Protocolo de técnicas de depuración extracorporea

Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
PROTOCOLO DE TECNICAS DE
DEPURACION EXTRACORPOREA
Realizado por:
Marco Antonio Sánchez Martínez
Francisca Rodenas García
Teresa López García
Mª Pilar Navarro Picazo
María Navarro Durán
Mª Dolores Cuesta Arce
Dr. Jerónimo Moreno.
Dr. Ubaldo Vicente.
Revisión y Actualización:
Personal de Edwards.
Maria Dolores Cuesta Arce ( DUE)
José Antonio Belmonte ( DUE).
Alfonso López Pérez ( MIR 4º año Anestesiología y Reanimación)
José María Jiménez Vizuete( FEA Anestesiología y Reanimación)
Versión 3
Noviembre 2009
1
TECNICAS DEPURACION EXTRACORPOREA
INDICACIONES
OTROS USOS
-Shock séptico. SDMO.
-SDRA.
-Rabdomiolisis.
-Insuficiencia hepática.
-Hipotermia-hipertermia.
- Hipotermia en Coma tras PCR.
- Síndrome hepatorrenal.
- Pancreatitis aguda.
- Síndrome lisis tumoral.
- Intoxicaciones.
- Enfermedad traumática.
2
IRA en paciente inestable
IRA en paciente estable
con IRA o aguda
sobre cró
crónica
IRC en paciente estable
Si se perpetua
la IRA
HVVC UF> 35
ml/kg/h.
HDFVVC
25-40 ml/kg/h
HDVVC
HDI
25-40 ml/kg/h
SI SDMO
HVHF 80-100ml/kg/h 8 h.
SHOCK SEPTICO
SI
SDMO
Diagrama de flujo con adaptación de la modalidad y la dosis de TCDE en
función de la situación clínica del paciente.
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ELEMENTOS DE LA MÁQUINA AQUARIUS
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INSERTAR CATETER DE HEMOFILTRACION
· Primera opción: Femoral o Yugular derechas.
. Segunda opción: Femoral izda.
. Evitar subclavias en lo posible.
· Calibre ideal 13,5 Fr.
· Longitud:
- Yugular/ Subclavias: 15 cm ( dcha ) - 20 cm (izda )
- V. Femoral
24 cm
ANTES DE INSERTAR CATETER DE HEMOFILTRACION
Junto con el material necesario, preparar dos jeringas
con 9 ml suero salino + 1 ml heparina al 1%.
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Máquina
BOMBAS
Bomba
Color
Velocidad
Sangre
Roja
10-450
ml/min
Ultrafiltrado
Amarilla
0-10012.000ml/h
Reposición
Predilución o Verde
Dializante
-Debe estar sin ningún elemento puesto.
-Freno instalado.
Postdilución
Verde
0-10010.000ml/h
0-10010.000ml/h
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BOMBAS Y SENSORES
4 Sensores de presión
Bomba Sangre
Bomba Efluente
Módulo
citratos
2 Bombas Reposición
ADU
Bomba de
heparina
Detector
burbuja
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Encendido/ Apagado
On/Off. Apretar y esperar a que
se realice el autochequeo.
Material fungible
-Solución Salina de 3 Litros
-Heparina 5%
-Solución de reposición bicarbonato o lactato.
-Hemofiltro. Ref. Aquamax HF07
-Líneas. Ref. Aqualine
-2 Pinchos conexiones de 3 bolsas. Ref. H3051
-Jeringa de 50 mL. (llenar sólo hasta 30 mL)
-Bolsas de recogida de ultrafiltrado. Ref.
EC3188
-Pinzas azules para clampar.
-Ampollas de ClK.
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Seleccionar Terapia
Colocación de las líneas
Tomar las líneas por el cuerpo del pulpo.
Seleccionar terapia en función de las
indicaciones del facultativo. SCUF,
HVVC, HDVVC, HDFVVC.
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Colocación de las bombas
· Insertar líneas en los rodillos siguiendo la dirección de
las flechas empezando por los topes de los colores
· Colocar el detector de fuga de sangre en su soporte
Bombas y puertas
Topes de colores en posición correcta.
Cerrar puertas de las bombas.
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Sensores de Presión.
Atrapaburbujas del líquido de reposición
Observar que sale desde la espiral de
calentamiento.
-Quitar los tapones protectores. La longitud de
las líneas determina el lugar donde colocar
cada sensor. Debe oirse un “click”.
-Cerrar pinzas de sensores.
Unidad Desgasificadora Automática para eliminar
del circuito los gases producidos por el
calentamiento de los líquidos con bicarbonato.
No precisa girarla como hacíamos antes.
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Espiral de calentamiento.
Posición correcta de la línea de reposición
Enganchar el espiral en el calentador.
La línea de reposición va desde el líquido
de reposición a la cámara de calentamiento.
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Pinzas del detector de burbujas
Enganchar la línea a la pinza.
Cierre de la pinza
¡¡Es vital que la pinza llegue al final de su recorrido!!
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Purgado del equipo
Colgar bolsa recogida del purgado.
-Conectar la línea arterial (roja) a la bolsa de recogida del
purgado que viene con pinza roja.
-Conectar en la línea de retorno (azul), el doble pincho que
viene incluído en el kit de líneas, y unirlo a un suero salino
fisiológico con 5.000 ui de heparina.
Colgar bolsa del pie de gotero para realizar el
purgado. Esta bolsa recogerá el volumen
durante el purgado.
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Colgar suero previamente heparinizado para purgado
Colgar bolsas de recogida del líquido ultrafiltrado-diálisis
-El purgado se realiza de línea venosa a línea arterial
por ello la línea venosa viene premontada con un pincho.
-El suero salino de 3 l se hepariniza con 3 ml de heparina
Na al 5 %( 15.000 U). 1 ml heparina 5% / litro de suero.
-Colgar suero salino con heparina al lado de la bolsa de
Recogida del purgado.
-Conectar dicho suero a la línea venosa ( azul)
-Usando una conexión triple, se dejaran dos líneas
muertas y la tercera se conectará a la bolsa.
-Colgar en la balanza marcada de color amarillo.
-Conectar a la línea larga que sale de la bomba del efluente.
Pinzar la línea venosa una vez unida al suero, con el clamp.
Heparinizar según protocolo establecido.
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Situación bolsas de recogida del efluente
Centrar las bolsas en la balanza según el caso:
-1 bolsa. En el gancho central.
-2 bolsas. En los ganchos laterales.
-3 bolsas. Una en cada gancho.
-4 bolsas. Dos en el gancho central y una en
cada gancho lateral.
Colgar bolsa líquido reposición o diálisis
Nº DE BOLSAS: Poner 1 bolsa en SCUF y 3 en el resto.
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IONES QUE SE AÑADIRAN A LAS BOLSAS
Se añade ClK a las bolsas según el siguiente protocolo:
K sérico
Añadir CLK por bolsa
3-4,5
20 mEq por bolsa
4,5-5
10 mEq por bolsa
>5
Nada.
Se añadirá Fosfato Monosódico 1 Molar:
1 ml por litro de solución.
Indicado en: HVVC, HVVC Altos flujos, HDVVC o HDFVVC.
Controles diarios de Fósforo.
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De igual forma habrá que equilibrar el peso y
anular las líneas de conexión que no se usen.
Colgar en la balanza marcada de color verde.
Conectar a la línea que va al calentador.
Colocar el filtro.
Líquidos de reposición:
BICARBONATO:
-Sepsis severa o shock séptico.
-Postransplante hepático o insuficiencia
hepática aguda.
-Acidosis láctica.
LACTATO:
-Una vez resuelto lo anterior.
-El resto de los pacientes.
Apretar siguiente.
Siguiendo el gráfico se conectará el filtro.
El número 259 quiere decir “conectar filtro”.
Salvo indicación médica el filtro
que se colocará será de 1,2 m2 .
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Sujetar filtro a la abrazadera.
AJUSTE DE LINEAS.
La parte de entrada arterial (color rojo) se sitúa en la parte superior y la venosa (azul) en
la inferior.
· Se conecta al filtro:
-la línea arterial
-la línea venosa
-la línea de ultrafiltración o efluente.
LA LINEA DE REPOSICION POSFILTRO VIENE MONTADA DE SERIE Y NO SE
PUEDE CAMBIAR DE LUGAR.
Se ajustará el lugar de colocación de la línea de reposición prefiltro y la línea del efluente,
que variará
en función de la TCDE elegida.
1) SCUF: la línea del efluente se colocará en la conexión superior del filtro y la prefiltro en
la conexión que existe antes del filtro.
2) HVVC. La línea prefiltro irá en la conexión situada antes del filtro. La línea del efluente
irá colocada en la conexión de la parte superior del filtro.
3) HDVVC. La línea prefiltro irá colocada en la conexión de la parte inferior del filtro. La
línea del efluente irá colocada en la conexión de la parte superior del filtro.
4) HDFVVC. La línea prefiltro irá colocada en la conexión de la parte inferior del filtro. La
línea del efluente irá colocada en la conexión de la parte superior del filtro.
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
Preparar anticoagulante.
1.- Enganchar jeringa en la bomba de heparina
· Purgar la línea de heparina apretando el botón selector
· Heparina 5% 2 mL con 48 mL SF 0,9% en una jeringa de 50 mL
Braun ® (200 unidades/mL).(0`1 mL 20 unidades).
2.- Conectar con línea del sistema
3.- Apretar “preparar jeringa”
4.- Purgar línea de anticoagulante hasta que salga líquido al interior
del sistema. Ojo no confundir con el purgado general del sistema.
(que es “ir a purgado”)
NOTA: Si en el tratamiento se decide no utilizar heparina, apretar el
botón “no anticoagulante”
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Así quedará la máquina.
Ir a purgado.
1.- Apretar “ir a purgado”.El purgado es automático y
su duración es de aproximadamente 7 min.
2.-Chequear líneas y clamps (abrirlos).
3.- Iniciar Purgado
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Golpear la parte superior e inferior del filtro.
Test de presión y pinza.
- Es un chequeo de seguridad antes de entrar en el
tratamiento. Chequear que no hay burbujas en el sistema.
-Quitaremos la línea arterial de la bolsa de recogida del
purgado y la colocaremos en el otro extremo del pincho de
la línea de retorno que nos queda libre.
-Ahora, la línea arterial es la encargada de recoger el suero
(la bolsa colectora tiene válvula antirreflujo).
-Seleccionar “´SI” para realizar el test pinza. (Tardará cinco
segundos en pasar el test).
- Seleccionar “ir a programación” .
· Golpear la parte superior e inferior del filtro, para eliminar las
burbujas contenidas en el mismo, nunca la parte central, ya que
se puede romper la membrana.
· Purgado finalizado --> apretar siguiente
· Si fuera necesario se puede purgar por líneas (“Repurgado”)
- Si apareciera alguna alarma (p.e CPV2 línea arterial) la
bomba de sangre puede pararse. Se soluciona apretando el
botón de la bomba sanguínea para reiniciarla.
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
Programación
- TIEMPO: Variará de 12 a 24 h según indicación y terapia elegida.
DOSIS. La dosis estándar de la Unidad será 45 ml/kg/h.
- PERDIDA: (mL/hora) . Tenemos tres opciones.
1)SCUF.
Programaremos la perdida horaria y la total.
2) HVVC. Dosis 45 ml/kg/h.
Si se puede anticoagular:
- La relación reposición prefiltro/posfiltro será 1/3:2/3, modificándolo
para tener una FF 25 %.
Si no se puede anticoagular se invierte la relación a favor de la
predilución, buscando una FF en torno al 25 %.
3) HVVC. Altos flujos. Dosis 80-100 ml/kg/h.
Seguiremos las mismas recomendaciones que en la HVVC estándar,
salvo que la FF deberá estar entorno al 35 %.
4) HDVVC. Dosis 15-25 ml/kg/h. Aumentando si fuese necesario en
función de valores de urea y creatinina en líquido efluente.
5) HDFVVC.
Programaremos la dosis de diálisis y la dosis de convección en
modo postdilución.
La suma de las dosis deberá ser de 45 ml/kg/h.
Programaremos 15-25 ml/kg/h de diálisis y el resto hasta los 45
ml/kg/h de convección.
1.- Balance Neutro
No se retira fluido del paciente. Dar el valor “0”.
2.- Balance Cero significa que en las próximas 12-24 horas
necesitas remover todos los aportes recibidos durante ese
periodo. P.ej. 70 mL/h de GI control dar valor “70”.
3.- Balance Negativo p.ej el médico refiere “quitar 1´2 Litros”.
(valor positivo)1200 mL: 12 horas : 100 mL/h. Dar el valor “100”.
-PERDIDA TOTAL DE FLUIDOS (mL). P. ej: 1200 mL
· Nº DE BOLSAS: Poner 1 bolsa en SCUF y 3 en el resto.
- FLUJO BOMBA DE SANGRE: el flujo variará de 100 ml/min a
400 ml/min dependiendo de la terapia elegida, la indicación y sobre
todo de los valores de FF.
Se comenzará con flujo de 100 ml/min y se irá subiendo de 50ml
en 50 ml si fuese necesario.
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Anticoagulante
-Comenzar a 5 mL/h (1000 unidades/hr)
-Tomar el PTTA post-filtro
-El objetivo es PTTA 50-70 postfiltro
-Al inicio no dar bolo.
Valor TPTA
BOLUS
Cambio en la
infusión.
< 40
2500 U
Aumentar 200
U/h.
40-50
No
Aumentar 100
U/h.
50-70
No
Dejarlo así.
70-90
No
Disminuir 100
U/h
90-120
No
Disminuir 200
U/h.
>120
No
Parar la
bomba.
Reiniciar a las
dos horas a
200 U menos
cuando se paró
la bomba
Temperatura: Poner 37 º. Si queremos temperatura ambiente poner 0 º.
Apretar “Anterior”
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
Conexión del paciente
-Es muy importante que el acceso vascular del paciente
permita aspirar e inyectar fácilmente.
Conectar al paciente: (“ ir a conexión”).
La conexión puede ser simple o doble.
-Usar una técnica estéril. Limpiar los accesos con
alcohol de 70 º.
SIMPLE.
Está indicada cuando no se puede anticoagular al paciente, y
no conviene que le pase heparina.
Desechamos el suero con heparina del purgado.
1. Solo conectamos la línea arterial o roja al paciente.
2. Presionamos bomba de sangre y se purga el sistema
con la sangre del paciente.
3. Posteriormente conectamos la línea azul.
4.Ir a siguiente
5.Comenzar tratamiento
6.Reiniciación bomba de sangre
7.Iniciar bombas de líquido de reposición.
· Técnica de Jeringas:
-Aspirar con una jeringa de 5 mL de cada acceso (rojo y azul).
Volver a clampar.
-Lavar con 10 mL de una jeringa con salino cada luz de forma
vigorosa. Volver a clampar
-Tratar de sentir si existen problemas cuando aspiramos o
cuando lavamos.
DOBLE.
1.Conectar línea arterial y venosa al paciente. Apretar
“comenzar tratamiento”.
2.Presionar Bomba de sangre
3.Ir a siguiente
4.Comenzar tratamiento
5.Reiniciación bomba de sangre
6.Iniciar bombas de líquido de reposición.
Comenzar la infusión de heparina a 1000 U/h.
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
Desconexión del paciente
· La presión transmembrana (PTM) no debe superar el valor
de 180-200 mmHg, ya que indicaría que el filtro se está
coagulando. Avisar al médico si se comprueba que la PTM
sube, se acerca a esos niveles y preparar la desconexión.
· Debéis rellenar la gráfica de la terapia elegida haciendo
observaciones cada hora.
Los controles analíticos deben ser:
1.- Gases arteriales media hora antes de
cambiar la bolsa del líquido de reposición
2.- PTTA cada 4 horas .
· Como cambiar la bolsa de reposición:
· En pantalla del monitor, después del ciclo de 12
horas de tratamiento nos informa de “Tratamiento
finalizado. ¿Desea continuar ? “ :
1.- Presionamos “SÍ”, si deseamos nuevo ciclo de
12 horas
2.- Presionamos “NO” si es el fin del tratamiento.
En este caso conectamos la toma auxiliar de la
línea arterial a un suero de 500 mL de fisiológico
simple.
Pinzamos la línea arterial por debajo de la
línea auxiliar y apretamos el botón de la bomba de
sangre.
1.- Añadir CLK( de acuerdo con K sérico) y Fosfato
Monosódico a la bolsa.
2.- Poner la bomba de reposición presionando el botón.
3.- Clampar la línea de la bolsa agotada
4.- Unir la nueva bolsa a la línea anterior
5.- Presionar otra vez.
· Simultáneamente se cambia la bolsa de ultrafiltrado de igual
manera.
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
· ¿Está seguro que quiere finalizar tto?
Apretar “Si”. La máquina se apagará automáticamente.
· Cuando la sangre que retorna se vuelve rosa,
clampamos la línea por encima de la línea auxiliar y
devolvemos la sangre por gravedad, que quedaba en la
línea arterial al paciente.
· Ir a desconectar.
· Desconectar las líneas del paciente
Las líneas venosas del vascath se :
1.- Lavan con 5mL de salino
2.- A continuación se heparinizan con heparina al 5% (de 1
mL a 1’2 mL dependiendo del tipo de catéter). La heparina se deja 24
horas, tras lo cual se aspira y un nuevo volumen de la misma se
restituye.
· Cubrir el vascath con un protector de gasa estéril
.
· Retirar el sistema de la máquina
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
Alarmas
1. Alarma de presión de entrada alta. ( se rebasa el límite inferior negativo )
**Línea arterial pinzada ó clampada. Se soluciona removiendo
la obstrucción
**Mal acceso vascular:
-Catéter coagulado. Lavar el catéter.
-Catéter doblado. Desdoblarlo si se puede.
-Posición inadecuada del paciente. Recolocar al
paciente: lo ideal es decúbito supino.
-Catéter tocando la pared de la vena .Considerar
cambiar el acceso vascular.
EL INTERCAMBIO DE LUCES ES UNA MEDIDA TEMPORAL. INFORMAR
AL MEDICO ANTES PARA QUE EL DECIDA.
**Hipovolemia ó hipotensión severas. Aumentar drogas
vasoactivas.
**Rotura del sensor arterial. Avisad al servicio técnico.
2. Alarma de presión entrada baja.
-Flujo sanguíneo bajo. Aumentar el flujo sanguíneo.
3.Alarma de presión prefiltro alta
-Filtro coagulado.Cambiar el sistema y el filtro.
-Pinzamientos en las líneas. Despinzar
4.Alarma de presión retorno baja
-Desconexión de la línea venosa en algún punto. Chequear las
líneas
-Filtro coagulado. Cambiar el sistema y el filtro. Evaluar la
anticoagulación.
-Bomba de sangre demasiado lenta. Aumentar la velocidad de
la bomba.
-Sensor roto. Avisad al servicio técnico.
5.Alarma de presión retorno alta
-Línea venosa coagulada. Cambiar el circuito de
hemofiltración. Reevaluar anticoagulación.
-Coágulo en el catéter. Lavar el catéter. Reevaluar
anticoagulación.
-Posición del paciente. Reposicionar al paciente
-Sensor roto. Avisad al servicio técnico.
6.Alarma de presión de ultrafiltrado baja
-Filtro coagulado. Cambiar el sistema y el filtro. Reevaluar la
anticoagulación.
-Línea del ultrafiltrado clampada. Desclampar.
7.Alarma de PTM alta
-Pinzamientos en las líneas arterial ó venosa. Despinzar
-Filtro coagulado. Cambiar el circuito de hemofiltración.
Reevaluar anticoagulación.
8.Alarma de detección de aire
-Separación ó desconexión de alguna línea. Chequear las
líneas.
-Nivel de sangre en la cámara atrapaburbujas demasiado bajo.
Elevar con una jeringa el nivel de la sangre retirando el
aire. Si existe una enorme cantidad de aire en el circuito
puede ser necesario desconectar y colocar uno nuevo.
Recordar que la pinza de la línea de retorno se abre
mediante el botón del panel del monitor.
9.Alarma de detección de sangre
-El filtro se ha roto. Cambiar el sistema y el filtro.
La regla SPR: FLUJO SANGUÍNEO – PÉRDIDA – REPOSICIÓN
Una medida que puede ayudarnos a superar una alarma cuyo origen no es bien
identificado es llevar a la máquina a un rendimiento básico:
-Bajando el flujo de la bomba de sangre
-Disminuyendo la reposición a 2 litros a la hora
-Disminuyendo la pérdida extra de fluido
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
-En
la ultrafiltración continua lenta, las bombas de predilución
y postdilución no están en funcionamiento. La sangre pasa
por un filtro altamente permeable y se reinfunde al paciente.
-El filtrado se deriva hacia una bolsa vacía situada en la
balanza de filtrado.
-En la SCUF deben programarse los siguientes parámetros :
a) Tiempo en h.min
b) Pérdida de líquido en ml/h
c) Pérdida total de líquido en ml
d) Anticoagulante en ml/h
e) Bolo de anticoagulante en ml
-En la SCUF se visualizan los siguientes parámetros:
a) Presión de entrada
b) Presión venosa
c) TMP(presión trans-membrana)
d) Flujo sanguíneo
e) Anticoagulante total ml
f) Pérdida total de líquido
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
La línea libre de la bomba de predilución está conectada a la
conexión de la línea de acceso antes del filtro.
La sangre pasa por un filtro altamente permeable y es reinfundida al
paciente. En la predilución, la solución de sustitución se administra
inmediatamente antes del filtro y en la postdilución, la solución de
sustitución se administra detrás de la cámara de goteo de retorno. El
filtrado eliminado entra en la bolsa vacía situada en la balanza del monitor.
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
EN HVVC NUNCA SE PROGRAMAN POR SEPARADO
PREDILUCION O POSTDILUCION, SIEMPRE DE FORMA
CONJUNTA
En la CVVH deben programarse los siguientes
parámetros :
a) Tiempo en h.min
b) Pérdida de líquido en ml/h
c) Pérdida total de líquido en ml
d) Postdilución en ml/h
e) Predilución en ml/h
f) Anticoagulante en ml/h
g) Bolo de anticoagulante en ml
h) Temperatura en ºC
i) Número de bolsas
En la CVVH se visualizan los siguientes parámetros:
a) Presión de entrada
b) Presión venosa
c) TMP(presión trans-membrana)
d) Flujo sanguíneo
e) Anticoagulante total ml
f) Pérdida total líquido
g) Sustitución
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
En la hemodiálisis veno-venosa continua, la bomba de
postdilución no está en funcionamiento.
La sangre pasa por un dializador semipermeable y se
reinfunde al paciente. El filtrado se recoge en la bolsa vacía
situada en la balanza de filtrado. La bomba de predilución
suministra el dializante al dializador en contracorriente al flujo
sanguíneo.
En la CVVHD deben programarse los siguientes parámetros :
a) Tiempo en h.min
b) Pérdida de líquido en ml/h
c) Pérdida total de líquido en ml
d) Dializante en ml/h
e) Anticoagulante en ml/h
f) Bolo de anticoagulante en ml
g) Temperatura en ºC
h) Número de bolsas
En la CVVHD se visualizan los siguientes parámetros:
a) Presión de entrada
b) Presión venosa
c) TMP (Presión trans-membrana)
d) Flujo sanguíneo
e) Anticoagulante total ml
f) Pérdida total líquido
g) Dializante
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
En la CVVHDF se administran solución de sustitución y
dializado. Todas las bombas están en funcionamiento.
La sangre pasa por un filtro altamente permeable y se
reinfunde al paciente.
La bomba de postdilución se utiliza para administrar el líquido
de sustitución y la bomba de predilución suministra el
dializante al dializador. El filtrado se recoge en la bolsa vacía
de la balanza de filtrado.
-En la CVVHDF deben programarse los siguientes parámetros :
a) Tiempo en h.min
b) Pérdida de líquido en ml/h
c) Pérdida total de líquido en ml
d) Dializante en ml/h
e) Sustitución en ml/h
f) Anticoagulante en ml/h
g) Bolo de anticoagulante en ml
h) Temperatura en ºC
i) Número de bolsas
-En la CVVHDF se visualizan los siguientes parámetros:
a) Presión de entrada
b) Presión venosa
c) TMP (Presión trans-membrana)
d) Flujo sanguíneo
e) Anticoagulante total ml
f) Pérdida total líquido
g) Dializante
h) Sustitución
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Protocolo de TCDE. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Albacete
Pauta
Sustancia
Dosis
Control
Heparina no
fraccionada.
Heparina Na.
5-10 U/kg /h
TPTA
Heparina no
fraccionada.
Uso de protamina
Heparina Na.
Heparina-Protamina
5-10 u/kg
1 mg / 100 U heparina
Na
TPTA
Sin anticoagulación
Suero fisiológico
100-150 ml h Prefiltro
Visualización del filtro
y presiones.
Dextrano de bajo pm.
Rheomacrodex®
25 ml/h prefiltro
Visualización del filtro
y presiones.
Antitrombina III
Antitrombina III
100- ATIII = u/kg a
administrar
ATIII 70 %.
Prostaglandinas
Epoprostenol
5 ng/kg/min
Visualizar filtro
HBPM
Enoxaparina
-20-40 mg /6-8-12 h,
prefiltro.
-Bolo 0,15 U/kg.
-Infusión 0,05 mg/kg/
h.
Anti factor Xa
0,2-0,35 u/ml.
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ASOCIACION DE ANTITROMBINA III A HEPARINA Na.
Nombre comercial: Kybernin P® .
Preparados comerciales: Vial 500 U/10 ml
Vial 1000 U/20 ml.
Nivel recomendado: 70 %.
Dosis: Calculo dosis: 100- AT III %= U/kg a administrar.
En el estudio daban 50 U/kg hasta conseguir actividad del 70 %.
Tiene una vida media de 17 horas.
1u/kg aumenta la actividad de AT III entre 1,5-1,7 %.
El objetivo primario fue la tasa de filtro durante la coagulación CRRT, definida como el
número de episodios de coagulación dividido por el número de días de tratamiento.
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ANTICOAGULACIÓN CON PROSTACICLINAS: EPOPROSTENOL.
NOMBRE COMERCIAL FLOLAN®
La prostaciclina (PGI2) biológica derivada del metabolismo del ácido araquidónico es sintetizada y liberada por
las células endoteliales al torrente circulatorio, por muchos estímulos que desencadenan la síntesis y liberación
de NO. La PGI2 es el más potente inhibidor de la agregación y la adhesión de las plaquetas y de vida media más
corta, descubierto
hasta ahora. Es, a su vez, el más potente antiagregante plaquetar y vasodilatador de todos los eicosanoides.
Se pierde con el ultrafiltrado cuando se emplea en las TCRR, en razón de su pequeño peso molecular (352,4
daltons) y escasa ligazón proteica. Además, su rápido catabolismo (vida media de 2-3 minutos), junto con los
flujos empleados en la hemofiltración, hace que la mayor parte del epoprostenol se inactive en el circuito
extracórporeo. Sus principales efectos adversos, antiagregante y cardiovascular-vasodilatador (hipotensión)
desaparecen, respectivamente, a los 30 minutos el primero y a los pocos minutos el
segundo de reducir la velocidad de infusión o de suspender la administración intravenosa. No es necesario
monitorizar la coagulación ni disponer de un antagonista.
Indicaciones
• Alto riesgo hemorrágico.
• En pacientes con trombocitopenia (TIH tipo I y, especialmente, en
la tipo II).
• Hipercoagulabilidad (consumo ≥ de 2 filtros/ día, es decir, duración
del filtro inferior a 16-24 horas).
• Cuando la heparina está contraindicada.
• Como potenciador y ahorrador de heparina.
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Administración
Antes de utilizarlo hay que reconstituirlo de forma estéril, según indicaciones del fabricante. La solución
reconstituida tiene viabilidad para doce horas.
Se debe tener mucho cuidado con las diluciones y al calcular la velocidad de infusión (hay que evitar que
accidentalmente se administre en bolus).
• Iniciar la perfusión 10-20 minutos después de haber conectado al paciente al circuito extracorpóreo.
• Infundir directamente en el circuito, prefiltro.
• Iniciar la infusión a 1-2 ng/kg/min, aumentando en 1 ng/kg/min cada 5-10 min, hasta alcanzar la dosis de
mantenimiento recomendada:
4-5 ng/kg/min.
• Contrarrestar las caídas leves de TA mediante la modificación del ritmo de infusión o la infusión de líquidos,
utilizando bicarbonato como tampón y/o incrementando la dosis de inotrópicos.
Preparación
La solución final de epoprostenol (Flolan®) se consigue tras reconstituir el polvo liofilizado (500 µg) en 50 mL de
solución tampón (NaCl con glicina) que suministra el fabricante. Posteriormente esta solución se diluye en un
volumen de suero salino variable, haciéndola pasar previamente
por un filtro que también se proporciona. La solución resultante se protege de la luz y tiene una estabilidad a
temperatura ambiente de 12 horas. Se pueden preparar dos soluciones y la segunda resistirá para ser infundida en
el segundo período del día si se almacena hasta su administración en nevera.
La tabla muestra la velocidad de infusión de epoprostenol que corresponde a una solución de 250 mL. Es decir, 50
mL de flolan reconstituido más 200 mL de suero salino. La concentración resultante es de 2.000 ng/mL o, lo que es
lo mismo, 2 µg/mL.
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DOSIS DE MANTENIMIENTO ANTIBIOTICOS
EN TCDE
Meropenem
0,5 gr / 6-8h
Imipenem
0,5gr/6-8h
Piperacilina/Tazobactam
4gr/8h
Cefepime
1-2gr/12 h
Ceftazidima
1gr iv/8h
Vancomicina
0,5 gr iv/12 h
Ciprofloxacino
400 mg/12 h
Levofloxacino
500 mg /48 h
Fluconazol
400 / 12 h.
Cloxacilina
4gr/8 h.
Anidulafungina y
caspofungina
No precisan
ajuste dosis.
Dosis inicial: la misma que en pacientes sin IRA.
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FORMULA PARA EL CALCULO DE LA FRACCION DE FILTRACION
Balance + Flujo reposición prefiltro(Qpref) o dialisis + Flujo reposición posfiltro(Q posf)
Fracción Filtración =
Flujo plasmático** + Flujo reposición prefiltro o diálisis
** Multiplicar el Flujo plasmático por 60 para pasarlo a ml/h
Flujo plasmático = Flujo sanguíneo x (100- Hto)
100
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FORMULA PARA EL CALCULO DE LA PRESION TRANSMEMBRANA
PTM = ( Pcap - Ponc ) - ( Pefl )
Pcap = ( Ppre + Ppos ) / 2
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