis, en tanto que el espesor parcial profundo involucra toda la epidermis y parte de la dermis. Las quemaduras de espesor parcial pueden ser muy dolorosas debido a que las terminaciones nerviosas se lesionan y quedan expuestas. Estas quemaduras tienen la posibilidad de sanar debido a que una porción de las células epiteliales no es destruida. Durante el proceso de curación, es común la presencia de sequedad y prurito debido al aumento de la vascularización de las glándulas de las sebáceas, la reducción de las secreciones y la disminución de la transpiración. La presencia de ampollas o vesículas indica a menudo que se trata de una lesión de espesor parcial profundo. Las ampollas pueden aumentar de tamaño como resultado de la exudación continua y de la acumulación de líquidos de los tejidos. Las quemaduras de espesor total incluyen la destrucción de la epidermis y de la dermis completa, al igual que posibles daños en la capa subcutánea, el músculo y el hueso. Las terminaciones nerviosas resultan destruidas, lo cual explica la presencia de heridas indoloras. Como resultado de la deshidratación de la superficie, puede formarse una cicatriz, una cubierta de apariencia correosa compuesta por proteína desnaturalizada. Adicionalmente, es posible observar redes negras de capilares coagulados. Las quemaduras de espesor total requieren injertos de piel debido a que el tejido destruido es incapaz de reepitelizarse. Es posible que una herida de espesor parcial se convierta en una herida de espesor total debido a infecciones, traumatismos o disminución de la irrigación sanguínea. 2.1. Factores que determinan la severidad de las quemaduras. -Tamaño de la quemadura. -Profundidad de la quemadura. -Edad de la víctima. -Parte del cuerpo involucrada. -Agente de la quemadura. - Historia de enfermedades cardíacas, pulmonares, renales o hepáticas. -Lesiones sufridas en el momento de la quemadura. 3. FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS SEVERAS Como resultado de las quemaduras, disminuye el funcionamiento normal de la piel, lo cual produce alteraciones fisiológicas. Éstas incluyen: 1.Pérdida de las barreras protectoras contra las infecciones. 94 nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados 2.Pérdida de líquidos corporales. 3.Falta de control de temperatura. 4. Destrucción de las glándulas sudoríparas y sebáceas. 5. Disminución del número de receptores sensoriales. La severidad de éstas alteraciones depende de la extensión de la quemadura y de la profundidad a la cual haya llegado el daño. El conocimiento cada vez mayor de los cambios fisiológicos que se presentan durante las quemaduras severas ha permitido salvar muchas vidas. Existen dos etapas que se presentan inmediatamente después de la presencia de las quemaduras graves: la fase hipovolémica inmediata y la fase diurética. 3.1. Fase hipovolémica. Esta fase empieza en el momento en que se produce la quemadura y dura de 48 a 72 horas. Se caracteriza por un rápido desplazamiento de los líquidos desde el espacio vascular hacia el espacio intersticial. Cuando los tejidos se queman, se presenta vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y cambios de la permeabilidad de las células en los tejidos en y alrededor del área de la quemadura. Como resultado de lo anterior, pasan grandes cantidades de líquido extracelular, cloruro de sodio y proteínas hacia el área quemada, bien sea para formar ampollas y edema local o para escapar a través de una herida abierta. La pérdida visible de líquidos constituye tan sólo una pequeña parte de la pérdida de líquidos que experimenta el sistema circulatorio y otros compartimentos que contienen fluidos esenciales. La mayor pérdida de líquido se presenta en la parte profunda de la herida, desde donde el líquido se extravasa y pasa hacia los tejidos más profundos. Las quemaduras que se presentan en áreas altamente vascularizadas como los tejidos musculares o la cara, parecen causar un mayor desplazamiento de líquidos en comparación con las heridas que se presentan en otras partes del cuerpo. Adicionalmente, mientras mayor sea la extensión de la lesión, mayor será la pérdida de líquido. Cerca de la mitad del líquido extracelular del organismo puede desplazarse desde su distribución normal hacia la zona de una quemadura severa. El shock hipovolémico se presenta entonces y hay una caída radical de la tensión arterial y un flujo inadecuado de sangre a través de los riñones, lo cual contribuye a agravar el período de tiempo bastante corto si no se instituye de inmediato el tratamiento adecuado. Como resultado del desplazamiento de líquidos, puede presentarse deshidratación de las células de los tejidos no afectados. En un comienzo, los capilares pierden más líquido y sodio que proteínas. Esto, a su vez, aumenta la presión capilar osmótica, lo cual produce deshidratación con edema pronunciado en el área quemada. A medida que las proteínas continúan escapando hacia el área quemada, debido al aumento de la permeabilidad de nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados 95 los capilares, se presenta hipoproteinemia. El aumento en la cantidad de proteínas en los espacios tisulares produce edema. Las proteínas pueden perderse a través de las heridas abiertas. El sistema linfático, que normalmente elimina el exceso de líquidos tisulares, sufre una sobrecarga y se torna ineficiente, lo cual contribuye a la formación de edema. Por otro lado, el nitrógeno se escapa a través de los riñones durante el catabolismo, produciendo un balance de nitrógeno negativo considerable. Además, el nivel de nitrógeno ureico sanguíneo se eleva en presencia de oliguria. Con la pérdida de líquido del sistema vascular, se presenta una hemoconcentración que produce la elevación del hematocrito. El flujo sanguíneo se torna lento en el área quemada y la nutrición celular disminuye. Una gran cantidad de glóbulos rojos quedan atrapados en el área quemada y se hemolizan. De otro lado, pueden presentarse daño renal y hematuria como resultado de la reducción del volumen sanguíneo y del paso de los productos finales de las células hemolizadas a través de los glomérulos. La disminución del flujo sanguíneo renal produce oliguria. También pueden presentarse desequilibrios electrolíticos. La hipercaliemia (elevación del nivel sérico de potasio) se debe a la liberación de potasio procedente de las células tisulares dañadas y los glóbulos rojos y también, a la disminución de la producción de orina. La hipercaliemia puede producir bloqueo cardíaco y fallo ventricular. Es posible inducir al sodio a volver a los espacios intracelulares mediante la administración de insulina, ya que el sodio se transporta de vuelta a las células junto con la glucosa. El sodio se retiene en el organismo como resultado de la respuesta endocrina del estrés. Además, existe un aumento del nivel de aldosterona que produce un aumento de la reabsorción de sodio por los riñones. Sin embargo, el sodio pasa rápidamente a los espacios intersticiales del área quemada cuando existe desplazamiento del líquido. A pesar del aumento de la cantidad de sodio en el organismo, la mayor parte del sodio queda atrapado en el líquido del edema y se presenta, por tanto, un déficit sérico de sodio. La perfusión tisular inadecuada produce un metabolismo anaerobio, con lo cual los productos ácidos finales se retienen debido a la disminución de la función renal. Entonces, puede presentarse una acidosis metabólica. 3.2. Fase diurética. El retorno de la integridad vascular empieza alrededor de 12 horas después y avanza de manera muy rápida durante las 18 a 24 horas que siguen a la quemadura. Aunque es casi imposible restaurar la integridad capilar completa durante algunos días, para propósitos clínicos se considera restaurada a las 24 horas. Esta fase empieza aproximadamente 48 a 72 horas después de la quemadura, a medida que se recupera la integridad de la membrana capilar y el líquido del edema se desplaza de vuelta desde los espacios intravasculares. El volumen sanguíneo aumenta, lo cual produce un aumento del flujo sanguíneo renal y diuresis, a menos que haya algún grado de daño renal. Los niveles séricos de electrolitos y hematocrito disminuyen debido a la hemodilución. Es posible que se presente una 96 nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados sobrecarga de líquido como resultado del aumento del volumen intravascular. Los signos vitales del paciente, los ruidos respiratorios y la producción urinaria sirven para determinar la cantidad de líquidos intravenosos que deben sustituirse. Es posible que se presente deshidratación si la rápida producción urinaria agota la reserva intravascular. También persiste el déficit de sodio debido a la pérdida de este elemento a través de la quemadura y por acción de aumento de la producción urinaria. La hipercaliemia es el resultado del desplazamiento del potasio a las células o de su excreción a través de la orina. Además, las proteínas siguen perdiéndose a través de las heridas abiertas. La acidosis metabólica continúa siendo una amenaza siempre presente debido a la pérdida de bicarbonato de sodio por la orina y al aumento del metabolismo de las grasas secundario a la disminución de la ingestión de carbohidratos. Después del periodo de desplazamiento de líquido, el paciente permanece críticamente enfermo. Este período se caracteriza por anemia y malnutrición. La anemia se debe a la pérdida de glóbulos rojos. El balance negativo de nitrógeno comienza con la presencia de la quemadura y se debe a la destrucción tisular, a la pérdida de proteínas y a la respuesta al estrés. Además, este defecto continúa durante toda la etapa aguda debido a la pérdida de proteínas a través de la herida, al catabolismo tisular debido a la inmovilidad y a la disminución de la ingesta de proteínas. Es necesario prestar atención especial a la nutrición del paciente durante toda esta fase. El aumento del metabolismo debido a la pérdida de agua y calor a través de la herida, la pérdida de líquidos debido a la diuresis y el catabolismo por el daño tisular producen pérdida de peso. 4. SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUEMADO 4.1. Fisiopatología. Después de la ocurrencia de las quemaduras moderadas o severas, el metabolismo se incrementa como resultado del estrés, la pérdida de líquidos, la fiebre, las infecciones y el hipercatabolismo. El temblor y los niveles elevados de catecolaminas, cortisol y glucagón que se presentan casi de inmediato después de las lesiones térmicas, aumentan el consumo de oxígeno por los tejidos y la producción de calor, agotan las reservas de grasa y glucógeno musculares y hepáticas y producen un balance negativo de nitrógeno y pérdida de peso. Las proteínas se descomponen y suministran aminoácidos para la neoglucogénesis, a la vez que se impide la incorporación de los aminoácidos en las proteínas. La disminución de la tasa de producción de proteínas prolonga el proceso de curación de las heridas y aumenta la susceptibilidad del paciente a las infecciones. Un paciente con quemaduras permanece en estado catabólico en cuanto la ingestión calórica exceda el gasto calórico. El hipermetabolismo continúa hasta que las heridas hayan sanado en un 90% y se haya restaurado la homeostasis. Las necesidades proteicas nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados 97 y de energía totales del paciente incluyen aquellas que se requieren para la homeostasis normal y las necesarias para equilibrar el estado catabólico y reparar lesiones. Las grandes quemaduras producen una respuesta hipermetabólica, que es directamente proporcional al grado de la lesión y las necesidades nutricionales pueden llegar a ser dos y hasta tres veces las normales. A partir del 40% ya se alcanza la máxima respuesta metabólica y se incrementa solo mínimamente en las más grandes. Uno de los más grandes retos es proveer un adecuado soporte nutricional al quemado. No se conoce en la patología actual ninguna entidad que requiere más cantidad de energía que una quemadura extensa. Inmediatamente después de la quemadura el paciente entra en un estado hipercatabólico, caracterizado por una elevada tasa metabólica, aumento en la movilización de proteínas y gluconeogénesis. 4.2. Cambios fisiopatolágicos. El incremento de las necesidades energéticas es mediado por el eje neurohormonal hipófisis-hipotálamo, que en respuesta al estrés libera grandes cantidades de catecolaminas, que son las responsables de esta respuesta de supervivencia del organismo. Hay una gran elevación en la tasa de producción de glucosa; un componente mayor en la hiperglucemia clínica que se observa, es ocasionado por la glucosa de producción endógena. Además, la acción hipoglucemiante de la insulina está disminuida en los pacientes quemados. Durante las fases tempranas se produce una disminución de los niveles de insulina y una hiperglucemia. Muy pronto, los niveles de insulina vuelven a lo normal, pero persiste la hiperglucemia y no está muy claro si se debe a una resistencia periférica a la insulina provocada por los altos niveles de catecoláminas, o a un incremento en la gluconeogénesis. Jahoor en 1986 concluyó que el glucagón es el estimulador primario de la excesiva poducción de glucosa en el paciente quemado. Esta concentración elevada de glucagón permanece por semanas y su efectividad podría ser el resultado de una interacción con otras hormonas catabólicas, como la epinefrina y el cortisol. Es evidente que con tratamiento farmacológico (somatostatina e insulina) la tasa de producción de insulina puede ser normalizada en pacientes severamente quemados; sin embargo, en la situación clínica deben evaluarse cuidadosamente los beneficios contra los costos y posibles complicaciones. Definitivanente, pese a que la glucorregulación está alterada, la glucosa sigue siendo la mejor fuente de energía para el tratamiento del paciente quemado. Respecto al metabolismo de los lípidos se conoce que las catecoláminas son los estimuladores predominantes de la hidrólisis de los triacilglicéridos de depósito (lipolisis) por intermedio de la lipasa, que es hormonosensitiva y presentándose niveles elevados 98 nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados de ácidos grasos y glicerol en plasma. El estímulo predominante es la estimulación beta 2 adrenérgica, ya que la lipólisis puede quedar reducida casi a niveles normales utilizando el propranolol que es bloqueante beta 1 y beta 2 no selectivo, pero la lipolisis no se afecta con el uso del bloqueante beta 1 metoprolol. Al contrario de lo que sucede con la glucosa, en donde la tasa de metabolismo está ligada a la tasa de aporte, los ácidos grasos pueden estar completamente disociados de su tasa de oxidación y participan en lo que se ha llamado el «ciclo triacilglicerol-ácido graso». Los ácidos grasos no oxidados son reciclados y reesterificados de nuevo en triacilglicerol. Si esta reesterificación ocurre en el hígado, volverán nuevamente al torrente circulatorio como lipoproteínas de muy baja densidad (VLDLs), de manera que la grasa va a ser transportada nuevamente al tejido adiposo periférico para depósito. Este reciclaje es cinco veces más alto en los pacientes quemados. Por estas razones se concluye que el aporte de lípidos sirve fundamentalmente para sostener los depósitos periféricos y no para ser usados como fuente de energía. El desarrollo de infiltración grasa del hígado se observa frecuentemente en los quemados, pero no hay datos específicos que vinculen la administración de carbohidratos con la producción de triacilglicerol hepático. La razón primaria para el soporte nutricional en un paciente quemado es promover una síntesis de proteínas en la herida, el músculo y el intestino, así como promover la síntesis de las proteínas implicadas en las defensas inmunológicas. A pesar de múltiples investigaciones no está aún claro cuál es el mecanismo responsable de la tasa acelerada de la ruptura de proteínas en el paciente quemado, que parece ser la causa del catabolismo neto. Es posible que esté ligado por lo menos, en parte, a la alteración en la cinética del transporte transmembrana de los aminoácidos. Hay un aumento de la salida de aminoácidos intracelulares y una disminución del transporte de aminoácidos hacia dentro de la célula. Esto probablemente explica porqué el soporte nutricional solo es inefectivo para inhibir la pérdida neta de proteínas musculares. Por lo tanto, el éxito del tratamiento no es solamente estimular la síntesis de proteínas, sino también mejorar el transporte de los aminoácidos hacia el interior de la célula. Esto se puede lograr con la aplicación de insulina. En los pacientes a los que se les administra hormona de crecimiento e insulina, no se nota ninguna diferencia y su aplicación combinada no da mejores resultados que los que da la administración independiente de cada una de ellas. Como la insulina es un poderoso inhibidor de la lipolisis se puede esperar que disminuya la producción de triacilglicerol hepático. Como conclusión, se puede decir que las alteraciones en el metabolismo de los glúcidos y ácidos grasos y los mecanismos hormonales responsables, están siendo cada vez más claros. La naturaleza de las alteraciones en las proteínas y aminoácidos aún no se conoce del todo. nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados 99 Se recomienda que los ingresos de energía no proteica en los pacientes con quemaduras deben ser suministrados en su mayoría como glúcidos, adicionando insulina exógena para estimular el anabolismo proteico. Los ingresos de lípidos se deben limitar a cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales (2 a 3% de los ingresos energéticos). La administración de proteínas en la dieta se recomienda a dosis de 1,5 gr/Kg/día, siendo importante la presencia de un agente anabólico, como la insulina o posiblemente la hormona del crecimiento. 4.3. Estrategias de manejo. Se está estudiando el uso de aminoácidos específicos para determinar su participación en ciertos procesos metabólicos. La arginina, dada en una proporción del 2% del total de los requerimientos calóricos, parece que mejora la inmunocompetencia y la supervivencia en animales y una reducción en la infección de la herida en pacientes quemados a los cuales se les suministró el 9% de las necesidades proteicas como arginina. La utilidad del uso de glutamina aún no ha sido establecida, pero tiene la ventaja teórica de preservar la mucosa intestinal bajo los estados de estrés. En comparación con los aminoácidos libres, las proteínas intactas parecen superiores para mantener el peso, mejorar el estado de las proteínas viscerales y obtener una mejor supervivencia en animales de experimentación. El suministro óptimo de glúcidos debe ser de 5 mg de glucosa/Kg de peso/ minuto. La excesiva administración resulta en hiperglucemia y aumento en la producción de dióxido de carbono. Aun cuando en muchas ocasiones se recomienda dar el 20% del total de calorías en forma de grasa se ha demostrado que grandes cantidades de grasa especialmente ácidos grasos omega-6 pueden tener efectos inmunosupresores. No obstante, ácidos grasos omega-3 que se encuentran en los aceites de pescado y en los productos marinos, pueden tener efectos benéficos para mejorar la inmunocompetencia en pacientes quemados. Un estudio realizado por Garrell en 1995, demuestra que el suministro de dietas bajas en grasa disminuye los niveles de infección, disminuye los días de estancia y prueba que la intervención nutricional puede modular las concentraciones plasmáticas de cortisol. Al parecer, el suministro de aceite de pescado no tiene inferencia en los resultados. Parece que la recomendación óptima es suministrar entre 15 a 20% del total de calorías en forma de grasa. La mínima cantidad de ácido linoleico necesaria para prevenir deficiencias de ácidos grasos escenciales es de aproximadamente 4% del total de calorías consumidas. Aún cuando los requerimientos de vitaminas y minerales para los pacientes con quemaduras no han sido establecidos, se deben suministrar al menos los requerimientos basales de los micronutrientes que sabemos son benéficos en términos de la curación de 100 nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados la herida, así como cantidades adicionales de vitaminas A y C y de aquellos en los cuales se aumentan las pérdidas por la herida o por la orina, como son fósforo, zinc y vitaminas hidrosolubles. Se recomienda: Una multivitamina diaria, más: - Ácido ascórbico: 250 mg 2 veces/día en menores de tres años y 500 mg 2 veces/día mayores de tres años. -Vitamina A: 5.000 U.I diaria en menores de tres años y 10.000 U.I. diaria en mayores de tres años. -Sulfato de zinc: 100 mg diarios en menores de tres años y 220 mg diarios en mayores de tres años. -Si los niveles de fósforo son menores de 2,0 mg/dl, se recomienda administrar suplementación intravenosa, debido a lo incierto de la absorción de los suplementos orales. Pacientes con quemaduras de menos del 20% de la superficie corporal pueden nutrirse sin ningún problema por vía oral, si se les atienden adecuadamente sus preferencias en la comida. Sin embargo, los niños no entienden la importancia de la nutrición adecuada y exhiben comportamientos negativos que interfieren con la buena nutrición. Se recomienda: 1.Suministrar la comida a una hora fija y en un sitio adecuado. 2.Eliminar distracciones, como por ejemplo la televisión. 3.Estimular pero no forzar la ingestión. 4.Explicar y reforzar positivamente e ignorar los comportamientos negativos. 5.Educar al personal sanitario y a los padres y familiares. Cuando el paciente con quemaduras es incapaz de ingerir las necesidades oralmente, o cuando la quemadura es muy grande, es indispensable garantizarle el suministro de su alimentación de manera más agresiva. Por ejemplo, la alimentación por sonda durante la noche. Si se requiere soporte nutricional total, se prefiere la vía enteral en comparación con la alimentación parenteral, porque aumenta el flujo de sangre en el intestino, preserva su función y mantiene la integridad de la mucosa, decrece la incidencia de desequilibrios metabólicos, elimina el riesgo de infección en el sitio de inserción del catéter, mejora la parte inmunológica y disminuye los costos. A pesar del temor al íleo paralítico, se ha demostrado que la iniciación precoz de la alimentación intragástrica (entre 6 a 24 horas) es segura y efectiva. Además ayuda a disminuir la respuesta hipermetabólica, porque previene la excesiva secreción de hormonas. nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados 101 Debido a los múltiples procedimientos quirúrgicos, es bastante frecuente observar problemas para alimentar adecuadamente al paciente quemado por las largas horas de ayuno que preceden a la anestesia. La seguridad y posibilidad de proveer nutrición enteral durante los procedimientos quirúrgicos ha sido investigada, y se han obtenido buenos resultados. No existen fórmulas enterales diseñadas para el tratamiento de los pacientes quemados. Se pueden utilizar fórmulas comerciales infantiles para los niños menores de un año, agregándoles polímeros de glucosa o emulsión de lípidos para llevarlas hasta 24 a 30 calorías/kg de peso. Para niños entre nueve meses y seis años, se usan productos isotónicos con alta densidad calórica. Para pacientes mayores de seis años, se pueden usar fórmulas diseñadas para adultos, especialmente aquellas con densidades altas de calorías y proteínas. Se pueden agregar suplementos modulares de proteínas. La alimentación parenteral total produce altas tasas de mortalidad y sólo están indicadas cuando el intestino no funciona como en los casos de fístulas entéricas, pancreatitis severa o íleo prolongado. 4.4. Parámetros de evaluación nutricional. Los parámetros de evaluación nutricional que se deben utilizar son: peso corporal, análisis de laboratorio, balances de nitrógeno y datos de ingestión de alimentos. -Se deben llevar registros diarios de peso sin vendajes ni férulas. El objetivo mínimo es mantenerlo durante la fase postquemadura. -Uno de los exámenes más sensibles en relación con una adecuada nutrición es la valoración de los niveles de prealbúmina; por eso se recomienda tomarlo 2 veces por semana. -El balance nitrogenado es usado en muchos centros, pero está sujeto a error debido a la pérdida de nitrógeno a través de las heridas abiertas, las cuales son difíciles de cuantificar. Se recomienda medir semanalmente el balance nitrogenado. Debe quedar claro que el tratamiento primario del hipermetabolismo después de una quemadura es un soporte nutricional agresivo. El estado de hipercatabolismo sólo pasará cuando la quemadura esté completamente epitelizada o con injertos de piel. El soporte nutricional se iniciará inmediatamente después de la resucitación, preferiblemente en las primeras 48 horas. La ruta enteral es la de elección, puesto que mantiene los vellos intestinales y aumenta la producción de inmunoglobulinas. La alimentación parenteral debe dejarse como último recurso por los peligros de sepsis, su alto 102 nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados costo y porque no restituye la inmunocompetencia. En algunos sitios se están utilizando yeyunostomías tempranas para grandes quemados y dietas elementales, aún en los casos de íleo paralítico, para alimentarlos. Aspectos de interés Datos significativos Malnutrición calórico-protéica (MPC) - Las necesidades energéticas están aumentadas por hipermetabolismo secundario a las quemaduras, pérdida de proteínas séricas por capilares dañados por causa de las quemaduras. Deficiencias vitamínicas Vit. C Complejo B Deficiencias minerales Zinc (Zn) Desequilibrios hidroelectrolíticos Exceso de potasio (K+) Déficit de K+ Déficit de líquidos - Necesidades aumentadas quemaduras; escasa ingesta debida a anorexia. - Au men to de las nece si dade s causado por fi ebre o hipermetabolismo. - Pérdidas aumentadas a partir de quemaduras (pérdida de albúmina, a la que se liga el zinc). - Pérdida de K+ de las células en los líquidos extracelulares causadas por quemaduras (en general, los tres primeros días). - Aumento de pérdidas por quemaduras (después de quinto día). - Aumento de pérdidas por quemaduras. Tabla 1. Evaluación nutricional en pacientes quemados. También se utilizan dietas que llevan aminoácidos de cadena abierta con resultados buenos. Por lo tanto, la alimentación no sólo trae beneficios desde el punto de vista inmunológico, sino que también tiene gran utilidad en la prevención de la replicación bacteriana. 5. CUIDADOS NUTRICIONALES 5.1. Metas de apoyo nutricional. El mantenimiento de un programa de apoyo nutricional es crítico para la supervivencia y debe iniciarse en el momento mismo del ingreso del paciente. Las metas de los programas de apoyo nutricional consisten en establecer la ingesta por vía oral tan pronto como sea posible y mantener un aporte proteico y calórico suficiente para restaurar la pérdida de los tejidos. El trabajo en equipo contribuye a lograr un tratamiento integral y globaliza los esfuerzos del paciente, el médico, la enfermera, el farmacólogo, el dietista y los terapeutas ocupacionales y físicos. nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados 103 Las necesidades proteico-calóricas del paciente quemado son muy variables y dependen de la extensión y profundidad de la lesión y de la edad, el sexo, el estado nutricional previo a las quemaduras y las enfermedades preexistentes. Las necesidades proteicas diarias son mayores de lo normal como resultado del balance negativo de nitrógeno. Las necesidades proteicas diarias normales son de 0,8 g/kg de peso corporal en el caso de los adultos. La movilización masiva de proteínas después de las quemaduras aumentan la necesidad diaria entre dos a cuatro veces la cantidad requerida durante el periodo previo a la quemadura, hasta aproximadamente 1,5–3,2 g/kg de peso corporal. Las proteínas son necesarias para la reparación y la curación de los tejidos, no como fuente de energía. Por tanto, es importante suministrar suficientes glúcidos y lípidos para satisfacer las necesidades energéticas. Una apreciable pérdida de zinc acompaña generalmente a una pérdida proteica y de peso. Existen estudios que indican que las deficiencias de zinc alteran la curación de las heridas al igual que la inmunidad celular. Las necesidades calóricas diarias aumentan de un nivel normal de 1.700 a 3.000 calorías hasta un nivel de 3.500 a 5.000 calorías. Debido a que la demanda de calorías aumenta en los casos de quemaduras mayores, es esencial establecer una terapia vitamínica apropiada. La necesidades calóricas se van a calcular con los procedimientos habituales. Se va a utilizar la fórmula de Harris-Benedict y se añaden los factores de actividad y los factores de lesión de LONG. GET = MB x FA x FL MB: metaboles con basal. FA: factor de actividad (1,2 en cama, 1,3 ambulatorios). FL: factor de lesión (1,3 hasta el 20%, 1,7 hasta el 40% y 2 hasta el 100%). Las vitaminas y los minerales se administran en cantidades dos o tres veces superiores a las dosis diarias recomendadas y establecidas para los adultos sanos normales. La vitamina C estimula la curación y la necesidad diaria de ésta en los pacientes quemados aumenta de un nivel normal de 45 mg hasta entre 1 y 2 g. Las vitaminas del complejo B son necesarias para el metabolismo de las mayores cantidades de proteínas y glúcidos ingeridos. Los niveles de vitamina A, E, K y ácido fólico deben vigilarse y suplementarse según la necesidad de cada paciente. También es necesario revisar los niveles séricos de calcio, fosfato y potasio, al igual que los niveles terapéuticos de hierro, los cuales deben mantenerse para evitar la anemia asociada con las lesiones causadas por las quemaduras. También es necesario vigilar la pérdida y ganancia de peso para evaluar el estado nutricional. El aumento de peso se presenta inicialmente debido a la retención de líquidos; sin embargo, después de la diuresis se presenta una marcada pérdida de peso. La pérdida de peso pronunciada tiene que ver con la pérdida proteínica y con la pérdida de la masa 104 nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados celular corporal y de la enorme cantidad de líquidos corporales que escapan a través de la herida producida por las quemaduras mismas. Al igual que en otras respuestas metabólicas, la pérdida de peso depende de la extensión de la herida; mientras mayor sea la herida, mayor será la pérdida de peso. La curva de peso se equilibrará en un punto inferior al peso que tenía el paciente antes de haber sufrido las quemaduras y el aumento de peso no empieza a operar sino hasta que la herida haya sanado casi por completo. Es necesario administrar suplementos nutricionales a los pacientes con quemaduras severas durante la fase aguda con la intención de estabilizar la función cardiovascular. Esto se logra estabilizando el equilibrio electrolítico y el peso. Los requerimientos de mantenimiento diario de líquidos y electrolitos durante la respuesta de estrés se presentan en la tabla 2 que a continuación se observa. Lactantes, niños y adultos AGUA (ml) NA+ (mEq/kg) K+ (mEq/kg) 2-4 1-3 2-3 2-3 Lactantes/niños < 10 kg 11-20 kg > 20 100/kg 1000 + 50/kg 1500 + 20/kg Adultos 35-55/kg Tabla 2. Requerimientos de agua y electrolitos. En los pacientes con quemaduras, las necesidades hidroelectrolíticas se pueden calcular con las siguientes fórmulas: Primeras 24 horas: 2 a 4 ml de suero al lactato de Ringer x peso (kg) x% superficie quemada. Se administra la mitad en las primeras ocho horas y la otra mitad en las 16 horas siguientes (fórmula de Parkland-Baxter). Segundas 24 horas: 0,5 ml de cloides (plasma, plasmanato o dextrano) x peso (kg) x% superficie quemada, más líquidos de mantenimiento (aproximadamente 2000 ml de dextrosa en agua para adultos) (fórmula de Brooke Army). 5.2. Guía para la confección de menús. El gasto metabólico está aumentado por la pérdida energética, por la superficie corporal lesionada y por el estrés. Necesidades glucídicas: alrededor del 55-60% de las necesidades calóricas. Necesidades lipídicas: dichas necesidades están disminuidas siendo alrededor del 20 –25% de las necesidades calóricas. Necesidades proteicas: No hay acuerdo en la cantidad óptima pero se estima conveniente alrededor del 20% de las necesidades calóricas. nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados 105 Suplementos de vitaminas: no hay acuerdo, se dan las dosis recomendadas sobre todo la A y C, por la reducción que tienen con la síntesis de colágeno, respiración epitelial. Suplementos de minerales: suelen haber alteraciones de Na y K que hay que corregir con la hidroterapia (sueros). Quemados en más de 30% suelen tener problemas de calcio. Se debe tener cuidado con las deficiencias de zinc, cobre y hierro. 6. PLAN DIETÉTICO SEMANAL PARA PACIENTES CON MENOS DEL 20% DE LA SUPERFICIE CORPORAL AFECTADA Lunes. Desayuno: -Tostada de aceite y tomate. -Vaso de leche desnatada con azúcar. Media mañana: -Una pera. Comida: -Acelgas con patatas cocidas. -Pollo a la plancha. -Melocotón. Merienda: - Dos yogurt desnatados con fruta. Cena: -Ensalada variada. -Manzana. Martes. Desayuno: -Cereales de desayuno sin azúcar con leche y azúcar. Media mañana: -Piña en almíbar. Comida: -Alcachofas rehogadas con jamón. -Lubina al horno. -Melón. Merienda: - Dos kiwis. Cena: -Tortilla francesa de un huevo. -Tres lonchas de jamón de york. -Yogurt desnatado con fruta. 106 nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados Miércoles. Desayuno: -Tostada de aceite y tomate. -Vaso de leche desnatada con azúcar. Media mañana: -Yogurt desnatado con fruta. Comida: -Coliflor cocida y rehogada. -Solomillo de ternera a la plancha acompañado de un tomate. -Sandía. Merienda: -Fresas. Cena: -Picadillo de tomate con huevo duro y atún. -Queso blanco desnatado. -Pera. Jueves. Desayuno: -Cereales de desayuno sin azúcar con leche desnatada. Media mañana: -Melón. Comida: -Revuelto de espárragos con setas y un poco de jamón. -Sepia a la plancha. Merienda: - Dos kiwis. Cena: -Ensalada variada. - Dos yogures desnatados con fruta. Viernes. Desayuno: -Tostada de aceite y tomate. -Vaso de leche desnatada con azúcar. Media mañana: -Melón. Comida: -Lentejas con pollo. -Melocotón. Merienda: - Dos yogurt desnatados con fruta. nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados 107 Cena: -Merluza a la plancha. -Tomate picado. -Pera. Sábado. Desayuno: -Cereales de desayuno sin azúcar con leche desnatada. Media mañana: -Una pera. Comida: -Puré de patata y calabacín. -Conejo al horno. Merienda: -Piña en almíbar. Cena: -Espárragos blancos con mayonesa. -Queso blanco desnatado. -Sandía. Domingo Desayuno: -Tostada de aceite y tomate. -Vaso de leche desnatada con azúcar. Media mañana: -Fresas. Comida: -Plato de paella con cerdo y calamares. -Plátano. Merienda: -Manzana. Cena: -Endibias con anchoas y un poco de jamón. -Yogurt desnatado con fruta. BIBLIOGRAFÍA Álvarez Ester G, Noya Castro MC y Mainer Pérez P. Tratamiento local de las quemaduras y zonas donantes. Sal Ciencia, 1993; 2(3):101-105. Bayley EW y Smith G. Tres situaciones de cuidados en el quemado. Nursing, 1987; 5(9):1020. 108 nutrición en situaciones fisiológicas y patológicas Tema 1. La dieta en pacientes quemados Calistro AM. Principios del cuidado de los pacientes con quemaduras. Rev RN, 1993; 2(6):313-318. Calle Sánchez C, Píriz Campos RM y Sánchez Lozano Y. Cuidados de enfermería en el tratamiento local de las quemaduras. Enferm Clínica, 1995; 5(4):175-178. Chacón Ferreras R, Jiménez Díaz JF, Hernández Rodríguez E y Díaz Hernández M. Aspectos clínico-epidemiológicos de las quemaduras del adulto. Enferm Científ, 1997; 186187:15-17. Chiappe CM, Garzón M, Puentes M y Porras J. 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La dieta en pacientes quemados 109
