El niño con convulsión en el consultorio

XXXVII Congreso Argentino de Pediatría – Mendoza
Mesa Redonda: Manejo de las emergencias fuera del
hospital
Manejo Inicial de las
convulsiones
Sandra CAGNASIA
Objetivos:
1- Definir qué es un Estatus Convulsivo
2- Establecer las acciones a ser realizadas en la atención inicial
3- Determinar el momento de una derivación oportuna.
¿Cómo se presenta el paciente?
Con historia de una crisis reciente
1. Postictal Recuperado o responde
Situaciones:
2. No Responde
Con una convulsión activa
ABORDAJE INICIAL
¿Como se presenta el paciente?
Con historia de una crisis reciente:
1. Postictal Recuperado o responde
2 Situaciones:
Iniciar A,B,C,D
2. No Responde
Con una convulsión activa
ABORDAJE INICIAL
¿Como se presenta el paciente?
Con historia de una crisis reciente:
1. Postictal Recuperado o responde
2 Situaciones:
Estado de coma
2. No Responde
luego de 20 o 30min
Estado epiléptico no convulsivo
Stroke
T.E.C.
Con una convulsión activa
ABORDAJE INICIAL
Estado epiléptico no convulsivo
Si luego de 20 o 30min de un Estatus Convulsivo,
el paciente no responde a estímulos dolorosos,
sospeche un estado epiléptico no convulsivo (20% de los ptes)
Solicite un EEG y llame al equipo de neurología
ABORDAJE INICIAL: NO RESPONDE
¿Como se presenta el paciente?
Con una convulsión activa:
Iniciar manejo de la convulsión (A,B,C,D)
ABORDAJE INICIAL
¿Como se presenta el paciente?
Con una convulsión activa:
Interrumpir la convulsión e
identificar si la condición precipitante
requiere manejo urgente
ABORDAJE INICIAL
CAMBIOS HEMODINAMICOS
Sobreestimulación
simpática
 Descarga masiva de catecolaminas
y descarga autonómica
 Hipertensión
AGOTAMIENTO
 Taquicardia
Hipotensión
 PVC alta
Hipoperfusión
FISIOPATOLOGIA
CAMBIOS HEMODINAMICOS
Flujo Sanguíneo Cerebral –
Requerimiento cerebral de oxígeno
FASE HIPERDINAMICA
Conserva tasa metabólica
cerebral de oxígeno
Requerimiento O2
FASE de AGOTAMIENTO
Flujo sanguíneo
Caída del FSC que produce hipotensión
Presión sanguínea
Agotamiento de la autorregulación
Daño neuronal
0 min
60 min
FISIOPATOLOGIA
Por este motivo:
“….Si se retrasa la terapia adecuada puede haber daño
neurológico permanente o muerte….”
Haafiz A. Pediatr Emerg Care 1999;15(2):119-29
Cuanto más dura la crisis:
 Más dificil de controlar
 Menor probabilidad que cese espontáneamente
 Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6
Sofou K, Kristjánsdóttir R, Papachatzakis NE, Management of prolonged seizures and status
epilepticus in childhood: A systematic review. J Child Neurol 2009;24:918-26.
Riesgos asociados a una convulsión prolongada que
evoluciona a estatus epiléptico y a SER
1. Aumento de mortalidad
2. Aumento de Morbilidad aguda
(trastornos respiratorios y hemodinámicos)
3. Aumento de la morbilidad crónica
Deterioro cognitivo
Mayor Riesgo de epilepsia que tras una convulsión simple
Epilepsia, 49(4):615–625, 2008
DEFINICIÓN: operativa vs epidemiológica
Definición de EC con
propósitos terapéuticos
(Definición Operativa)
La mayoría cede
espontáneamente
Definición de EC para
propósitos epidemiológicos,
fisiopatológicos y pronósticos
Intervalo optimo
para iniciar la
terapia de rescate
Tiempo desde el inicio de la convulsión (Minutos)
DEFINICION
DEFINICIÓN: operativa vs epidemiológica
Definición de EC con
propósitos terapéuticos
Convulsión
que continúa
(Definición
Operativa)
NO MENOS DE 5 min
Definición de EC para
propósitos epidemiológicos,
fisiopatológicos y pronósticos
o convulsiones más discretas
optimo
La mayoría
cede
entre las
cuáles hayIntervalo
una incompleta
para iniciar la
espontáneamente
recuperación deterapia
la conciencia.
de rescate
Tiempo desde el inicio de la convulsión (Minutos)
DEFINICION
Estatus epiléptico
refractario
Actividad epiléptica que persiste
luego de dosis adecuada de BZD y
de una medicación de segunda línea apropiada.
FASES DE UNA CRISIS CONVULSIVA
Estatus
epiléptico
inminente
Estatus
epiléptico
establecido
5 minutos
30 minutos
Tto. Prehospitalario
Servicio de
emergencias
Benzodiacepinas
Protocolo
Estatus
epiléptico
refractario
U.T.I.
Agentes anestésicos
EMPEZAR a TRATAR ANTES de LLEGAR al
SERVICIO de EMERGENCIAS
Treatment of community-onset, childhood convulsive status epilepticus: a
prospective, population-based study
Lancet Neurol 2008; 7: 696–703
Cuanto antes se inicie el tratamiento
menor riesgo de crisis
mayores a 60 min o Estatus Refractario.
ETAPA PREHOSPITALARIA: BENZODIACEPINAS
Diazepam (DZP), Midazolam (MDZ), Lorazepam (LZP)
Se compararon dosis y rutas de administración EV, IO, IM, IR, VO, e IN.
1.
2.
El acceso EV :
 NO
es necesario para la acción rápida.
 NO
disminuye efectos adversos.
Las rutas alternativas (IM,IN, IR, VO):
 deben

preferirse en el escenario prehospitalario.
son más rápidas y tienen un perfil de seguridad similar.
McIntyre J, Robertson S, Norris E y colaboradoresSafety and Efficacy of Buccal Midazolam versus Rectal Diazepam for
Emergency Treatment of Seizures in Children: A Randomised Controlled Trial Lancet 2005; 366(9481):205-210
Robert Silbergleit, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status
Epilepticus N Engl J Med 2012; 366:591-600
ETAPA PREHOSPITALARIA: BENZODIACEPINAS
Diazepam (DZP), Midazolam (MDZ), Lorazepam (LZP)
Se compararon dosis y rutas de administración IV, IO, IM, PR, bucal, e IN.


No se demostró beneficio de una medicación sobre otra.
El midazolam oral fue más efectivo que el diazepam rectal
en el tratamiento de las convulsiones infantiles y
no se comprobó mayor riesgo de depresión respiratoria.

Los padres y cuidadores prefieren MDZ bucal o IN frente al DZP rectal.
McIntyre J, Robertson S, Norris E y colaboradoresSafety and Efficacy of Buccal Midazolam versus Rectal Diazepam for
Emergency Treatment of Seizures in Children: A Randomised Controlled Trial Lancet 2005; 366(9481):205-210
Robert Silbergleit, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status
Epilepticus N Engl J Med 2012; 366:591-600
PROTOCOLO ESCRITO
En todos los servicios debe haber un Protocolo de Tratamiento
disponibles.
El protocolo debe estructurarse con un marco temporal claro.
Se fija como objetivo que el 80% de los niños como minimo
sean tratados acorde al mismo.
Shorvon S, et al: The drug treatment of status epilepticus in Europe: Consensus
document from a workshop at the first London colloquium on status epilepticus.
Epilepsia 49:1277-1286, 2008
① 5min Mantener vía
aérea,
respiración y circulación
(ABC)
PRIMEROS 5 MINUTOS
② 5 a 10 min - Drogas de Emergencia - BZD
0,1
Aun
convulsiva
Aun
convulsiva
SI
MAS DE 5 MINUTOS: Agentes de Emergencia
Terapia de primera línea en el SE
MIDAZOLAN
LORAZEPAN
DIAZEPAN
Vida Media
Corta
Intermedia
Larga
Inicio de la acción
(ev)
1 min
Intermedio
3 a 7 min
5 a 7 min
Mayor*
15 a 30 min
Efecto Máximo
Dosis/
Vías de
administración
Oral: 0,5 mg/Kg
IN: 0,2 a 0,4 mg/Kg
EV/IM/IO:
Rectal: 0,5 mg/Kg
IM: 0,1 a 0,3 mg/Kg
0,1 mg/Kg
EV/IO: 0,5 mg/Kg
+
+/++
(Dosis repetidas)
EV/IO: 0,1 a 0,2 mg/Kg
Depresión
Respiratoria
Hipotensión
arterial
*Duración del efecto 8 a 12 hs
+
+
( TA 2,5 a 15%)
Qué hay de nuevo con las
BZD?
JAMA. 2014;311(16):1652-1660. doi:10.1001/jama.2014.2625
• Entre los pacientes pediátricos con estado epiléptico convulsivo, el
tratamiento con lorazepam no fue más eficaz ni seguro en comparación con el
diazepam.
•
Estos hallazgos no apoyan el uso preferencial de lorazepam para esta
condición.
BENZODIAZEPINAS
Drogas de 1ra elección: Benzodiacepinas (BZP)
Lorazepam:
Dosis: 0.1 a 0.2 mg/Kg EV (máx. 4 mg)
-puede repetirse c/3 a 5 min.
-Ampolla 1cc = 4 mg
-Diluyo 1cc en 3cc AD y queda
0.1ml = 0.1 mg de la dilución
Paso 0.1 ml/Kg
Efectos colaterales: depresión respiratoria, bradicardia,
hipotensión
Drogas de 1ra elección: Benzodiacepinas (BZP)
Diazepam:
• Dosis: 0.5 a 1 mg/Kg
- puede repetirse c/3 a 5 min.
- Es efectiva por vía endorrectal
- NO USAR por vía IM
Ampolla 2cc = 10 mg
Diluyo 2cc en 8cc AD
quedando 0.5ml = 0.5 mg
De la dilución paso 0.5 ml/Kg
• Efectos colaterales: depresión respiratoria,
bradicardia, hipotensión
Midazolam (MDZ)
Ampolla 3cc = 15 mg
1cc = 5mg
EV/IO: 0,1 a 0,2 mg/Kg
IM: 0,1 a 0,3 mg/Kg
IN: 0,2 a 0,4 mg/Kg
Oral: 0,5 mg/Kg
Diluyo 1cc en 4 cc AD
Queda 0.1 ml = 0.1mg
DFH
FB
AC. Val.
LEV
Administración
EV
EV
EV
EV
Dosis inicial
20 mg/Kg
20 mg/Kg
20 mg/Kg
40 mg/Kg
Mantenimiento
7 mg/Kg
3-5 mg/Kg/d
1-2 mg/Kg
Velocidad de
infusión
1mg/Kg/min
(20´)
2 mg/Kg/min
(10´)
2 – 5 min
1 minuto
Tiempo en
LCR
10
10’
5 -10’
5’
Duración efecto
++
+++
+++
+++
++
Depr. Respirat.
Apnea
Depresión sensorio
+
++
Hipotensión arterial
+++
+
Bradicardia Paro
cardíaco
+
+
+/-
25-35 mg/Kg/d
ACIDO VALPROICO
Las guías recientes de SC de la Sociedad de Cuidados Neurocriticos,
consideran al acido valproico como una opción terapeutica dentro
de las drogas urgentes o de segunda linea.
(Clase IIA, Nivel A de evidencia).
Es una opción terapéutica segura y eficaz cuando fracasan las BZD.
Se requieren estudios controlados y randomizados para establecer su eficacia
comparativa con otras drogas.
Efficacy and Safety of Intravenous Valproate for Status
Epilepticus: A Systematic Review
CNS Drugs (2014) 28:623–639
Dos dosis de BZD
1 droga de 2da. línea
Errores más frecuentes en la emergencia
Dosis inadecuada de las Benzodiacepinas
Usar más de dos dosis de BZD y retardar el inicio de las
drogas de segunda línea
Retraso en iniciar la secuencia de inducción/intubación
y goteo de midazolán
Chin RF, Verhulst L, Neville BG, et al. Inappropriate emergency
management of status epilepticus in children contributes to need
for intensive care.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1584–8.
Cuándo derivar ? ? ?
• Status convulsivo
• Paciente menor de 6 meses
• Estado confusional agudo, coma o falta de respuesta
• Alteración aguda o progresiva sensitiva – motora
• Necesidad de punción lumbar, cuando este procedimiento no
se realiza de rutina
• Patología causal de la fiebre que requiera internación
Convulsión febril típica
Aquella gatillada por fiebre
en un niño neurológicamente normal,
sin infección del SNC.
Convulsión febril típica
a- Convulsión Febril Simple:
6 meses a 5 años
Tónico clónica generalizada
Duración: < 15 min
Única en el lapso de 24Hs.
b- Convulsión Febril Compleja:
> 6 años
Focalizada
Duración: > 15 min
Más de 1 episodio en 24Hs.
CONVULSIONES FEBRILES SIMPLES
Historia Natural
• Es el desorden convulsivo más común en el niño: 2 a 5 % de los
niños normales presentaron un episodio convulsivo febril antes de
los 5 años.
• No tiene más riesgo sustancial de muerte, trastorno motor
permanente, déficit cognitivo o conductual que otro niño sin crisis.
• Patología benigna cuyo único riesgo es la recurrencia.
MBE en la Convulsión Febril Simple
Estudio Complementario
Nivel de
evidencia
Recomendación
PL en niños entre 6 y 12 meses con inmunizaciones
incompletas para H Influenzae B y Neumococo.
Se debe considerar fuertemente en pacientes bajo
tratamiento antibiótico durante los días previos
D
Considerar
EEG no debe ser realizado en un niño neurológicamente
sano con una convulsión febril simple
B
Fuertemente
recomendado
No realizar de rutina: electrolitos, Ca, Mg, Glu, HMG.
B
Fuertemente
recomendado
No deben realizarse Neuroimágenes en ptes con CFS.
B
Fuertemente
recomendado
NO ESTAN INDICADOS EXAMENES
COMPLEMENTARIOS DE RUTINA,
SALVO QUE EL ESTUDIO DE LA
ETIOLOGÍA DEL PROCESO FEBRIL
LO REQUIERA.
Evaluación por neuropediatría
• Convulsiones febriles en edades atípicas (< de 6 meses o
mayores de 6 años).
• Convulsiones febriles complejas.
• Anomalías neurológicas previas.
No es necesaria la evaluación por neuropediatría en el
caso de una segunda convulsión febril simple.
Prevención de las recurrencias
Antitérmicos
Anticonvulsivantes: Fenobarbital, ácido valproico
Diacepán oral intermitente
Diacepán intrarrectal
Offringa M, Newton R. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database of
Systematic
Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD003031. DOI: 10.1002/14651858.CD003031.pub2.