Med Clin (Barc). 2011;136(3):116–120 www.elsevier.es/medicinaclinica Revisión ? Indicaciones en ventilación mecánica no invasiva. Evidencias en la bibliografı́a médica? Javier Muñoz Bono, Emilio Curiel Balsera * y Juan Luis Galeas López Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N Historia del artı´culo: Recibido el 21 de julio de 2009 Aceptado el 3 de noviembre de 2009 On-line el 29 de diciembre de 2009 La introducción progresiva de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria ha permitido, por un lado, aumentar el número de indicaciones clı́nicas de esta técnica y, por otro, evitar o reducir las complicaciones derivadas de la ventilación mecánica convencional. Los resultados obtenidos son variables en virtud de las circunstancias y el tipo de enfermedad que motivan su aplicación. Con el propósito de revisar los estudios existentes acerca de su uso y establecer niveles de evidencia a su favor, las diferentes sociedades cientı́ficas han elaborado conferencias de consenso que establecen el grado de utilidad de la VMNI en sus múltiples indicaciones. ß 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Ventilación mecánica no invasiva Insuficiencia respiratoria Conferencia de consenso Indications of non-invasive mechanical ventilation: What’s the literature evidence? A B S T R A C T Keywords: Non-invasive mechanical ventilation Respiratory failure Consensus conference The progressive introduction of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) in the management of respiratory failure has increased the number of clinical indications and has reduced common complication of conventional mechanical ventilation. Results of the technique are variable depending on the disease that causes the respiratory failure. With the purpose of reviewing studies about the use of NIMV and to report levels of evidence, different scientific societies have elaborated consensus conferences to establish the utility of NIMV in different indications. ß 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El desarrollo paulatino de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria ha permitido la reducción, en gran medida, de las complicaciones derivadas de la ventilación mecánica convencional y, por otro lado, ha permitido aumentar el número de indicaciones clı́nicas de ésta. Lo que se pretende con este sistema de soporte ventilatorio es aliviar la disnea y mejorar el intercambio gaseoso en situaciones agudas de insuficiencia respiratoria y, de forma más crónica, mejorar la calidad de vida y el estado funcional del paciente, ası́ como aumentar la supervivencia. No obstante, los resultados obtenidos son variables en virtud de las circunstancias y el tipo de enfermedad que motivan su aplicación. Con el propósito de revisar los estudios existentes acerca de su uso y establecer niveles de evidencia a su favor, las diferentes sociedades cientı́ficas han * Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Curiel Balsera). elaborado conferencias de consenso que establecen el grado de utilidad de la VMNI en sus múltiples indicaciones. Indicaciones La eficacia de la VMNI depende de la etiologı́a que ocasiona su aplicación. En este contexto depende fundamentalmente de la causa de la hipoxemia y de la morbilidad asociada del paciente, y no tanto de los valores gasométricos obtenidos en el momento del ingreso (PaFi o PO2 inicial). 1. Insuficiencia respiratoria aguda a) Edema pulmonar cardiogénico (EAP). Los efectos fisiológicos de la aplicación de una continuous positive airway pressure (CPAP, ‘presión continua positiva eb la vı́a aérea’) o biphasic positive airway pressure (BIPAP, ‘presión positiva en vı́a aérea binivelada’) son derivados de la existencia de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) que mantiene los alvéolos desplegados en espiración; facilita, ası́, el intercambio gaseoso, mejora la oxigenación, la compliance pulmonar y reduce el esfuerzo. También aumenta la presión intratorácica, con lo que disminuye 0025-7753/$ – see front matter ß 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2009.10.040 J. Muñoz Bono et al / Med Clin (Barc). 2011;136(3):116–120 el retorno venoso y la poscarga del ventrı́culo izquierdo, que puede llevar en algunos casos en los que la función miocárdica esté deteriorada a hipotensión, hipoperfusión tisular y fallo de órganos. La modalidad BIPAP agrupa una presión positiva al final de la espiración junto con una presión de soporte que se adapta a las necesidades del enfermo, y permite incrementar el volumen minuto ventilatorio de éste; es más eficaz cuando existe fatiga muscular e hipercapnia asociada. Varios son los estudios aleatorizados que muestran una mejorı́a rápida de la hipoxemia y la disminución en la necesidad de ventilación mecánica convencional con la aplicación de CPAP en pacientes con EAP1,2. Estudios posteriores compararon la BIPAP con el tratamiento convencional con resultados similares a los anteriores pero sin modificar la mortalidad ni la estancia hospitalaria3,4. Mehta et al5 compararon CPAP con BIPAP en estos mismos pacientes, y suspendieron el estudio de forma precoz por un incremento en la incidencia de infarto agudo de miocardio en el grupo de BIPAP. Recientes metaanálisis concluyen que ambas modalidades reducen la mortalidad y las tasas de intubación en comparación con el tratamiento convencional6,7, en contraste con otros en los que no encuentran diferencia alguna8,9. El consenso es unánime en lo que respecta al uso de la CPAP en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica secundaria al EAP; está indicada con un grado de recomendación A. Las diferencias estriban en la posibilidad abierta al uso de otras modalidades de VMNI. Ası́, su empleo se llevará a cabo en los casos en los que no sea exitosa la utilización de la CPAP o exista hipercapnia asociada (grado de recomendación B). b) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizada. Son múltiples los estudios aleatorizados10–12 y metaanálisis13,14 que muestran los efectos beneficiosos de la VMNI en pacientes con reagudización de su EPOC de base. La VMNI produce una mejorı́a del intercambio gaseoso, reducción del trabajo respiratorio y menor tasa de intubación orotraqueal (IOT), mortalidad y estancia hospitalaria. Ası́, la VMNI debe considerarse de primera elección en los casos de IRA secundaria a exacerbación de una EPOC, con un grado de evidencia A. c) Neumonı´a. No hay muchos estudios con suficiente garantı́a estadı́stica que hayan valorado la eficacia de la VMNI en pacientes con IRA secundaria a neumonı́a. En el estudio de Declaux et al15 sobre 123 pacientes con IRA hipoxémica a los que se aplicó tratamiento convencional frente a VMNI mediante CPAP, a pesar de observar una mejorı́a gasométrica precoz en el grupo de VMNI, no se encontraron diferencias en otros parámetros, como la necesidad de IOT, la mortalidad y la estancia intrahospitalaria; se encontró una mayor incidencia de complicaciones en el subgrupo de CPAP. Por el contrario, el estudio de Ferrer et al, en el subgrupo de enfermos con neumonı́a, sı́ mostró diferencias en los aspectos anteriormente mencionados16. En otro estudio multicéntrico sobre 56 pacientes con el diagnóstico de neumonı́a grave adquirida en la comunidad, asignados aleatoriamente a recibir VMNI frente a tratamiento convencional se observó una mejorı́a de la supervivencia a los 2 meses en el subgrupo de enfermos que presentaban broncopatı́a crónica subyacente17. Algunos estudios han encontrado mejorı́a en la oxigenación, la disnea y el trabajo respiratorio18,19, mientras otros han observado tasas de intubación cercanas al 100% en enfermos con IRA secundaria a neumonı́a20. Se recomienda el uso de la VMNI en pacientes con IRA secundaria a neumonı́a con broncopatı́a crónica subyacente que desarrollan hipercapnia, o en aquellos que presentan hipoxemia refractaria a pesar de tratamiento convencional; debe aplicarla personal experto, y evitar demorar la IOT en caso de mala evolución en las primeras horas. d) Induficiencia respiratorio secundario a sı´ndrome de distrés respiratorio del adulto y lesión pulmonar aguda. hay pocos estudios 117 en pacientes que cumplen los criterios clı́nicos de esta entidad y, además, muestran resultados dispares. Delclaux et al21 compararon el uso de CPAP con tratamiento estándar en pacientes con fallo respiratorio agudo hipoxémico, y observaron que no disminuı́a la tasa de IOT ni la mortalidad, e incluso aumentó la incidencia de efectos adversos. En otros estudios, como en el de Antonelli et al22, se comparó el uso de VMNI con IOT en pacientes con IRA de muy diversa etiologı́a, y se observó que la VMNI es igual de eficaz que la ventilación mecánica convencional en la mejorı́a del intercambio gaseoso y presenta un menor número de complicaciones, aunque no encontraron diferencias significativas en la mortalidad. En el estudio de Ferrer et al16 se mostró menor tasa de intubación e incluso menor mortalidad en unidad de cuidados intensivos (UCI), incluyendo en su grupo de estudio pacientes inmunodeprimidos. En un reciente estudio prospectivo y multicéntrico, Antonelli et al23, usando VMNI como tratamiento de primera lı́nea en pacientes seleccionados, establecieron como predictores para el fallo de la VMNI el APACHE II >34 puntos y la PaFi <175 después de la primera hora de tratamiento. Se ha establecido que la VMNI debe indicarse con precaución y con estricta vigilancia en pacientes con estabilidad hemodinámica y no más de 2 fallos orgánicos (incluyendo el fallo respiratorio), y evitar retrasar la necesidad de IOT. e) Insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria. Un 5–10% de todos los pacientes quirúrgicos desarrollan insuficiencia respiratoria en el postoperatorio inmediato. La aplicación de CPAP en pacientes postoperados produce un aumento de la capacidad residual funcional y del intercambio gaseoso, junto con descenso del trabajo respiratorio. A nivel cardiovascular provoca una disminución del retorno venoso y de la poscarga del ventrı́culo izquierdo, lo que se traduce en una mejora del gasto cardı́aco24. Aguilo et al25 sistematizaron de rutina el uso de la VMNI en postoperatorios de resección pulmonar extubados de forma precoz, que mejoró la oxigenación postextubación sin encontrar efectos adversos. Mehta y Hill26 hicieron lo mismo en postoperados de cirugı́a cardı́aca, encontrando parámetros de menor cantidad de liquido extravascular pulmonar (edema pulmonar), algo completamente contrario a lo que encontraron Gust et al27 en su estudio sobre pacientes a los que se les realizó cirugı́a de revascularización miocárdica. En pacientes a los que se les realizó cirugı́a abdominal favorece la recuperación pulmonar precoz al disminuir la incidencia de atelectasias y de neumonı́a28. Uno de los estudios más especı́ficos acerca del uso de la VMNI en las unidades de recuperación es el publicado por Battistia et al29, en el que se estudió durante un perı́odo de 12 meses a 4.622 pacientes ingresados en una unidad de recuperación postanestésica, de los que únicamente 83 requirieron VMNI. Observaron una reducción de las cifras de presión de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) (media [DE] de 44 [9] frente a 55 [10] mmHg) en pacientes con IRA hipercápnica y una mejorı́a de las cifras de PaO2 (media de 80 [10] frente a 70 [11] mmHg) en IRA no hipercápnica sin aparición de complicaciones asociadas. Se puede utilizar la VMNI en situaciones de IRA postoperatorias (sobre todo tras cirugı́a torácica o cardiovascular) y sin estar muy clara su utilidad de forma profiláctica. f) Insuficiencia respiratoria aguda en pacientes inmunodeprimidos. La mortalidad de los pacientes inmunodeprimidos que desarrollan una IRA oscila entre el 60–100% y está influida por factores como la edad, la causa de inmunodepresión o la presencia de disfunción multiorgánica. Estudios en pacientes trasplantados30 y en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con distrés respiratorio secundario a infección por Pneumocystis jiroveci31 han mostrado que el uso precoz de la VMNI se asocia a una menor necesidad de IOT, una menor incidencia de complicaciones y una menor mortalidad hospitalaria. 118 J. Muñoz Bono et al / Med Clin (Barc). 2011;136(3):116–120 Son claros los efectos beneficiosos del uso precoz de la VMNI en este subgrupo de pacientes sin retrasar la IOT en caso de que sea necesario. g) Ventilación mecánica no invasiva en el destete de la ventilación mecánica. El fallo de la extubación en la unidad de cuidados intensivos es relativamente frecuente. El riesgo de reintubación es mayor cuanto más prolongada es la ventilación mecánica y se asocia a un incremento de la mortalidad y de la incidencia de neumonı́a nosocomial. Los estudios realizados inicialmente parecı́an no aportar nada sobre el uso de VMNI en este tipo de pacientes. Incluso en el estudio de Esteban et al32, no sólo no disminuyó la tasa de reintubación, sino que aumentó la mortalidad, relacionada con mayor retraso en la indicación de reintubación. Posteriormente, Nava et al33, en otro estudio aleatorizado en enfermos intubados por agudización de su broncopatı́a crónica, evidenciaron una menor tasa de reintubación en el grupo de VMNI, junto con una tendencia a menor mortalidad a los 60 dı́as y menor incidencia de neumonı́a nosocomial. Ferrer et al34 concluyeron que los pacientes que más se beneficiaban de este abordaje eran aquellos que presentaban hipercapnia durante las pruebas de ventilación espontánea. Otros estudios concluyen que aunque la VMNI pueda tener algún efecto beneficioso, no aporta beneficios globales a estos enfermos35. Faltan estudios aleatorizados y controlados que muestren los beneficios globales en esta situación clı́nica. Se puede recomendar su utilización cuando las medidas convencionales de destete fallen, sobre todo en pacientes con fallo respiratorio agudo por exacerbación de su EPOC de base. h) Pacientes con orden de no intubar. Su aplicación está sujeta a debate. Son escasos los estudios en este subgrupo de enfermos36,37. Se puede justificar su uso cuando la causa de la IRA sea reversible, le aporte bienestar al enfermo y facilite su interacción con el medio. Ninguna conferencia de consenso hace referencia a esta indicación clı́nica. i) Asma. Sólo hay un estudio aleatorizado realizado en pacientes asmáticos con disnea aguda pero sin criterios de IRA, donde la VMNI mejoró los parámetros de función respiratoria precozmente y redujo la necesidad de hospitalización cuando se comparaba con el tratamiento convencional38. En un reciente metaanálisis no se recomienda usar la VMNI en la reagudización asmática de forma habitual39. j) Traumatismo torácico. Los pacientes con traumatismo torácico grave presentan frecuentemente necesidad de ventilación mecánica. Se han realizado únicamente 2 estudios aleatorizados40,41 que comparan la VMNI con analgesia epidural y la ventilación mecánica convencional, y muestran que el uso de la VMNI en este subgrupo de pacientes disminuye la estancia y la mortalidad. Existen algunas deficiencias metodológicas en estos estudios, ya que los casos de mayor afectación pulmonar se excluyeron y no hay un grupo control que reciba tratamiento con oxigenoterapia convencional. También en varias series de casos se ha demostrado los beneficios de la VMNI en este grupo42. Según los datos existentes, no se puede recomendar el uso habitual de la VMNI en pacientes con traumatismo torácico grave de forma generalizada, aunque en pacientes con situación respiratoria estable puede evitar la necesidad de ventilación mecánica. 2.Insuficiencia respiratoria crónica a) EPOC estable. La VMNI también puede utilizarse en pacientes con EPOC fuera de las reagudizaciones de su enfermedad. El único tratamiento que ha demostrado mejorar la supervivencia en esta enfermedad ha sido la oxigenoterapia domiciliaria crónica, mientras que el uso de los broncodilatadores y glucocorticoides queda reservado para las crisis. Los pacientes con EPOC se caracterizan por presentar una fatiga muscular crónica debido a la pérdida de la actividad diafragmática durante la inspiración, limitación en el flujo espiratorio y alteración del intercambio gaseoso43. Además, presentan una elevada incidencia de apnea-hipoventilación durante el sueño, con la repercusión clı́nica que esto conlleva44. En los primeros estudios realizados sobre este tipo de enfermos45, aunque encontraron resultados beneficiosos en lo que respecta a las pruebas de función respiratoria y los valores de PaCO2, la corta duración de los estudios limitaba la aplicabilidad de la VMNI a largo plazo. Se han investigado a largo plazo la ventilación con presión negativa y la VMNI, con resultados muy dispares debidos46–48, fundamentalmente, a deficiencias metodológicas y a la pobre adherencia al tratamiento de determinados subgrupos de enfermos. Todo esto hace especialmente complicado establecer consensos de actuación basados en evidencias cientı́ficas sólidas, y el subgrupo que más se beneficia de la VMNI es aquel que presenta mayor retención de carbónico durante el dı́a y mayor grado de obstrucción de la vı́a aérea49. Se recomienda la VMNI según los criterios que se recogen en la tabla 1. b) Enfermedades neuromusculares y alteraciones de la caja torácica. En este grupo se engloba un amplio abanico de procesos que van desde la cifoescoliosis hasta enfermedades neurológicas degenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica o la esclerosis múltiple. Aunque la oxigenoterapia alivia los sı́ntomas, puede favorecer la retención de carbónico por cambios en la sensibilidad del centro respiratorio50. La VMNI ha demostrado ser beneficiosa, ya que reduce el trabajo de la musculatura respiratoria produce cambios en la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y mejora la mecánica pulmonar51. Hay evidencia de que la VMNI mejora la supervivencia a largo plazo, los sı́ntomas derivados de la fragmentación del sueño y las gasometrı́as diurnas52; todavı́a existen dudas acerca de en qué momento evolutivo de la enfermedad se debe iniciar el soporte ventilatorio, qué tipo de equipos usar y qué subgrupo de enfermos se benefician más53,54. Las indicaciones se encuentran en la tabla 2. c) Sı´ndrome de obesidad-hipoventilación. Se define como la presencia de obesidad junto con hipoventilación alveolar (PaCO2 >45 mmHg). Las manifestaciones clı́nicas van desde sı́ntomas derivados de la fragmentación del sueño hasta el fallo respiratorio55. En el tratamiento se han utilizado la oxigenoterapia, los estimulantes respiratorios y la ventilación invasiva y no invasiva; esta última es la que ha demostrado mejorar el intercambio gaseoso, aliviar los sı́ntomas derivados de la hipoventilación, Tabla 1 Recomendaciones para el uso de ventilación mecánica no invasiva en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Sı´ntomas de hipoventilación nocturna (fatiga, disnea y cefalea matutina) y al menos uno de los siguientes criterios PaCO2 55mmHg PaCO2 50–54mmHg con desaturación de <88% durante más de 5min Con O2 >2 l/min PaCO2 de 50–54mmHg y continuas hospitalizaciones por reagudización de su enfermedad PaCO2: presión de dióxido de carbono en sangre arterial. Tabla 2 Recomendaciones para el empleo de ventilación mecánica no invasiva en los pacientes con enfermedad neuromuscular Presencia de sı́ntomas derivados de la hipercapnia diurna o alteraciones del sueño y al menos uno de los siguientes criterios PaCO2 45mmHg Saturación de <88% durante> 5min durante el sueño Pruebas de función respiratoria con CV<1l o CVF <50% del teórico CV: capacidad vital; CVF: capacidad vital forzada; PaCO2: presión de dióxido de carbono en sangre arterial. J. Muñoz Bono et al / Med Clin (Barc). 2011;136(3):116–120 119 Tabla 3 Indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva según las diferentes conferencias de consenso Grado de recomendacióna Indicaciones CCAE CCB CCA Insuficiencia respiratoria aguda Agudización de EPOC Asma Facilitar el destete y evitar reintubación Edema pulmonar cardiogénico Neumonı́a ALI/SDRA Fallo respiratorio postoperatorio Traumatismo torácico Inmunodeprimidos Orden de no intubar A C C A C C B – B – A C B A C C B C B – A C A A B C B – B – Recomendado Opcional Moderado Recomendado Opcional Opcional Moderado Opcional Moderado Insuficiencia respiratoria crónica EPOC estable Enfermedades neuromusculares y caja torácica Sı´ndrome apnea-hipoventilación C C C C C C C C C Opcional Opcional Opcional ALI/SDRA: sı́ndrome de distrés respiratorio del adulto y lesión pulmonar aguda; CCA: conferencia de consenso argentina59; CCB: conferencia de consenso británica60; CCAE: conferencia de consenso americanoeuropea61; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. a Niveles de evidencia: A: existe buena evidencia para recomendar una actuación clı́nica; B: existe moderada evidencia para recomendar la actuación clı́nica; C: la evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la actuación clı́nica; sin embargo, otros factores podrı́an influenciar en la decisión; D: existe moderada evidencia para recomendar en contra de una determinada intervención clı́nica. estabilizar o retrasar la progresión de la enfermedad de base56, e incluso mejorar la calidad de vida según estudios observacionales57. El modo CPAP ha demostrado ser de elección, y la modalidad BIPAP ha quedado como alternativa en casos de ausencia de respuesta a la anterior58. Conclusiones El campo de aplicación de la VMNI es cada vez más amplio, y alberga prácticamente cualquier situación clı́nica en la que se desarrolle un cuadro de insuficiencia respiratoria, ya sea aguda o crónica. Aunque únicamente en 2 situaciones clı́nicas se ha demostrado sobradamente su eficacia, es cada vez mayor el número de estudios controlados que pretenden mostrar su utilidad en nuevos campos de trabajo que permitan mejorar la atención al paciente. Los objetivos del tratamiento con VMNI (mejorar la hipoxemia, reducir la hipercapnia y la fatiga muscular) están relacionados con la fisiopatologı́a de la insuficiencia respiratoria, y llevan a cabo efectos beneficiosos más que probados en estudios fisiológicos. La diversidad de las posibles indicaciones, los múltiples estudios realizados al respecto y las formas de presentación y gravedad de la insuficiencia respiratoria hacen necesario establecer conferencias de consenso que determinen las diferentes indicaciones de inicio de la VMNI, su mantenimiento y su retirada una vez obtenidos los objetivos del tratamiento. En la tabla 3 se resumen todas las indicaciones anteriormente mencionadas según las diferentes conferencias de consenso, con el nivel de evidencia de éstas, que nos puede acercar de forma más directa y práctica a nuestra actividad médica diaria. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografı́a 1. Lin M, Yang YF, Chiang HT, Chang MS, Chiang BN, Cheitlin MD. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema. Short-term results and long-term follow-up. Chest. 1995;107:1379–86. 2. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ. 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