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Artículo
G. Rodríguez Fuentes
A. González Represas
J. M. Pazos Rosales
L. González Dopazo
51
A. Gómez-Conesa. Socia AEF n.º 776
Departamento de Fisioterapia.
Universidad de Murcia.
Murcia.
Correspondencia:
Antonia Gómez-Conesa
Departamento de Fisioterapia
Facultad de Medicina
Universidad de Murcia
Campus de Espinardo
30100 Murcia
E-mail: [email protected]
Fisioterapia en el
síndrome de salida torácica
de ámbito laboral
Physiotherapy and the
thoracic outlet syndrome
in the area of labour
RESUMEN
ABSTRACT
Los síntomas neurovasculares que caracterizan al
síndrome de salida torácica tienen en el ámbito
laboral una gran morbilidad. Entre las lesiones
musculoesqueléticas producidas o agravadas por
factores relacionados con el trabajo, la patología de la
región cervical y del hombro ocupa un lugar
destacado, solamente superada por la lumbalgia.
La posición que adopta el trabajador para realizar su
actividad es un factor de riesgo en relación al
síndrome de salida torácica, ya que posiciones y
actividades en las que el brazo se sitúa elevado o el
hombro deprimido, posturas estáticas, trabajo fuerte,
y movimientos repetidos del brazo desencadenan la
sintomatología.
En muchas ocasiones en el síndrome de salida
torácica aparecen asociados factores estructurales
(tanto óseos como tejidos blandos) con factores
dinámicos, descubriéndose el factor estructural
cuando se presenta añadido el dinámico.
En el ámbito laboral la Fisioterapia interviene en dos
etapas: preventiva y de tratamiento resolutivo. La
prevención se orienta al análisis del puesto de trabajo
The neurovascular symptoms that characterise the
thoracic outlet syndrome have great morbility in the area
of labour. Among the musculoskeletal injuries produced
or aggravated by work related factors, the pathology of the
shoulder and the cervical region occupies a significant
place, only surpassed by low back pain.
The position adopted by the worker to carry out his
work is a risk factor in relation to the thoracic outlet
syndrome, since positions and activities in which the
arm is raised or the shoulder is depressed, static postures,
demanding work and repeated arm movements, trigger
the symptomatology.
In many occasions, structural factors (related as much to
the bones as to soft tissues) and dynamic ones seem to be
related in the thoracic outlet syndrome, being the
structural factor discovered when the dynamic one has
appeared too.
In the area of labour, physiotherapy acts in two stages:
in the preventive and in the resolvnet treatment.
Prevention is aimed at the analysis of both the job and
the worker, checking the static posture, the force and the
movements that the job requires.
55 Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):51-62
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Fisioterapia en el síndrome de salida torácica de ámbito laboral
y del trabajador, revisando la postura estática, la
fuerza y los movimientos que el trabajo requiere.
El tratamiento, cuando el síndrome está instaurado,
se basa en el diagnóstico efectuado tras la evaluación
e irá dirigido a controlar la sintomatología y la
postura, así como a introducir las oportunas medidas
ergonómicas correctoras.
En el ámbito laboral, además de reducir los riesgos
potenciales, es necesario favorecer la propia
responsabilidad del trabajador en la prevención. Para
ello se ofrecerá información a los trabajadores y se les
enseñará a reconocer los riesgos y los factores que
resultan estresantes, así como a evitar los
microtraumatismos y las posturas inadecuadas que
conducen al síndrome de salida torácica.
The treatment, when the syndrome is already
established, is based on the diagnosis made after
assessment and will be aimed at controlling both
symptomatology and posture as well as to take the
appropriate corrective ergonomic measures.
In the area of labour, to favor the worker’s own
responsibility in the preventions is needed besides
reducing potential risk. To do that, information will be
offered to the worker and he/she will be taught to
recognize the risk and those factors that cause stress, as
well as to avoid microtraumatisms and inadequate
postures which lead to the thoracic outlet syndrome.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Assessment; Physical therapy; Thoracic outlet syndrome;
Posture; Work; Treatment.
Evaluación; Fisioterapia; Síndrome de salida
torácica; Postura; Trabajo; Tratamiento.
INTRODUCCIÓN
El conjunto de signos y síntomas agrupados que se
producen como consecuencia de la compresión entre
la primera costilla, clavícula y los músculos escalenos
del paquete neurovascular formado por el plexo braquial y la arteria y venas subclavias da lugar al síndrome de salida torácica (Thoracic Outlet Syndrome
[TOS]). Síndrome que ha sido denominado también
empleando otros términos diferentes como:
— Síndrome cervicotoracobraquial
— Síndrome del desfiladero toracobraquial
— Síndrome del desfiladero torácico
— Síndrome compresivo de la entrada torácica
— Síndrome de compresión neurovascular
— Síndrome de la costilla cervical
— Síndrome toracobraquial
— Síndrome de a encrucijada toracobraquial
— Síndrome del escaleno anterior
Esta diversidad de nombres no nos debe extrañar si
tenemos en cuenta que los síntomas de compresión neuFisioterapia 2002;24(monográfico 1):51-62
rológica o vascular del síndrome de salida torácica tienen
diferentes locaciones1, que el mayor o menor tamaño de
estructuras anatómicas implicadas, como los escalenos,
puede ser responsable de una gran variedad de signos y
síntomas en pacientes con disfunciones cervicales, torácicas o primera costilla2 y que la banda fascial discurre
desde la parte inferior del plexo braquial hasta la inserción del escaleno medio en la primera costilla3.
El plexo braquial está constituido por las ramas
primarias anteriores de C5, C6, C7, C8, D1. Las raíces
salen de los agujeros intervertebrales y descienden a
través de los escalenos y cuando llegan a la zona de la
primera costilla forman tres troncos que tras formar
cordones se dividen formando los nervios periféricos,
siendo los principales el radial, mediano, cubital, y
nervios musculoesqueléticos de la extremidad superior correspondiente4 (fig. 1).
Asimismo, la arteria subclavia forma un arco sobre
la primera costilla, por detrás del escaleno anterior y
por delante del escaleno medio, y continua por debajo de la clavícula y por debajo del pectoral menor en56
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C5
C6
Escaleno medio
Escaleno
anterior
C7
C8
Primera
costilla
D1
Nervio
subescapular
Primera costilla
Plexo
braquial
Vena
subclavia
Nervio
axilar Nervio
radial Nervio
medial
Nervio
cubital
Figura 1. Raíces de los nervios cervicales del plexo braquial y
principales nervios periféricos. C5, C6, C7, C8 y D1: salida de
las raíces nerviosas.
tra en la axila. El trayecto que sigue la vena subclavia
es semeajante al de la arteria, excepto que pasa por
delante del escaleno anterior, mientras que la clavícula, paralela a la primera costilla, cubre el paquete neurovascular. Por tanto, el paquete neurovascular queda
limitado en el interior de este espacio, originándose
en ocasiones compresiones de estas estructuras5-8.
Los músculos escalenos originados en la columna
cervical se dividen para contener el plexo braquial
(PB) y la arteria subclavia (AS). El escaleno medio
(EM) se sitúa por detrás de la arteria y el escaleno anterior (EA) por delante y la vena subclavia (VS) por
delante del escaleno anterior. Este paquete neuromuscular pasa por la primera costilla y posteriormente
por debajo del pectoral menor (PM) (fig. 2).
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Pectoral
menor
Arteria
subclavia
Figura 2. Estructuras anatómicas de la salida torácica
implicadas en la compresión del paquete neurovascular.
En general el paciente presenta síntomas neurovasculares de inicio insidioso. Los síntomas más frecuentes son: dolor, parestesia y paresia, pudiendo afectar al
cuello, miembro superior y mano. La compresión
neurológica se produce principalmente por presión
en los troncos del mediano, afectando a las raíces C8
y D1, irradiándose los síntomas en la distribución correspondiente a sus dermatomas. Tanto Ravel et al
como Howell describen dos patrones de síntomas
neurológicos distintos, uno que implica a las raíces
superiores del plexo (C5-C7), poco frecuente, y el
otro a las raíces inferiores (C8-D1)9, 10. Los síntomas
de compresión del plexo están presentes, aproximadamente, en el 90% de los casos con síndrome de salida
torácica, mientras que los síntomas de origen vascular, edema, sensación de pesadez, coloración cianótica
de los tegumentos o debilidad están presentes en el
porcentaje de casos restante. En este sentido, Molina
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et al refieren dos tipos de síndrome de salida torácica,
uno vascular y otro neurológico, e insisten en que el
neurológico es responsable del 90% de los casos11.
Kothari et al en un estudio sobre conducción nerviosa efectuado con ocho pacientes afectados de síndrome de salida torácica y parálisis en cuarto y quinto
dedo, con debilidad en los músculos inervados por
C8 y D1 (mediano, cubital y radial) encontraron alteraciones sensoriales del cubital y baja respuesta motora del mediano12, y Cakmur et al en una investigación
con empleo de potenciales evocados efectuada con
44 pacientes que presentaban síndrome de salida torácica con síntomas neurológicos y 30 sujetos sanos como
grupo de control encontraron que los pacientes con
signos neurológicos severos y atrofia presentaban
anormalidades en la zona cubital y dermatoma
de C813.
Fernández et al llevaron, asimismo, una investigación electrodiagnóstica por medio de potenciales evocados con nueve sujetos que presentaban síntomas de
compresión por síndrome de salida torácica. Durante
la prueba, la sintomatología fue provocada por medio
de test posturales basados en la postura adoptada por
los pacientes tanto por la hiperabducción del brazo,
test de Wright como por la compresión del escaleno
con el test de Adson. Los investigadores hallaron signos electrodiagnósticos positivos a los seis minutos de
efectuar los test de provocación costoclavicular en siete de los nueve sujetos estudiados14.
Monsivais et al investigaron la relación entre neuropatías distales, atrapamiento del plexo braquial y
la prominencia del músculo escaleno, y encontraron
que presiones de aproximadamente 40 mmHg aplicada
en los nervios mediano y cubital aumenta la actividad
electromiográfica del escaleno homolateral, mientras
que presiones entre 100 y 150 mmHg la aumenta en
el escaleno contralateral. Los autores señalaron que
esta relación explica el dolor cervical y espasmo muscular en pacientes con neuropatía periférica15.
Los problemas musculoesqueléticos y la patología
vasomotora favorecidos por la ocupación (como, por
ejemplo, exposición a vibraciones, colocación de los
brazos y esfuerzos repetidos), tienen una alta prevalencia en el ámbito laboral16-18.
En relación al síndrome de salida torácica, cualquiera que sea la manifestación sintomática neurovascular, ésta se pone de manifiesto por la posición que
adopta el paciente, ya que posiciones y actividades en
las que el brazo se sitúa elevado o el hombro deprimido desencadenan la sintomatología19. En concreto, el
paciente puede presentar:
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— Incapacidad o dificultad para elevar o mantener el brazo en una postura (estática).
— Dificultad para realizar actividades como conducir, peinarse, llevar la cartera, tender, levantar pesos, etc.
— Puede presentar dolor en cuello, extremo proximal del brazo y mano.
— Sensación de cansancio y pesadez en la extremidad superior.
— Signos de tumefacción, alteraciones de la temperatura, pérdida de coloración o cianosis en la
extremidad superior.
Factores estructurales implicados en la etiología
del síndrome de salida torácica
Pueden detectarse tanto elementos óseos como tejidos blandos. En concreto:
— Presencia de costilla cervical. Aparece en el 1%
de la población, siendo bilateral en el 80% de
los casos.
— Alteraciones de la primera costilla dorsal, como,
por ejemplo, ausencia del arco anterior.
— Hipertrofia de la segunda costilla.
— Alteraciones musculares, como fusión de las fibras del escaleno anterior.
— Bandas fibromusculares, como bandas fibrosas
delante del escaleno anterior.
— Tumor en el vértice del pulmón (Pancoast)20.
— Traumatismo en la columna cervical o miembro superior, con alteración de la columna cervicodorsal.
En un estudio con 38 pacientes que presentaban
síndrome de whiplash tras un accidente automovilístico y con un tiempo medio transcurrido de 17
meses entre el accidente y la investigación, Magnús58
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Fisioterapia en el síndrome de salida torácica de ámbito laboral
son halló que el 31,6% (12 individuos) presentaban
síndrome de salida torácica y en tres de ellos con
afectación bilateral. Además, otros cuatro pacientes
(de los 38 que participaron en el estudio) tenían
síntomas consistentes con el síndrome de salida torácica, pero los síntomas de dolor, debilidad o parestesia que presentaban parecían más estar provocados por presión en la articulación del hombro.
Antes del accidente los 38 sujetos se encontraban
sanos21.
Blancharad et al señalarán la existencia de cinco
síndromes relacionados con la salida torácica, uno arterial, por costilla cervical o alteración de la primera
costilla; otro neurológico, relacionado con la banda
fibrosa asociada costilla cervical; otro venoso, llamado
de trombosis; uno postraumático, secundario a fractura de clavícula, y el quinto debido exclusivamente a
síntomas, unas veces ocurre por hipotonía de la musculatura del hombro, y en cuyo caso responde bien a
los ejercicios, y otras veces se debe a un accidente tipo
whiplash22.
IMPORTANCIA DE LA POSTURA
EN EL SÍNDROME DE SALIDA
TORÁCICA LABORAL
Factores dinámicos implicados en la etiología
del síndrome de salida torácica
Generalmente, los factores estructurales y dinámicos aparecen asociados, descubriéndose en muchas
ocasiones el factor estructural cuando se presenta añadido el dinámico.
Entre los factores dinámicos se encuentran:
— Elevación del brazo por encima de la cabeza.
— Transporte de una carga con los brazos a lo largo del cuerpo.
— Algunas actividades, como conducir o nadar
estilo crawl.
— Punto gatillo miofascial en los escalenos anterior y medio.
— Punto gatillo miofascial en el pectoral menor y
subclavio.
— Patrón respiratorio costal superior.
— Tensión ocupacional.
— Sobrepeso.
— Hombros caídos.
— Estrés laboral.
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Toomingas, describió el caso de un trabajador que,
tras un periodo de tensión laboral con miedo a la exposición de campos eléctricos, presentaba síntomas
de fatiga, falta de concentración, dolor de cabeza, imposibilidad de trabajar con los brazos hacia arriba y
parestesias en los brazos, y tras la exploración presentaba signos vasculares y neurológicos positivos y sin
patología en la columna cervical23. En la misma línea,
Capodaglio et al señalaron la presencia de dolor y
sensación de fatiga en el brazo en trabajadores con
síndrome de salida torácica agravados por la actividad
laboral, sobre todo en la posición de «manos
arriba»24, y para Sheon los hábitos posturales inadecuados en el trabajo ocasionan repetidas lesiones de
los tejidos que originan o exacerban los síntomas25.
Por otra parte, Harrington et al en un estudio efectuado en 1998 para determinar la influencia de la actividad laboral en la manifestación de diferentes síndromes dolorosos, tras realizar una encuesta a 33 trabajadores que presentaban síndrome de salida torácica, con
dolor, trastornos neurológicos, vasculares, costilla cervical o banda muscular tensa, alteraciones posturales, etc.,
encontraron que aunque los síntomas se exacerbaban por el trabajo, no se podía asegurar que estuvieran
iniciados por la actividad laboral26.
En Estados Unidos, en sólo dos años, desde 1987 a
1989, el número de casos de lesiones ocupacionales se
incrementó un 100%, situándose el dolor de hombro
en segundo lugar, y superado solamente por el dolor
cervical y lumbar. Como factores de riesgo en los síndromes dolorosos del hombro se identificaron posturas estáticas, trabajo fuerte, movimientos repetidos
del brazo y trabajar con las manos por encima de los
hombros27.
Diferentes autores señalan la relación del síndrome
de salida torácica con el puesto de trabajo. En concreto,
al referirse a las personas más predispuestas a presentar los síntomas de dolor, parestesias, pérdida de fuerza, etc., que caracterizan el síndrome, se habla de mujeres de aproximadamente de 40 años y oficinistas 11.
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Fisioterapia en el síndrome de salida torácica de ámbito laboral
La necesidad de abordar esta disfunción postural
del cuarto superior llevó a Weinstein et al a señalar la
importancia de administrar un programa educativo
con entrenamiento en las industrias para disminuir el
impacto del síndrome de salida torácica causado por
el trabajo28.
Para agilizar la evaluación se recomienda elaborar
previamente una guía que contenga espacios ya definidos con el fin de recoger los datos de forma esquemática30. Por ejemplo, datos de identificación (fecha,
nombre, etc.), imagen con figuras del cuerpo para situar la distribución del dolor (mapa del dolor) y recuadros para los resultados de las pruebas de evaluación del dolor, de la discapacidad, vascular, de la movilidad, rigidez muscular, postura, etc.
Abordaje fisioterápico en el síndrome
de salida torácica
En el ámbito laboral el abordaje debe efectuarse
desde dos perspectivas: preventiva y de tratamiento
resolutivo. La prevención irá dirigida a analizar tanto
el puesto de trabajo como el trabajador, revisando la
postura estática, la fuerza y movimientos que el trabajo requiere.
Con el síndrome instaurado, el tratamiento, basado en una exploración rigurosa, irá dirigido a controlar la sintomatología y la postura, así como a introducir las oportunas medidas ergonómicas correctoras.
La restauración de la funcionalidad es importante
para minimizar el tiempo que el trabajador adopta el
papel de enfermo29.
Evaluación
Se efectúa una historia clínica que incluya los datos
recogidos en la entrevista y los de la exploración física. En la entrevista de debe recabar información sobre
la evolución del proceso, como, por ejemplo: inicio y
forma de presentación del dolor, tratamientos previos
y respuesta a los mismos (en el caso de que se hayan
aplicado anteriormente), etc. Asimismo se efectúa
una valoración del dolor que siente el paciente, tanto
de su intensidad como de las características del mismo, y si hay indicios de signos de discapacidad para
actividades laborales o de la vida diaria se debe llevar
a cabo una valoración de los mismos.
Para identificar la sintomatología se realizan unas
maniobras o test de provocación, anotando si se reproducen los síntomas, la calidad de los mismos y el
tiempo que tardan en aparecer con cada maniobra.
Todas las maniobras de provocación deben efectuarse
en ambos lados para constatar los resultados.
Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):51-62
Evaluación del dolor
Tanto mediante el uso de escalas que permiten otorgar un número a la intensidad del dolor como escala
análoga visual, escala numérica o escala de grises, como
con el empleo de pruebas que le permitan al paciente,
por medio de adjetivos, describir su dolor, cómo se
produce y cómo le afecta, por ejemplo, el McGill Pain
Questionnaire (MPQ) de Melzack et al31, 32.
Evaluación de la discapacidad
No existe una prueba específica para valorar la discapacidad en el síndrome de salida torácica, y para estos pacientes se recomienda el empleo de cuestionarios de incapacidad del cuello, que incluyen diferentes
apartados con ítems relativos actividades específicas,
que permiten valorar como interfiere el síndrome en
su capacidad para llevar a cabo dichas actividades.
Como ejemplo, el índice de incapacidad del cuello33.
Evaluación neurológica
Se efectúa mediante la elevación del brazo durante
tres minutos (D. B. Roos, 1982). Paciente sentado,
brazos en 90° de abducción y codos flexionados con
antebrazos a 90° («manos arriba»). Durante tres minutos el paciente abre y cierra los brazos lentamente,
observando si durante ese tiempo se produce un descenso de los brazos elevados o una disminución en la
frecuencia de abrir y cerrar los puños. La persona sana muestra ligera fatiga, pero el enfermo presenta los
síntomas de comprensión y no completa los tres minutos.
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Evaluación sensitiva
Maniobra de Falconer y Weddell
Los trastornos motores no suelen estar presentes y
el 90% de los pacientes con síndrome compresivo
presentan parestesias en la extremidad superior.
La sensibilidad se evalúa mediante diferentes pruebas de provocación de los síntomas. Durante la evaluación hay que comparar con la extremidad sana y
situarlo en el mapa de sensibilidad cutánea.
Comprime los vasos subclavios y/o el plexo braquial estrechando el espacio entre la primera costilla y
la clavícula (costoclavicular).
El paciente se sitúa sentado con los brazos caídos y
aproximación y descenso de la cintura escapular y el fisioterapeuta debe controlar el pulso radial. Cuando hay
lesión disminuye el pulso y aparecen los síntomas.
Signo de Tinel
Maniobra de Wright
Aparece dolor local por presión sobre el nervio,
lo que indica irritación nerviosa. Progresivamente
durante el tratamiento, como indicador de la regeneración nerviosa, la respuesta de dolor cambia a
hormigueo.
Controlando el pulso radial se realiza de forma pasiva la hiperabducción y circunducción del miembro superior del enfermo situándolo por encima de la cabeza.
La prueba es positiva si cambia la frecuencia del pulso y/o se reproducen por provocación los síntomas.
Cuando las maniobras de provocación son positivas nos encontramos ante un estrechamiento toracobraquial. Sin embargo, como numerosas investigaciones han aportado «falsos positivos» con estos test, no
podremos afirmar con certeza que el paciente evaluado presente un síndrome de compresión toracobraquial.
Por otro lado, sólo entre el 5 y el 10% de los pacientes con este síndrome presentan afectación vascular.
Para confirmar cual es el vaso subclavio que está
implicado en la sintomatología vascular, la prueba recomendada consiste en el ultrasonido Doppler, que
detectará si la compresión se produce en el flujo venoso o arterial.
También para el diagnóstico de las modificaciones
anatomofisiológicas del síndrome de salida torácica,
Remy-Jardin et al proponen la utilización de tomografía axial computarizada (TAC)34.
Percusión
A lo largo del plexo braquial se percute desde la salida torácica hasta la axila. En los pacientes con síndrome de compresión aparece dolor local.
Evaluación vascular
Prueba del escaleno anterior. Prueba de Adson
Evalúa el músculo cuando la arteria subclavia pasa
por el escaleno anterior y el escaleno medio en dirección a la axila.
El paciente debe extender y girar la cabeza hacia
el lado afecto y realizar una inspiración profunda y
el fisioterapeuta comprobará el pulso radial del
miembro superior afecto (que el paciente mantendrá
relajado).
La prueba del escaleno anterior es positiva cuando aparece una disminución del pulso. Esto ocurre porque mediante las maniobras del test el escaleno anterior se tensa desde su origen en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas C4-C7
hasta su inserción en el tubérculo escaleno de la
primera costilla dorsal, comprimiendo la arteria
subclavia.
61 Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):51-62
Examen de la postura
Es necesario examinar la postura que presenta el
cuarto superior. Hay que detectar cualquier postura
que provoque los síntomas, como, por ejemplo, la cabeza inclinada hacia el lado afecto y girada hacia el
contralateral con aumento de lordosis cervical indica
un acortamiento unilateral del escaleno anterior.
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Fisioterapia en el síndrome de salida torácica de ámbito laboral
Cuando la sintomatología del paciente es más intensa, y por la disfunción del escaleno, también suelen participar en la alteración postural los músculos
esternocleidomastoideo (ECM) y trapecio superior
del lado afecto. El espasmo del trapecio superior provoca en el lado del compromiso elevación del hombro
y de la escápula, por lo que el espasmo del ECM se
observa mirando de frente al paciente4.
ducen en la musculatura de una región anatómica debido a las tensiones mecánicas que gravitan en esa región, como, por ejemplo, un traumatismo agudo, microtraumatismos repetidos o exposición al frío36. El
paciente suele referir rigidez y dolor postural y al efectuar una actividad física moderada aumenta el dolor y
la fatiga37.
La evaluación fisioterápica del dolor por punto gatillo activo se centra en la historia y en el examen físico. Así, se tendrá en cuenta la evolución del dolor, su
aumento o disminución en relación con la actividad
física, la respuesta ante otros tratamientos aplicados
anteriormente para el alivio del dolor.
Las posturas mantenidas, tanto laborales como de
la vida diaria, como, por ejemplo: sujetar el teléfono
con inclinación del cuello, entre el hombro y la oreja,
el estrés postural por inmovilidad o mala postura, como, por ejemplo, estar sentado/a en una silla sin un
buen apoyo lumbar y de la cabeza, cuello y cintura
escapular, puede causar o aumentar la disfunción
muscular.
Asimismo, la asimetría estructural y muscular del
cuerpo que se compensan con un patrón de movimiento inadecuado provoca un estrés continuo en el
sistema musculoesquelético que puede activar el punto gatillo, como ocurre en el caso de un trabajo con
asimetría distal. Por ejemplo, por tener las piernas
apoyadas a alturas diferentes se altera la posición de la
cintura pélvica, columna, cintura escapular y cabeza.
Howell señaló que para reproducir el dolor por
compresión muscular en un paciente con síndrome
de la salida torácica se debe estirar pasivamente el
músculo afectado y mantenerlo estirado hasta que
aparezcan los síntomas, pero si no aparecen se debe
pasar a la búsqueda de puntos gatillo en dicho músculo, lo cual se realizará mediante la palpación, localización del área irritada en el músculo o sus fascia para
aplicar de forma mantenida una presión digital sobre el
punto de irritación y desencadenar la sintomatología10.
La exploración muscular en la búsqueda de puntos
gatillo miofasciales en el síndrome de la salida torácica se centra principalmente en los músculos escaleno
anterior, elevador de la escápula, pectoral menor y
subclavio.
Patrón respiratorio
Ya que en lugar de utilizar la respiración diafragmática, el paciente emplea los músculos accesorios 35.
Determinación de la amplitud de movimiento
Se evalúa tanto de forma activa como pasiva, valorando:
— Amplitud de movimiento cervical. Localizando
las limitaciones en la extensión cervical, inclinación lateral hacia el lado no afecto y rotación
de la cabeza hacia el lado afecto
— Amplitud del pectoral menor. Se evalúa con el
paciente en decúbito dorsal sobre la camilla. Si
el músculo tiene una longitud normal, la cara
posterior del hombro se apoya en la camilla, y
si la musculatura está acortada el hombro se coloca hacia delante.
Los síntomas se reproducen estirando el músculo
pasivamente al empujar sobre los hombros para poner
en contacto con la camilla de exploración la cara
posterior del hombro.
Rigidez muscular y puntos gatillo miofasciales
En ocasiones, cuando los síntomas del síndrome
salida torácica son secundarios a compresión neurovascular por un músculo rígido o por dolor referido a
partir de puntos gatillo miofasciales, resulta necesario
realizar la evaluación de los mismos.
Según Scagnelli, uno de los elementos que pueden
presentar las disfunciones musculoesqueléticas son los
puntos gatillo miofasciales, que generalmente se proFisioterapia 2002;24(monográfico 1):51-62
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Durante el tratamiento, las evaluaciones deben repetirse de forma periódica, y antes del alta del enfermo se debe realizarse una nueva exploración.
Fisioterapia en el síndrome de salida torácica de ámbito laboral
— Frío sobre la musculatura dolorosa, lo que permite iniciar la desactivación de un punto gatillo.
— Tratamiento de los puntos gatillo mediante estiramiento.
Tratamiento
Fisioterápico
Actualmente, el tratamiento por medio de procedimientos fisioterápicos aporta entre el 50 al 90% de éxito.
Puesto que la postura inadecuada de la columna
cervicodorsal y cintura escapular ostenta la responsabilidad de los síntomas, la alteración postural ocasiona que tanto el plexo braquial como los vasos subclavios se sitúen en una posición inapropiada, haciéndolos más vulnerables al roce o a la compresión de
estructuras adyacentes. Este efecto que se produce,
por ejemplo, cuando la musculatura cervicodorsal o
de la cintura escapular se vuelve rígida o pierde su
apoyo por alteraciones estructurales.
El tratamiento fisioterápico, basado en la entrevista
o historia clínica y en el examen físico, tiene como
objetivo principal la corrección de la postura, tanto si
el dolor es secundario a compresión neurovascular como a disfunción miofascial.
El tratamiento más aconsejado se lleva a cabo en
tres fases, si bien como es habitual en los tratamientos
fisioterápicos el tiempo que transcurre entre una fase
y otra no se puede predecir, ya que algunos pacientes
se recuperan de forma rápida y en otros casos el proceso es más lento, e incluso se producen recidivas que
llevan a una fase de tratamiento anterior y por la que
el paciente ya había pasado hasta que se vuelve a controlar la sintomatología.
Fase I
Orientada a controlar la intensidad de los síntomas, en especial el dolor. Para ello los medios empleados son:
—
—
—
—
Evitar posturas nocivas.
Evitar tareas que desencadenan el dolor.
Relajación muscular.
Respiración diafragmática.
63 Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):51-62
Fase II
Orientada al control de la sintomatología y la postura.
Se incluyen ejercicios para modificar los fallos
musculoesqueléticos que originan los síntomas. Así,
se realizan ejercicios de relajación cervical y cervicoescapular, se movilizan pasivamente los segmentos cervicales, las escápulas, las articulaciones escapulohumeral y esterno y acromioclaviculares, se fortalece la
musculatura elevadora y desplazamiento anterior de
la cintura escapular, así como la anterior y posterior
de la región cervical mediante isométricos que rearmonicen el tono, y se continúa con la respiración diafragmática.
Por ejemplo, Magne et al recomiendan la realización de ejercicios activos pendulares, efectuados en
decúbito ventral y con el brazo fuera de la camilla,
por favorecer la relajación de la musculatura, las técnicas de contracción-relajación, realizadas en una posición adecuada de amplitud, porque ayudan a la
elongación de los músculos contracturados, y las inversiones lentas por el efecto descontracturante global
que produce20.
En el caso de disfunción miofascial, se produce un
acortamiento muscular para evitar el dolor, por lo
que se emplea hielo y estiramiento para tratar el punto gatillo activo, y después ejercicio activo para mantener el músculo indoloro y estirado, y calor o ultrasonidos (US) para relajar la musculatura después del
ejercicio.
Además se programa un aumento progresivo de actividad y se realiza la enseñanza-aprendizaje de las correcciones de la postura para la tareas laborales.
Para que el paciente mantenga la zona de la cintura
escapular elevada con desplazamiento anterior del
muñón del hombro afecto, Neiger recomendó un
vendaje adhesivo sobre el muñón descendido del
hombro sano38. Durante el vendaje, el paciente man-
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Fisioterapia en el síndrome de salida torácica de ámbito laboral
tiene de forma voluntaria la posición de hombro elevado en el lado afecto. Las vendas, de unos 6 centímetros de ancho, se colocan oblicuas desde la zona
inferior de la axila del lado contralateral, y deben pasar por el vértice de la escápula, colocándose tantas tiras de venda, desplazadas en anchura, como sea necesario. Este vendaje proporciona un feedback al paciente, que responde sobreelevando el hombro afecto
corrigiendo la postura y adoptando la posición correcta. El vendaje se cambia aproximadamente cada
seis días y se mantiene unos 21 días.
Otros autores, para mantener la cintura escapular
en una posición elevada efectúan una contención adhesiva doble, con vendas cruzadas que, apoyadas sobre las escápulas, las eleva e impide la aproximación
de las mismas9.
Actualmente en casos de disfunción miofascial
también se están llevando a cabo estudios que emplean
inyecciones de toxina botulímica tipo A para relajar la
musculatura en combinación con el resto de las medidas fisioterápicas indicadas al caso39.
Por otro lado, en casos de tensión muscular del escaleno la combinación de masaje y acupuntura ha sido aplicada con buenos resultados40.
das y de la modificación de patrones motores y actividades laborales estresantes, que deben ser sustituidos
por otras que no pongan en compromiso las estructuras de la salida torácica, va a depender en gran parte el
mantenimiento de la mejoría conseguida.
Fase III
Se inicia cuando el paciente tiene un control continuo de los síntomas y corrige los fallos musculoesqueléticos, aunque perduren los síntomas, que irán
disminuyendo gradualmente. El objetivo de esta fase
de tratamiento es mantener la postura corregida y evitar las recidivas.
Existen unos ejercicios generales para el síndrome
de salida, de los cuales se seleccionarán los más adecuados para cada paciente; se añadirán las recomendaciones pertinentes en cada caso o se diseñarán nuevos ejercicios específicos, dependiendo siempre de las
necesidades del paciente10.
Una vez diseñado el programa de ejercicios se procede a la enseñanza-aprendizaje de los mismos con el paciente, que debe adquirir el hábito de realizarlos diariamente, ya que tanto de la realización de los ejercicios
programados como de la adopción de posturas adecuaFisioterapia 2002;24(monográfico 1):51-62
Fisioterapia y cirugía
Los procedimientos quirúrgicos empleados para
casos de síndrome de salida torácica son, al igual que
la sintomatología y las estructuras implicadas, muy
variados.
En general se emplea una vía de abordaje quirúrgico subclavicular, y una vía axilar para la sintomatología venosa. Así, se efectúan:
— Escalenotomía media. Con sección del músculo para restringir la actividad respiratoria del
tórax superior.
— Resección de la primera costilla.
— Sección de los elementos musculoligamentosos
anormales y causantes de la compresión.
— Resección de aneurisma.
— Anastomosis venosa.
— Angioplastía.
El tratamiento fisioterápico postquirúrgico es semejante al tratamiento sin cirugía, insistiendo en la
corrección de la estática cervicoescapular. Actualmente se realiza una selección de los pacientes quirúrgicos, ya que el tratamiento fisioterápico ha mostrado
porcentajes altos de mejoría.
En un estudio recientemente publicado, Biggs señaló los beneficios de la vía posterior subescapular para la cirugía del plexo braquial en casos de síndrome
de salida torácica recurrentes41.
Quartarone et al describieron el caso de un paciente con costilla cervical y síndrome de salida torácica,
que desarrolló una distonía en la mano del mismo lado con flexión de muñeca y dedos flexionados dentro
de la palma. Tras la resección de la costilla cervical, a
tan sólo 12 horas de la intervención quirúrgica, el paciente experimentó una mejoría significativa y a los
dos meses la distonía había desaparecido completamente42.
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Fisioterapia en el síndrome de salida torácica de ámbito laboral
Rayan en un estudio efectuado en 1998 señaló la
importancia del examen físico con la posición de provocación para el diagnóstico del síndrome de salida
torácica, sobre todo por las respuestas neurológicas.
Además en su trabajo indicó que los síntomas vasculares del síndrome son menos frecuentes y a menudo
requieren tratamiento quirúrgico, mientras que con
síntomas neurológicos, y aun siendo más frecuentes,
rara vez necesitan cirugía los pacientes. Por este motivo, Rayan recomienda una selección de los pacientes
para determinar la naturaleza de la patología y el lugar de la compresión previo a toda cirugía43.
Goff et al en un estudio retrospectivo efectuado
con pacientes a los que se le había efectuado cirugía
por presentar un conjunto de síntomas que ya comienza a denominarse síndrome «neurológico» de salida torácica evaluaron las posibilidades de los pacientes para volver a la actividad laboral previa, y encontraron que el mejor predictor para regresar a la
ocupación previa era la propia ocupación, ya que sola-
mente el 30% de los trabajadores (siete de 20 sujetos)
pudieron reanudar su trabajo anterior44.
CONCLUSIONES
El síndrome de salida torácica es una de las patologías más frecuentes producidas o exacerbadas en el
ámbito laboral.
La Fisioterapia, a través de una rigurosa exploración
y un tratamiento por fases, adaptado al caso, ofrece resultados positivos en el control de los síntomas.
La higiene postural en el trabajo es necesaria para
promover la salud del trabajador. Además de reducir
los riesgos potenciales es necesario ofrecer información a los trabajadores y enseñarles a reconocer los
riesgos y los factores que resultan estresantes. De esta
forma se favorece que los propios empleados se responsabilicen de la prevención, evitando los microtraumatismos y las posturas inadecuadas que conducen al síndrome de salida torácica.
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