MD 04-10 - PMD Palencia

JUSTIFICACIÓN SUBVENCIÓN
SERVICIOS GENERALES
1
DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL
D./Dña.____________________________________________________ con D.N.I. __________________
en calidad de__________________________ del club _________________________________________
2
DECLARA
1º.- Que
o
o
sí
no
ha recibido subvenciones o ayudas de otras entidades Públicas o Privadas.
(Marque lo que proceda)
AYUDAS RECIBIDAS
ENTIDAD
FECHA
JUSTIFICACIÓN
ACT FED
ESCUELAS
TOTAL
0
0
0
Patronato Municipal de Deportes | Plaza Mariano Timón, s/n – 34005 Palencia
Tel 979167100 | Fax 979748592 | correo-e [email protected] | web http://www.pmdpalencia.com
0
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TOTAL
0
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2º.- Que adjuntamos a la presente declaración cuenta justificativa y copia de facturas presentadas para la
justificación de las subvenciones relacionadas, así como certificado de aquellas ayudas que no necesitan
justificación.
3º.- Que la totalidad de los ingresos percibidos por ayudas recibidas, han sido aplicados para los gastos de
las actividades objeto de subvención de la entidad que represento, y que los justificantes de estos gastos
se encuentran a disposición del Patronato Municipal de Deportes, para su comprobación.
Palencia, a _____ de ____________ de 20 __
PROTECCIÓN DE DATOS
A los efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal
(LOPD), se le informa que sus datos personales se incorporarán a un fichero titularidad del Patronato Municipal de Deportes
de Palencia con la finalidad de revisar la justificación de la subvención concedida por parte del Patronato Municipal de Deportes
para la promoción deportiva durante el presente año. Los datos serán tratados de manera confidencial, y solo serán cedidos
a otras entidades con competencias en la materia, de conformidad con la legislación vigente en materia de Protección de
Datos.
Usted tiene derecho al acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos previstos en la Ley, mediante un escrito
dirigido al responsable del fichero: (Ref. Protección de Datos) – Patronato Municipal de Deportes de Palencia – Plaza Mariano
Timón, s/n – 34005, Palencia (Palencia).
Firma:
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MD
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