El laboratorio de endocrinología

El laboratorio de
endocrinología
Bioq esp Patricia Maidana
CORTISOL PLASMÁTICO
Indicaciones: Ayuno de 8 horas, evitar situaciones de estrés, extracción entre 8 y 9 hs de la mañana, indicar medicación
Inmunoensayo: con anticuerpos poli o monoclonales. Mide cortisol total, libre y unido
Métodos: RIA, FPIA, DELFIA, QIA, EQIA
Valores de referencia:
8 am: 5 a 25 ug/dl
4pm: 3-10 ug/dl
10 pm a 2 am: valores inferiores a 5 ug/dl
Excluir glucocorticoides exógenos
Para enfermedad no endócrina : prednisona
Sindrome de Cushing puede ser causado por GC: oral, inyección , tópico, cremas,
preparaciones herbales y aplicaciones vulvovaginal
Acetato de megestrol: progestina con actividad intrinseca de GC
Cushing facticio
Glucocorticoides potentes suministrados como inhalatorios (betametasona ,fluocinolona)
Interpretación de la medida del cortisol plasmático
Secreción de cortisol aumentada en individuos en estado grave, cirugías.
Secreción de cortisol aumentada en ansiedad grave, depresión endógena,
inanición, anorexia nerviosa,alcoholismo, IRC.

 Secreción de cortisol aumentada estados de hiperestrogenismo
Valores menores de 5 ug/dl altamente sugestivo de insuficiencia adrenal
Valores entre 5 a 10 ug/dl sospecha de insuficiencia adrenal
Valores mayores de 20 ug/dl excluye insuficiencia adrenal
ADENOCORTICOTROFINA –ACTH
Hormona péptidica de 39 aminoácidos
PM: 4500D
Vida media: 7-12 minutoS
valores normales:
8am: 20 a 80 pg/ml
16pm: menor a 20 pg/ml
1 hora de iniciado el sueño: <10pg/ml
IMPORTANTE: la ACTH se degrada rápidamente por las peptidasas
circulantes, las muestras deben ser extraidas con EDTA, deben conservarse
en frío y el plasma congelarse inmediatamente.
CORTISOL LIBRE URINARIO
Importante índice de la concentración libre plasmática
CLU 24 hs
Determinación de cortisol en orina
recolectada durante 24 horas, representa un
índice integrado de la concentración de
cortisol en 24 horas. (VN: 20-90 ug/24 hs)
CLU 22-23HS
Determinación de cortisol en orina de 1 hora, entre 22-23 hs
permite demostrar la pérdida de ritmo circadiano de
secreción de cortisol en los pacientes con hipercortisolismo
verdadero (VN: hasta 28ng/mg creat)
CONSIDERACIONES SOBRE CLU

Es la medida habitual para el diagnóstico inicial del hipercortisolismo

Se encuentra elevada en 95% de pacientes con Cushing pero si se repiten varias muestras
•
Falsos Positivos: Una elevada ingesta de agua incrementará el valor del CLU, también la
ingesta de carbamazapina, fenofibrate, algunos GC sintéticos ,drogas que inhiben 11β-HSD2
(licor, carbenoxolona)

Falsos Negativos: recolección incompleta de la orina, insuficiencia renal

Algunos autores recomiendan usar para diagnóstico de Cushing niveles de CLU que excedan
3 veces el valor basal para aumentar la especifidad, pero disminuye la sensibilidad.
Cortisol salival
Glándula
salival
Vasos
sanguíneos
Tejidos
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
: Hormona unida a proteína
H
: Hormona libre ( esteroides)
Ventajas del uso de saliva
 Muestra libre de stress
 Refleja la fracción libre de las hormonas esteroideas
 Simplicidad
 Conveniencia
 Estabilidad a temperatura ambiente
 Fácil recolección y transporte
TOMA DE MUESTRA
• Evitar tomar alcohol, te, café o mate en las 8 horas previas
• No fumar
• Evitar el uso de esteroides exógenos
• No ingerir alimentos (sólidos ó líquidos) en las 3 horas previas
• Evitar realizar actividad física de esfuerzo en las 12 horas previas
• Enjuagarse la boca con agua sin cepillarse los dientes luego de
la última ingesta de alimentos. No efectuar la recolección si tiene
heridas bucales sangrantes.
DESVENTAJAS DEL USO DE SALIVA
 Metabolismo
de cortisol a cortisona ( 11 beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa)
 Estatinas
Raff y col. JCEM.1998 Vol. 83 N° 8 Pag 2681-2686.
Figure 1. Individual data points for salivary cortisol sampled at 2300 h and 0700 h in normal subjects (Nml), patients with proven
Cushing’s syndrome (CS), and patients in whom Cushing’s syndrome was excluded or not firmly established (RO). The broken
line indicates the upper limit of the reference range calculated from the 2300-h data of normal subjects.
SALIVARY CORTISOL (NMOL/L)
Laudat y col. JCE&M. 1988. Vol 6 N°2. Pág. 343-348.
14
12
10
8
6
4
2
0
0
10
20
30
40
50
60
DAYS
Fig2. Twice weekly 20.00 h salivary cortisol values in a patient with intermittent
Cushing’s syndrome
PRUEBA DE ESTIMULO CON ACTH -Synacthen
Procedimiento
ACTH 1-24 Humana 250 microgramos endovenosa
Muestra 0, 30, 60 minutos
Interpretación
Mide reserva adrenal máxima
Respuesta normal: conc de cortisol 18 a 20ug/dl en algún punto de la curva; Prueba
excluye insuficiencia suprarrenal primaria.
normal
Limitaciones: Dosis farmacológica masiva hace caso omiso a cualquier pérdida de la función del
cortisol más parcial
Prueba
con 1 ug de ACTH
Valor normal esperable post estímulo
18 g/dl
Utilidad: es más sensible para la Insuficiencia suprarrenal parcial.
Limitaciones:
•La dificultad de preparar la dosis de 1ug
•La prueba puede
resultar poco confiable en las primeras semanas de
hiposuprarrenalismo secundario inducido en forma aguda
PRUEBA DE ESTIMULO CON CRH

FUNDAMENTO
Dosis farmacológica de CRH→↑ACTH→↑cortisol

PROCEDIMIENTO
CRH 1ug/Kg de peso ev
Muestra -15,basal, 15, 30, 45, 60 y 90minutos, determinación de cortisol y ACTH

INTERPRETACION
Respuesta normal: el cortisol alcanza 20 ó 25ug/dl(30 y 60minutos ), ACTH se incrementa 2 a 4 veces
el basal.
PRUEBA DE LA HIPOGLUCEMIA INSULINICA

FUNDAMENTO
Hipoglucemia→Stress→↑CRH→↑ACTH→↑cortisol
PROCEDIMIENTO
0,1 UI/Kg peso INSULINA EV, paciente
Acostado,Muestra basal, 20, 30, 60, 90 minutos
INTERPRETACION
Hipoglucemia (40mg/dl), 20 a 30min, cortisol 20ug/dl
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: DIAGNOSTICO
PRIMARIA
Cortisol basal
ACTH plasmática basal
Prueba de estímulo con ACTH
250 ug
CENTRAL (SECUNDARIA Y
TERCIARIA)
Prueba de hipoglucemia
Insulínica
Prueba de estímulo con ACTH 1
ug
Prueba de CRH
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: DIAGNOSTICO
< 5 ug/dl
Cortisol plasmático
5 – 10 ug/dl
> 20 ug/dl
CLU 24 hs.
Cortisol salival
< 20 ug/24hs
> 5.8 ng/ml
Altamente sugestivo
Sospechoso
Excluye
Altamente sugestivo
Excluye
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: DIAGNOSTICO
Test de ACTH con bajas dosis
1 ug o 0.5 ug/1.73m2
Estima respuesta al estrés
cortisol
0´
30´
X
X
Valor normal esperable
18 ug/dl o 500 nmol/L
Test de ACTH con altas dosis
250 ug
Mide reserva adrenal
cortisol
0´
30´
60´
X
X
X
Valor normal esperable
20 ug/dl o Δ7ug
Uso crónico de glucocorticoides
Recuperación del eje HHA
I
1° mes
II
2 - 5 meses
III
5 - 9 meses
IV
> 9 meses
Cortisol en plasma u
orina


Normal
Normal
ACTH plasma

Normal o 
Normal o 
Normal
Respuesta a ACTH



Normal
Etapas
La recuperación del eje HHA luego de la terapia crónica con GC puede insumir más de un
año y comienza por la restitución del
1ºhipotálamo  2ºhipófisis  3ºadrenal
PRUEBAS de INHIBICIÓN
CON DOSIS BAJA DE DEXAMETASONA: PRUEBA DE NUGENT
FUNDAMENTO
Estudia la integridad del eje valorando el correcto funcionamiento del mecanismo de
retroalimentación negativo.
PROCEDIMIENTO
Se administra 1mg de DXM por vía oral a las 23:hs
Se extrae sangre a las 8:hs del día siguiente para
determinar cortisol
INTERPRETACION
Respuesta normal: cortisol menor o igual a 1,8ug/dl, post
DXM
PRUEBA CON ALTAS DOSIS DE
DXM
Se administra 8mg de DXM por vía oral a las 23:00hs ,
Se extrae sangre a las 8:00hs del día siguientE
INTERPRETACIÓN
Disminución del cortisol sérico superior al 50% respecto al basal→indicativo de
Sindrome de Cushing por adenoma hipofisario
LIMITACIONES:
Supresión en Cushing ectópico por tumores bronquiales o malignidad de bajo grado
Incrementos paradojales en enfermedad de Cushing Falta de supresión en individuos
con macroadenoma hipofisario
Pseudo-Cushing
FISIOLOGICOS
FISIOPATOLOGICOS
ESTRESS
EMBARAZO
EJERCICIO
CRÓNICO
MALNUTRICIO
N
PATOLOGIA
PSIQUIATRICA
DEPRESIÓN Y
OTROSDESÓRDENES
PSIQUIÁTRICAS
ANOREXIA NERVIOSA
ALCOHOLISMO
OBESIDAD
ABDOMINAL
PCOS
RESISTENCIA A
GLUCOCORTICOIDES
DM POBREMENTE
CONTROLADA
¿El paciente tiene sindrome de Cushing?
Cortisol salival nocturno,cortisol urinario y supresión con baja dosis de cortisol
como pruebas de primera línea.
Criterio conservativo para su interpretación para maximizar la
sensibilidad
Cortisol salival nocturno y cortisol urinario se deben ser hacer por lo menos 2
Veces
El cortisol libre urinario debe estar inequívocamente aumentado (triplicar su valo
superior), o no se establece el diagnóstico de sindrome de cushing y se deben
hacer otras pruebas
¿El paciente tiene sindrome de Cushing?
El diagnóstico de sindrome de Cushing es confirmado cuando dos pruebas
son inequívocamente patológicas
El paciente deberia llevar a cabo evaluaciones adicionales si las pruebas
son discordantes o sútilmente anormales
Si las pruebas son normales, el paciente no tiene sindrome de Cushing a
menos que las pruebas que el sindrome de Cushing sea extremadamente
leve o cíclico . No se sugiere evaluaciones adicionales a menos que los
síntomas progresen o se sospeche un sindrome de Cushing cíclico
Que herramientas tenemos?
Las más útiles:
1.
CLU/24hs
2.
Test de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona Nugent-
3.
CLU 22/23 hs (. . . cortisol nocturno sérico o salival)
Cortisol libre urinario / 24hs
CLU / 24 hs
(!)
S
E
95 – 100%
98%
Un porcentage de pacientes con SC confirmado pueden tener un CLU/24hs normal
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
 FG ≤ 30 ml / min

Depresión
 Recolección incorrecta (volumen,

SOP

Alcoholismo

Embarazo
creatininuria!)
Test de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona
-NugentValor en sujetos sanos, F ≤
1.8 µg/dl.
1- Malabsorción
2- Drogas que aumentan el clearence hepático:
-carbamacepina
-fenitoína
-fenobarbital
-rifampicina
3- Drogas o condiciones que aumentan la CBG:
-ACO
-embarazo
Nugent
S
E
98 – 100%
87.5%
FALSOS NEGATIVOS
 FG ≤ 15 ml / min
FALSOS POSITIVOS
 Pseudocushing: Obesidad, estrés, alcoholismo
 Enf. Psiquiátricas : anorexia nervosa, depresión, mania
 Aumento de CBG: ACO, embarazo, HT4
 Resistencia a los GC
 Malabsorción
 Aumento del metabolismo: drogas
CLU 22-23hs
Normales
Obesos
Cushing
1.8 + 1.2
2.4 + 1.5
24.8 + 16.8 **
(n=37)
(n=33)
(n=34)
CLU 22-23 hs
9.8 + 7.8
8.3 + 8.6
288 + 305.9 **
(ng/mg creatinina)
(n= 62)
(n= 50)
(n= 123)
Normales
Obesos
Cushing
(n= 27)
(n= 28)
(n= 23)
1.8 + 1.2
2.4 + 1.5
24.8 + 16.8 **
12.2 + 8.5
10.9 + 8.1
400.8 + 381.8 **
CSN (nmol/L)
CSN (nmol/L)
CLU 22-23 hs
Los valores representan la media + DS; ** p< 0.001 vs Normales y Obesos
Juárez-Allen L, Albiero MC, Rossi MA, Bruno OD. FASEN 2010
(ng/mg
creatinina)
CLU 22-23hs
Cortisol salival
nocturno
Cortisol libre urinario
22-23 hs
Sensibilidad
93%
98%
Especificidad
97%
99%
Juárez-Allen L, Albiero MC, Rossi MA, Bruno OD. FASEN 2010
Cateterismo bilateral simultáneo de
senos petrosos inferiores

Indicado si RMN negativa o dudosa o imagen de microadenoma < 6 mm
(mayor probabilidad de “incidentaloma” pituitario…)

Se considera positivo, compatible con EC, si existe un gradiente
central/periférico > 2 en muestras basales o > 3 luego de estímulo con CRH o
DMP
CBSPI + Desmopresina (DMP)
TIEMPO
SPI
SPD
P
- 5 min
190
110
41
0 min
156
84
28
-
-
-
2 min
>1250
>1250
56
5 min
>1250
1210
117
10 min
>1250
1147
189
DMP iv
> 2 en basales
> 3 luego de DMP
ACTH, pg/ml; vn: nd-55
Cateterismo bilateral simultáneo de senos
petrosos inferiores
Existen falsos negativos por alteraciones en el
drenaje venoso o dificultades en la cateterización…
Cateterismo bilateral simultáneo de
senos petrosos inferiores
PRL basal SPI homolateral/PRL basal periférica: >
1.8
ACTH SPI/ACTH periférica post-DMP
PRL basal SPI homolateral/PRL basal periférica
= Relación ACTH/PRL SPI:P Normalizada : > 0.8
Findling JW et al. JCEM 2004, 89:6005
PRL basal SPI homolateral/PRL basal periférica: > 1.8
ACTH SPI/ACTH periférica post-DMP
PRL basal SPI homolateral/PRL basal periférica
= Relación ACTH/PRL SPI:P Normalizada : > 0.8
Findling JW et al. JCEM 2004, 89:6005
Test
Criteria
Sensitivity
Specificity
UFC
(3 samples)
3-fold basal
values
90-98%
45-95%
Nugent’s
> 1.8 μg/dl
91-97%
87-94%
11 PM-SCL
> 250 ng/dl
90-96 %
96-100%
Taken from: Castro & Moreira, Arq Bras Endocrinol Metabol, 2007 ; 51:1207-16
Incidentaloma adrenal
Es una masa adrenal > de 1 cm, clínicamente
inaparente, detectada incidentalmente en un estudio
por imágenes, indicado por razones diferentes de la
evaluación de las glándulas suprarrenales
Mantero et al, JCEM 85:637-644,2000
380 pacientes operados sobre 1096 casos, de 1980 a 1995,
en 26 centros italianos
INCIDENTALOMA ADRENAL
ESTUDIO BIOQUÍMICO

Catecolaminas-AVM-Metanefrinas urinarias

Test de supresión con 1 mg Dx (Nugent)

Ionograma – Aldosterona/ARP

17-OH-progesterona

DHEA-S

Estradiol
HIPERPLASIA MACRONODULAR

10-20 % de enfermedades de Cushing tienen nódulos adrenales

GIP-dependiente: cortisol matinal bajo, estimulable por alimentos

VIP-dependiente: hipotensión ortostática; cortisol estimulable con VIP, no con CRH

ß-adrenérgico-dependiente: cortisol aumenta con posición erecta, no con ACTH

LH/ ß-hCG-dependiente: aparece durante embarazo o menopausia
Cortisol en cabello
Incapacidad de las muestras de suero, saliva y orina
para estimar la secreción retrospectiva de cortisol en un
periodo mayor a 24 hs.
Siendo el CLU 24 HS y salival seriado los de mayor
correlación.
Mecanismo
Mecanismo fisiológico
fisiológico
Fisiología del crecimiento capilar
Crecimiento promedio 1 cm/mes
Vertex Posterior: Región donde el mayor
porcentaje de folículos se encuentran en fase
anagena. (7 años)
VENTAJAS
 Información de un amplio periodo de secreción
 Evaluación retrospectiva (3 cm de cabello)
 Muestreo no invasivo (pequeña cantidad de pelo)
 Fácil almacenamiento (estabilidad un año a TA)
 Evitar los problemas de falta de adherencia
EVALUACION DE LA MUESTRA A ELECCION
Características
Cabello
Otros (Suero, Saliva, Orina)
Tiempo de evaluación
Crónico
Agudo
Almacenamiento
Temperatura ambiente
Refrigeración o freezado
Toma de muestra
No afectado por situaciones
agudas en la toma de
muestra. Se discute la
influencia de la higiene y uso
de cosméticos.
Afectado por factores como:
hora de extracción,
recolección dificultosa y
situaciones de estrés agudo
en el momento de la
extracción.
Requiere mediciones seriadas
No
Si
Invasivo
Solo una pequeña cantidad de
cabello, no invasivo.
Saliva y orina no invasivos,
suero invasivo y doloroso.
Stalder T, Kirschbaum C. Analysis of cortisol in hair: state of the
art and future directions. Brain Behav Immun 012;26(7):1019e29.
EVALUACION DE CUT-OFF PARA EL DIAGNOSTICO DE
SINDROME DE CUSHING
Manenschijn, L., Van Kruysbergen, R.G., De Jong, F.H., Koper, J.W., Van
Rossum, E.F.,. J Clin Endocrinol Metab 96: E1862–E1865, 2011
 MUCHAS
GRACIAS!!