Uso de anestésicos inhalatorios para el tratamiento del asma grave

Resumen: M-076
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Uso de anestésicos inhalatorios para el tratamiento del asma grave
que compromete la vida: Reporte de 2 casos
Karatanasopuloz, Ricardo - Acosta, Abel H.
Acosta Felquer, María L. - Regueira , Mariela - Paiz, Marta
Hospital J.R.Vidal, Necochea 1050, CP 3400, Corrientes, Argentina
Te 437508 Mail: aacostaarnet.com.ar
Antecedentes: Los diferentes reportes mundiales demuestran que la prevalecía del asma se encuentra en aumento, con
un numero cada vez mayor de consultas a los servicios de emergencias hospitalarios. En la gran mayoría la respuesta
terapéutica a los broncodilatadores y corticoterapia es favorable y los pacientes no respondedores requieren ingreso a
las unidades de cuidados intensivos y la utilización de recursos terapéuticos no habituales. (1)
El tratamiento de primera línea en estas unidades incluye la administración de altas concentraciones de oxigeno,
nebulizacion continua o intermitente con agonistas b2 y anticolinergicos, metilxantinas, corticoides intravenosos y el
soporte ventilatorio mecánico.
Cuando estas medidas fallan se utilizan tratamientos alternativos como los gases anestésicos, heliox, sulfato de
magnesio y los inhibidores de los leucotrienos, entre otros, siendo contradictorios y escasos los reportes sobre su real
beneficio.
El propósito de nuestro reporte es la presentación de 2 pacientes con asma casi fatal que mejoraron sus parámetros
respiratorios con la administración de halotano ante la falta de respuesta al tratamiento convencional.
Materiales y Métodos: Se describen la clinica, parámetros ventilatorios y la respuesta terapéutica de dos pacientes
asmáticos ingresados al servicio de Terapia Intensiva del Hospital J.R.Vidal de la ciudad de Corrientes, con diagnostico
de asma casi fatal que requirieron ventilación mecánica por empeoramiento de la función ventilatoria, pobre respuesta a
las drogas habituales y la necesidad de uso de halotano como terapéutica excepcional de rescate.
Caso clínico 1 Paciente de sexo masculino de 22 años de edad, con diagnostico de asma bronquial desde la infancia,
quien ingresa al Servicio de Emergencias de nuestro Hospital disneico, taquipneico, acentuada dificultad para el habla,
tórax silente a la auscultación y con uso de músculos accesorios de la respiración. Se inicio tratamiento con
oxigenoterapia, nebulizaciones con salbutamol y corticoides endovenosos con mala respuesta clinica, por lo que es
derivado al servicio de Terapia Intensiva. Al ingreso a este se agrego respiración paradojal con caída de la saturación
arterial de oxigeno por lo que requiere intubación orotraqueal y conexión a asistencia ventilatoria mecánica. Se adopto
el modo ventilatorio controlado por volumen y ciclado por tiempo con un respirador neumonvent Graph, utilizando un
volumen corriente de 250 mililitros y una frecuencia respiratoria de 12 por minuto con buena tolerancia. Se utilizo
sedoanalgesia continua con midazolam más nalbufina por infusión, nebulizacion con salbutamol mas bromuro de
ipratropio, corticoides endovenosos, aminofilina en dosis de carga y mantenimiento. Fueron tomadas muestras para
cultivos de sangre y secreción bronquial. A los 30 minutos se corrige la hipoxemia, permaneciendo con sibilancias
dispersas en ambos campos pulmonares y acidosis respiratoria compensada. 12 horas después presenta desaturacion
arterial de oxigeno, tórax silente y mala perfusión periférica. Se reprograma la ventilación mecánica utilizando volumen
corriente de 50 mililitros por aumento exagerado de la presión pico y empeoramiento de los parámetros ventilatorios se
inicio tratamiento inhalatorio continuo con halotano en dosis subanestesicas (1%), como recurso excepcional,
lográndose paulatina mejoría clínica, gasométrica y en los parámetros de ventilación. Se utilizo el anestésico durante 8
horas. A las 24 horas se retira asistencia ventilatoria mecánica con buena tolerancia, siendo dado de alta de Terapia
Intensiva 72 horas después de la extubacion.
Caso clínico 2: Paciente de sexo femenino de 34 años, con diagnostico de asma bronquial desde la infancia, cursando
34 semanas de su undécima gestación. Ocho semanas antes de la consulta actual requirió ventilación mecánica durante
7 días por estado de mal asmático. Por presentar un nuevo episodio grave de asma se interno en nuestra terapia intensiva
y requirio ventilación mecánica desde el ingreso. Recibió corticoterapia, nebulizaciones con salbutamol y bromuro de
ipratropio y metilxantinas. Veinticuatro horas después se realizo cesárea de urgencia por sufrimiento fetal agudo, luego
de la cual presento hipoxemia severa, aumento de presiones pico, tórax silente y bradicardia extrema a pesar de
terapeutica instituida, por lo que se inicio como recurso extraordinario el tratamiento inhalatorio con halotano y la
infusión de dopamina por inestabilidad hemodinamica. La mejoria manifiesta experimentada en los parámetros
ventilatorios indujo a sostener el beneficio del agregado de esta droga. Luego de 6 horas se retiro el halotano,
permaneciendo ventilada por inestabilidad hemodinámica. Se realizo cultivo de sangre y secreciones bronquiales por
cambio en sus características organolépticas, indicándose imipenem-vancomicina. El informe posterior indico la
presencia de Estafilo Aeurus Meticilino Resistente.
Al tercer día desarrolla fallo hepático y renal que requierio diálisis peritoneal primero, continuándose posteriormente
con hemodiálisis . Al séptimo día continuo presentando parámetros respiratorios normales, con empeoramiento de sus
fallos multiorgánicos orgánicos secundarios al shock septico, motivo por el cual fallece.
Resumen: M-076
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Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Paciente 1
Ingreso (arm VT 250 ml)
Ph 7.07
hco3 33
po2 141
pco2 118
Sat 97
fiio2 60
PRE halotano (VT 50 ml)
6.99
30
135
121
70
100
post halotano (Vt350ml)
7.25
32
150
73
98
50
Paciente 2
Ingreso
Ph 7,10
Hco3 22
Po2 107
Pco2 71
Sat 99%
Fio2 50
inicio arm (VT 350 ml)
6,95
12
183
99
100
100
PRE halotano (VT 250ml)
6.80
11
118
214
80
100
post halotano (Vt350ml)
7.20
15
110
75
99
100
Discusión de Resultados: Los agentes anestésicos inhalatorios como el halotano, isofluorano y el sevofluorano poseen
propiedades broncodilatadoras conocidas que son utilizadas en pacientes que presentan broncoespasmo durante un acto
quirúrgico. Estas propiedades fueron utilizadas según varios reportes en terapia intensiva para tratar a pacientes en los
cuales fracaso la terapéutica de primera línea. (2)
Las evidencias indican que tendrían un efecto directo sobre el músculo liso bronquial vía canales dependientes de calcio
que modularían los estímulos broncoconstrictores, esto resulta en una disminución del tono vascular pulmonar con
caída de la presión de la arteria pulmonar. Esta respuesta se traduce en una caída de la presión pico con disminución de
la CO2 por disminución del atropamiento aéreo. Estos efectos se logran con concentraciones subanestesicas de estas
drogas. (3)
El caso clínico numero 1 muestra un paciente con un cuadro de pocas horas de evolución, con mala respuesta al
tratamiento de primera línea y que minutos después requiere asistencia respiratoria mecánica. Al empeorar
posteriormente al punto de comprometer la vida del enfermo se inicio tratamiento inhalatorio con halotano al 1%, lo
que rápidamente permitió el uso de volúmenes corrientes mas altos como expresión de disminición de la
broncorresistencia y alcanzar niveles de oxigenación seguros para el paciente. Estos cambios ocurrieron dentro de los
30 minutos, manteniéndose esta tendencia en las horas siguientes. Luego de 8 horas se suspendió su administración, sin
presentar en las horas subsiguientes complicaciones por lo que fue extubado. El destete de estos pacientes es uno de los
aspectos (4)más difíciles de manejar por la hiperreactividad bronquial que produce la presencia del tubo orotraqueal,
recomendándose su retiro antes de que el paciente recupere totalmente la conciencia. Luego de cuatro días paso a sala
general. En el seguimiento a largo plazo requirió una internacion dos años después en terapia intensiva respondiendo a
la terapia de primera línea.
En el segundo caso se observa una paciente con asma severa, gestante, que requiere asistencia respiratoria mecánica por
fracaso en la terapéutica de primera línea, con estabilización pasajera que se empeora luego de una cesárea abdominal,
momento en que se indico halotano en forma inhalatoria con excelente respuesta, no pudiendo ser destetada por el
severo trastorno hemodinamico que requirió uso de drogas inotropicas, hecho que en un primer momento fue
adjudicado al inhalatorio, pero que al persistir luego de su retirada fue asumido como parte del síndrome de fallo de
múltiples órganos, sumándose luego disfunciones renal y hepática. Esta última complicación fue reportada por distintos
autores, aunque en un mínimo de casos (5). Otro tipo de complicaciones, pero observada con su uso prolongado es la
toxicidad por bromuros y fluoruros.
Los pacientes con asma que pone en peligro la vida ocupan el porcentaje mas pequeño de los que padecen esta
enfermedad, pero su tratamiento agresivo ayuda a salvar vidas. En los últimos años se ensayaron distintas alternativas
terapéuticas como el uso de gases anestésicos, sin que existan trabajos que incluyan un gran número de pacientes,
hallándose en cambio reportes aislados en la literatura con resultados dispares. El uso de halotano en pacientes
ventilados brinda la ventaja de proveer sedacion y confort, elementos fundamentales para su adaptación al respirador
mecánico. Las mejoras en la oxigenación, remoción de dióxido de carbono, disminución de las presiones pico y meseta
fue observada en nuestros pacientes, coincidiendo con la escasa literatura existente (6).
Si bien no existen recomendaciones formales, Oki y Sugita propusieron que podría iniciarse su uso ante la presencia de
hipoxemia o hipercapnia persistente, presiones elevadas en la vía aérea y antes de una fibrobroncoscopia (6)
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Conclusión: Los agentes anestésicos inhalatorios podrían usarse como tratamiento alternativo en pacientes asmáticos
que requieren asistencia ventilatoria mecánica, dadas sus propiedades sedativas, analgésicas y broncodilatadoras. Sin
duda faltan trabajos que reúnan un numero importante de pacientes para realizar una recomendación formal al respecto
Bibliografía
1 The pulmonary physician in critical care. 12: Acute severe asthma in the intensive care unit. Phipps P, Garrard S.
Thorax 2003;58:87-88
2 The Pharmacology of isofluorane. Eger E. Br J Anaesth. 1984;56:71-99S
3 Respiratory and hemodynamic effects of halothane in status asthmaticus. Saulnier FF, Dudocher A. Intensive Care
Med 1990;16:104-7
4 Respiratory mechanics during sevoflurane anesthesia in children with and without asthma. Habre W. Anesth Analg
1999;89:1177-81
5 The use of halothane in treatment of status asthmaticus. Bayliff CD. Drug Intell Clin Pharm. 1985 Apr, 19(4):307-9
6 Halothane or enfluorane treatment in life-threattening asthma. Oki K. Arerugi. 1991 dec;40(12):1464-9