ARTÍCULO ORIGINAL Revascularización coronaria con corazón

MEDISAN 2011; 15(7):916
ARTÍCULO ORIGINAL
Revascularización coronaria con corazón latiendo en los síndromes coronarios
agudos
Coronary revascularization with beating heart in the acute coronary syndromes
MsC. Juan Oscar Martínez Muñiz, 1 MsC. Fredy Eladio Torralbas Reverón, 2 MsC.
Jorge Carlos Machín Rodríguez, 3 MsC. Annia Tito Pérez 4 y MsC. Frank Josué
Perdomo García 5
1
2
3
4
5
Especialista de I Grado en Cirugía General y de II Grado en Cirugía Cardiovascular.
Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente. Servicio de Cirugía Cardiovascular,
Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba,
Cuba.
Especialista de I Grado en Cirugía General y de II Grado en Cirugía Cardiovascular.
Máster en Urgencias Médicas. Instructor. Investigador Agregado. Servicio de Cirugía
Cardiovascular, Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora”,
Santiago de Cuba, Cuba.
Especialista de I Grado en Cirugía General y de II Grado en Cirugía Cardiovascular.
Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente. Investigador agregado. Servicio de
Cirugía Cardiovascular, Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora”,
Santiago de Cuba, Cuba.
Licenciada en Enfermería. Máster en Urgencias Médicas. Diplomada en Cuidados
Intensivos. Unidad de Ciudados Intensivos de Cirugía Cardiovascular, Hospital
Provincial Docente Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba.
Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular y Medicina General Integral. Máster
en Urgencias Médicas. Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Provincial Docente
Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los 89 operados a causa de síndrome
coronario agudo durante un período de 6 años en el Cardiocentro de Santiago de Cuba.
En la casuística, cuyos integrantes tenían una edad media de 59 años, predominaron los
que padecían angina inestable (80,9 %), así como también los que presentaban lesiones
de 3 vasos y del tronco de la arteria coronaria izquierda. En 87,6 % se efectuaron
intervenciones con corazón latiendo sin circulación extracorpórea y el promedio de
puentes por paciente fue de 2,8. Entre las complicaciones ocurridas en 32,6 % de la
serie primaron las arritmias, las alteraciones isquémicas del segmento ST y el bajo gasto
cardíaco. Sobre la mortalidad global de 8,9 % incidieron negativamente la fracción de
eyección preoperatoria del ventrículo izquierdo por debajo de 50 %, los lechos distales
“malos” y la ejecución de endarterectomía.
Palabras clave: revascularización coronaria, síndrome coronario agudo, corazón
latiendo, angina inestable, vaso y arteria coronarios, cirugía cardiovascular.
MEDISAN 2011; 15(7):917
ABSTRACT
A descriptive and prospective study of the 89 surgically treated patients who presented
acute coronary syndrome was carried out during a 6 years period in the Cardiocenter
from Santiago de Cuba. The case material, whose patients had a mean age of 59 yearsold, comprised those who suffered from unstable angina (80,9 %), as well as those that
presented lesions of 3 vessels and trunk of the left coronary artery. In 87,6 %
interventions were carried out with the heart beating without extracorporeal circulation
and the average of bridges per patient was of 2,8. Among the complications taking place
in 32,6 % of the series arrhythmias, the ischemic changes of the ST segment and the low
cardiac output prevailed. The preoperative ejection fraction of the left ventricle below
50%, the distal "bad" channels and the endarterectomy influenced negatively on the
global mortality of 8,9 %.
Key words: coronary revascularization, acute coronary syndrome, beating heart,
unstable angina, coronary vessels and artery, cardiovascular surgery.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo vertiginoso de los sistemas de salud durante la segunda mitad de la pasada
centuria y la primera década de la presente, ha contribuido al envejecimiento de la
población mundial y, con ello, a que las enfermedades crónicas provoquen cada vez más
el mayor número de decesos. La cardiopatía isquémica (CI) ocupa el lugar cimero entre
las causas de muerte en los países desarrollados, con una incidencia tendiente al
aumento. Cuba, a pesar de ser una nación en vías de desarrollo, no escapa de esta
realidad. 1-3
La revascularización quirúrgica, con una mortalidad inferior a 2,5 %, constituye hoy en
día una de las opciones terapéuticas preferidas en estos pacientes. Sus indicaciones no
solo están dadas por las eventualidades en las que sus beneficios potenciales superan a
los del tratamiento médico y la revascularización percutánea, sino que deben ser
contrastadas -- mediante una pormenorizada valoración -- con las características clínicas,
el riesgo inherente a cada caso y la aceptación del enfermo. 4-7
Entre las cardiopatías isquémicas, el síndrome coronario agudo (SCA) es una categoría
que agrupa ciertas condiciones clínicas con fisiopatología común y conductas terapéuticas
que se superponen, a saber: la angina inestable y el infarto miocárdico agudo (IMA) sin
onda Q y con ella. La operación se justifica en estos casos cuando no se logra estabilizar
la angina mediante con una terapia médica intensivo, cuando existen datos clínicos o
electrocardiográficos de mal pronóstico o cuando se detecta una grave isquemia después
de la estabilización clínica; sin embargo, por su mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
operatorias, aunque la opción quirúrgica figura entre las estrategias de tratamiento
actuales, no es una de las elecciones de primera línea. 8,9
Al margen de esas razones, la coronariografía constituye una referencia obligada, puesto
que en última instancia, la oportunidad quirúrgica queda determinada por la anatomía
coronaria, siguiendo criterios similares a los defendidos en personas con angina estable
moderada o marcadamente sintomática. Otras indicaciones a considerar son las
complicaciones mecánicas del infarto del miocardio agudo, partiendo de que el
tratamiento conservador genera una mortalidad inaceptable. 10
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Atendiendo a que la revascularización quirúrgica en el SCA es una variante de reciente
introducción en el Servicio de Cirugía Cardiovascular, cuyos resultados no han sido
descritos de forma concisa; que la magnitud de sus ventajas varía notablemente de una
institución a otra y que el número de pacientes con esta condición clínica se incrementa,
se decidió compartir esta interesante información con los lectores.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los 89 pacientes operados por
presentar alguna de las formas clínicas de cardiopatía isquémica, incluidas en el SCA,
durante el período comprendido desde enero de 2005 hasta diciembre de 2010, en el
Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente
"Saturnino Lora“ de Santiago de Cuba. Se incluyeron afectados por angina inestable y
posinfarto (angor en el primer mes de evolución de un IMA, una vez transcurridas las 24
horas preliminares).
Entre las variables seleccionadas figuraron: edad, sexo, factores de riesgo de
enfermedad coronaria, vasos con afectación significativa, intervención efectuada,
hemoductos empleados, puentes coronarios, complicaciones peroperatorias y
posoperatorias, estado al egreso, causas de muerte y factores asociados con el
incremento de la mortalidad.
Para procesar los datos obtenidos se utilizaron el paquete estadístico SPSS 15.0; las
herramientas de la estadística descriptiva, en este caso porcentajes y frecuencias
absolutas; y, a modo de resumen, las medidas de tendencia central.
RESULTADOS
Según la forma de presentación del SCA, los pacientes se distribuyeron como sigue: 72
(80,9 %) de los 89 intervenidos experimentaron angina inestable y 17 (19,1 %)
posinfarto; de estos últimos, 8 sufrieron un infarto del miocardio agudo con menos de 7
días de evolución.
La edad media de la serie fue de 59,8 años, con un rango fluctuante entre 38 y 78; si
bien 12 enfermos se encontraban en la cuarta década de la vida. El sexo preponderante
fue el masculino, con una relación 5,3:1 respecto al femenino. Los factores de riesgo
más observados para la cardiopatía isquémica, fueron: edad mayor de 50 años (84,3 %),
hábito de fumar (79,8 %) e hipercolesterolemia (66,3 %). En 13 pacientes, a pesar de
tener un colesterol total de <6,3 mmol/L, la dislipidemia se expresó por medio de una
inversión del índice HDL/LDL, con valores de HDL inferiores a 1 mmol/L. La diabetes
mellitus se obtuvo como antecedente en 53,9 % de los integrantes de la casuística.
Se halló una primacía de las lesiones de 3 vasos (48,0 %), pues las de 2 y 1
representaron apenas 12,0 y 3,0 %, respectivamente; en cambio, las del tronco
coronario izquierdo constituyeron 37,0 %.
En la tabla 1 se refleja el predominio de las intervenciones con corazón latiendo sin
circulación extracorpórea en 78 pacientes (87,6 %), si bien no se efectuaron en
condiciones de paro isquémico. Con respecto a los hemoductos, la arteria mamaria
interna izquierda fue empleada en la totalidad de los operados y la vena safena interna
en 97,8 % de ellos. Se efectuó revascularización completa en 97,2 % de los intervenidos.
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Tabla 1. Técnicas quirúrgicas ejecutadas
Modalidad de cirugía coronaria
No.
Revascularización con corazón latiendo asistida
Revascularización con corazón latiendo sin circulación
extracorpórea
11
78
12,4
87,6
89
2
87
100,0
2,2
97,8
Hemoductos empleados
- Arteria mamaria interna izquierda
- Doble mamaria en Y
- Vena safena interna
Número de puentes/paciente: 2,8
%
Rango: 2–5
Las complicaciones peroperatorias (tabla 2) se produjeron en 29 pacientes (32,6 %) y
las arritmias en 41 (46,1 %), sobre todo la fibrilación auricular, las extrasístoles
ventriculares y la taquicardia ventricular no sostenida. Las alteraciones isquémicas del
segmento ST del electrocardiograma se constataron en 38 (42,7 %), principalmente
durante la movilización del corazón para ejecutar las anastomosis en ramos obtusos y
durante el cierre temporal de la arteria coronaria derecha para el propio fin. En 33, estos
cambios tuvieron un carácter transitorio, de modo que se logró una notable mejoría con
la estabilización de la hemodinámica y la entrada en funcionamiento de los puentes
coronarios; ahora bien, en 5 operados se mantuvieron a la salida del quirófano, de
manera que en uno de ellos quedó definido un IMA, que finalmente le ocasionó la
muerte. Se diagnosticó síndrome de bajo gasto cardíaco (BGC) en 30,3 % de los
intervenidos (fundamentalmente relacionado con disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo) y 12 de los pacientes tenían una FEVI (fracción de eyección del ventrículo
izquierdo) preoperatoria inferior a 50 %. En 6 casos se empleó balón de contrapulsación
intraórtica (BCI) -- que fue colocado en el propio salón de operaciones al finalizar la
intervención -- y no se utilizó en el período preoperatorio. Otros eventos adversos
resultaron menos comunes.
Tabla 2. Complicaciones peroperatorias
Complicaciones
Arritmias
Alteraciones isquémicas del ST
Síndrome de BGC
Hipertensión arterial
Parada cardíaca
Otras
No.
41
38
27
22
7
27
%
46,1
42,7
30,3
24,7
7,9
30,3
En el período posoperatorio, las arritmias y la hipertensión arterial (HTA) devinieron las
complicaciones más observadas (tabla 3). Entre las primeras, las supraventriculares
resultaron ser las más frecuentes; solo 6 pacientes que presentaron arritmias
ventriculares, requirieron tratamiento con fármacos antiarrítmicos al alta. La tensión
arterial fue regulada en las primeras 24-48 horas con nitroglicerina en infusión, asociada
en ocasiones con diltiazen; posteriormente se reajustó la terapéutica de base.
Por otro lado, el síndrome de BGC posoperatorio se diagnosticó en 15 de los intervenidos,
pero se eliminó mayormente en las primeras 48 horas con el uso de fármacos
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adrenérgicos y BCI; solo 2 necesitaron apoyo vasoactivo por más de 4 días. Asimismo, 5
pacientes experimentaron insuficiencia renal aguda, evidenciada por una elevación de los
valores de kaliemia y creatinina sérica, con disminución del ritmo diurético por debajo de
0,5 mL/kg de peso corporal/hora; de hecho, todos mejoraron clínica y humoralmente en
las primeras 72 horas, sin necesidad de tratamiento dialítico. Debe señalarse que 3 de
los operados tenían cifras de creatinina elevadas antes del acto quirúrgico.
Tabla 3. Complicaciones posoperatorias
Complicaciones
Arritmias
HTA (TAS> 145 y/o TAD>95)
Síndrome de bajo gasto cardíaco
Insuficiencia renal aguda
IMA posoperatorio
Trastornos neurológicos
Dehiscencia esternal
Otras
No.
32
26
15
9
6
6
6
21
%
35,9
29,2
16,8
10,1
6,7
6,7
6,7
23,6
Acerca del alta hospitalaria, 66 con angina inestable y 15 con posinfarto egresaron vivos,
para 91,7 y 88,2 %, respectivamente; mientras que 6 (8,3 %) de los afectados por la
primera y 2 (11,8 %) por la segunda, lo hicieron fallecidos.
En la figura se observa que el síndrome de BGC, además de haber sido la causa
preponderante, ocasionó la defunción de 3 pacientes. El IMA y las arritmias ventriculares
malignas le siguieron en frecuencia, con 2 en cada caso.
IAM
peroperatorio
BGC
Insuficiencia
respiratoria aguda
Arritmia
maligna
Figura. Causas directas de muerte
Al analizar los factores de riesgo de mortalidad operatoria más conocidos y contrastarlos
con el estado al egreso, se definió que el número de muertes se elevó notablemente
cuando la FEVI fue inferior de 50 %, los lechos distales se consideraron “malos” (vasos
nativos muy enfermos) y se realizó endarterectomía, con cifras de 66,7; 60,0 y 50,0 %,
respectivamente.
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DISCUSIÓN
Las recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología en 2009 5 y las de la
Sociedad Europea de Cardiología y Cirugía Cardiotorácica en 2010, 6 con respecto a las
indicaciones de operar en situaciones de SCA, parten de la asociación entre la forma
clínica de presentación y el resultado de la coronariografía invasiva.
En la serie, la mortalidad global fue de 8,9 %; pero debido a la inestabilidad clínica de los
intervenidos y la gravedad de sus lesiones coronarias, se consideró aceptable; cifras
estas que concuerdan con las de otras casuísticas foráneas, 11-14 en muchas de las
cuales, tanto la angina inestable como posinfarto, son consideradas predictoras de
mortalidad operatoria. Otros factores como edad mayor de 65 años, lesiones del tronco
coronario izquierdo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y valores preoperatorios
de creatinina sérica elevados, por citar algunos, que según lo publicado en múltiples
estudios 8,9,12 han incrementado el número de decesos, no lo hicieron en este grupo.
Los consensos sobre indicaciones quirúrgicas actuales en el SCA se inclinan por adoptar
una conducta quirúrgica enérgica en pacientes con lesiones del tronco coronario
izquierdo, equivalentes a estas y de 3 vasos, sobre todo en presencia de disfunción
sistólica, de manera que recomiendan su operación en las primeras 72 horas, tan pronto
se confirme la existencia de daño coronario. 5,6 Cuando la afectación se limita a 1 o 2
vasos, siempre tomando como referencia la anatomía coronaria, se prefiere el
tratamiento intervencionista o médico, en dependencia de la refractariedad de los
síntomas, por estimarse que sus resultados son buenos. 15-17 Para muchos, la estrategia
de revascularización por intervencionismo es la ideal en afectados por angina inestable
aguda, siempre que pueda identificarse la arteria causante de esa inestabilidad;
posteriormente, de ser necesario, con el paciente en mejores condiciones clínicas, podría
efectuarse la revascularización quirúrgica electiva. En las restantes situaciones, la
selección del método dependerá del balance riesgo/beneficio de cada técnica, en función
del estado de salud de la persona y de la experiencia de los integrantes del Servicio. 5,6,17
Por otra parte, la revascularización con corazón latiendo ha devenido el procedimiento
quirúrgico preferido en esta institución, avalado por la excelente mejoría lograda en los
pacientes desde su introducción en el medio hospitalario; sin embargo, en un número
importante se ha realizado con asistencia de circulación extracorpórea. Si bien para
numerosos cardiocirujanos esta variante aglutina las limitantes de la revascularización
latiendo en lo referente a la calidad en la ejecución de las anastomosis 18,19 y de la
derivación cardiopulmonar como inductora de una respuesta inflamatoria sistémica, 20 de
manera que optan por la cirugía clásica con empleo de cardioplejia, los autores de este
trabajo tienen en su haber experiencias muy favorables, que les han permitido alcanzar
una exposición óptima de las zonas a revascularizar, abreviar el tiempo de derivación y
evitar el paro isquémico.
Básicamente, en esta casuística se acudió a la variante asistida en pacientes con
disfunción sistólica moderada o grave y en algunos con el tronco coronario izquierdo
lesionado, cuyos hallazgos coronariográficos hicieron suponer una revascularización
incompleta o intolerancia al cierre transitorio de un vaso de envergadura que
ineludiblemente debía ser revascularizado, siempre a juicio del equipo quirúrgico. El
empleo de la arteria mamaria interna para revascularizar la descendente anterior, por
razones conocidas, constituye el “patrón de oro” de la cirugía coronaria; de aquí su uso
habitual en esta serie.
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Si bien en grandes centros sanitarios de Europa y Estados Unidos de Norteamérica se
informan tasas de mortalidad hospitalaria por debajo de 5 %, sin lugar a dudas el
pronóstico de los afectados por SCA difiere considerablemente del observado en los que
presentan angina estable. 5,6
La mayoría de los pacientes incluidos en este estudio, por encontrarse muy inestables en
el orden clínico, permanecieron en la Sala de Cuidados Coronarios del Servicio de
Cardiología durante su período preoperatorio inmediato. A los efectos, 51 (57,3 %)
dependieron del empleo de nitroglicerina en infusión continua en algún momento de las
72 horas previas al acto operatorio; y otros 18 (20,2 %), de sustancias adrenérgicas al
ser intervenidos. Estos hechos ponen de relieve el elevado perfil de riesgo de la
casuística y explican, en cierta medida, la alta incidencia de complicaciones y la
mortalidad.
El BCI preoperatorio no se indicó en caso alguno, pero su utilización en esta etapa es
bastante controvertida. La proyección del equipo quirúrgico del Cardiocentro de Santiago
de Cuba es introducirlo progresivamente, sobre todo en situaciones de angina inestable
por lesiones del tronco coronario izquierdo, FEVI gravemente deprimida con presión
sistólica final del ventrículo izquierdo muy elevada e infartos en evolución. En virtud de
los resultados terapéuticos e individualizando a los pacientes, se consideró factible
sistematizar la revascularización quirúrgica en los síndromes coronarios agudos.
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Recibido: 14 de abril de 2011
Aprobado: 28 de abril de 2011
MsC. Juan Oscar Martínez Muñiz. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico
“Saturnino Lora Torres”, avenida de los Libertadores s/n, entre calles 4ta y 6ta, reparto
Sueño, Santiago de Cuba, Cuba.
Dirección electrónica: [email protected]