El diagnóstico de la lesión traumática cervical: una década de

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ACTUALIZACIONES
El diagnóstico de la lesión traumática cervical:
una década de cambios basados en la evidencia
D. Núñez Jr
Hospital de St. Raphael-Yale University School of Medicine. New Haven CT. USA.
The diagnosis of traumatic cervical
lesions: a decade of evidence-based
change
El concepto creciente de la necesidad de desarrollar centros especializados de urgencias con sistemas operativos dedicados de manera integral a la atención del traumatizado, así como el crecimiento de la tecnología en el diagnóstico por imagen, han determinado un uso a veces
indiscriminado de los métodos diagnósticos en detrimento del despistaje, basado en el riesgo de fractura y de la propia exploración clínica.
Esta práctica se realiza en muchas instituciones sin los adecuados controles de utilización y sin un análisis fundamentado de los beneficios
de la conducta clínica. Esto es particularmente cierto en los casos de
pacientes politraumatizados con sospecha de lesión traumática de columna cervical. Durante muchos años la exploración radiológica estuvo basada en el estudio radiográfico simple, con la tomografía computarizada (TC) que tenía un papel complementario. En el transcurso de
la última década, desde la introducción de la técnica TC helicoidal y,
más recientemente, con la implantación de múltiples canales de detección, el abordaje diagnóstico ha experimentado unos cambios rápidos
y significativos.
Este artículo resume la experiencia basada en publicaciones centradas en establecer la efectividad diagnóstica de la TC con respecto al
estudio radiográfico simple, y la importancia de reconocer los factores
de riesgo para una adecuada selección de la estrategia diagnóstica. Por
otro lado, se reconoce la importancia de evitar la utilización innecesaria y la radiación excesiva, para lograr una prestación de servicio médico adecuado y eficiente.
En general, la evidencia recogida indica la utilización de la TC como método de primera línea en pacientes de alto riesgo, y sugiere reservar el uso de la radiografía simple como el método ideal para la evaluación inicial del paciente con bajo riesgo de lesión traumática.
The growing awareness of the need for emergency centers specializing in the care of trauma patients, together with advances in diagnostic imaging technology, have led to the occasional indiscriminate use
of diagnostic methods to the detriment of ordering diagnostic tests based on the risk of fracture and of the clinical examination itself. In
many institutions, this practice is carried out without appropriate controls and without analyzing the risks and benefits of a particular clinical conduct. This is particularly true in cases of multiple trauma with
suspected traumatic lesions of the cervical spine. For many years, radiological examination was based on plain-film radiography, with CT
playing a complementary role. Over the last decade, since the introduction of helical CT, and more recently multidetector CT scanners,
the diagnostic approach has undergone rapid, significant changes.
This article summarizes the experience based on publications centered on establishing the diagnostic effectiveness of CT in comparison to
plain-film radiography and the importance of recognizing risk factors
when determining the diagnostic strategy. On the other hand, the importance of avoiding unnecessary tests and excessive radiation in providing appropriate and efficient medical care is stressed.
In general, the evidence indicates that CT should be the first-line approach in high-risk patients and plain-film radiography should be reserved for the initial evaluation of patients with a low risk of traumatic
lesions.
Key words: helical CT, cervical spine trauma, screening.
Palabras clave: TC helicoidal, trauma cervical, despistaje.
D
urante la última década hemos sido testigos de cambios
muy significativos en la aplicación de los procedimientos
diagnósticos utilizados para descartar la lesión de la columna
cervical en pacientes traumatizados. En particular, las interrogantes sobre qué pacientes necesitan de una exploración por
imágenes, y qué modalidades diagnósticas deben utilizarse, han
sido motivo de controversia y han representado un gran reto para
Correspondencia:
DIEGO NUÑEZ Jr. Hospital de St. Raphael-Yale University School of Medicine New Haven CT. USA. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 22-VI-05
Aceptado: 16-XI-05
los radiólogos y otros especialistas involucrados en el manejo
del paciente traumatizado.
Aunque la frecuencia de fractura cervical es relativamente baja
cuando se considera el total de pacientes que son víctimas de un
traumatismo, se ha estimado que en los Estados Unidos más de
1 millón de personas al año llegan a los servicios de urgencia con
sospecha de presentar una lesión traumática de la columna cervical1. La razón obvia que mantiene este alto nivel de sospecha clínica, y justifica la alta frecuentación a las salas de urgencias, es
el hecho de no reconocer a tiempo una lesión inestable o clínicamente significativa, que puede determinar un resultado devastador para el paciente. La posibilidad de un déficit neurológico
permanente, así como el alto coste médico y social que representa la atención de estos pacientes, son hechos ineludibles.
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La otra realidad es que la evaluación de estos pacientes se ha
hecho muy dependiente del estudio por imagen, sin casi consideración alguna hacia los factores de riesgo y la exploración clínica. Es indiscutible que en la actualidad existe un uso muy liberal,
y a veces indiscriminado, de los estudios radiológicos en pacientes con sospecha de fractura cervical, lo que va asociado a un
coste insoportable para el sistema médico social y a una aplicación excesiva de la radiación ionizante, particularmente si se
considera que se trata de descartar una lesión de relativa baja
prevalencia.
En los últimos años se desarrollaron estudios multiinstitucionales con el objetivo específico de establecer unos criterios clínicos que permitieran reducir los exámenes radiológicos innecesarios. Destacan dos evaluaciones prospectivas bien diseñadas, una
en los Estados Unidos2 y otra en Canadá1, que aportaron una valiosa información en cuanto al valor predictivo de los estudios
radiológicos, dependiendo de la presencia o ausencia de ciertos
síntomas y signos clínicos en pacientes con sospecha de lesión
traumática cervical. En tal sentido, estos estudios establecieron
los siguientes 5 criterios:
— Ausencia de déficit neurológico.
— Nivel de conciencia normal.
— Ausencia de intoxicación.
— Ausencia de dolor cervical en línea media
— Ausencia de otras lesiones traumáticas graves.
De acuerdo a sus resultados, los pacientes que reúnen estos 5
parámetros no requieren de una exploración radiológica.
Por otro lado, mientras los métodos de diagnóstico por imagen
se han hecho más sofisticados, muy particularmente en relación
con el desarrollo tecnológico en la TC, se han venido haciendo
desde distintas posiciones diferentes recomendaciones para un
uso más efectivo de las modalidades diagnósticas.
Hasta el advenimiento de la TC helicoidal se recomendaba
que la exploración primaria de los pacientes con sospecha de lesión traumática cervical debiera incluir una radiografía simple
lateral, una anteroposterior y una proyección anteroposterior con
boca abierta de la unión craneocervical, con radiografías oblicuas a título opcional o complementario. A principios de los
años noventa comenzaron a aparecer en la literatura publicaciones sobre el uso de la TC como estudio complementario a la exploración radiográfica simple, específicamente para los casos en
los que no se tenía una demostración adecuada de algún segmento de la columna.
Sin embargo, siguiendo esta estrategia de utilización limitada
de la TC para resolver las dudas no resueltas en las radiografías
simples encontramos que, frecuentemente, teníamos que enviar a
los pacientes más de una vez a la sala de TC para realizar distintas exploraciones, afectando nuestra eficiencia al prolongar la investigación diagnóstica y el consecuente manejo o transferencia
del paciente. Un escenario frecuente era el del paciente traumatizado, en quien se realizaba como prioridad un estudio de TC del
abdomen y que luego debía regresar para una TC de la columna
cervical después de frustrados intentos para excluir la existencia
de una lesión traumática con el estudio radiográfico simple.
En 1994 publicamos el uso de la TC para el estudio de la columna cervical completa en vez de estudios limitados a un segmento, como hasta entonces se recomendaba3. Este protocolo lo
aplicamos inicialmente en los pacientes traumatizados en los que
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se indicaba una TC de otro segmento del cuerpo para descartar
lesión traumática. Esta aproximación resultó en un aumento visible del número de fracturas detectadas con respecto a la radiografía simple, así como en una mejor utilización del equipo de
TC. Es decir, se propone de esta forma un enfoque basado en el
despistaje de fracturas con TC en pacientes traumatizados con
alto riesgo.
En un corto plazo de tiempo surgieron refinamientos en las
técnicas y en la capacidad de los tubos tomográficos que permitieron una colimación más reducida, así como una cobertura más
amplia y rápida, produciendo imágenes de alta calidad reconstruidas en los planos sagital y coronal. Estas imágenes aumentaron el nivel de aceptación más liberal de la TC en pacientes seleccionados como de alto riesgo, y nos hizo considerar que en
estos casos los estudios radiográficos simples podrían ser redundantes. Después de que adoptamos el uso rutinario de la TC en
todo paciente de alto riesgo para lesión cervical traumática, encontramos que casi un 40% de las fracturas cervicales detectadas
por TC o no eran identificadas en las radiografías simples, o eran
demostradas de manera incompleta4. Algo más de un tercio de
estos pacientes tuvieron fracturas que eran clínicamente significativas, o al menos inestables desde el punto de vista mecánico.
En 1998 sugerimos que los criterios del American College of
Radiology fueran reevaluados con el objeto de incluir la TC como un método muy apropiado para el estudio del trauma cervical, dado que con la adquisición rápida de un volumen de información la TC alcanza una sensitividad superior al 98% para la
detección de fracturas5. Igualmente, recomendamos el uso de
la TC helicoidal tanto en todos los pacientes de alto riesgo como
en aquellos de bajo riesgo cuyas radiografías no mostraran la columna cervical en su totalidad. Dado que cuando los protocolos
se basan exclusivamente en los estudios radiográficos simples se
producen demoras significativas para excluir fractura cervical,
propusimos que todo paciente traumatizado en el que se indica
una TC cerebral o abdominal debe igualmente practicársele una
TC del cuello para descartar una lesión en la columna cervical6.
En 1999 recomendamos que el abordaje diagnóstico más
apropiado era utilizar la TC aun antes de emplear cualquier estudio radiográfico simple7. Esta opinión estaba basada en que la
exclusión de fracturas se hacía de manera más rápida, al tiempo
que el manejo y destino del paciente eran establecidos más eficientemente. También en 1999 Blackmore investigó el costeefectividad de la TC con respecto a la radiografía simple de la
columna cervical8. Para ello, dividió su grupo de pacientes en
tres categorías (de riesgo alto, moderado o bajo) dependiendo de
la probabilidad de existencia de una lesión, basándose en distintos parámetros clínicos. De esta forma determinó el potencial de
fractura para cada grupo. Los pacientes de alto riesgo incluían
aquellos con traumatismo craneoencefálico grave, pacientes con
lesión neurológica, pacientes mayores de 50 años y pacientes
con trauma de alta energía. De esta forma determinó que el riesgo anticipado de fractura cervical en estos pacientes era del
11%. El mismo análisis indicaba que para pacientes del grupo de
riesgo moderado la probabilidad de fractura era del 4% y para
los pacientes de bajo riesgo el potencial de fractura era del 2%.
Se concluyó de esta manera que la TC es la evaluación de elección para evaluar la columna cervical en pacientes con indicación de TC de cráneo, tórax o abdomen (alto riesgo). También
concluyeron que la TC tiene un alto valor de coste-efectividad en
todo paciente con un riesgo de fractura superior al 4%9.
En el año 2000 publicamos nuestra conclusión de que las radiografías anteroposteriores no eran necesarias cuando se utiliza-
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ba la TC helicoidal para el despistaje de las lesiones cervicales10.
Es más, en la actualidad recomendamos la total eliminación de
las radiografías simples si al paciente se le ha indicado una TC
helicoidal con equipos multidetectores11. Precisamente, el advenimiento de la TC con detectores múltiples y el uso rutinario de
proyecciones sagitales, parasagitales y coronales, ha permitido
generar de manera consistente imágenes de alta calidad con resolución comparable o superior al estudio radiográfico simple.
Este avance tecnológico ha traído, sin embargo, el inconveniente y la creciente preocupación de un aumento exagerado de
la dosis de radiación. En el 2002 se completó un estudio comparativo entre la radiación producida por 5 vistas radiográficas
simples con respecto a la producida por una TC helicoidal con
detector único de la columna cervical completa. Se encontró que
la dosis de radiación al tiroides con el estudio tomográfico era 13
veces mayor que la dosis producida por las radiografías simples12. Estos hallazgos simplemente nos hacen enfatizar la necesidad de una adecuada estratificación clínica y de selección del
paciente para que la TC helicoidal, de detector único o múltiple,
sea de uso rutinario.
Mas allá de estas consideraciones sobre las indicaciones y las
ventajas de la TC con detectores múltiples, la radiografía simple
sigue siendo una exploración de primera línea en los casos con
riesgo bajo de fracturas. La resonancia magnética (RM) tiene
una indiscutible aplicación en los pacientes que ingresan con déficit neurológico y en casos con sospecha de lesión de ligamentos y partes blandas.
En conclusión, un número importante de investigaciones hechas durante la última década nos permite, basados en la evidencia, concluir que los radiólogos deben estar totalmente familiarizados con las indicaciones cambiantes y los distintos abordajes
que se han sugerido para el estudio de los pacientes con sospecha de lesión por traumatismo cervical. Las distintas instituciones que prestan servicio traumatológico deben incluir la TC en
su repertorio para el despistaje rutinario de la lesión cervical en
los pacientes de alto riesgo. Los radiólogos deben mantener un
alto índice de sospecha para no dudar en recomendar la TC en
los casos en que los estudios radiográficos simples no sean concluyentes, o cuando existan suficientes factores de riesgo. En este sentido, la información clínica y la comunicación con el especialista en urgencias son fundamentales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De
Maio VJ, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert
and stable trauma patients. JAMA. 2001;286:1841-8.
2. Hoffman IR. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to
the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med.
2000;343:94-9.
3. Núñez DB Jr, Ahmad A, Coin G, LeBlang S, Becerra JL, Henry R,
et al. Clearing the cervical spine in multiple trauma victims: a time
effective protocol using helical CT. Emerg Radiol. 1994;1:273-8.
4. Núñez DB Jr, Zuluaga A, Fuentes-Bernardo DA, Rivas LA, Becerra
JL. Cervical spine trauma: how much more do we learn by routinely
using helical CT? RadioGraphics. 1996;16:1307-18.
5. American College of Radiology Task Force on Appropriateness Criteria. Appropriateness criteria for imaging and treatment decisions.
Reston, VA: American College of Radiology; 1995.
6. Núñez DB Jr, Quencer RM. The role of helical CT in the assessment
of cervical spine injuries. AJR. 1998;171:951-7.
7. LeBlang SD, Núñez DB Jr. Helical CT of cervical spine and soft tissue injuries of the neck. Radiol Clin North Am. 1999;37:515-32.
8. Blackmore CC, Ramsey SD, Mann FA, Deyo RA. Cervical spine
screening with CT in trauma patients: a cost-effectiveness analysis.
Radiology. 1999; 212:117-25.
9. Hanson JA, Blackmore CC, Mann FA, Wilson AJ. Cervical spine injury: a clinical decision rule to identify high-risk patients for helical
CT screening. AJR. 2000;174:713-7.
10. Rybicki FJ, Knoll B, McKenney K, Zou KH, Núñez DB Jr. Imaging
of cervical spine trauma: are the anteroposterior and odontoid radiographs needed when CT of the entire spine is routine? Emerg Radiol.
2000;7:352-5.
11. Lawrason JN, Novelline RA, Rhea JT, Sacknoff R, Kihiczak D, Ptak
T. Can CT eliminate the initial portable lateral cervical spine radiograph in the multiple trauma patient? a review of 200 cases. Emerg
Radiol. 2001;8:272-5.
12. Rybicki F, Nawfel RD, Judy PF, Ledbetter S, Núñez DB Jr. Skin and
thyroid dosimetry in cervical spine screening: two methods for evaluation and a comparison between a helical CT and radiographic
trauma series. AJR. 2002;179:933-7.
Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
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