LITERATURA PARA EL MEDICO

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LITERATURA PARA EL MEDICO
TRASTONROS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO “TRS”
Los TRS son una gama de
disfunciones
del
sueño
¿Que son los TRS?
relacionadas con el sistema
respiratorio, entre las que se encuentran la apnea
obstructiva del sueño (AOS) y la apnea central del sueño. La
AOS es el más común de los TRS. Una apnea se define
como una ausencia o interrupción temporal de la respiración
que se prolonga durante diez segundos o más. Durante una
AOS, colapsan las vías respiratorias superiores, lo cual
obstruye el pasaje de aire aún cuando el paciente haga
esfuerzos por respirar. Los pacientes que padecen AOS Nota: El presente diagrama es ilustrativo y no muestra proporciones clínicas precisas
también pueden sufrir hipopneas. Las hipopneas son de los diferentes tipos de TRS.
semejantes a las apneas, pero en lugar de producirse una interrupción completa de la respiración, el
pasaje de aire se reduce durante diez segundos o más, con una disminución conjunta en la saturación de
oxígeno que asciende a por lo menos cuatro por ciento. Otro trastorno de la respiración que normalmente
se observa en los pacientes con ECV es la respiración de Cheyne-Stokes (RCS). La RCS se caracteriza
por una fluctuación cíclica en la respiración, con períodos de apneas centrales o hipopneas y respiración
profunda y rápida. La RCS trae como consecuencia una desaturación de oxígeno, una mayor actividad de
los nervios simpáticos y un aumento de la postcarga y de las arritmias.
Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) constituyen un grave
problema de salud que afecta el sistema cardiovascular de muchas
maneras. La comorbilidad de los TRS y la enfermedad
cardiovascular (ECV) está bien determinada. El National lnstitutes
of Health (NIH) ha individualizado a los TRS como causa identificable de hipertensión, insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC), apoplejía y enfermedad de las arterias coronarias.' Además, hay estudios
recientes que demuestran que el tratamiento de los TRS puede disminuir la presión arterial y mejorar el
funcionamiento cardiovascular.
Enfermedad Cardiovascular
y trastornos respiratorios
del sueño
Las apneas e hipopneas asociadas con los Trastornos
Respiratorios del Sueño TRS pueden conducir a una disminución
en la saturación de oxígeno y a altos niveles de dióxido de carbono
en la sangre. A medida que dichos niveles aumentan, el cuerpo comienza a hacer esfuerzos por obtener
aire y eso hace que la persona se despierte brevemente y retome la respiración. Durante cada apnea se
incrementa la actividad del sistema nervioso simpático, lo cual genera un ritmo cardíaco irregular y una
mayor presión arterial. La apnea del sueño está en la lista de las causas identificables de hipertensión
elaborada por el NIH, y se la asocia con la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), la enfermedad de las
arterias coronarias (EAC) y la fibrilación auricular (FA).2,3 Entre las consecuencias hemodinámicas
crónicas de la AOS se encuentran la hipertensión nocturna, la hipertensión diurna y la hipertensión
pulmonar4
AOS y Enfermedad
Cardiovascular
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TRS e Hipertensión arterial
• Aproximadamente 80% de las personas que padecen hipertensión resistente a los fármacos presentan
TRS.5
• Los TRS causan tensión cardiovascular prolongada, la cual conduce a una mayor presión arterial tanto
de noche como de día.6
• Se ha demostrado que el tratamiento eficaz de los TRS disminuye considerablemente la presión arterial
en los pacientes con TRS durante el sueño y la vigilia.6
TRS e Insuficiência cardíaca congestiva
• Aproximadamente 50% de las personas que padecen ICC presentan TRS.6
• Los TRS son comunes en los pacientes con insuficiencia cardiaca moderada y grave y contribuyen al
desarrollo de la enfermedad y al agravamiento de las consecuencias de la ICC, incluso a una mayor
mortalidad.7
• Los estudios han demostrado que el tratamiento eficaz de los TRS conduce a un mejor funcionamiento
cardíaco (fracción de eyección del ventrículo izquierdo o FEVI) y a una disminución en las dimensiones del
corazón en los casos de hipertrofia cardiaca (dimensión sistólica final del ventrículo izquierdo o DSFVI).3
TRS e Infartos cardiacos
• Aproximadamente 30% de los pacientes que padecen EAC presentan TRS.8
• El tratamiento de la AOS en los pacientes que padecen EAC está asociado con una disminución en la
ocurrencia de nuevos episodios cardiovasculares (p. ej. muerte, hospitalización y revascularización) y con
la postergación de dichos episodios.4
TRS y Fibrilación auricular
• La AOS afecta a aproximadamente 50% de los pacientes que padecen FA.3
• Los pacientes con FA que reciben tratamiento CPAP eficaz corren un riesgo menor de sufrir una recaída,
en comparación con aquéllos que no reciben tratamiento.2
Procedimiento practico para el tratamiento de la AOS
Identificación de la AOS
Las siguientes preguntas pueden utilizarse para detectar AOS
en los pacientes cardiovasculares:
• ¿Usted ronca?
• ¿Se siente demasiado cansado/a durante el día?
• ¿Alguien le ha dicho que cuando duerme deja de respirar?
• ¿Tiene antecedentes de hipertensión?
• ¿Su cuello mide más de 43 cm (hombre) o de 40 cm (mujer)?
Una respuesta afirmativa a dos o más de estas preguntas significa que el paciente probablemente padece
apnea del sueño. Los médicos deben considerar un estudio del sueño portátil (PSG).
Signos y síntomas de la AOS
 Ronquidos
 Respiración irregular durante el sueño
 Somnolencia durante el día
 Despertar haciendo esfuerzos para respirar
 Micción frecuente durante la noche
 Jaquecas matinales
 Cuello de gran tamaño

Hipertensión
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Los pacientes bajo sospecha de padecer AOS son derivados a un estudio del
sueño (generalmente una polisomnografía o PSG que puede ser realizada por
un laboratorio del sueño o de modo portátil en el domicilio del paciente),
durante una PSG se registran las apneas e hipopneas que el paciente sufre
por hora, a efectos de determinar su índice de apnea-hipopnea (IAH), La
mayoría de los pacientes con AOS reciben un tratamiento con presión positiva y continua en las vías
respiratorias (CPAP), presión positiva automática en las vías respiratorias (APAP) o presión positiva
binivel (BiPAP) en las vías respiratorias. En todos los tratamientos con presión positiva en las vías
respiratorias (PAP), éstas se mantienen abiertas mediante una especie de entablillado formado con aire a
presión del ambiente, que se crea por medio de un generador de flujo, El aire se suministra a través de la
nariz o de la boca, mediante una interfaz colocada en el paciente (es decir, una mascarilla nasal, una
mascarilla facial o un sistema de almohadillas nasales), La presión se mide en centímetros de agua (cm
H20) y varía entre 4 cmH20 y 20 cmH20. En el caso del dispositivo binivel, este margen es levemente
superior. Todos estos dispositivos brindan un tratamiento cómodo, conveniente y silencioso. Las interfaces
se pueden adaptar para incluir asimismo tratamiento con O2 durante su uso.
Tratamiento de la
Apnea Obstructiva
del Sueño AOS
AH = 0-5 Margen normal
IAH = 5-15 Apnea del sueño leve
IAH =15-30 Apnea del sueño moderada
IAH > de 30 Apnea del sueño grave
Tratamiento con CPAP
Los dispositivos CPAP suministran aire a una presión fija durante toda la noche, a efectos de impedir la
obstrucción de las vías respiratorias.
Tratamiento con APAP
Para los pacientes que no toleran el CPAP o que requieren un control adicional, se ofrecen dispositivos
APAP. Los dispositivos APAP controlan el estado de las vías respiratorias superiores y ajustan la presión
de manera automática según la gravedad de los episodios respiratorios, a efectos de administrar la
mínima presión necesaria para tratar los TRS del paciente. La tecnología del CPAP automático responde
a las limitaciones en el flujo inspiratorio, a los ronquidos y a las apneas. Su
exclusivo algoritmo para analizar las limitaciones en el pasaje de aire le
permite actuar de manera preventiva y evitar la mayoría de los episodios
de apneas y ronquidos. Esta respuesta automática es ideal para pacientes
cuyos niveles de fluido o cuyo peso varía o para aquéllos que padecen
alergias estacionales.
Tratamiento con BiPAP
Algunos pacientes no toleran el tratamiento con APAP o CPAP. A estos
pacientes se les puede colocar un dispositivo binivel. Estos dispositivos
suministran dos presiones: una presión mayor al inhalar y una presión
menor al exhalar. La tecnología VPAP es ideal para pacientes con problemas respiratorios, como por
ejemplo una enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva.
Tecnología de la interfaz
Hay tres tipos de sistemas de interfaz: mascarillas nasales a, mascarillas faciales b y almohadillas nasales c
(a, b y c al final del documento). Las interfaces preferidas son las mascarillas nasales, mientras que las
mascarillas faciales son ideales para las personas que respiran por la boca o que experimentan fugas por
la boca. Otros pacientes prefieren las almohadillas nasales, que son más pequeñas. Los principales
factores que deben tenerse en cuenta al elegir una mascarilla incluyen la comodidad, la calidad del
sellado, la facilidad de uso, el silencio y la ventilación.
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El tratamiento eficaz puede producir mejoras formidables en la salud y en las vidas de
los pacientes con AOS. Desafortunadamente, no todas los tratamientos PAP son
Tratamiento
eficaces. Luego de comenzar un tratamiento, es importante verificar que no haya
fugas en la mascarilla, así como evaluar las horas de utilización nocturna y el IAH. El proveedor de
equipos médicos a domicilio (en su caso BIOMEDICA DD) u otro laboratorio del sueño deben suministrar a
sus pacientes la información que figura a continuación y deben solucionar cualquier problema que surja.
Sin embargo, también puede ser útil que otros profesionales de la salud tengan en cuenta la siguiente
información, a efectos de brindar a sus pacientes una atención de calidad superior. Los pacientes que
reciben un tratamiento eficaz experimentan una disminución de los síntomas de la AOS y corren un riesgo
cardiovascular considerablemente menor.2,3
Beneficios del tratamiento de la AOS
• Mejor concentración y memoria
• Mayor nivel de energía y capacidad para hacer ejercicio
• Menor presión arterial
• Mejor funcionamiento cardíaco
• Menor riesgo de desarrollar ECV
• Mayor expectativa de vida
Mantenimiento del equipo terapéutico
Para garantizar un tratamiento óptimo, los pacientes deben efectuar el mantenimiento adecuado de su
sistema de máscara y dispositivo.
• Cambiar los filtros de aire con regularidad.
• Limpiar los tubos de aire una vez por semana con jabón y agua caliente y secarlos sin exponerlos
directamente a la luz del sol.
• Limpiar diariamente la almohadilla y el armazón de la mascarilla con un trapo.
• Lavar el armazón de la mascarilla, la almohadilla y el arnés una vez por semana con jabón neutro y agua
caliente.
Problemas frecuentes durante el tratamiento*
DIFICULTAD
SOLUCION
Dificultad para tolerar la presión
• Haga que el centro o el distribuidor especializado en el sueño evalúen el dispositivo para verificar que la presión
sea la que se prescribió
• Active la función de rampa del CPAP
• Haga que el paciente se ponga el dispositivo CPAP cuando esté despierto para acostumbrarse a él.
• Disminuya la presión entre 1 y 2 cm H20
• Póngase en contacto con el centro especializado en el sueño para considerar la posibilidad de cambiar a un
dispositivo APAP o binivel
Intolerancia a la interfaz
• Afloje levemente la mascarilla.
• Verifique que la mascarilla o las almohadillas estén colocadas correctamente
• Descarte la posibilidad de que el paciente haya modificado la interfaz
• Devuelva al distribuidor para ajustar el tamaño
• Indique la utilización de una barrera (p. ej. cinta de molesquín o venda) para la irritación en el puente de la nariz
• Inspeccione la interfaz; reemplácela si está rota o deteriorada
Irritación nasal
• Indique la utilización de un aerosol nasal con solución salina antes de acostarse
• Agregue un humidificador térmico
• Indique la utilización de un aerosol nasal corticosteroide
• Verifique que el paciente esté limpiando diariamente y dejando secar al aire el deposito del humidificador
Reacción claustrofóbica
Haga que el centro especializado en el sueño o el distribuidor
suministren al paciente almohadillas nasales o una mascarilla más
suave
• Haga que el paciente se ponga el dispositivo cuando esté despierto
(práctica diaria)
• Póngase en contacto con el centro especializado en el sueño para obtener asistencia o un programa de
desensibilización
Dificultad para dormirse con el
Practicar diariamente
• Refuerce el concepto de una buena higiene del sueño
• Indique al paciente que espere a tener mucho sueño antes de
acostarse
• Prescriba una prueba breve con sedante hipnótico
CPAP
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Sequedad en la boca
Agregue una correa para el mentón
• Póngase en contacto con el distribuidor para conseguir una
máscara facial
• Agregue un humidificador térmico
Retiro no intencional de la
mascarilla durante el sueño
Informe al paciente que esto es normal
• Evalúe la posibilidad de que haya algún problema con el arnés o
con la interfaz nasal, p. ej. una congestión nasal
• Agregue un humidificador térmico
• Agregue una correa para el mentón
• Baje la alarma de presión
• Programe la alarma para que [os pacientes verifiquen el arnés y
elimínela progresivamente a medida que se produzcan mejoras
Tipos de mascarillas (interfaces) y CPAPs:
a. Mascarilla nasal
b. Almohadilla nasal
b. Mascarilla oro nasal
S8 Vantage c/Humidificador
Serie M Auto c/humidificador
1. Resultados del Sleep Herat Health Study, National Institutes of Health
2. Gami et al. Association of atrial Fibrillation and Obstructive Sleep Apnea. Circulation 2004; 110:364-367
3. Milleron et al. Benefits of Obstructive Sleep Apnea Treatment in Coronary Artery Disease: a Long-Term Follow-Up Study. European Heart Journal
2004; 25:728-734
4. Hedner J, Ejnell, Caidahl K. Left Ventricular Hypertrophy Independent of Hypertension in Obstructive Sleep Apnea. J Hypertension 1990; 8:941-6
5. Logan et al. J Hypertension 2001; 19:2271-2272.
6. SBD and Cardiovascular Disease. Patients: About Sleep & Breathing. 2004.
7. Somers et al. Sleep-Disordered Breathing and Cardiovascular Disease. Circulation 2003; 108(1):9-12
Schaefer et al. Obstructive Sleep Apnea as a Risk marker in Coronary Artery Disease. Cardiology 1999;92(2)79-84
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