¿Sigue siendo válido el electrocardiograma en anestesia y

¿SIGUE SIENDO VÁLIDO EL ELECTROCARDIOGRAMA EN ANESTESIA Y
REANIMACIÓN?
M. Zaballos, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Gregorio Marañón
Madrid
INTRODUCCIÓN
La monitorización electrocardiográfica forma parte de los estándares básicos de
monitorización durante la anestesia y reanimación. Podríamos afirmar que el ECG sigue siendo la
forma más simple y menos invasiva de realizar una monitorización cardiaca.
De forma esencial el ECG es el único método no invasivo para el diagnóstico de una
arritmia, por tanto, su conocimiento debe ser competentemente incorporado dentro del armamento
clínico de la anestesiología.
El objetivo del presente curso es revisar la utilidad actual de la electrocardiografía en el
manejo del paciente durante el periodo perioperatorio, en dos áreas de gran importancia en
anestesiología como son: la monitorización de la isquemia miocárdica y el diagnóstico de las
arritmias y trastornos de la conducción.
1. MONITORIZACIÓN DE LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA
En los últimos años numerosos estudios los que se ha utilizado monitorización ECG
continua en pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones cardiacas perioperatorias, han
mejorado de forma sustancial nuestros conocimientos en la fisiopatología, situaciones y tiempo de
aparición de la isquemia miocárdica en el paciente quirúrgico. Las manifestaciones de la isquemia
miocárdica pueden ser detectadas a varios niveles y el ECG detecta las aberraciones a nivel de la
membrana celular.
En el contexto de la isquemia perioperatoria, actualmente sabemos que los efectos adversos
se asocian casi exclusivamente con la isquemia del tipo descenso del segmento ST y que las
complicaciones cardiacas incluyendo el infarto se relacionan con episodios prolongados de
isquemia postoperatoria, en general mayor de 30 minutos. La gran mayoría de los cambios
electrocardiográficos incluso los que cursan con un aumento de los niveles de troponina, revierten
completamente a su situación basal. Un aumento de la frecuencia cardiaca en general menor de 100
latidos minuto, habitualmente precede al inicio de la isquemia miocárdica.
A. Periodo preoperatorio
La historia clínica determinará qué pacientes presentan riesgo elevado de sufrir isquemia
miocárdica y en los que la monitorización de la misma debe ser planificada con mayor rigor. Se
estima que la existencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, enfermedad coronaria diagnosticada y el tratamiento con digoxina, se asocia con un riesgo
aumentado de presentar isquemia, desde un 22% en pacientes sin ningún factor, hasta un 77%
cuando coinciden las 4 variables.
El ECG estándar de 12 derivaciones es un método poco sensible para determinar la isquemia
miocárdica, siendo normal hasta en un 50% de los pacientes con cardiopatía isquémica. Sin
embargo el ECG ambulatorio es más sensible para detectar episodios isquémicos silentes. Como
quiera que, el 90 % de los episodios isquémicos perioperatorios son silentes, esta monitorización es
de gran ayuda para valorar el grado de isquemia y planificar la derivación más apropiada para la
monitorización electrocardiográfica perioperatoria. Algunos estudios han demostrado que el patrón
de isquemia preoperatoria se reproduce durante el intraoperatorio.
B. Periodo intraoperatorio
Actualmente como resultado de numerosos trabajos que han investigado las características
de la isquemia perioperatoria, sabemos que los episodios isquémicos intraoperatorios son
infrecuentes, y raramente se asocian con la aparición de infarto postoperatorio.
El ECG es el monitor dominante para el diagnóstico de la isquemia durante el periodo
intraoperatorio. Sin embargo es importante considerar ciertos requisitos para que sea una
herramienta eficaz. Primero, debemos seleccionar el modo diagnóstico para detectar los cambios en
el segmento ST. Segundo, el número y localización de las derivaciones electrocardiográficas afecta
la detección de los eventos isquémicos. En los estudios iniciales realizados hace años se utilizaban
las derivaciones II y V5. Con este sistema sólo se detectan un 80% de los episodios isquémicos. Si
las derivaciones registradas incluyen II, V4 y V5 la probabilidad aumenta hasta un 96%.
Recientemente registransose múltiples derivaciones precordiales (V3, V4 y V5), se consigue
maximizar la detección de la isquemia. Así con el registro continuo de 12 derivaciones, la
derivación V4 fue más sensible en detectar episodios de isquemia (83%) que las derivaciones V3 y
V5 con una sensibilidad del 75%. Estas derivaciones reflejan la mayor parte de los episodios
isquémicos y más aún son las derivaciones que detectaron los eventos isquémicos críticos, es decir
los que fueron prolongados y los que se complicaron con la aparición de infarto perioperatorio. Para
conseguir una sensibilidad próxima al 95% se aconseja utilizar dos derivaciones precordiales.
Tercero es preciso disponer de una copia impresa del registro del ECG para facilitar un análisis
detallado del mismo.
C. Periodo postoperatorio
Es en este intervalo, cuando se presenta el mayor riesgo de morbilidad cardiaca. Siendo el
estrés postoperatorio, incluyendo el emerger de la anestesia el que precipita la isquemia, el infarto y
la mortalidad cardiaca. En esta fase, los episodios isquémicos ocurren con mayor intensidad y con
consecuencias más graves desde el punto de vista clínico y pronóstico. Este periodo se caracteriza
por un aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial, descarga simpática y actividad
procoagulante. La mayoría de los episodios son silentes, sin angina, y si se complica con un infarto,
es en general sin onda Q( >50%) más que un infarto con onda Q. La alteración electrocardiográfica
que precede al infarto es casi exclusivamente del tipo de depresión del segmento ST. La isquemia
del tipo elevación del ST que produce la mayoría de los infartos en pacientes no quirúrgicos es
relativamente poco común en el postoperatorio. Por tanto es aconsejable la monitorización continua
electrocardiográfica en los pacientes de alto riesgo que debe continuarse en las 24-48h
postoperatorias, ya que la mayoría de los infartos postoperatorios ocurren en este periodo de tiempo.
Si la isquemia silente no se monitoriza mediante el análisis continuo del segmento ST, puede pasar
desapercibida fácilmente, debido a que los cambios prácticamente revierten en todos los pacientes,
incluso en los que presentan una isquemia prolongada e infarto, con aumento de los niveles de
troponina. En un estudio realizado en 185 pacientes intervenidos de cirugía vascular con
monitorización ECG continua de 12 derivaciones, se produjeron 12 infartos postoperatorios con
elevación de los niveles de troponina que fueron precedidos por episodios isquémicos prolongados
(> 100 minutos) del tipo descenso del ST.
D. MODALIDADES DE MONITORIZACIÓN DE LA ISQUEMIA
D. 1. Monitorización en tiempo real de la isquemia
Los monitores actuales permiten realizar un análisis computarizado del segmento ST. La
precisión de estos monitores depende de los algoritmos desarrollados por los fabricantes. En general
tienen una sensibilidad y especificidad del 74 y 73% respectivamente. Esto se relaciona con varios
factores como:
• Si la amplitud de la onda R es pequeña y de bajo voltaje puede artefactar las variaciones en el
segmento ST.
• El filtro incorporado en el sistema para evitar el ruido de los aparatos eléctricos de los
quirófanos también puede deformar la apariencia del segmento ST.
• Los monitores con derivaciones bipolares son mas apropiados ya que producen menos
artefactos.
• En presencia de taquicardia la depresión del punto J y la pendiente del segmento ST puede ser
considerada por el análisis de tendencias del monitor como falsamente positivo aunque la
depresión del ST sea normal y no signifique una lesión por isquemia. En cualquier caso es
importante disponer de una copia impresa par realizar un análisis detallado de la alteración
D.2 Monitorización continua de 12 derivaciones
Esta modalidad ha demostrado su superioridad para detectar episodios isquémicos en
comparación la estándar de 5 derivaciones y con el Holter, en unidades de cuidados intensivos
comparando su eficacia en relación a la vigilancia de rutina (derivaciones II, V5) y a la realización
de ECG así como en unidades coronarias en pacientes con dolor precordial.
La isquemia se detecta a menudo en varias derivaciones contiguas y no en sólo una
derivación por tanto la monitorización de 12 derivaciones disminuye la posibilidad de que los
episodios isquémicos pasen desapercibidos.
Desafortunadamente la monitorización continua del segmento ST sigue siendo infrautilizada
en las unidades de reanimación, en relación tanto con una falta de monitores específicos como de
entrenamiento de los profesionales en la detección de la isquemia miocárdica perioperatoria.
Integrando los aspectos clínicos y los de la monitorización, deberíamos considerar la utilización de
monitores más sofisticados en los pacientes de riesgo como diabéticos y con hipertrofia de
ventrículo izquierdo. Esta estrategia deberá asociarse con el control de la frecuencia cardiaca, del
dolor y con el uso de β-bloqueantes.
D. 3. Monitorización electrocardiográfica de alta frecuencia
Permite realizar un análisis de las señales electrocardiográficas con frecuencias elevadas
entre 150-250 Hz, frente al ECG convencional que analiza frecuencias menores de 100 Hz. Así se
obtienen unos índices que han demostrado una mayor eficacia en detectar episodios isquémicos de
forma precoz. Existen estudios iniciales realizados en pacientes durante la anestesia para valorar la
utilidad de este nuevo sistema que por otro lado no se modifica con las interferencias eléctricas.
2. MONITORIZACIÓN DE LAS ARRITMIAS PERIOPERATORIAS
Las arritmias cardiacas representan una de las complicaciones más frecuentes del acto
anestésico, con una incidencia de hasta un 70,2% de los pacientes durante la cirugía. Ocurren con
mayor frecuencia en las maniobras de intubación y extubación, hasta en un 90% de la cirugía
cardiotorácica, en individuos con cardiopatía previa, en la terapia electroconvulsiva, en
determinadas alteraciones metabólicas o cuando se utilizan ciertos fármacos anestésicos. Pueden ser
el signo de una complicación como el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cerebrovascular,
o el inicio de un fallo cardíaco.
La primera cuestión que nos debemos plantear es ¿qué arritmias son significativas en
el contexto del perioperatorio?
La importancia de las arritmias en el periodo perioperatorio está marcada por el aumento que
supone en la morbimortalidad de los pacientes quirúrgicos, junto con los efectos hemodinámicos
asociados. Ciertas alteraciones del ritmo, frecuentes en la población general tienen escasa
repercusión durante el periodo perioperatorio, entre los que se encuentran los extrasístoles
auriculares, ventriculares y ciertos ritmos nodales. Probablemente, las bradiarritmias siempre y
cuando no se acompañen de hipotensión, tampoco suponen un peligro para los enfermos.
Sin embargo las taquicardias sostenidas en general pueden tener repercusión en el paciente,
así las taquiarritmias como la fibrilación auricular (FA), probablemente la arritmia más estudiada en
el contexto del perioperatorio, el flutter y la taquicardia auricular, las taquicardias intranodales, las
producidas por una vía oculta, los síndromes de preexcitación, y las taquicardias ventriculares, todas
ellas si tienen una gran importancia clínica y deben ser seguidas estrechamente a lo largo de todo el
proceso quirúrgico.
Un primer requisito para el control de las arritmias es su reconocimiento, siendo conscientes
que el diagnóstico en el cardioscopio es extremadamente difícil y ante la sospecha de una arritmia
debemos de observar la morfología del electrocardiograma en varias derivaciones y siempre que se
pueda realizar un registro en papel para hacer un adecuado diagnóstico. Así es importante que en un
paciente con una bradicardia extrema nos aseguremos que no presenta un bloqueo
aurículoventricular, o no confundir con una fibrilación auricular la presencia de extrasístoles
supraventriculares frecuentes.
¿ Qué pacientes deben ser susceptibles de monitorización electrocardiográfica
perioperatoria por riesgo de presentar arritmias?
Se debe evaluar con la historia clínica los antecedentes de arritmias y el tratamiento que ha
recibido el paciente. Así mismo es de gran importancia considerar la cirugía que se va a realizar ya
que puede incidir directamente en el riesgo de que se presente una determinada arritmia.
En relación con la FA, sabemos que su prevalencia aumenta con la edad siendo menor del
1% en la población menor de 60 años y del 6% en los mayores de 80 años. Se asocia con la
presencia de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial(en particular asociada a hipertrofia del
ventrículo izquierdo), valvulopatía (mitral de forma más común), cardiopatías congénitas,
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad del nódulo sinusal, enfermedad pulmonar
aguda y crónica, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipertiroidismo, ingesta de alcohol y
diabetes.
La fibrilación auricular postoperatoria, es frecuente tras la cirugía coronaria, vascular y
torácica, presentando una incidencia global del 17-33%. Se asocia con un aumento de la estancia
hospitalaria con una media de 1-2 días y se estima que un 5% de los pacientes sometidos a cirugía
cardiaca de alta precoz (“fast track”) reingresan para control de la arritmia. Su presencia aumenta el
riesgo de otras complicaciones incluyendo el embolismo sistémico.
El periodo más vulnerable para la aparición de la arritmia es alrededor del segundo y tercer
día del postoperatorio, similar al de la isquemia miocárdica perioperatoria, y probablemente se
relaciona con alteraciones del sistema nervioso autónomo y de la respuesta inflamatoria.
Parece lógico que los factores de riesgo descritos deben ser tributario de una monitorización
en el periodo postoperatorio ya que el diagnóstico precoz permitirá evitar las consecuencias
adversas de la arritmia no tratada.
En los pacientes con vías accesorias evaluaremos si se ha realizado ablación de la vía con
éxito y sin recurrencia de las arritmias, o por el contrario si no se ha realizado ablación, debemos
plantearnos los episodios de taquicardia al año. ¿qué hacemos en esta última situación? Parece
razonable que en un paciente con crisis frecuentes (más de tres episodios anuales) o mal toleradas,
se debe planificar una monitorización electrocardiográfica en el postoperatorio, periodo
caracterizado por una intensa estimulación adrenérgica y que puede indudablemente favorecer la
aparición de una taquicardia. Si por el contrario ha presentado una crisis al año no parece tan
probable el riesgo de taquicardia en el postoperatorio y el paciente podría ser manejado en la planta
de hospitalización.
En el caso del síndrome de Wolf-Parkinson-White, es decir preexcitación en el ECG y
taquicardias paroxísticas, consideraremos que tratamiento ha recibido el paciente preconizándose
actualmente la ablación con catéter. La historia clínica nos permitirá establecer la eficacia de la
ablación, situada en torno al 90% y de la incidencia de las recurrencias de la arritmia, (alrededor del
5%) que son en general precoces. Esto nos ayudará en la decisión de aconsejar una vigilancia
extensa o no en el postoperatorio, ya que si el paciente está sin tratamiento y con crisis frecuentes,
no podemos predecir las posibilidades de recurrencia de la taquicardia en el postoperatorio y, más
aún, no podemos asegurar de forma fehaciente el riesgo de muerte súbita.
En pacientes con antecedentes de taquicardias ventriculares debemos investigar la cardiopatía
estructural acompañante, siendo las más frecuentes la cardiopatía isquémica, displasia
arritmogénica, miocardiopatía hipertrófica y dilatada. La vigilancia y monitorización
electrocardiográfica debe de ser sistemática por el riesgo asociado de la arritmia con cardiopatía.
¿Qué ventajas ofrece el reconocimiento precoz de una arritmia?
El impacto de una determinada arritmia dependerá de su duración, de la respuesta
ventricular, y de la función cardiaca previa. La pérdida de la contracción auricular en pacientes con
disfunción diastólica o con estenosis aórtica puede ser dramática. Asimismo la frecuencia
ventricular rápida con disminución del llenado diastólico y del gasto cardíaco puede desencadenar
hipotensión, aumento del consumo de O2 miocárdico e isquemia miocárdica.
Si el diagnóstico de la arritmia es tardío, cuando han trascurrido varias horas tras el
postoperatorio, puede desencadenar consecuencias hemodinámicas adversas como el desarrollo o
agravamiento de una insuficiencia cardiaca, en presencia de una cardiopatía estructural, que
repercutirán de forma negativa en la evolución postoperatoria.
Así mismo en pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos debemos asegurar la
administración precoz de los mismos en el postoperatorio y, en caso de no poderse reanudar la vía
oral, será necesario utilizar la vía intravenosa y por tanto estará indicada la monitorización
electrocardiográfica continua del paciente.
¿Debe ingresar un paciente en la unidad de reanimación por motivo de una arritmia
perioperatoria?
Parece lógico cuando la arritmia esta asociada a una patología estructural importante
(cardiopatía isquémica severa y taquicardias ventriculares) o a una situación aguda y
potencialmente reversible como puede ser una complicación respiratoria grave y taquiarritmias
auriculares. En caso de una arritmia diagnosticada en el periodo intraoperatorio, debemos valorar la
estabilidad hemodinámica de la misma, el tratamiento más apropiado, si existe una causa
subyacente grave que pueda haberla desencadenado, como una isquemia miocárdica y las
posibilidades de recurrencia de la misma para considerar la vigilancia del ECG en la Unidad de
Reanimación durante un periodo de tiempo más prolongado.
Vigilancia por telemetría, ¿tiene sentido en el paciente posquirúrgico?
Esta modalidad de control postoperatorio, permitiría una un control del paciente en la planta
de hospitalización registrándose la información en un área centralizada, evitando el ingreso en una
unidad de alta especialización como la Unidad de Reanimación, sin disminuir la calidad en la
atención al paciente.
Conclusiones
El cuidado perioperatorio de los pacientes, con una plétora de problemas médicos y
quirúrgicos, es una realidad cotidiana para el anestesiólogo. El diagnóstico de la isquemia y de las
arritmias cardiacas requiere un conocimiento del electrocardiograma junto al reconocimiento de las
situaciones de riesgo asociadas con las complicaciones isquémicas y de arritmias perioperatorias.
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