quilotórax en el perro y en el gato

PROCEEDINGS OF THE
NORTH AMERICAN VETERINARY CONFERENCE
VOLUME 20
JANUARY 7-11, 2006
ORLANDO, FLORIDA
SMALL ANIMAL EDITION
Reprinted in the IVIS website (http://www.ivis.org) with the permission of the NAVC.
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Small Animal — Dia en Español
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QUILOTÓRAX EN EL PERRO Y EN EL GATO
Juan Fco. Rodríguez García, Ldo. en Veterinaria
Clínica Veterinaria El Cabo
Alicante, España
Quilo es el término que se emplea para denominar el
fluido linfático que procede del intestino y por
consiguiente conteniendo una gran cantidad de grasa.
El quilo es transportado al sistema venoso a través de
una red de vasos linfáticos del mesenterio. Estos
linfáticos convergen en la cisterna chyli, un gran saco
dilatado que se sitúa adyacente a la arteria aorta en una
tamaño que va desde L1 a L4. El conducto torácico es la
continuación craneal del la cisterna chyli y su incio es a
nivel de las cruras diafragmáticas. Discurre a lado de la
aorta, en lado derecho en el perro y en el lado izquierdo
en el gato, entre la aorta y la vena azygos.
El conducto termina en el sistema venoso del cuello,
en la vena yugular externa izquierda o incluso
directamente en la vena cava craneal.
El quilotórax es una condición infrecuente en gatos y
perros en los que el quilo se acumula dentro de la
cavidad torácica. Esta situación supone un reto
terapéutico ya que la patofisiología del quilotórax en el
perro y en el gato no es muy conocida. Los primeros
estudios sobre el quilotórax parecían indicar que el
problema se originaba a partir de un defecto del
conducto torácico, generalmente como consecuencia de
trauma. Estudios recientes han puesto en duda esta
conjetura y en la mayoría de los casos no se puede
demostrar una causa subyacente y entonces la
condición se considera idiopática.1
La incidencia del quilotórax en la raza afghana es
inesperadamente elevada pero se desconoce si la
patología es hereditaria.2 La torsión de lóbulos
pulmonares también se produce en esta raza en una
alta proporción, mostrando muchos de esos perros
afghanos una efusión quilosa en el momento del
diagnóstico de la torsión de lóbulo o unos pocos días
después de haberle sido practicada la exéresis del
lóbulo torsionado 3. Se especula que la linfangiectasia
puede favorecer la extravasación a través de las
paredes delgadas del vaso linfático. Procesos tumorales
o trombosis que ocluyan la vena cava craneal pueden
inducir la formación de quilotórax por tales mecacnismos
ya que provocarían un aumento de la presión
hidrostática dentro del capilar linfático por aumento de
la presión venosa en la cava previa a la oclusión parcial
o total.
Se ha diagnosticado linfangiosarcoma mediastínico
en perros con quilotórax e incluso quiloabdómen. Los
plexos irregulares y caóticamente anastomosados de los
vasos neoplásicos asociados con el linfangiosarcoma
mediastínico
probablemente
contribuyen
a
la
obstrucción linfática crónica.4 La elevación de la presión
venosa sistémica secundaria al fallo cardiaco congestivo
puede explicar por qué el quilotórax ocurre en las
cardiomiopatías, displasia tricúspide, dirofilariosis y otras
condiciones patológicas que afectan al corazón.
Independientemente de la causa, el quilotórax en una
enfermedad potencialmente devastadora. La tasa de
flujo linfático en el conducto torácico de los perros se ha
estimado que es alrededor de 2 ml/Kg/h. Esta cantidad
varía con la dieta, siendo mayor después de una ingesta
rica en grasas. Alrededor del 60 al 70 por ciento de
todas las grasas ingeridas se dirigen al torrente
circulatorio a través del conducto torácico. Este
conducto es también la principal vía para el transporte
de proteínas desde los espacios capilares al sistema
venoso. Consecuentemente el quilotórax resulta en,
además de comprometer la respiración, debilitamiento a
causa de la pérdida de grandes cantidades de grasa,
proteínas, vitaminas liposolubles y linfocitos en la
cavidad pleural. También pueden ocurrir anormalidades
electrolíticas en los animales con quilotórax. Se ha
observado hiperkalemia e hiponatremia en el quilotórax
espontáneo y provocado en los que se han practicado
numerosas toracocentésis.5
La inmunocompetencia se ve alterada, disminuida,
debido a la pérdida de anticuerpos, linfopenia y
malnutrición. Otro efecto potencial debido a la
persistencia de la efusión quilosa es el desarrollo de
pleuritis constrictiva, especialmente en gatos, especie
en la que se ha notificado 6. La causa de la pleuritis
constrictiva asociada con el quilotórax felino se
desconoce. Presumiblemente las efusiones son
irritantes a la pleura y la pleuritis constrictiva es
probablemente la fase terminal de la respuesta
continuada a una inflamación de larga duración.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del quilotórax se basa en el
reconocimiento de los hallazgos clínicos y radiográficos
característicos de la efusión y en el análisis del líquido
obtenido, que suele ser más o menos blanco aunque no
siempre. El fluido quiloso típicamente muestra niveles
de triglicéridos que son entre 12 y 100 veces mayor que
los medidos en el suero obtenido en el mismo momento.
Los niveles de colesterol en el quilo no son elevados
cuando se compara los valores del suero. Los animales
anoréxicos con efusiones quilosas pueden tener muy
reducidos los niveles de quilomicrones. El líquido pleural
de esos animales puede ser fácilmente confundido con
un trasudado modificado o una efusión obstructiva.
En ocasiones hace falta alimentarlos con una comida
rica en grasa para demostrar las características tipicas
del quilo. Las efusiones pleurales ricas en colesterol o
complejos lecitina-globulina pueden aparentar linfa, pero
estas son debidas a la degeneración celular asociadas
con procesos inflamatorios crónicos o malignos. Se les
denomina efusión pseudoquilosas. Pueden ser bajas en
triglicéridos o pueden tener un alto contenido en
colesterol.
El manejo de animales con quilotórax puede ser
problemático, especialmente los gatos. Durante la
obtención de radiografías hay que minimizar la
manipulación y el estrés tomando proyecciones
dorsoventrales mejor que ventrodorsales y laterales en
la estación mejor que en decúbito. La suplementación
con oxígeno durante el procedimiento puede ser de
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The North American Veterinary Conference — 2006
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utilidad. En gatos severamente disneicos es mejor
eliminar un poco de líquido mediante toracocentésis con
una aguja de mariposa y jeringa antes de la toma de
radiografías. Simplemente con extraer una pequeña
cantidad de líquido mejora mucho la ventilación
pulmonar. Los animales que siguen disneicos después
de extraer el líquido pleural de sospecharse que
padezcan alguna alteración pulmonar parenquimatosa
subyacente a alguna enfermedad pleural tal como la
pleuritis constrictiva o fibrosante.
Dada la multitud de enfermedades asociadas con
quilotórax, se aconsejan protocolos diagnósticos más
extensos
incluyendo
estudios
radiográficos,
ultrosonografía, cultivo bacteriológico y antibiograma y
ecocardigrafía para intentar conocer la causa primaria.
Si no se identifica ninguna causa entones lo
diagnosticaremos como quilotórax idiomático.
TRATAMIENTO
Se debe considerar el manejo médico si se sospecha
de algún traumatismo o bien anterior a la intvervención
quirúrgica. Este manejo médico incluye la evacuación
del espacio pleural con un tubo de toracostomía y la
suplementación con fluidos y electrolitos. Aunque
durante mucho tiempo se ha recomendado la
alimentación con dietas bajas en grasa en el tratamiento
del quilotórax no se ha podido demostrar que bajen el
volumen del flujo de linfa en el conducto torácico.
Algunos creen que aunque el flujo no disminuya, la linfa
con menos contenido en lípidos puede ser reabsorbida
más rapidamente 6. La suplementación con triglicéridos
de cadena media se ha propuesto en el pasado pero
estudios recientes demuestran que los triglicéridos de
cadena media son transportados en el conducto torácico
y por lo tanto ya no se recomiendan. Se ha
recomendado la administración de benzopironas ( rutina
a la dosis de 50 mg/kg administradas 3 veces al día)
para estimular la producción de macrófagos y
desintegrar las proteínas y promover la reabsorción de
linfa 7. No está muy clara la eficacia de esa droga. La
rutina es un derivado flavonoide que se extrae del fruto
del árbol brasileño Fava d`Antra (Dimorphandra).
No están bien establecidas las indicaciones absolutas
para una intervención quirúrgica en los animales.
Se sugieren las siguientes: 1) Fracaso en el intento de
reducir el flujo de linfa después de 5 a 10 días de
manejo médico, 2) Pérdidas de quilo mayores de
20 ml/Kg/dia durante más de 5 días, 3) Signos de
malnutrición proteica y calórica e hipoproteinemia.
Una vez tomada la decisión de operar se debe
realizar una linfangiografía para poder reconocer en qué
punto conducto torácico éste aparece como un vaso
único, porque si decidimos ligar el conducto no debemos
dejar ninguna rama permeable. La lista de opciones
quirúrgica es:
1. Ligadura del conducto torácico, que será
descrita aquí.
2. Pleurodésis
3. Shunt pleurovenoso activo o pleuroperitoneal .
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4. Shunt pasivo pleuroperitoneal.
5. Transposición de omento a la cavidad pleural.
Debemos recordar la diferencia en el abordaje
quirúrgico entre perros y gatos. En los perros el
conducto torácico discurre a la derecha y dorsal de la
aorta pero en el gato discurre a la izquierda de la aorta.
Debido a esta diferente localización anatómica se
accede al conducto torácico a través de una toracotomía
intercostal derecha en perros y una toracotomía
intercostal izquierda en los felinos a nivel del 10º ó 11º
espacio intercostal. En los gatos también es posible
acceder al conducto torácico a través del abdomen
craneal. En los casos que he operado en perros he
realizado la ligadura del conducto previamente
identificado mediante azul de metileno inyectado en un
vaso linfático mesentérico o en un ganglio mesentérico,
pero hay cirujanos que prefieren una ligadura en bloque
de todos los tejidos situados inmediatamente
laterodorsales a la aorta, especialmente en gatos en los
que puede ser mas engorroso cateterizar un linfático
mesentérico.
Con la ligadura del conducto torácico se han obtenido
resultados buenos en no más del 59% de los perros y
bastante inferiores en los gatos.1 Estos resultados
mucho menos que buenos has promovido el desarrollo
de esas otras técnicas antes listadas.
Después de la ligadura del conducto torácico se
forman numerosas anastomosis linfático-venosas que
transportan la linfa al sistema venoso.
La ventaja de la ligadura del conducto torácico sobre
otras técnicas es que suprime totalmente el paso de
linfa por lo que se detiene la extravasación de linfa en
los capilares linfáticos mediastínicos. La desventaja es
que el tiempo operatorio es largo, se puede reacumular
linfa u otro tipo de efusión tras la cirugía y que la
ejecución de la linfangiografía puede ser engorrosa,
especialmente en gatos.
Sin la lingangiografía mesentérica no podemos estar
seguros de que el conducto ha sido eficazmente ligado
en todas sus posible ramas. En raras ocasiones incluso
con la lingangiografía podemos obtener falsos positivos,
es decir, que podría aparecer como ligado pero todavía
alguna rama podría permanecer permeable.
Preoperativamente se mantiene el animal en ayuno
durante 12 horas y unas 2 ó 3 horas antes de la
intervención se le alimenta con crema o aceite para
ayudar en la detección de los vasos linfáticos
mesentéricos.
Para
realizar
la
linfangiografía
mesentérica el animal se posiciona en decúbito lateral
izquierdo y realizamos una incisión paracostal derecha.
Se expone el ciego y cuidadosamente realizamos una
disección de un vaso linfático. Lo cateterizamos con un
catéter sobre aguja, bránula, calibre 20-22. Fijamos
temporalmente el catéter con una sutura de seda 3-0
alrededor del vaso y conectamos un tubo de extensión
previamente relleno con solución salina heparinizada.
Diluimos un medio de contraste yodado orgánico en
proporción de 1 ml de contraste por kilo de peso en 0.5
ml de solución salina por kilo de peso. El iohexol es
adecuado. En el momento de la inyección del último ml
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de contraste se obtiene una radiografía lateral para
visualizar el conducto torácico. Entonces re realiza la
toracotomía intercostal lateral en 8º,9º, ó 10º espacio
dependiendo de en que punto el conducto sea único.
En ocasiones el conducto se visualiza en un color
blanquecino por transportar linfa muy cargada de grasa
pero cuando no es así se puede inyectar el azul de
metileno a través del tubo de extensión dejado
temporalmente en el vaso linfático mesentérico.
Se necesitan no más de 0.5 ó 1 ml de contraste diluido
en 4 ó 5 ml de solución salina.
El conducto se liga con seda 2-0 ó 3-0 o también
mediante clips hemostáticos.
Tras la ligadura realizamos una nueva radiografía
durante una nueva inyección de un medio de contraste
yodado y comprobamos que el contraste no pasa del
lugar donde situamos la ligadura. Después se cierra la
toracotomía, se retira el catéter del linfático mesentérico
y se cierra el abdomen. Es aconsejable dejar un tubo de
toracostomía durante unos pocos días. Es normal que
un cierto volumen de efusión serosa se acumule durante
unos días.
En cuanto a los otros métodos, encuentro que el
shunt activo pleurovenoso es bastante complejo de
manejar por los propietarios y la mayoría no aceptarían
las complicaciones potenciales tales como la formación
de trombos
y además la heparinización continua
necesitaría de un chequeo analítico rutinario del estatus
de coagulabilidad de la sangre.
El tratamiento del quilotórax en los gatos puede ser
un poco más complicado, siendo más frecuentes las
recidivas de acumulación de linfa en tórax. Para
minimizar este riesgo suelo realizar en el mismo animal
la omentalización del espacio pleural, la ligadura del
conducto y la pericardiectomía.
En los gatos la pericarditis constrictiva puede
provocar una disminución del retorno venoso a la
aurícula derecha. Esta patología es muy difícil de
demostrar y confirmar si no se realiza una cateterización
cardiaca así que cuando realizamos la intervención
quirúrgica para la resolución del quilotórax felino la
pericardiectomía puede ayudar a prevenir la recaída de
la acumulación del linfa. En general los gatos con
enfermedad cardiacas están predispuesto a la efusión
quilosa 8.
La omentalización ha demostrado su utilidad para
promover el aclaramiento de la efusión quilosa torácica.
El omento tiene muchas propiedades de probada
eficacia en una variedad de procedimientos quirúrgicos
que incluyen los abscesos prostáticos, tratamiento de
heridas grandes y crónicas, cirugía vascular y cirugía
gastrointestinal. Contiene agregados de tejido linfoide
que tienen contacto directo con la cavidad peritoneal y
proveen de un drenaje linfático eficaz. Estos vasos
linfáticos drenan en el los ganglios linfáticos subpilóricos
y esplénicos y de aquí al conducto torácico y circulación
sistémica. El omento sirve como un drenaje fisiológico
en el tratamiento del quilotórax.1 Pero si nuevamente el
quilo vuelve al conducto torácico entones hace falta una
explicación a la eficacia de drenaje del omento. Esta
explicación puede ser que las propiedades angiogénicas
y promotoras de adhesiones pudieran contribuir a la
cicatrización de los puntos de escape de esta linfa en la
red vascular linfática. En cualquier caso la verdadera
función del omento hasta ahora permanece sin
conocerse.
Hoy por hoy la combinación de estos tres
procedimientos puede ser una buena alternativa para
promover la resolución del quilotórax felino.
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