TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Qué es el VIH: origen, modos de
transmisión, etapas de la
enfermedad
(Parte 3)
Diplomado Centroamericano sobre Monitoreo y Evaluación de la
Gestión de Programas y Políticas de VIH – Sida
Dra. Celina de Miranda
FISIOLOGIA DEL VIH
FISIOLOGIA DEL VIH
FISIOLOGIA DEL VIH
Blancos del TARV
T-20
CCR5
Inhibitors
PI
NRTI
NtRTI
NNRTI
http://www.biology.arizona.edu/immunology/tutorials/AIDS/treatment.html
PORQUE TANTOS MEDICAMENTOS?
Para tratar de detener el virus a
diferentes niveles
 Para disminuir la habilidad del virus
de ingresar en las células
 Detener su habilidad de replicación
 Para agotar su habilidad de infectar
otras células
FAMILIAS DE MEDICAMENTOS ARV
Ninguno de estos medicamentos puede matar al VIH,
pero cada clase puede disminuir la multiplicación
(replicación del virus) de una manera específica.
ANTIRRETROVIRALES
•
Inhibidores de la Transcriptasa
Reversa Nucleosidos(ITRN):
−
−
−
−
−
−
−
−
Zidovudina(AZT)
Lamivudina (3TC)
Combivir (AZT + 3TC)
Didanosina(ddl)
Tenofovir (TDF)
Estavudina (d4T)
Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)
• Inhibidores de la Fusión:
− Enfuvirtida(T-20)
• Inhibidores de CCR5:
− Maraviroc
• Inhibidores de la Integrasa:
− Raltegravir
• Inhibidores de la Transcriptasa
Reversa no Nucleosidos(ITRNN):
− Efavirenz (EFV-DMP 266)
− Nevirapina (NVP)
- Etravirina( TMC-125)
• Inhibidores de la Proteasa(IP):
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV o TMC 114)
Saquinavir (SQV)
Fosamprenavir (FPV)
Amprenavir (APV o 141W94)
Indinavir (IDV)
Nelfinavir (NFV)
Timpranavir (TPV)
1. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA
REVERSA
Fueron los primeros medicamentos anti VIH
en aparecer. Bloquean la trascripción
reversa (La creación de ADN viral a partir
del ARN) al proveer eslabones "señuelos"
que interrumpen dicho proceso. La mayoría
son análogos de los nucleósidos, excepto
tenofovir que es un análogo de los
nucleótidos.
Inhibidores de la Transcriptasa
Reversa no nucleósidos
• 3. Inhibidores de la proteasa (IP): Bloquean la acción
de la proteasa, una enzima que corta las cadenas de
proteínas del VIH en trozos de proteína específicos,
necesarios para el armado de una copia de virus
nueva.
5. Inhibidores de la unión y de la fusión:
Impiden que el VIH se una a las células.
INHIBIDORES DE FUSIÓN
• 4. Inhibidores de la integrasa:
Bloquean la acción de la integrasa, una
enzima que inserta el ADN del virus
dentro de las cadenas de ADN de una
célula infectada.
TOXICIDAD A MEDIANO Y LARGO PLAZO
POR EL USO DE MEDICAMENTOS
ANTIRRETROVIRALES
Complicaciones de la TAR
Toxicidad hepatica
Aderencia
Lipodistropia
Gastrointestinal
Resistencia
100
2 doses
sd-NVP
ZDV
alone + sd>2 ARV + sdNVP
NVP
75
67
50
25
15
25
20
18
75
40
39
38
25
bw
e
ca
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A
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m
T
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02
3
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Detectable resistance (%)
Acquisition of NVP resistance in mothers with
combination therapy vs sd-NVP prophylaxis
Ug
a
Dislipidemia / CHD
Time:
Clade:
6 wk
B
6 wk 4 wk 6 wk 7 wk 4 wk 7 wk 8 wk 4–6 wk 2 wk
E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C
E,B
C
C
McIntyre J, et al. 12th CROI, Boston 2005, #8
CONSECUENCIAS
Atrofia grasa periférica
Acumulación central de
grasa
•Cuello
•Ginecomastia
•Abdomen
Piel
•Piel suave, delgada
•Pocos vellos
•Uñas encarnadas
Osteonecrosis
•Caderas
•Hombros
Hipogonadismo
CAMBIOS CORPORALES
CAMBIOS EN LA GRASA
CORPORAL LIPODISTROFIA –
Aumento de grasa
Obesidad Central
Ginecomastia
Joroba de Búfalo
Carr A Cooper DA. N Engl J Med 1998;339:1296
LIPODISTROFIA
LIPOATROFIA
Hiperpigmentación de la palma de
las manos con Emtriva
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
• Síntomas aparecen gradualmente después
de varios meses de Terapia e incluyen:
− Dolor, hormigueo o adormecimiento en las
manos y pies
− Usualmente de origen distal(dedos de los pies
y manos) y va en sentido ascendente
• Mas común si:
− Enfermedad de VIH avanzada
− Paciente esta tomando ambos medicamentos
didanosina y estavudina
PANCREATITIS
• Inflamación del páncreas
• Puede ser Fatal
• Síntomas:
− Nausea, vómitos, dolor abdominal
− Elevación de la amilasa, lipasa
• Tratada con medidas de soporte intra-hospitalario
• Interrumpir totalmente la terapia y no volver a
empezarla
− Mas común con Didanosina o Estavudina, Mas severo si se
usan los dos medicamentos juntos
ACIDOSIS LÁCTICA
• La Acidosis Láctica es una seria manifestación de toxicidad
mitocondrial
− Puede evolucionar a Pancreatitis, Falla multisistemica de
órganos, Paro respiratorio y muerte
− Es diagnosticada cuando los niveles de lactato en sangre
venosa excede los 2 mili-osmoles por litro
• Ocurre mas comúnmente con:
− Prolongado uso de ITRN, especialmente con d4T y ddI
(ocurre menos con AZT)
− En el embarazo
• Puede ser asintomático, si presenta síntomas:
− Fatiga, debilidad, mialgia, Síntomas gastrointestinales,
taquipnea , disnea, debilidad motora
EFECTOS ADVERSOS
EXCLUSIVOS
DE
CADA
ITR
• Zidovudina (AZT)
• Abacavir (ABC)
− Anemia,
− Reacciones de
NUCLEÓTIDO
Trombocitopenia,
hipersensibilidad
Neutropenia
− Oscurecimiento de piel,
uñas, y membranas
mucosas
• Lamivudina (3TC) &
Emtricitabina (FTC)
− Muy bien toleradas,
efectos adversos clásicos
• Tenofovir (TDF)
− Insuficiencia renal
• Didanosina (Ddl) &
Estavudina (d4T)
− Neuropatía Periférica
− Lipodistrofia/lipoatrofia
− Pancreatitis
− Acidosis Láctica
Estos son peores cuando son
usados juntos, por lo
tanto no se pueden
combinar!
ABACAVIR REACCIONES DE
•
Reacción potencialmente(1)
fatal
HIPERSENSIBILIDAD
• Ocurre en 3-5% de los pacientes
• El riesgo puede ser detectado por medio
de un test genético.( Antígeno Humano
Leucocitario B5701)
• Usualmente ocurre dentro de las
primeras 6 semanas o en los primeros 6
meses.
• Si Ocurre, interrumpir y no reiniciar
tratamiento!
ABACAVIR REACCIONES DE
HIPERSENSIBILIDAD
(2)
• Inicio gradual con empeoramiento
progresivo de los síntomas después de
cada dosis
• Síntomas:
− Fiebre (80%)
− Exantema cutáneo (moderado, en el 70% de
los casos)
− Síntomas gastrointestinales
• Nausea, vomito, diarrea, dolor abdominal
− Síntomas Respiratorios: tos, disnea
EFECTOS ADVERSOS COMUNES
CON LOS ITR NO NUCLEÓTIDOS
• Rash-Exantema (incluyendo StevenJohnson)
• Incremento de las Transaminasas
Hepáticas
• Cefalea
ITR NO NUCLEÓTIDOS Efavirenz:
EFAVIRENZ
• Teratógeno en el primer trimestre del embarazo
− Defectos del tubo neural
• Efectos adversos en el Sistema Nervioso Central
− Típicamente duran 2 semanas
− Sueños raros, mareos, cefalea, problemas para dormir
− 2% desarrollan síntomas psiquiátricos (depresión, paranoia,
manía)
• Es mas común, si hay antecedentes de enfermedad mental
• Dosificación: Recomendada en las noches empezando
los fines de semana
ITRNN - NEVIRAPINA
• Sistémico y reversible Rash (exantema)
− Visto en un 15-20 % de los pacientes
− Ocurre durante las primeras 2-4 semanas, resuelve solo
− Eritema-maculopapular, principalmente en abdomen/espalda y
brazos
• Síndrome de Steven–Johnson
• Toxicidad Hepática
SÍNDROME DE STEVENSevera reacción de
JOHNSON
hipersensibilidad a la
Nevirapina(NVP) podría
presentarse como un Síndrome
Steven-Johnson (en 0.3% de los
casos)
• Manifestaciones:
− Piel y membranas mucosa
(ampollas decoloradas y húmedas)
− Fiebre, Mialgia, Artralgia,
Hepatitis, Eosinofilia
− Puede ser fatal
− Descontinuar medicamentos y
admisión hospitalaria
Image Courtesy: Aids-images.ch
NEVIRAPINA- DOSIS
• Dosificación:
− Inicialmente Una vez al día por 2 semanas,
después 2 veces al día
− Efectos adversos son mas comunes cuando los
conteos de CD4 son altos
− No recomendada en mujeres con conteo de
CD4 > de 250 células/mm3 o en hombres con
conteo de CD4 > 400 células/mm3
EFECTOS ADVERSOS COMUNES CON LOS
INHIBIDORES DE PROTEASA (IP)
• Intolerancia gastrointestinal
• Elevación de las Transaminasas
• Hiperglicemia- Resistencia a la Insulina
• Lipidemia
• Lipodistrofia-re distribución de la grasa
• Incremento del sangrado en Hemofílicos
EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE
PROTEASA (IP)
• Lopinavir
− Hipertrigliceridemia
− Hiperglicemia
− Diarrea
• Atazanavir
− Hiperbilirrubinemia
− Ictericia escleral
− Algunas alteraciones
del metabolismo
 Darunavir
− Diarrea, nausea,
vómitos
− cefalea
 Ritonavir
− Trastornos del gusto
− Adormecimiento
alrededor de la boca
− Trastornos
Gastrointestinales
RITONAVIR COMO UN
• Ritonavir interactúa en el metabolismo hepático
“ESTIMULADOR”
(IP)
• Este usualmente causa que exista mayor
disponibilidad de otros Inhibidores de la Proteasa
en el torrente sanguíneo
• Esto permite tomar menos píldoras y disminuir los
efectos adversos/toxicidad
• Es por esto que ritonavir tiene interacción con
múltiples medicamentos. Los Pacientes deben de
tener el cuidado de decirle a su doctor, si están
tomando otros medicamentos o hierbas
medicinales!
EFECTOS ADVERSOS DE
INHIBIDORES
DE FUSION
• Enfuvirtida es actualmente
el único (IF)
Inhibidor de Fusión disponible
• Requiere de la aplicación de dos dosis
diarias inyectadas subcutáneamente
• Reacciones locales por la inyección
• Hipersensibilidad
• Incrementa el riego de Neumonía
Bacteriana
PUNTOS IMPORTANTES (1)
• Proporcionar cuidado integral a los pacientes con el
virus del VIH
• Los medicamentos Antirretrovirales interrumpen el
proceso de replicación del VIH
• Como consecuencia de la interrupción de la
multiplicación viral, el sistema inmunológico podrá ser
normalizado
• Los Antirretrovirales pueden incrementar la esperanza
de vida y la calidad de esta
• Es importante educar al paciente acerca de los posibles
efectos adversos y preguntarles si están padeciéndolos
en cada visita de control
SEGUIMIENTO DE LAS DIFERENTES AREAS.
Control medico, Psicoterapia y Trabajo Social.
ESTILO DE VIDA
Nutrición
Ejercicio
Ambiente
Recreación
Relaciones familiares
USO DE DROGAS DURANTE LA TERAPIA
La terapia no debe ser iniciada hasta que los
objetivos y la necesidad de adhesión al
tratamiento sean atendidos y aceptados por el
paciente.
Entre los factores que pueden llevar a una baja
adhesión están: la ocurrencia de efectos
colaterales, esquemas de dosis incompatibles con
las actividades diarias del paciente, número
elevado de comprimidos, restricción alimenticia,
no comprensión de la prescripción y falta de
información sobre los riesgos de no adhesión.
El uso correcto de la TAR requiere
prescripción juiciosa por expertos y adherencia
por parte del paciente
Debe
existir
acceso
universal
a
medicamentos y pruebas de laboratorio así
como cuidado universal por expertos
Puntos Clave
• El Virus de Inmunodeficiencia Humana es un
retrovirus que afecta el sistema inmunológico
• El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es el
resultado de la progresión de la infección del VIH y
una inmuno supresión severa
• El VIH afecta específicamente las células CD4,
células que son clave en el sistema inmunológico
• El VIH es transmitido principalmente a través de la
sangre, secreciones vaginales, semen y leche
materna