FORMULARIO DE SOLICITUD DE TEST DE GENOTIPIFICACIÓN ADULTOS

Comisión para el Estudio de la Resistencia Genotípica a Antirretrovirales.
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
PROGRAMA NACIONAL ITS-VIH/Sida. [email protected]
FORMULARIO DE SOLICITUD DE TEST DE GENOTIPIFICACIÓN ADULTOS
FECHA DE SOLICITUD: _/_/_
1.
INSTITUCION DE ASISTENCIA:
Mail:
FECHA INICIO ASISTENCIA EN LA INSTITUCIÓN: _/_ (mes/año)
MEDICO SOLICITANTE:
No de CAJA PROFESIONAL:
2.
TEL. DE CONTACTO:
DATOS DEL PACIENTE
N de Historia Clínica:
INICIALES:
C.I.
MASCULINO:
FEMENINO:
TRANS:
FECHA DE NACIMIENTO: _/_/_
FECHA DIAGNÓSTICO DE VIH: _/_
(mes y año)
LUGAR GEOGRÁFICO DE ADQUISICION DE LA INFECCIÓN –
(Ciudad/País):
3. VÍA PROBABLE DE TRANSMISIÓN (señale con una X)
SEXUAL
HETEROSEXUAL
HOMOSEXUAL
DROGAS I/V
VERTICAL
DESCONOCIDA
OTRA
Especifique:
4. DATOS SEROLOGICOS DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS:
Resultados: indique sí es R/(+) (reactivo) o NR/(-) (no reactivo)
AÑO
Se requiere que el último valor sea menor a 1 año y el registro de todo resultado REACTIVO
HBs Ag
HBc Ac
HBe Ag/Ac
VHC
PCR/VHC
VDRL
PPD
COMENTARIOS
5. EMBARAZO
5.1. Actual
Nº de GESTACION:
AÑO
5.2.
Anteriores
MODO DE PARTO
Vaginal Cesárea
Semana de gestación:
PTMH
(SÍ/NO)
PLAN
1
FPP: _/_/_
HIJO (Positivo
o negativo)
Comisión para el Estudio de la Resistencia Genotípica a Antirretrovirales.
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6. EVENTOS CLINICOS y PARACLÍNICOS RELACIONADOS AL VIH O TARV:
FECHA
Evento clínico
7. ESTADIO VIH:
CATEGORÍA POR CD4
CATEGORÍA CLÍNICA
1
2
3
A
B
C
> 500
200-499
< 200
Asintomático
Sintomático no Sida
Sintomático por enfermedad oportunista
8. HISTORIA ARV Y RESPUESTA TERAPÉUTICA
Fecha
CD4
Carga Viral (log)
TARV
Cambio por :
 Especificar: fallo; toxicidad; simplificación; etc. La última CV debe ser de un tiempo  3 meses.
2
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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
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9.
¿RECIBE ACTUALMENTE EL PACIENTE TARV?
SI:
10.
NO:
¿TIENE EL PACIENTE TEST DE RESISTENCIA PREVIOS?
(En caso afirmativo y sí el test no fue realizado en el país transcribir mutaciones
encontradas de los mismos o enviarlo escaneado)
SI:
NO:
Mutaciones previas:
Transcriptasa reversa:
Proteasa:
11.
INTERVENCIÓN SICO/SOCIAL
POSIBILIDADES DE ADHERENCIA
BUENA:
INCIERTA:
POCO PROBABLE:
DESCRIBA:
12.
OPINIÓN DE LA COMISIÓN
FECHA: _/_/_
SE ACCEDE A LA REALIZACIÓN DEL TEST DE RESISTENCIA:
SÍ
NO
COMENTARIOS:
FIRMAS:
INTERPRETACIÓN DEL TEST DE GENOTIPIFICACIÓN
ADULTOS
FECHA __/__/__
3
Comisión para el Estudio de la Resistencia Genotípica a Antirretrovirales.
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
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1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
N de Historia:
C.I.
Iniciales:
2. INSTITUCION DE ASISTENCIA:
MEDICO SOLICITANTE:
La/s propuesta/s de TARV a continuación, surgen de la interpretación del estudio de resistencia genotípica en base a la
utilización combinada de varios algoritmos de interpretación. Se propone el plan con mejores posibilidades de éxito
terapéutico y uno alternativo cuando es posible. El test de resistencia genotípica tiene limitaciones y debe ser
considerado como una herramienta más a utilizar para lograr los mejores objetivos terapéuticos.
Plan Propuesto 1:
Plan Propuesto 2:
COMENTARIOS:
FIRMAS:
4