Indicadores de Evaluación de la Atención Integrada a la

Indicadores de Evaluación de la Atención
Integrada a la Cronicidad, según IEMAC
Hacia un enfoque poblacional
Resumen del Encuentro
17 de Septiembre de 2013
XXIV Escuela de Salud Pública de Menorca
Coordinadores:
Juan Carlos Contel Segura. Generalitat de Catalunya
José Joaquín Mira Solves. Universidad Miguel Hernández
Roberto Nuño Solinís. O+berri, Instituto Vasco de Innovación Sanitaria
Encuentro Patrocinado por MSD
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El pasado 17 de septiembre de 2013, tuvimos la oportunidad de celebrar un Encuentro sobre
“Indicadores de Evaluación de la Atención Integrada a la Cronicidad, según IEMAC” (ver
Programa detallado en Anexo 1).
El Encuentro promovido por las personas e instituciones integrantes del Grupo de Trabajo
IEMAC (Instrumento para la Evaluación de Modelos Asistenciales ante la Cronicidad), se
planteaba con los siguientes objetivos:
- Elaborar un nuevo marco de indicadores que sirva para evaluar los resultados de la transición
del modelo sanitario actual hacia otro que aborde mejor las nuevas necesidades asistenciales
de la población desde una perspectiva de atención integrada.
- Consensuar las bases para una propuesta de indicadores que complemente al instrumento
IEMAC, contando con la experiencia y conocimiento de expertos nacionales.
- Contribuir al debate académico y profesional sobre indicadores para la planificación y gestión
de los nuevos enfoques de atención a la cronicidad.
Todo ello, desde el reconocimiento de la necesidad de un cuadro de mando de alto nivel que
complemente al instrumento IEMAC con indicadores finalistas que nos permitan ver el
impacto de una orientación de nuestros modelos asistenciales hacia la cronicidad (Allotey et al,
2011) y multimorbilidad (Barnett et al, 2012).
De la revisión previa de modelos y experiencias de medición alineadas con los objetivos del
Encuentro se concluyó que:
•
La gestión de la cronicidad es un catalizador y elemento imprescindible de mejora de
salud poblacional.
•
Queremos avanzar hacia un modelo de atención integrada, con la cronicidad como
elemento impulsor (Nuño et al, 2012) y la salud de la población como finalidad.
•
En ese contexto, se hace necesario identificar indicadores finalistas relevantes con un
enfoque poblacional, basado en indicadores de ámbito poblacional y sistémico,
superando enfoques basados en organizaciones (hospitales…).
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•
Esas métricas implican, por tanto, no sólo gestionar “centros” sino gestionar
“sistemas” (con una lógica de sistema integrado con responsabilidad de resultados en
salud , económicos y de percepción de buena atención, Shortell, 1994).
•
Existe un deseo compartido desde las Administraciones Sanitarias de gran parte de las
CCAA, colectivos profesionales y de pacientes, y Sociedades Científicas por impulsar un
nuevo abordaje de la cronicidad plasmado en documentos de consenso y planes
estratégicos.
•
Existen varios referentes en la literatura que contienen indicadores relevantes para
medir los resultados de la actuación del sistema sanitario: Triple Aim, NHS Outcomes
Framework, Indicadores IOM (Institute of Medicine)…
Se decidió estructurar el trabajo del Encuentro en torno al modelo de Triple Aim (Berwick,
Institute for Healthcare Improvement, 2008), traducido al castellano como Triple Meta (ver
Figura 1), ya que tiene la triple finalidad de:
a) mejorar la salud de la población, concentrándose en prevención y bienestar, gestión de
enfermedades crónicas y otros elementos de gestión de la salud poblacional;
b) mejorar la calidad de la atención y la experiencia del paciente, ofreciendo una atención
efectiva, segura y fiable a todos los pacientes;
c) mejorar la eficiencia a través de la contención del coste per cápita de la población cubierta.
Y, por tanto, el citado modelo entronca con los objetivos de IEMAC y del Encuentro (y con el
núcleo duro de lo que un sistema sanitario debe ofrecer y, por tanto, medir).
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Figura 1.- Triple Meta
Esa complementariedad entre IEMAC, su marco conceptual de referencia (que es el Chronic
Care Model) y el Triple Aim queda sintetizada en la Figura 2.
Figura 2.- Engarce del Chronic Care Model (Wagner, 1996) con el Triple Aim (Berwick,
2008)
Triple Aim Outcomes
Patient, Family & Community-Driven Care
Informed,
Activated
Patient
Productive
Interactions
Community
Health System
Resources &Policies
Self-management
Support
Prepared,
Proactive
Practice Team
Delivery System
Design
Health Care Organization
Decision
Support
Clinical
Information
systems
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Tras la apertura del Encuentro, en la que se hizo un recorrido de la trayectoria de IEMAC, su
utilidad como hoja de ruta para orientar al sistema de salud hacia la cronicidad y la evidencia
que lo sustenta (Coleman et al, 2009), Juan Carlos Contel presentó una visión general sobre el
estado de situación y tendencias en los diferentes marcos evaluativos que se están utilizando
en la evaluación de la cronicidad.
Se introdujeron diversos temas como son:
-
elementos conceptuales y de base del modelo Triple Aim, así como las diversas
adaptaciones que ha experimentado, a modo de ejemplo, inclusión de indicadores de
utilización de servicios, indicadores de resultados intermedios, métricas de innovación,
aprendizaje y percepción de profesionales sanitarios, etc.
-
cómo determinados eventos, por ejemplo los reingresos, tienen impacto en las 3
dimensiones del Triple Aim (es lo que denominamos la relación entre Triple Fail –
Lewis et al, 2013- y Triple Aim),
-
la experiencia de modelos de evaluación poblacional como el que está desarrollando el
NHS inglés denominado “NHS Outcomes Framework”, estructurado en 5 dimensiones
y que introduce conceptos nuevos como la calidad de vida relacionada con la salud y
reafirma el enfoque poblacional de la evaluación,-
-
las “Accountable Care Organizations” (ACO) como experiencia generadora de marcos
integrados de evaluación y muy especialmente el enfoque de Medicare, con un
conjunto mínimo de indicadores compartidos entre organizaciones y profesionales que
participan en las ACO, y
-
el modelo de “valor” de Michael Porter como otro marco inspirador.
Se comentó también la importancia del alineamiento macro, meso y micro de los distintos
indicadores buscando relevancia en cada nivel, también de incorporar aplicativos que
permitan el retorno “amable” en la visualización de los resultados de los indicadores
seleccionados desde una perspectiva de gestión clínica, de la frecuencia en el retorno y la
oportunidad de “activación” de los clínicos ante ejercicios de benchmarking, de la importancia
de vincular el marco evaluativo de la cronicidad a los instrumentos de contratación de las
Consejerías y se hizo una última reflexión con la discusión sobre la “transparencia” en la
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publicación de información de resultados accesible a los ciudadanos, comentándose la
experiencia de la Central de Resultados en Catalunya.
Otro eje del Encuentro partía del reconocimiento de que evitar y aminorar el avance de la
cronicidad requiere abordajes intersectoriales y políticas de promoción de la salud y de
prevención con planteamientos amplios, considerando los determinantes sociales de la salud
y el ciclo de vida de las distintas patologías y clusters de las mismas. Así, la presentación
“Incorporación de los determinantes sociales en un nuevo modelo de evaluación poblacional:
la experiencia del Observatorio Salud de Asturias” a cargo de Mario Margolles del
Observatorio de Salud de Asturias, sirvió para acentuar el papel de los determinantes sociales
de la salud y cómo se pueden incorporar a la evaluación de la salud poblacional, basado en la
construcción del Observatorio de Salud de Asturias. Este Observatorio publica con periodicidad
indicadores poblacionales con distintos niveles de desagregación, llegando hasta el nivel de
concejo y municipio. Este es un abordaje que va más allá del ámbito estrictamente sanitario,
con impacto clave en la recogida de indicadores sobre determinantes sanitarios y sociales, y
que ha tenido un alto impacto en las políticas públicas de los concejos y municipios
Dentro de este reto, se entiende que el sistema sanitario debe asumir un rol protagonista y
desarrollar soluciones. Algunas de ellas se contienen en los planes y estrategias de abordaje de
la cronicidad de diversas CCAA y en el documento titulado “Estrategia para el abordaje de la
cronicidad en el Sistema Nacional de Salud” (MSSSI, 2012). Mireia Espallargues, Responsable
de Evaluación de Calidad de AQuAS, describió cómo se había trabajado el “Consenso con
clínicos en la selección indicadores para un marco evaluativo de la Cronicidad: la experiencia
AIAQS en Catalunya” con un enfoque participativo e incorporando, en diferentes etapas, a más
de 500 profesionales. Este es un proyecto que utiliza herramientas TIC para operativizar a
corto plazo y generar un consenso en relación a la selección de indicadores de cronicidad. Este
modelo de consenso recoge diferentes pesos y ponderaciones por el perfil de los participantes
(gestores, planificadores o clínicos) e incorpora dimensiones interesantes para valorar
aceptabilidad de los indicadores, como es la capacidad de “generar integración clínica en un
territorio”, aparte de los atributos de “importancia” y “factibilidad” (este último muy
destacado por parte de los gestores).
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Otra experiencia proveniente de Catalunya corrió a cargo de Emili Vela de la Divisió de
Registres i Activitat del Catsalut que presentó “La introducción del nuevo marco evaluativo
poblacional: la experiencia del MSIQ basado en el modelo Hospitalizaciones Evitables del
AHRQ americano”, así como el sofisticado sistema de información que alimenta el proyecto. Es
un modelo que se basa en la agregación de información en base poblacional alrededor de la
misma persona, incorporando información y variables de los diferentes CMBDs (AP, Hospital,
Salud Mental y Sociosanitario), que permite extraer un cuadro muy potente de indicadores de
base poblacional de morbilidad y de utilización de servicios. Es un instrumento que se ha
habilitado también para la gestión clínica debido a la periodicidad y frecuencia con la que se
incorpora información de los diferentes CMBDs. También se presentó un análisis de costes
diferenciados y distribuidos en los diferentes niveles asistenciales en función de la edad, la
presencia enfermedad crónica determinada y concurrencia enfermedades crónicas según los
CRGs (Clinical Risk Groups).
Finalmente, Roberto Nuño de O+berri presentó como se está evaluando el avance hacia la
integración asistencial en el País Vasco y la necesidad de usar instrumentos y métodos ad-hoc
al tratarse de un proceso novedoso y al que no se ajustan demasiado bien las herramientas
foráneas. Fruto de este esfuerzo han surgido el cuestionario de colaboración entre
profesionales de distintos niveles de atención, el marco evaluativo de la integración asistencial
y, en cierta medida, el propio IEMAC.
Tras estas presentaciones inspiradoras se pasó al trabajo en grupo conducido por José Joaquín
Mira, quien previamente presentó la estructura de IEMAC y sus fortalezas. Así como los
desarrollos métricos que consideramos necesarios habida cuenta de la experiencia de
implantación para la evaluación de enfoques de cronicidad a nivel macro, meso y micro llevada
a cabo en los dos últimos años en diferentes CCAA. En esta presentación, se destacaron los
atributos deseables de un cuadro de mando y de los indicadores que lo componen, y se
planteó al grupo que trabajase en una propuesta de criterios a contemplar en una Triple Meta
adaptada al SNS. El resultado de ese trabajo se presenta en forma esquemática en el Anexo 2.
Del debate entre los asistentes al Encuentro (ver listado en Anexo 3) se pudo identificar un
amplio consenso sobre la necesidad de reformar los actuales sistemas de prestación de
servicios sanitarios y sociales, y avanzar hacia nuevos modelos asistenciales diferentes a los
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actuales, buscando una atención más proactiva, continuada e integrada, centrada en el
paciente. También, la necesidad de acercar el mundo de la salud pública y el de la atención
sociosanitaria, algo que los sistemas de información actuales permiten, pero persisten las
barreras culturales y disciplinares.
Otro elemento clave se centró en la medición de la experiencia del paciente, actualmente
enfocada en lo episódico, mientras que en el paciente crónico se necesitan métricas de
continuidad, de calidad de vida y de empoderamiento, si queremos pasar de un paciente
asumido como un receptor pasivo de atención, a una persona responsable en su autocuidado.
La orientación hacia una mejor atención a las necesidades de la cronicidad implica por lo tanto
un cambio de roles, tanto para los pacientes, como para todo el equipo de profesionales que
participan en la asistencia al paciente y su entorno. Esta visión de los profesionales como
equipo en su sentido más amplio conduce a la necesidad de métricas de coordinación,
integración y resultados compartidos (por ej. reingresos).
Finalmente, se reflexionó sobre algunas de las características de los indicadores, que sean de
alto nivel, pero accionables en un horizonte temporal de gestión, que estén orientados a la
mejora y a la integración de procesos, que sean medibles con unos mínimos de calidad, que
estén ajustados a las características de la población, que permitan la comparabilidad, que
tengan relevancia local y que conjuguen resultados intermedios y finalistas. También, se habló
de innovar en indicadores en ámbitos poco desarrollados y a veces olvidados: en lo
sociosanitario y sociolaboral, en el final de la vida, en la salud mental, etc. En particular, la
necesidad de utilizar marcos evaluativos comunes que impulsen la integración de lo social y lo
sanitario.
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Anexo 1.- Programa
Martes, 17 de septiembre
09.00 h. Presentación del Encuentro y de los asistentes
Juan Carlos Contel; José Joaquín Mira; Roberto Nuño Solinís
09.10 h. Introducción a los Sistemas Integrados de Salud. El “Triple Aim” como inspirador de un
marco evaluativo de avance hacia un modelo de Atención Integrada. Roberto Nuño
09.40 h. Experiencias en nuestro entorno:
- Consenso con clínicos en la selección indicadores para marco evaluativo Cronicidad: la
experiencia AIAQS en Catalunya. Mireia Espallargues. AQUAS
- Incorporación determinantes sociales en un nuevo modelo evaluación poblacional: la
experiencia del Observatorio Salud de Asturias. Mario Margolles. Observatorio de Salud de
Asturias
- La introducción del nuevo marco evaluativo poblacional: la experiencia del MSIQ basado en el
modelo Hospitalizaciones Evitables del AHRQ americano. Emili Vela. Divisió Registres i
Activitat. Catsalut
- Evaluación de la integración asistencial en Euskadi. Roberto Nuño. O+berri.
11.30 h. Criterios para una adecuada elección de indicadores: propuestas metodológicas. Jose
Joaquín Mira
11.45 Trabajo de grupo:
Debate Estructurado. Parte 1: Aplicabilidad del marco del Triple Aim al Sistema Nacional de
Salud. Propuesta de indicadores de cronicidad
12.45 Puesta en común
14.30 Trabajo de grupo:
Debate Estructurado. Parte 2: Aplicabilidad del marco del Triple Aim al Sistema Nacional de
Salud. Propuesta de indicadores de cronicidad
16.00 Puesta en común
16.30 Conclusiones
16.45 Fin del Encuentro
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Anexo 2.- Criterios para la Triple Meta generados en el trabajo de grupo
TRIPLE META
SALUD DE LA POBLACIÓN
Criterios
Expectativa de vida libre de incapacidad
Mortalidad estandarizada
Desigualdades en salud
Percepción de salud
Calidad de vida relacionada con salud (CVRS)
o calidad de vida (en general)
Capacidad funcional – discapacidad
Prevalencia e incidencia de enfermedades
crónicas
Carga sanitaria y social
Factores fisiológicos y de estilos de vida –
comportamiento
Mortalidad estandarizada
Tasas de mortalidad específicas.
IMIPSE (Indice de Mortalidad
Innecesariamente Prematura y
Sanitariamente Evitable)
Desigualdades en resultados
Personas institucionalizadas
EXPERIENCIA DEL PACIENTE / CALIDAD DE
LA ATENCIÓN
Atención centrada en paciente – Activación
paciente -Capacidad autocuidado
Satisfacción
Alfabetización en salud
Atención integrada - continuidad asistencial
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Seguridad del paciente, cultura de seguridad
Atención socio sanitaria
Atención al final de la vida
Capacidad de resolución
Hospitalizaciones potencialmente evitables
Consultas ambulatorias evitables
Accesibilidad
Planes de cuidados integrados
Reingreso urgentes a 30 días
Uso de urgencias hospitalarias y
extrahospitalaria
Atención al cuidador
EFICIENCIA
Coste medio por persona
Coste para el ciudadano
Gasto privado
Gasto farmacéutico - Poli medicación
Coste bajas laborales
Sostenibilidad
Innovación-aprendizaje
Satisfacción del profesional
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Anexo 3.- Listado de participantes en el Encuentro
Coordinadores
Juan Carlos Contel
José Joaquín Mira
Roberto Nuño
Equipo IEMAC
Paloma Fernández
Mercedes Guilabert
Ponentes
Participantes
Programa de atención a la Cronicidad.
Departamento de Salud de Cataluña
Catedrático de Psicología de la Salud. Universidad
Miguel Hernández
Director de O+Berri. Instituto Vasco de Innovación
Sanitaria
Directora Asociada de Políticas Públicas. MSD
Nuria Toro
Profesora Dpto Psicología de la Salud. Universidad
Miguel Hernández
Investigadora Senior. O+Berri
Olga Solas
Consultora Senior en Políticas y Gestión Sanitaria
Mireia Espallargues
Mario Margolles
Calidad de la Atención Sanitaria. Agència de
Qualitat i Avaluació Sanitàries (AQuAS)
Observatorio de Salud de Asturias
Emili Vela
Divisió Registres i Activitat. Catsalut
Mª José Avilés
SubD. Gral Planificación y Gestión Sanitaria. DG
Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de la Salud
DG Aseguramiento y Contratación Sanitaria. Dpto
Sanidad. Gobierno Vasco
Directora Asociada de Market Access. MSD
Iñaki Berraondo
Elena de las Heras
Cristina Ibarrola
Félix Rubial
DG Salud. Departamento de Sanidad. Gobierno
Foral de Navarra
Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital Clínico
de San Carlos. Madrid
Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad.
Consejería de Sanidad. Madrid
Unidad de Investigación. Hospital de San Juan.
Alicante
DG Asistencia Sanitaria. SERGAS
Carlos Sola
SubD. Gral Asistencia Sanitaria. Osakidetza
Román Villegas
Jefe del Servicio de Participación Profesional y
Coordinación de Sistemas de Información. SAS
JS de atención al paciente crónico. DG Asistencia
Sanitaria. Agencia Valenciana de la Salud
Juan Ángel Jover
Ana Miquel
Domingo Orozco
Eduardo Zafra
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Bibliografía
Allotey P, Reidpath DD, Yasin S, et al. Rethinking health-care systems: a focus on chronicity.
Lancet. 2011; 377:450–1.
Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B: Epidemiology of multimorbidity
and implications for health care, research, and medical education: a crosssectional study.
Lancet. 2012, 380:37–43.
Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The triple aim: care, health, and cost. Health Aff
(Millwood). 2008 May-Jun;27(3):759-69.
Coleman K, Austin BT, Brach C, et al. Evidence on the Chronic Care Model in the new
millennium. Health Aff. 2009;28:75–85.
Lewis G, Kirkham H, Duncan I, Vaithianathan R. How health systems could avert 'triple fail'
events that are harmful, are costly, and result in poor patient satisfaction. Health Aff
(Millwood). 2013 Apr;32(4):669-76.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia para el Abordaje de la
Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud [documento en internet]. 2012. [acceso 17 Sep
2013]. Disponible en:
http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRO
NICIDAD.pdf
Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Integrated care for chronic conditions: the contribution
of the ICCC Framework. Health Policy. 2012;105(1):55-64.
Nuño-Solinís R, Fernández-Cano P, Mira JJ, Toro-Polanco N, Contel JC, Guilabert Mora M, Solas
O. Desarrollo de IEMAC, un Instrumento para la Evaluación de Modelos de Atención ante la
Cronicidad. Gac Sanit. 2013;27:128–134.
Shortell SM, Gillies RR, Anderson DA.The new world of managed care: creating organized
delivery systems. Health Aff (Millwood). 1994 Winter;13(5):46-64.
Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank
Q. 1996;74:511–44.
13