embarazo de alto riesgo psicosocial

EMBARAZO DE ALTO RIESGO
PSICOSOCIAL
Residentes: Dra. Pamela Grimaldi Dra. Virginia Varela
Dra. Lovelia Altamirano
Asistentes: Dra. Bertolino , Dra. Perez , Dra. Piastri,
Dr. Román. Dra Verde
Coordina: Prof. Agdo. Dr. Claudio Sosa, Prof. Adj. Dr. Rafael Aguirre
Clínica Ginecotológica C
Prof. Dr. Justo Alonso
Dpto. de Servicio Social – Equipo de Salud
Mental.
Lic. T. Social Andrea Olivera
Lic. Ps. Ruben García Angeriz
Jefes de Servicio:
Lic. T.S. Ma. del C. Canavessi
Médico Psiquiatra Dra. Lourdes Bertassi
HISTORIA CLÍNICA
• FICHA PATRONÍMICA
– TL
– 15 años
– Procedente de San Ramón
– Raza blanca
– Primaria incompleta.
– Soltera
• AGO
– Primigesta.
– Menarca 12 años, TMH CR 6/30, no tiene
Colpocitología oncológica.
– IRS 14 años, 2 compañeros sexuales, niega ITS. No
utiliza MAC.
• AP: fumadora
• AI: Grupo A Rh +. Vacuna antitetánica vigente.
• AF: madre fallecida de cardiopatía isquémica.
Padre sano. Hermano sano vive en Brasil.
• AC: 26 años, realiza changas, sano.
• ASEC:
– Institucionalizada en INAU, Hogar Los Girasoles. Desde
2 semanas previo al ingreso por sospecha de abuso
sexual paterno, que la paciente niega.
– Previamente vivía con su padre.
Embarazo Actual
• Ingresa el 20/6/14 por CUD de un mes de
evolución, espaciadas, que aumentan en
frecuencia e intensidad al día de la fecha.
Sin genitorragia ni hidrorrea,
Movimientos fetales presentes normales.
Flujo amarillo sin fetidez.
TU: s/p
TD: s/p
AEA
• Gestación de 35 semanas por ecografía del
17/12/13 que informa 9 semanas, FUM incierta.
• Captación tardía a las 23 semanas, mal
controlado y mal tolerado por APP a las 31
semanas, recibiendo MPFC
• Controlado en Policlínica de Sayago
• Rutinas obstétricas 2ºT: normales
EXAMEN FISICO
• Buen estado general, IMC 24, lúcida,
normotensa, apirética
• PyM normocoloreadas.
• CV: RR 76 cpm
• Mamas: aptas para lactancia
• Abd: AU 30cm, no se constatan CUD.
FULC. LFN con doptone.
• Genital:
– Vulva sin lesiones
– Especuloscopía: Flujo amarillento, cuello
macroscópicamente sano
– TV: cuello intermedio, 0,5cm longitud, permeable al
dedo. BAI. Cefálica encima de primer plano de
Hodge.
EN SUMA
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15 años
Institucionalizada INAU
Primigesta
35 semanas
APP -> IGB
Abuso sexual ??
EVOLUCION
• Cese de CUD. Sin otros elementos de alarma
obstétrica
• Se solicita valoración por equipos de Trabajo
Social y Salud Mental
Valoración Equipo de Salud mental y trabajo social
• M.C.:
Valoración. Usuaria institucionalizada en
I.N.A.U. por posible A.S. de su progenitor.
• 15 años de edad.
• Ingresa a I.N.A.U. procedente del interior del país.
• A.A.: Primaria incompleta (Primaria 5) Escuela
Especial de D.I.
• A.P.P.: Refiere asistencia psiquiátrica, no pudiendo
dar cuenta de motivo y/o tratamiento sugerido.
Antecedentes Familiares
1. Madre fallecida, hace un año, no da cuenta de la causa,
excepto que se encontraba en silla de ruedas hacía
varios años.
2. Núcleo familiar conviviente previo a la internación: Su
padre
3. Internación en I.N.A.U. reciente, por orden judicial.
Motivo: Sospecha de abuso sexual intrafamiliar =
incesto. Denuncia realizada por vecinos. Relato
fabulatorio por parte de la paciente
4. No existen redes familiares continentes, ni familia
extensa.(no recibe ninguna visita durante la prolongada
internación, refiere un hermano radicado en el exterior)
Presentación:
 Representa edad cronológica.
 Clínicamente: bajo nivel intelectual (comprensión y
expresión).
 Pensamiento: fabulatorio, no asociación lógica, no fin
comunicativo.
 Atención: lábil.
 Conductas sexuales y vinculares: lábiles
 Conductas impulsivas: descontrol con agresión verbal.
 Baja tolerancia a la frustración. (berrinches).
 Demandante con el equipo de salud.
 No presenta angustia por situación de internación en INAU
ni sobre acusaciones que recaen sobre el padre, ni
separación de su núcleo.
 Las conductas de autocuidado con supervisión continua de
Cuidadora de Hospital de INAU.
Embarazo
• No planificado.
• Producto de relación ocasional con persona con UPS
(no puede o no quiere aportar datos de el)
• Varios compañeros sexuales.
• Padre biológico de futuro RN ausente.
Valoración por Médico Psiquiatra
Clínicamente:
•Discapacidad Intelectual disarmónico
•trastornos de comportamiento perturbador
•sin elementos de agudeza que requiera tratamiento
farmacológico.
Valoración Equipos de Zona en
relación a la vivienda
• Malas condiciones
• Falta de higiene
• Aberturas sin vidrios
• No condiciones para albergar binomio
Coordinaciones y entrevistas realizadas con
diferentes instituciones intervinientes previo parto.
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Entrevista con ginecotocóloga que controló embarazo.
Hogar La Bonne Garde. Evaluación a solicitud del CED para
ingresar. Denegado por imposibilidad de maternar.
Educadora de Hogar para adolescentes Girasoles
Psicóloga Hogar Amatista: planteo de probable desvínculo.
CED Canelones: coincide con valoración realizada Equipo de
CHPR, además de haber citado familiares que no se
presentaron.
Con cuidadoras de INAU
Con Policía científica por análisis de ADN
Con Juzgado de Canelones donde se judicializó situación
Entrevista con «pareja actual»
• 26 años de edad
• NO es padre del presente embarazo
• Vinculo reciente, se conocieron durante internación en Hospital de
Canelones
• Nivel de instrucción: Primer año de bachillerato
• Refiere 2 hijos, uno con el cual no tiene vínculo y otro hijo que no
seria de él y está en trámite de ADN.
• Manifiesta intenciones de apoyar al binomio.
• Discurso ambivalente y manipulador.
• No aporta datos claros en relación a: lugar de residencia ,trabajo,
familiares.
• Refiere apoyo familiar para hacerse cargo pero no logra dar cuenta
de factores de protección para la díada.
• En suma: No se valora como un referente continente.
Interrogantes sobre intencionalidad de cuidados a la paciente y
futuro RN.
Visión de la paciente sobre
maternidad
• Sentimientos de ambivalencia.
• Ciclado rápido del pensamiento.
• Falla de represión.
• Pensamiento fabulatorio.
• Incapacidad de maternaje sin supervisión
Conducta al momento del
parto.
•
•
•
Pasar a RN a Cuidados Moderados: evitar suceso
estresantes de la demanda, con visitas acorde a régimen
de dicha unidad.
Mantener internación de paciente con cuidadora de
hospital.
Judicializar situación en Juzgado de Canelones, ya que
existen antecedentes de la situación familiar desde 2009.
•
Observación y valoración de vinculo.
•
Se informó y trabajó previamente con la paciente.
PARACLINICA
• Ecografía obstétrica:
– 35 semanas +- 1 semana
– Crecimiento P50
– PFE 2740g
– Líquido amniótico normal
– Longitud cervical 36mm, OCI cerrado
• Hemograma: Hb 10,7 Leuc 11,9
Plq 224mil
• A las 37 semanas instala EHE
– Cifras máximas de 140/100
– Índice P/C 0,14
– Albuminuria 24hs 0,09
– Paraclínica de severidad de hipertensión, normal
• Ecografía obstétrica
– 38 semanas
– Crecimiento P50
– PFE 3604g
– LAN
– Placenta posterior inserción normal G III
• Ecodoppler fetoplacentario normal.
• 39 semanas + 3 días
– Rotura espontánea de membranas
– Evoluciona espontáneamente al trabajo de parto.
– Se asiste Parto Vaginal en Sala de Nacer el
19/7/2014
RECIEN NACIDO
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Sexo femenino
PN: 3620 gr
T: 52 cm
PC: 35 cm
APGAR 8/10
Al examen físico se destaca cabalgamiento de
suturas, bolsa serohemática parieto-occipital,
resto del examen sin particularidades.
• Ingresa a cuidados moderados el 19/07/14
RECIEN NACIDO
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Buena adaptación a la vida extrauterina
Grupo A Rh + Coombs VDRL negativo
TSH 8
EOA normales
Peso al egreso 4330 gr
Examen físico al alta sin particularidades
Egreso de la unidad 19/8/14
Por resolución judicial se otorga alta a INAU
Conclusiones.
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Carencia de redes sociales y familiares.
Bajo funcionamiento intelectual y trastornos de
comportamiento.
No correlato afectivo de sucesos traumáticos.
Padre ausente y desconocido.
Pareja no continente ni referente.
Sospecha de a.s. intrafamiliar.
Imposibilidad de sostener maternaje.
PUERPERIO
• Paciente asintomática
• Alta ginecológica a los 5 días.
• MAC: Se colocó DIU postparto.
Trámite judicial
• Se presenta informe el
22.07.14.
• Sede solicita
ampliación.
• Se amplia el
01.08.2014.
• Se cita a técnicos a
audiencia explicativa
para el 05.08.2014. (art.
23 de la Constitución).
• Técnicos interrogados
por:
• Juez.
• Fiscal.
• Abogado de INAU
• Abogado Defensor de
Paciente
• Abogado Defensor de
padre de paciente
Resolución 13/08/2014
• Internación provisoria de paciente e hija en
institución a determinar por INAU.
• Intervención de INAU para fomentar apego y en
zona con la familia.
• Pericia psiquiátrica.
• Informe psicológico de ITF con plazo de 45 días.
• Entregar a la RN a su madre en 48 hs coordinada
con INAU.
• Muestra de ADN.
• Con alta de RN finaliza intervención de Equipo
Muchas gracias.