solicitud de suscripción de ambulancia

 GRAND PRAIRIE FIRE DEPT EMERGENCY MEDICAL SERVICES
SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN DE AMBULANCIA
1525 ARKANSAS LANE, 3rd Floor GRAND PRAIRIE, TX 75052
972-237-8395
La Ciudad de Grand Prairie, a través de los servicios médicos de emergencia proporcionados por el Departamento de
Bomberos, se ha comprometido a proporcionar la calidad, la atención de emergencia en ambulancia asequible como un
servicio a los residentes de Grand Prairie. Este programa de suscripción es un plan opcional que está disponible a todos los
residentes de Grand Prairie, con la excepción de los beneficiarios de Medicaid.
Participantes pagaran $75.00 por año para el servicio de ambulancia terrestre de emergencia. Esta cuota debe
pagarse a través de un pago mediante cheque, efectivo, giro postal o tarjeta de crédito aceptada.
ELEGIBILIDAD:
1. Residentes de Grand Prairie, Texas
2. Cobertura de cabeza de casa, el cónyuge y los hijos solteros menores de 26 años de edad
3. Los recipientes de Medicaid no pueden participar en este programa
4. Autorización para que la Ciudad de Grand Prairie pueda obtener beneficios de las compañías de seguros y Medicare es
requerido
5. Personas sin seguro médico pueden participar
6. Toda la información NECESITA ser proporcionada, incluyendo código postal, número de seguro social y firma
BENEFICIOS:
1. No habrá gasto fuera de su bolsillo para uso de servicio de emergencia terrestre de ambulancia
2. Transportes de emergencia (solamente) ilimitadas por cada miembro inscrito
3. Cobertura para todos los miembros elegibles del hogar asegurado y no asegurado, que NO SON receptores de Medicaid
TÉRMINOS DE ACUERDO:
1. Esta suscripción no es reembolsable o transferible
2. Violaciones de los términos de acuerdo o falsa información o falta de información en la solicitud de suscripción puede
resultar en la cancelación inmediata de la suscripción.
3. La Ciudad de Grand Prairie tiene acuerdos de ayuda mutua con otras comunidades para intercambiar servicios en caso de
situaciones críticas de emergencia. En rara ocasión que un proveedor de ayuda mutua trasporte a un suscriptor, el suscriptor
será responsable por los saldos y costos de acuerdo debido a que el proveedor prestara este servicio, incluyendo pero no
limitado a, transporte terrestre (por tierra) y transporte de ambulancia aérea.
ESTO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO
Solicito que el pago autorizado de Medicare o cualquier otro beneficio de seguro se haga en mi nombre para la
Ciudad de Grand Prairie por cualquier servicio que sea proporcionado para mí por la Ciudad de Grand Prairie, Departamento
de Bomberos ahora o en un futuro. Yo estoy de acuerdo en enviar inmediatamente a la Ciudad de Grand Prairie, atención
Departamento de Bomberos, cualquier pago que yo reciba directamente de seguros o de cualquier fuente por los servicios
prestados a mí y doy todos los derechos a estos pagos a la Ciudad de Grand Prairie. Yo autorizo a la Ciudad de Grand
Prairie, Departamento de Bomberos, apelar negaciones de pago u otras decisiones adversas en mi nombre y sin necesidad de
autorización adicional. Yo autorizo y dirijo a cualquier persona que posea información médica o documentación acerca de
mí a que provea esta información al Ciudad de Grand Prairie y a sus agentes de facturación, y/o Centros de servicios de
Medicare y Medicaid y sus portadores y agentes, y/o cualquier otros pagadores o aseguradores que sea necesario para
determinar estos u otros beneficios a pagar por los servicios prestados para mí por la Ciudad de Grand Prairie, Departamento
de Bomberos, ahora o en el futuro. Una copia de esta forma es tan válida como una original.
Por la presente solicito la membresía con el Programa de Servicios Médicos de Emergencia de Grand Prairie. Yo
entiendo que la cuota anual adjuntada me cubre a mí, mi cónyuge, y mis hijos dependientes solteros menores de 26 años
de edad que puedan vivir en esta dirección. Yo entiendo que a través de mi membresía, la Ciudad de Grand Prairie proveerá
servicios de ambulancia de EMERGENCIA a los hospitales dentro el área de servicio. Yo también entiendo y doy permiso a
la Ciudad de Grand Prairie, Departamento de Bomberos, a facturar a mi seguro(s). Esta membresía cubrirá la parte que no es
reembolsada por mi cobertura médica por los servicios prestados por la Ciudad de Grand Prairie, Departamento de
Bomberos. Yo entiendo que los beneficiarios de Medicaid no podrán participar en este programa. Yo entiendo que la
Ciudad de Grand Prairie Departamento de Bomberos provee transporte en ambulancia que es medicamente necesario y que
violaciones de los términos de este acuerdo pueden resultar en la cancelación inmediata de mi membresía u otra penalidad.
Yo también entiendo que esta membresía es opcional, no es reembolsable y no es transferible.
SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN DE AMBULANCIA
ES NECESARIO RELLENAR ANUALMENTE
CABEZA DE HOGAR:
APELLIDO, NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
No. de SS:
(SEXO)
M F
DOMICILIO
CODIGO POSTAL
NUMERO DE TELEFONO
INFORMACION DE SEGURO MEDICO:
No. de Medicare:
NOMBRE DE COMPAÑÍA DE SEGURO
No. DE PÓLIZA/ ID / ABONADO / MEMBRESIA
CÓNYUGE:
APELLIDO, NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO No. de SS:
No. DE GRUPO
(SEXO)
M F
INFORMACION DE SEGURO MEDICO:
No. de Medicare:
NOMBRE DE COMPAÑÍA DE SEGURO
No. DE PÓLIZA/ ID / ABONADO / MEMBRESIA
DEPENDIENTE #1:
APELLIDO, NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO No. de SS:
No. DE GRUPO
(SEXO)
M F
INFORMACION DE SEGURO MEDICO:
No. de Medicare:
NOMBRE DE COMPAÑÍA DE SEGURO
No. DE PÓLIZA/ ID / ABONADO / MEMBRESIA
DEPENDIENTE #2:
APELLIDO, NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO No. de SS:
No. DE GRUPO
(SEXO)
M F
INFORMACION DE SEGURO MEDICO:
No. de Medicare:
NOMBRE DE COMPAÑÍA DE SEGURO
No. DE PÓLIZA/ ID / ABONADO / MEMBRESIA
No. DE GRUPO
**Agregar más dependientes en una hoja separada FIRMA:
FECHA:
Cheques y órdenes de pago (money orders) deben hacerse a nombre de: City of Grand Prairie y deben ser enviados a: 1525
Arkansas Lane, 3rd Floor Grand Prairie, TX 75052
TARJETA DE CREDITO/DEBITO:
# DE TARJETA
VISA
MASTERCARD
FECHA DE VENCIMIENTO:
FIRMA:
DISCOVER
FECHA