Meningitis Viral - Autoridad Sanitaria Regional

I.- FICHA DE NOTIFICACIÓN E INVESTIGACIÓN DE CASO
MENINGITIS O ENCEFALITIS VIRAL
Establecimiento que notifica:…………………………………Fecha notificación…………..
Nombre del profesional que notifica……………………………………………………..……
A.-ANTECEDENTES GENERALES:
1.- Nombre……………………………………………2.- No H.C………………………………..
3.- Domicilio..………………………………………………4.- Fono:……..……………………..
5.- Comuna……………………………………………………………….………………………..
6.- Edad y fecha de nacimiento…………………………7.- R.U.T.………..……………………..
8.- Establecimiento educacional…………………….......9.- Curso …………......………………...
B.-ANTECEDENTES CLINICOS:
1.- Diagnóstico ingreso:…………………….…………………………………………………
2.- Diagnóstico egreso……………………………………………….......................................
3.-Fecha 1º Síntomas.………………………… 4.- Fecha Hospitalización……..……………….
5.- Signos y síntomas:
a. Fiebre………….
d. Vómitos…….
b. Cefalea…………
e. Signos meníngeos…….
c. Diarrea….………
f. Otros………………………………………
C.-EXAMENES:
1.-LCR ( Gram y citoquímico):
a) Fecha del examen ………………………………………………
b) Resultado del examen……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2.- Muestra de deposición
a) Fecha de toma demuestra…………………………….
b) Fecha de envío al ISP…….……….………………….
c) Resultado ISP…………………………………………
d) Fecha Resultado ISP………………………………….
Unidad de Epidemiología – Departamento de Salud Pública y Planificación Sanitaria- Seremi de Salud Atacama
Fono – Fax Urgencias epidemiológicas 52 – 465063; Rodríguez 630, Copiapó
II.- VISITA EPIDEMIOLÓGICA AL DOMICILIO
1.- Caso Nº.…………
2.- Fecha investigación o visita domiciliaria. ……………….
3.- Nombre del investigador……………………………………………………………….
4.- Establecimiento en que labora el investigador…………………………………………
A.-ANTECEDENTES GENERALES:
1.- Fecha primeros síntomas...................... ¿Cuáles?...............................................................
2.- Estado del paciente a la visita epidemiológica………………..………………………….
3.- Condición de egreso……….. …………………………4.- Fecha egreso………………..
5.- Diagnóstico de egreso ………………………………………………………………….
6.- ¿Concurre a Jardín infantil, sala cuna o colegio? Sí.....
No.....
7.- Nombre del establecimiento………………………………………................................
8.- Curso ………………………………9.- Comuna ………………………………………
10.- ¿Existen más casos que usted tenga conocimiento en el establecimiento que acude su hijo?
a.- ¿Cuántos?................. b.-¿Quiénes?……………… ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
9.- Otros antecedentes (Ej. Curso)........…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
B.-ANTECEDENTES DE CONTACTOS
1.- Nº de contactos investigados:
a.- 0 a 4 años……………. b.- 5 a 9 años…………….
c.- 10 a 14 años………….d.- 15 a 19 años………….
e.- 20 y mas……………..
2.- ¿Existen antecedentes de otros casos sospechosos en la familia?, ¿Cuántos?, ¿Cuándo? ¿Qué relación
familiar tiene con el caso?.
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
3.- ¿Antecedentes de nexos epidemiológicos con otro caso?, ¿Quién?, ¿Cuándo?………………….
……………………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………………..
C.- SANEAMIENTO BÁSICO DEL DOMICILIO
1.-Disposición de excretas:
a.- Alcantarillado:…… b.- Pozo Séptico…… c.- Letrina……d.-Pozo negro……e.- Ninguno……
f.-Otro………………………………………………………………………………………………
2.- Almacenamiento de agua:
Unidad de Epidemiología – Departamento de Salud Pública y Planificación Sanitaria- Seremi de Salud Atacama
Fono – Fax Urgencias epidemiológicas 52 – 465063; Rodríguez 630, Copiapó
a.- Red intradomiciliaria…… b.- Tambor …… c.- Estanque …… d.- Pozo ……
3.-Disposición de basura:
a.- Recolección municipal…… b.- Incineración…… c.-Abierto…… d.- Otros ……………………
D.-ACCIONES REALIZADAS (Ej. Educación, entrega de volante, etc.)
…………………………………………………………………………………………………………
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E.-COMENTARIOS – SUGERENCIAS
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…………………………………………………………………………………………………………
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III.-VISITA EPIDEMIOLÓGICA AL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL
A.- ANTECEDENTES GENERALES
1 Nombre del establecimiento ………………………………………………………………
2 Tipo de establecimiento: a.-Municipal…… b.-Particular……
c.- Particular subvencionado……
Otro…………………………………….…….
3 Tipo de educación: a.- Pre-básica (sala cuna, Jardín infantil etc.)…… b.-Básica……
c.-Media……d.-Diferencial……e.-Lenguaje……f.-Otro…………………………….………
4 Ubicación…………………………………………………………………………………..
5 Comuna…………………………………………………………………………………….
6 Matrícula Total…………………………………………………………………………….
7 Establecimiento entrega alimentación: Sí…… No……
a. Nombre de Concesionario………………………………………………………..
b. Domicilio del Concesionario …………………………………………………….
B.- OTROS ANTECEDENTES
1 ¿Existe en el establecimiento un profesor encargado de salud?
Sí…….. No……..
2 ¿Existe un kiosco que expenda alimento?
Sí…….. No….....
a. Tipo de alimentos que expende……………………………………………..
b. Cuentan los alimentos con autorización sanitaria..…………………………
3 ¿La Autoridad de Educación y/o Secretaría Regional Ministerial de Educación ha puesto a
disposición y conocimiento de los profesionales que laboran en el establecimiento el material y
las recomendaciones emanadas respecto a Meningitis viral, desde esta Seremi de Salud?
Sí…………. No…….
Si la respuesta Nº 3 es Sí contesté lo siguiente:
Unidad de Epidemiología – Departamento de Salud Pública y Planificación Sanitaria- Seremi de Salud Atacama
Fono – Fax Urgencias epidemiológicas 52 – 465063; Rodríguez 630, Copiapó
a. ¿Qué medidas se han tomado en su establecimiento? …………………….
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4 ¿Tienen en el establecimiento educacional conocimiento de más casos confirmados y/o
sospechosos de personas (adultos – menores) enfermos de Meningitis Viral?.
Sí…………. No…….
Si la respuesta es Sí contesté lo siguiente:
¿Cuántos? …………….
¿Quiénes? (incluya nombre, sexo y edad)…………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
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C.-ACCIONES RECOMENDADAS AL INVESTIGADOR: (para entregar contenidos durante la visita al
hogar y el colegio).
a)
Aclarar o educar respecto a: Agente causal, mecanismo de transmisión, período de transmisibilidad y
medidas para control de brote.
b)
Repaso de técnica de lavado de manos, demostración y devolución de demostración por parte de
grupo de educandos.
Unidad de Epidemiología – Departamento de Salud Pública y Planificación Sanitaria- Seremi de Salud Atacama
Fono – Fax Urgencias epidemiológicas 52 – 465063; Rodríguez 630, Copiapó