(3) TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL (Dra. Gutiérrez)

Trastorno disfórico
premenstrual
Dra. María José Gutiérrez S.
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Facultad de Medicina
Universidad de la Frontera
Temuco
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Introducción
• Desde tiempos antiguos, se han atribuido
a la menstruación tanto características de
personalidad como cambios de humor.
• Inestabilidad asociada al ciclo reproductivo
femenino.
• Patologización de la menstruación.
– Constructo social
– Supresión farmacológica de la menstruación
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Introducción
• Reconocimiento de alteraciones del ánimo
relacionadas con la menstruación como un
punto importante en la salud mental de la
mujer
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Introducción
• El término trastorno es reservado para
aquellas situaciones en las que los
síntomas interfieren claramente con el
funcionamiento social o laboral de la
mujer
• DSM IV-TR
– Trastorno disfórico premenstrual
• Trastorno depresivo no especificado
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Criterios de investigación para el
trastorno disfórico premenstrual
• A. 5 o más de los siguientes síntomas durante
la mayor parte del día de la última semana de
la fase lútea de la mayoría de los ciclos
menstruales del último año, que empiezan a
remitir 2 días después del inicio de la fase
folicular y que desaparecen completamente en
la semana siguiente a la menstruación,
teniendo en cuenta que al menos uno de estos
síntomas debe ser uno de los cuatro primeros:
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Criterios de investigación para el
trastorno disfórico premenstrual
1) Estado de ánimo deprimido, sentimientos de
desesperanza e ideas de autodesaprobación acusadas
2) Ansiedad, tensión, sensación de agobio o de estar “al
límite”
3) Labilidad emocional evidente
4) Enfado, irritabilidad o aumento de conflictos
interpersonales de forma acusada y persistente
5) Pérdida del interés por actividades habituales
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Criterios de investigación para el
trastorno disfórico premenstrual
6) Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse
7) Letargia, fatigabilidad fácil o falta evidente de
energía
8) Cambios significativos en el apetito
9) Hipersomnia o insomnio
10) Sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de
control
11) Otros síntomas físicos: hipersensibilidad o aumento
del volumen de las mamas, cefalea, molestias
articulares o musculares, sensación de hinchazón o
aumento de peso
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Criterios de investigación para el
trastorno disfórico premenstrual
B. Estas alteraciones interfieren con el trabajo, escuela, las
actividades sociales o relaciones interpersonales
C. La alteración no presenta una simple exacerbación de
síntomas de otros trastornos (T. depresivo mayor, T
de angustia, T distímico, T de persdonalidad)
D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por
técnicas de valoración diaria y prospectiva de los
síntomas en al menos dos ciclos sintomáticos
consecutivos
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• Las características esenciales son:
– Irritabilidad
– Humor depresivo
– Ansiedad
– Labilidad afectiva
• Durante la última semana de la fase lútea
en la mayoría de los ciclos menstruales
durante 1 año
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• Al menos el 50% de las mujeres que
buscan atención médica por los síntomas
asociados a la menstruación, no cumple
con los criterios diagnósticos para un
TDPM.
• Estudio prospectivo de 2 ciclos
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• Instrumentos de medición
– Registro comparando síntomas en la fase
lútea y en la fase folicular.
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Historia
• Cambios de humor y comportamiento
relacionados con ciclo menstrual ya
descritos por
– Hipócrates, La Biblia y culturas tribales
africanas.
• La temida “contaminación” de la mujer
menstruante, llevaba a la marginación de
la mujer durante este periodo en muchas
culturas
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Historia
– En culturas antiguas se había supuesto la
existencia de una sustancia tóxica producida
en el útero y que se eliminaba con la
menstruación. Galeno, al igual que
Hipócrates, asoció las reacciones histéricas
premenstruales a un "fluido" producido por el
útero, y así, algunas culturas antiguas
sostenían la producción de una SUSTANCIA
TOXICA UTERINA o "MENOTOXINA”
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Historia
• 1873 Sir Henry Maudsley
– Primero en describir la relación entre
alteraciones mentales y somáticas con el ciclo
ovárico
• 1931 Robert Frank
– Publicó la primera descripción de la “tensión
premenstrual”, postulando un origen
hormonal
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Historia
• 1952 Katerina Dalton
– En su libro "El Síndrome Premenstrual" publicado en
1967, ha señalado que: "El SPM es la más común de
las perturbaciones endocrinas, encontrándose con
mucha frecuencia en la práctica médica general,
debido al impacto de los cambios cíclicos y sus
efectos sobre la paciente y el circulo familiar. Se
infiltra en muchas especialidades médicas, por lo que
el tema debería ser de gran interés para psiquiatras,
endocrinólogos, ginecólogos, funcionarios médicos de
la industria y el sistema carcelario" .
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Historia
• NIMH en 1983 propone los primeros
criterios de investigación para este
trastorno: DSM III-R:
– Trastorno disfórico del final de la fase lútea
(LLPDD)
• Tras 5 años de revisión en el DSM IV se
establece la relación de este síndrome con
los trastornos del ánimo
– Trastorno disfórico premenstrual (TDPM)
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• CIE 10 incluye una categoría ara la
“tensión premenstrual”, sin una definición
asociada.
• Otros trastornos que caen en la categoría
de síndrome disfórico premenstrual
permanecen separados del TDPM
– Exacerbación perimenstrual de otras
enfermedades psiquiátricas
– Síntomas físicos severos
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Sintomatología Premenstrual
Un espectro de síntomas físicos y afectivos
SPM
TDPM
Trastorno Disfórico Premenstrual
Los síntomas afectivos son
predominantes y severos
- Irritabilidad , ánimo bajo, ansiedad
Alteraciones funcionales
Síntomas físicos
- sensibilidad mamaria, embotamiento
Prevalencia: 3-5%
Síndrome premenstrual
Los síntomas físicos son
predominantes
- sensibilidad mamaria,
embotamiento,
Los síntomas afectivos son
menos severos
Poca o ninguna alteración
funcional
Prevalencia: 70-80%
Los síntomas aparecen regularmente durante la semana anterior al inicio de la
menstruación (fase luteal del ciclo menstrual) y desaparecen con la llegada de la
menstruación
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Epidemiología
• Diversas publicaciones: 4 y 7%
(manual DSM IV)
– Similares incidencias en U.S.A., Nigeria, Suiza
– 2% de ausentismo laboral
– Estudios retrospectivos: edad de inicio 20
años, buscando trataniento a los 30 años
– Historia de trastorno depresivo mayor
asociado: 65% (1 o más familiares de primer
grado)
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Riesgo genético
• Estudios en gemelos: alta heredabilidad
de síntomas premenstruales
– 1000 gemelas
• 56% concordancia
• Sin influencia de factores ambientales
v Kendler,
Karkowski, corey., “Longitudinal population
based twin study of retrospectively reported
premenstrual syntoms and lifetime major
depresion”., A.J. Psychiatry 1998
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Riesgo genético
• Relación entre el polimorfismo del gen del
transportador de serotonina y la severidad
de los síntomas del TDPM.
– Patrón de heredabilidad distinto para cada
tipo de síntomas
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Predictores demográficos
• A menor edad, mayor severidad de los
síntomas
• A mayor nivel educacional mayor
sintomatología
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Etiología
• La ciclicidad del trastorno lleva a la
hipótesis de la disfunción hormonal como
causa primaria.
• Etiología determinada por variables
biológicas, psicológicas y socioculturales
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Fisiología
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Fisiología
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Hormonas
• La relación
•
hormonas/TDPM no
es lineal
Mujeres con TDPM no
muestran alteraciones
en niveles basales de
hormonas ováricas.
• Supresión de ciclo
menstrual
farmacológica o
quirúrgica elimina los
síntomas del trastorno
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Hormonas
• Teoría más antigua
– Déficit de progesterona
• Al comparar niveles de progesterona en mujeres
asintomáticas con TDPM no se han demostrado
diferencias significativas
– Dificultad: secreción pulsátil y rápida metabolización
• Al administrar antagonistas de progesterona en la
mitad de la fase lútea, continuando el desarrollo
de los síntomas
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Hormonas
• Hipótesis:
– Mujeres vulnerables a los cambios hormonales
fisiológicos.
• En un estudio , mujeres con TDPM desarrollaron
síntomas depresivos al administrar niveles
fisiológicos de estrógenos y progesterona, no así
mujeres sin síntomas perimenstruales
v Schmidt,
Nieman et al., diferential behavioral effects
of gonadal steroids in women with and in those
without premenstrual syndrome. N.Engl.J.Med., 1998
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Hormonas
• Rol de allopregnenolona (metabolito activo
de progesterona)
– Bajos niveles plasmáticos se correlacionan con
síntomas depresivos durante la fase lútea.
– Cambios en este metabolito se asocian a una
mejor respuesta al tratamiento farmacológico
del TDPM.
– Los niveles perisféricos no son indicadores
confiables de función central.
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Hormonas
• El sitio de acción de alopregnenolona sería
el receptor de GABAa
– Mujeres con TDPM tienen niveles de GABA
corticales más bajos que controles sanos
durante la fase folicular
– Mayor sensibilidad a efecto ansiogénico de
antagonista de BDZ flumazenil
– Menor respuesta a ansiolíticos
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ACETATE
HMG CoA reductase
CHOLESTEROL
P450scc
PREGNENOLONE
3ß-HSD
(-)
PROGESTERONE
(+)
5a-reductase
ALLOPREGNANOLONE
GABA receptor
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Hormonas
• Andrógenos
– Irritabilidad como síntoma prominente
– Niveles aumentados de testosterona en
mujeres con irritabilidad premenstrual severa
v Eriksson,
Nyberg, Backstrom., “Patients with
premenstrual syndrome have reduced sensivity to
midazolam compared to control
subjects”.,Neuropsychopharmacology 1997
– Se ha descrito buena respuesta a tratamiento
con antiandrógenos
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Hormonas
• Se ha estudiado a demás el rol de:
– Hormonas tiroídeas, cortisol, prolactina,
endorfinas y aldosterona
• Sin resultados concluyentes
• Manipulación endocrina del ciclo menstrual
produce cambios en el humor en muchas,
pero no en todas las mujeres con
TDPM/SDPM
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Serotonina
• Se ha demostrado el rol de la serotonina
en la fisiopatología del TDPM.
– Bajos niveles sanguíneos de serotonina
– Menor recaptación de serotonina plaquetaria
– Marcadores con agentes seroroninérgicos (Ltriptófano, fenfluramina y buspirona):
disfunción serotoninérgica en mujeres con
TDPM
– ISRS mejoran rápidamente los síntomas
– Solo 60% responde a ISRS
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Péptidos opioides endógenos
• Síndrome gatillado por disminución de Bendorfinas y encefalinas
– Progesterona regula el catabolismo de
encefalinas
– Concentraciones de B-endorfinas fluctúan
durante el ciclo menstrual con peak de
secreción durante la ovulación y caída durante
la fase lútea
– Secreción de GnRh es regulado por opioides
endógenos
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Péptidos opioides endógenos
• GnRH regula la secreción pulsátil de LH
• Diferencia en la frecuencia de pulsos de
LH en mujeres asintomáticas comparadas
con quienes desarrollan TDPM
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Factores socioculturales
• Al comparar mujeres de U.S.A. con
mujeres de Bahrein e Italia.
– Sudoración, mastalgia, irritabilidad, cambios
de humor y fatiga fueron reportados en todas
las culturas
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Factores socioculturales
• Mujeres estadounidenses
– Significativamente mayor prevalencia de
irritabilidad y cambios de ánimo
• Consistente con otros estudios
“Mayor relevancia de síntomas somáticos
que afectivos en mujeres fuera de los
Estados Unidos”
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Factores socioculturales
• La cultura puede determinar la relevancia
otorgada a los síntomas por las mujeres.
• Se ha sugerido el SDPM como un
síndrome asociado a la cultura occidental,
donde la mayoría de las mujeres tiene
expectaciones negativas acerca de la
manstruación
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Factores socioculturales
• En la cultura occidental se ha perpetuado
la idea de asociar con inestabilidad
afectiva a la menstruación
• Las mujeres darían una connotación
negativa a los cambios fisiológicos
experimentados durante la manstruación
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Factores socioculturales
• Mujeres que vieron un video que describía
los síntomas negativos del SDPM,
describieron posteriormente síntomas más
severos que el grupo que observó un
video neutral
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Factores socioculturales
• Experiencias recientes, muestran que al
resignificar la menstruación puedieran
disminuir los síntomas del TDPM
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Estresores
• Asociación entre SDPM/TDPM y eventos
vitales, especialmente dificultades día a
día.
• “Forma aprendida de las mujeres para
expresar frustración”
– Frustración con el conflicto entre rol social
“productivo” y “reproductivo”
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• Mujeres con mayor sintomatología alta
puntuación en MMPI enla identificación
con el rol social femenino tradicional
– Este estudio estaría sesgado, puesto que
incluyó mujeres con altos niveles de estudios
y años de trabajo fuera de casa
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Abuso sexual
• En mujeres que buscan tratamiento para
SDPM , un 40% refiere haber sido
abusada (12%pobl gral.)
• Teniendo el abuso una repercusión
conocida a nivel psicológico y biológico en
la respuesta al estrés
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• Hay evidencia consistente de la influencia
biológica y cultural en el desarrollo del
trastorno disfórico premenstrual.
– Dificultad al generalizar datos de sindrome
disfórico premenstrual y trastorno disfórico
premenstrual
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Diagnóstico diferencial
• Exacerbación premenstrual de trastornos
mentales
– Trastornos del estado de ánimo
– Trastornos de ansiedad
• Ansiedad generalizada
• TOC
– Trastornos somatomorfos
– Bulimia nerviosa
– Trastornos de personalidad
• Si bien hay agravación de síntomas, estos
persisten durante todo el mes
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Diagnóstico diferencial
• Enfermedad médica:
– Comicialidad
– Endocrinopatías
– Lupus eritematoso sistémico
– Endometriosis
– Adenomiosis
– Procesos inflamatorios pelvianos
– Infecciones ginecológicas
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Curso y pronóstico
• Severidad disminuye en el tiempo
• Menor pariedad y menor uso de
anticonceptivos orales aumenta la
intensidad de los síntomas
• Asociación con trastorno depresivo mayor
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Tratamiento
• Manejo “escalonado” acorde a la gravedad
de los síntomas
– Estilo de vida saludable
– Suplementos dietéticos
– Psicoterapia
– Fármacos
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Tratamiento
• Estilo de vida saludable
– Ejercicio regular, reducción del peso corporal
– Cambios en la dieta:
• Reducir o eliminar ingesta de comidas saladas,
azúcar, cafeína, carnes rojas y alcohol
• Aumentar el consumo de frutas, verduras y agua
– Regularizar ritmo sueño/vigilia
– Evitar en la medida de lo posible situaciones
estresantes en periodo perimenstrual
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Tratamiento
• Suplementos dietéticos
– Calcio:
• 1.200 mg /día reducen síntomas del SDPM
– Vitamina B6
• >100mg/día leve mejoría de síntomas
– Vitamina E:
• 600 UI/día
– Magnesio:
• 200 a 400 mg/día
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Tratamiento
• Psicoterapia
– Cognitivo-conductual, eficacia similar a 20 mg
de fluoxetina
• Respuesta más rápida a fluoxetina, pero más
sostenida con psicoterapia
– Terapia de relajación y técnicas de manejo del
estrés
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Tratamiento farmacológico
• ISRS
– Fluoxetina, fue el primero en ser aprobado por la FDA
para este trastorno
– Buenos resultados con: paroxetina, citalopram,
sertralina
– Venlafaxina Uso contínuo
• Uso durante la fase lútea
• Uso contínuo
– Menos efectivos: Bupropión
– No efectivo: fluvoxamina
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Tratamiento farmacológico
• Progesterona y progestágenos sintéticos
– Estudios tanto con progesterona natural como
con medroxiprogesterona no muestran
superioridad al placebo, salvo casos con
síntomas leves.
• Estrógenos
– Resultados positivos
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Tratamiento farmacológico
• Anticonceptivos orales
– Muy efectivos en síntomas físicos, aliviando tensión
mamaria, dolor y edema, no siendo el efecto tan
categórico en irritabilidad
• Mejor respuesta con trifásicos que monofásicos
• Danazol
– Agonista androgénico parcial sintético
– Induce anovulación
– Respuesta favorable aliviando síntomas físicos y del
ánimio
– Efectos colaterales importantes
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Tratamiento farmacológico
• GnRH agonistas
– Induce anovulación
– Oforectomía médica
– Mejoría de síntomas depresivos
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Tratamiento farmacológico
• Diuréticos
– Espironolactona: Efecto antiandrogénico
– Útil en síntomas somáticos
• Acido mefenámico:
– Alivio del dolor
• Pacientes bipolares en tratamiento con
litio no mejoran síntomas TDPM
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Tratamiento farmacológico
• Benzodiacepinas:
– Clonazepam 0.25 a 1.0 mg/día
– Alprazolam: 0.5 a 1.5 mg /día
– Durante la fase lútea
– Sólo en TDPM puro ( no en exacerbación de
trastorno psiquiátrico de base)
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Conclusiones
• Reconocer la importancia de este
trastorno.
• Alta prevalencia
• Etiología aun incierta.
• Tratamiento adecuado mejora calidad de
vida de la mujer.
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