Expedición de título y tarjeta de identidad marítima

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ANEXO 10
Instituto Andaluz del Deporte
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
SOLICITUD
EXPEDICIÓN DE TÍTULO Y DE TARJETA DE IDENTIDAD MARÍTIMA
1
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
DNI/NIE
DOMICILIO
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONO
2
FAX
C. POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
Dos fotografías tamaño (3-3,5 cm) carné con nombre y apellidos escritos al dorso.
Fotocopia compulsada de la Tarjeta Marítima del título anterior (en el caso de Patrón de Yate y Capitán de Yate).
Resguardo original de abono de tasas (en la cuantía que determinen las disposiciones vigentes).
Original del certificado de prácticas básicas de seguridad y navegación y radiocomunicación, o curso práctico de moto náutica.
Certificado médico realizado por un centro de reconocimiento de conductores.
3
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos los datos que figuran en la presente solictud, así como en la
documentación adjunta, y SOLICITA el título de:
Marque con una x:
Patrón de Moto Náutica B
(001579/Aº10D)
Patrón de Moto Náutica A
Patrón para Navegación Básica
Motor
Vela
Patrón de Embarcaciones de Recreo
Motor
Vela
Patrón de Yate
Motor
Vela
Capitán de Yate
Motor
Vela
En
a
de
de
EL/LA SOLICITANTE
Fdo.:
ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A DEL INSTITUTO ANDALUZ DEL DEPORTE.
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Educación,Cultura
y Deporte le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados,
para su tratamiento,en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestión y tramitación de la
solicitud.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito al Instituto Andaluz del
Deporte. Consejería de Educación, Cultura y Deporte. Avda. Santa Rosa de Lima núm.5. 29007-Málaga