GMRS Fémur Proximal Técnica Quirúrgica

Ortopedia
GMRS Fémur Proximal
Técnica Quirúrgica
Sistema modular de sustitución global
Resección Fémur Proximal para
sustituciones de grandes segmentos.
GMRS Fémur Proximal
Técnica Quirúrgica
Agradecimientos
Stryker desea agradecer a todos
los cirujanos sus contribuciones
al desarrollo del sistema global
de sustitución modular (GMRS),
especialmente a los siguientes
cirujanos, por su aportación al
desarrollo del GMRS y/o por haber
revisado esta técnica quirúrgica
Jeffery Eckardt, Francis Hornicek, Rainer Kotz, Richard Lackman, Martin Malawer, Lawrence Menendez, Mario Mercuri, Franklin Sim, H. Thomas Temple, GMRS Fémur Proximal
Técnica Quirúrgica
Índice
Introducción
2
Descripción del sistema modular de
sustitución global Fémur Proximal
4
Indicaciones / Contraindicaciones
Protocolo quirúrgico
6
Medición de la longitud de resección
Marcaje de la cara anterior del fémur
Osteotomía femoral
Dislocación de la cadera
8
8
9
9
7
Vástagos cementados
Preparación del fémur
9
Determinación de la medida de la cabeza bipolar
10
Reducción de prueba
10
Montaje de la prótesis
11
Implantación y orientación de la prótesis
femoral
14
Vástagos press-fit
Preparación para los vástagos press-fit curvos
Preparación del fémur
15
Reducción de prueba
16
Implantación del vástago
16
Preparación para los vástagos press-fit rectos acanalados de 125mm
Preparación del fémur
18
Reducción de prueba y preparación 18
Implantación del vástago
20
Montaje de la prótesis
22
Anexo I – Desmontaje de la fresa
Anexo II – Reconstrucción capsular
24
25
Relación de implantes y Tabla general de longitud de resección
28, 29
1
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
Introducción
Los componentes del GMRS Fémur Proximal se basan en
más de una década de historial clínico. Se ha aumentado la
longitud del cuello para aumentar el rango de movilidad y
satisfacer mejor las necesidades de las diversas anatomías
de los pacientes. No está indicado para su uso con ninguna
cabeza cerámica. Los componentes siguen estando
disponibles en dos versiones, estándar y trocantérea.
2
Los vástagos existentes para el GMRS Fémur Proximal pueden
ser cementados y press-fit. Los vástagos están disponibles en
configuraciones: rectos, curvos y curvos largos.
3
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
Descripción del sistema modular de
sustitución global Fémur Proximal
Componentes femorales proximales
Piezas de extensión
Los componentes femorales proximales están disponibles
en dos tipos, estándar y trocantéreo. Para su uso con
vástagos curvos que pueden determinar la orientación
del componente de acuerdo con la anatomía del fémur.
Los componentes izquierdo y derecho incorporan una
anteversión de 15°. Todos los componentes tienen una
longitud de sustitución de 70mm, que se mide hasta el
centro de la longitud estándar (desplazamiento cero) de la
cabeza femoral. Los componentes admiten implantes de
cabeza femoral Stryker de 5°40’ (cabezas femorales V40).
Los componentes femorales proximales tienen un ángulo de
cuello de 135° y orificios de fijación para unir el mecanismo
abductor.
Las piezas de extensión se utilizan para alargar la longitud
de sustitución y este componente presenta macho y hembra
cónicos para fijar el vástago al componente Fémur Proximal.
Los segmentos del cuerpo tienen un diámetro total de
26mm. Las piezas de extensión pueden colocarse una sobre
otra hasta alcanzar la longitud de reconstrucción deseada.
4
Componentes del vástago
Vástagos cementados
Vástagos press-fit
Los vástagos cementados están disponibles en dos estilos.
El primero incorpora una sección extracortical con
recubrimiento poroso con una longitud de sustitución
de 40mm. También están disponibles sin recubrimiento
poroso con una longitud de sustitución de 11mm. Los
vástagos están disponibles en los siguientes diámetros: 11,
13, 15 y 17mm. Los vástagos cementados se presentan en
configuraciones curva y recta.
Los vástagos press-fit están disponibles en tres estilos:
acanalado recto (longitud del vástago 125mm), curvo
(longitud del vástago 150mm) y curvo largo. Los vástagos
press-fit tienen una longitud de sustitución de 11mm. Están
hechos de aleación de titanio con pulverización de plasma de
titanio. Los 3cm proximales del vástago están recubiertos de
hidroxilapatita (HA) PureFix. Los vástagos están disponibles
en 11-19mm de diámetro en incrementos de 1mm.
Componentes de vástagos de prueba
El sistema de implante se complementa con un juego
completo de componentes de prueba. Los componentes
de prueba son réplicas de sus implantes correspondientes;
sin embargo, tienen pernos (trunnion) de no-bloqueo. Las
pruebas metálicas tienen un acabado satinado de modo
que pueden diferenciarse fácilmente de las prótesis. Las
piezas de extensión de prueba están hechas de plástico.
5
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
Indicaciones
Contraindicaciones
Los sistemas de sustitución modular están pensados para su
utilización en pacientes que requieren una reconstrucción
exhaustiva de la articulación de la cadera y/o de la rodilla,
incluidas las fusiones de rodilla, cuando lo exige una pérdida
ósea extensiva provocada por un traumatismo, por fallo de
una prótesis anterior y/o por resección de un tumor.
A. En relación con los tumores óseos:
No todos los tumores óseos pueden tratarse con éxito
mediante una resección segmentada. Cualquier situación
en la que se haya producido una diseminación local o
distante del tumor puede estar contraindicada. Entre dichas
situaciones se encuentran:
1. Fracturas patológicas;
2. Infección;
3. Ubicación inadecuada de la incisión de la biopsia;
4. Avance rápido de la enfermedad más allá de un margen
razonable.
Por lo tanto, cada paciente deberá ser individualizado y
valorado cuidadosamente mediante técnicas adecuadas
antes de plantear una sustitución segmental.
B. En cuanto al fallo de prótesis anteriores y traumatismos:
1.Cualquier infección activa o que se sospeche latente en la articulación objeto de la cirugía o cerca de ella.
2.Desórdenes mentales o neuromusculares que pudieran provocar un riesgo inaceptable de inestabilidad de la prótesis, fallo en la fijación de la misma o complicaciones postoperatorias.
3.Estructura ósea afectada por enfermedades, infecciones o implantes anteriores, que no permita el soporte adecuado y/o la fijación de la prótesis.
4.Los vástagos recubiertos de HA están contraindicados en los casos en que la estructura ósea es inadecuada para soportar la aplicación de presión.
Consulte el folleto incluido en el embalaje en relación con
las advertencias, precauciones, efectos adversos y cualquier
otra información esencial sobre el producto.
6
GMRS Fémur Proximal
Técnica Quirúrgica
Sistema modular de sustitución global
Resección Fémur Proximal para
la sustitución de grandes segmentos
Este documento establece en detalle los procedimientos recomendados para el uso de los dispositivos e instrumental de Stryker Ortopedia. Ofrece una orientación
que debería seguirse pero, al igual que con cualquier otra guía técnica, cada cirujano deberá tener en cuenta las necesidades concretas de cada paciente y efectuar los
ajustes correspondientes cuando sea necesario.
7
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
1
2
PLANTILLA
Fémur
Proximal
Protocolo quirúrgico
Medición de la longitud de resección
Marcaje de la cara anterior del fémur
La planificación preoperatoria es obligatoria para
determinar la localización apropiada de la resección y
generalmente se mide desde la punta del trocánter mayor.
Puede utilizarse la plantilla Fémur Proximal para guiar
la resección hasta un nivel que pueda reproducirse
mediante los implantes disponibles (Figura 1). La plantilla
tiene marcas a ambos lados que indican las longitudes de
resección para las diversas estructuras. La parte lateral de la
plantilla tiene marcas que indican las longitudes de resección
de un conjunto que incluye un vástago con sección porosarecubierta. La parte central de la plantilla tiene marcas que
indican las longitudes de resección para un conjunto con
vástago sin sección porosa-recubierta. Los números (30, 40,
50, etc.) indican las longitudes de las piezas de extensión
disponibles que pueden insertarse entre el vástago y el
componente femoral para conseguir la longitud de resección
deseada. Si la longitud de resección deseada está alineada
con la ‘N’ de la plantilla, no se utiliza ninguna pieza de
extensión, es decir, el vástago del tipo correspondiente se
monta directamente en el componente Fémur Proximal.
Puede insertarse una broca de diámetro 1/8” en el centro
de la cabeza femoral. A continuación, puede colocarse la
plantilla sobre la broca para valorar el desplazamiento de
la cabeza femoral más la longitud de resección. Una vez
determinada la longitud de resección deseada, se marca la
cortical anterior del fémur para indicar el nivel de resección.
Ahora deberá marcarse una línea longitudinal, distal al nivel
de resección, que representa el punto anterior en el fémur,
para facilitar la alineación rotacional de la prótesis. (Figura
2) La línea áspera de la cara posterior del fémur constituye
una guía para la colocación de esta marca. La marca anterior
deberá ser una línea formada en la intersección de un plano
sagital que pase por delante de la línea áspera y la cortical
anterior del fémur.
6496-9-070
Plantilla Fémur Proximal
Bandeja del GMRS No: 1A
8
Nota: El marco coloreado que rodea cada instrumento indica el color
de la correspondiente bandeja de instrumental del GMRS.
3
4
Facing
Reamer
Osteotomía femoral
Vástagos cementados
Se coloca un retractor en posición medial con respecto a
la diáfisis femoral para impedir la lesión involuntaria de
los tejidos blandos. Para la osteotomía se utiliza una sierra
oscilante u otro instrumento de corte (Figura 3). El corte
deberá estar en ángulo recto con la diáfisis. Es importante
no distraer la extremidad después de la extracción del fémur
proximal para no provocar tensión en el nervio ciático y los
vasos femorales.
Preparación del fémur
RECOMENDACIÓN QUIRÚRGICA: Es preferible resecar
el fémur uno o dos milímetros proximales al nivel de resección
marcado. Ello permitirá que la fresa pueda refresar con precisión
hasta la marca en un ángulo de 90º (véase Figura 4).
Se inserta una aguja guía flexible en el canal femoral. Se
utilizan fresas flexibles para ensanchar el canal hasta el
diámetro adecuado. Para permitir un manto adecuado de
cemento, el canal deberá fresarse 2mm más que el vástago
de la prótesis seleccionado. Se utiliza una fresa para refresar
el lugar de la osteotomía y asegurarse de que se produce el
contacto directo y la colocación precisa de la prótesis sobre
las corticales. Se selecciona el tamaño de fresa adecuado al
tamaño del vástago elegido.
Dislocación de la cadera
La cadera se disloca desde una posición anterior o posterior,
según la forma de abordaje utilizada.
6496-9-208/217
Fresa
Bandeja del GMRS No: 4ª
9
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
Preparación del fémur (continuación)
5
Cabeza Bipolar de Prueba
Se coloca el vástago de prueba elegido en el fémur para
facilitar la inserción y el manto de cemento adecuado. Si
encuentra dificultades, siga fresando hasta que la pieza
de prueba encaje libremente en el canal, o compruebe
nuevamente el tamaño del vástago. Es de extrema
importancia comprobar la estrecha aposición de la base
del vástago cementado de prueba con la cortical proximal
femoral. El tamaño de la última fresa flexible utilizada
se corresponde con el diámetro correcto de la punta del
vástago.
Femoral
Proximal
de Prueba
Pieza
de Extensión
de Prueba
Determinación de la medida de la cabeza bipolar
Se elige una prótesis de cabeza femoral bipolar de prueba,
de acuerdo con la medida tomada de la cabeza femoral que
ha sido resecada. La pieza de prueba se utiliza para probar
el ajuste correcto de la cabeza en el acetábulo. Deberá
comprobarse el asentamiento total de la pieza de prueba.
Es importante estirar las estructuras capsulares restantes
en la reducción de prueba para intentar recrear el ajuste
correcto. De todos modos, la pieza de prueba deberá poder
seguir moviéndose libremente en el acetábulo.
NOTA: Aconsejamos consulten la Técnica
Quirúrgica completa para el sistema bipolar.
Si se va a implantar un componente acetabular,
deberá revisarse la técnica quirúrgica
correspondiente.
Pieza
de Extensión
de Prueba
Vástago
de Prueba
Reducción de prueba
El objeto de la reducción de prueba es determinar
la facilidad de inserción de la prótesis femoral y los
componentes bipolares antes de cementar, y determinar
si la longitud de la prótesis es la adecuada. Si la prótesis
es demasiado larga, se provocará demasiada tensión en
las estructuras neurovasculares. Si es demasiado corta,
puede comprometerse la estabilidad. Las piezas que deben
montarse para articular el fémur proximal de prueba son
las siguientes: vástago cementado de prueba, pieza de
extensión de prueba (cuando sea necesario, en función de
la longitud de resección), fémur proximal de prueba, cabeza
femoral de prueba y cabeza bipolar de prueba. Coloque
la cabeza de prueba adecuada en el fémur proximal de
prueba. Hay cabezas femorales con opciones para múltiples
desplazamientos de cuello. Elija la opción que restablezca
la longitud de la pierna y la estabilidad de la articulación. A
continuación, se coloca la prótesis de prueba ya montada en
el canal femoral. (Figura 5).
6496-1-001/002
6496-6-030/220
6486-3-XXX
Fémur Proximal
de prueba
Pieza de extensión de prueba
Vástago cementado de prueba
Bandeja del GMRS No: 1A
Bandeja del GMRS No: 1A/1B
Bandeja del GMRS No: 4A/4B
10
Reducción de prueba (continuación)
Montaje de la prótesis
Puede comprobarse la correcta anteversión del conjunto de
prueba con las marcas de alineación rotacional del vástago
cementado de prueba. Dichas marcas pueden utilizarse para
facilitar el ajuste de la anteversión correcta de la prótesis.
Para probar la alineación de la anteversión, alinee la marca
de alineación rotacional del vástago de prueba con la
marca rotacional de referencia realizada previamente en la
cortical anterior del fémur, y gire la prótesis anteriormente
de 10° a 15°. También puede utilizarse como guía la línea
áspera. Construya un plano sagital imaginario que pase
directamente por delante, con origen en la línea áspera.
Si se utiliza un vástago curvo durante la evaluación de
prueba, es posible que la orientación del componente puede
venir determinada por la anatomía del fémur. Si durante
la evaluación se identifica una rotación distinta de la ya
marcada, deberá realizarse una marca adicional o anotarse
la rotación en relación con la marca existente. El rango de
movimiento de la cadera se comprueba apartando la cápsula
sobre la cabeza del componente femoral. La prótesis deberá
ser estable en flexión, addución y rotación interna. El ajuste
de la longitud de la prótesis puede realizarse con la selección
de las longitudes del cuello de la cabeza femoral disponibles.
La prótesis femoral está compuesta por el vástago
cementado, la pieza de extensión (cuando se necesite según
la longitud de la reconstrucción), el segmento Fémur
Proximal y la cabeza femoral. Antes del montaje, compruebe
que se han elegido los tamaños correctos de todos los
componentes. En caso necesario, pueden unirse dos piezas
de extensión para alcanzar la longitud necesaria.
Al montar el vástago cementado de 127mm de longitud, los
instrumentos utilizados para el montaje de la prótesis son el
tubo de impactación, el inserto de tubo de impactación del
tamaño adecuando, el impactador y el mazo.
NOTA: Antes de unir ninguna de las fresas,
asegúrese de que los componentes macho y
hembra están totalmente limpios y secos.
11
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
inserto del tubo
de impactación
6
8
impactador/
llave plana
tubo de
impactación
7
9
Montaje de la prótesis (continuación)
En primer lugar se montan el vástago cementado y la
pieza de extensión. El inserto del tubo de impactación
correspondiente al diámetro del vástago se monta en la base
del tubo de impactación (Figura 6).
Se coloca el vástago cementado dentro del tubo de
impactación, y se le acopla la pieza de extensión (Figura 7).
Se coloca el orificio femoral/tibial del impactador sobre la
fresa de la pieza de extensión (Figura 8), y se impacta con
el mazo para bloquear las fresas. A continuación, se inserta
el componente Fémur Proximal en la pieza de extensión
y se impacta el componente Fémur Proximal colocando
el impactador e impactando varias veces con el mazo
(Figura 9).
6496-9-065/066
6496-9-063
6496-9-053
5235-2-520
Inserto del tubo de
impactación
Impactador
Tubo de impactación
Mazo
Bandeja GMRS No: 4A
Bandeja GMRS No: 3
Bandeja GMRS No: 4A
Bandeja GMRS No: 3
12
10
11
Bloque de soporte
para impactación
Montaje de la prótesis (continuación)
Al montar un vástago cementado curvo los instrumentos
utilizados para el montaje de la prótesis son el tubo de
impactación, el inserto del tubo de impactación del tamaño
adecuado, el bloque de soporte para impactación y el mazo
(opcional). Se inserta el componente Fémur Proximal en
el bloque de impactación. A continuación, si es necesario,
se inserta la pieza de extensión en el componente Fémur
Proximal y el vástago cementado se inserta en la pieza de
extensión o en el componente Fémur Proximal. El inserto
del tubo de impactación correspondiente al diámetro del
vástago se ensambla en la base del tubo de impactación y se
inserta por encima del vástago.
Puede impactarse la estructura completa deslizando el tubo
de impactación sobre el vástago como un martillo deslizante
(Figura 10) o bien colocando el tubo de impactación en la
base del vástago e impactándolo con el mazo (Figura 11). A
continuación se impacta la cabeza femoral adecuada.
6496-9-064
Soporte del tubo de impactación
Bandeja GMRS No: 1A
13
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
12
Implantación y orientación de la prótesis femoral
Se irriga cuidadosamente el canal femoral. Se puede colocar
un tapón de cemento a la profundidad adecuada. Ésta
se comprueba insertando el vástago femoral de prueba.
Se vuelve a lavar y secar el canal femoral. Se protegen los
tejidos blandos, especialmente los que están cerca de las
estructuras neurovasculares con almohadillas húmedas.
A continuación, se mezcla el cemento óseo Simplex P y
se inyecta en el canal para garantizar el relleno total del
canal. Después se coloca un poco de cemento alrededor del
vástago de la prótesis.
NOTA: Si no se utiliza un centralizador de
vástagos, rellene el orificio distal del vástago
con cemento óseo. Si no se rellena el orificio,
puede producir un aumento de la porosidad
del cemento en la punta del vástago, donde
se da la máxima tensión en el mismo, y puede
provocar grietas en el cemento.
La orientación de la prótesis es un paso crítico. Como guía
para una anteversión adecuada, alinee la marca de alineación
rotacional situada en el segmento femoral del vástago, con la
marca de referencia rotacional realizada previamente en la
cortical anterior del fémur, y gire la prótesis anteriormente
de 10° a 15°. También puede utilizarse como guía la línea
áspera. Construya un plano sagital imaginario que pase en
posición directamente anterior, con origen en la línea áspera.
Si se implanta un vástago curvo con un componente Fémur
Proximal antevertido, no será necesario rotar el conjunto,
ya que la anteversión se produce dentro del componente
femoral. A continuación se inserta la prótesis en el canal
femoral con la anteversión adecuada, hasta que la base
del vástago esté a ras del hueso receptor en el lugar de la
osteotomía (Figura 12). Se elimina el exceso de cemento de
alrededor de la prótesis. Hay que tener cuidado de evitar
que caiga cemento dentro de la zona porosa-recubierta del
vástago. Mantener la prótesis firmemente sujeta en su lugar
mientras fragua el cemento
ADVERTENCIA: La prótesis debe insertarse
en el canal lentamente. Una rápida inserción
podría presurizar el canal y provocar una
embolia grasa que podría resultar fatal de
forma inmediata o durante el postoperatorio.
Deberá advertirse al anestesista sobre dicha
posibilidad.
14
13
14
Vástagos press-fit
NOTA: Los vástagos press-fit del GMRS
pueden no ser adecuados para todos los
niveles de resección. En las resecciones
extremadamente largas o cortas, donde la
mayor parte de la longitud del vástago está en
la metáfisis proximal o distal, puede que no
se consiga un press-fit suficiente. El vástago
press-fit deberá adaptarse en la masa ósea
que pueda soportar el implante.
Preparación para los vástagos press-fit curvos
de 150mm y 200mm.
Preparación del fémur
Para preparar el canal intramedular donde alojar los
vástagos press-fit curvos desde una posición anterior,
se utilizan fresas flexibles. Para determinar el tamaño
adecuado de la fresa flexible es necesario conocer el
diámetro del vástago previsto antes de la cirugía. Seleccione
un diámetro de fresa flexible de un tamaño al menos uno
o dos milímetros menor que el tamaño de la plantilla.
Utilice las fresas flexibles disponibles con incrementos de
0,5mm solamente. Vaya fresando progresivamente hasta
encontrar resistencia y vibración cortical (Figura 13). Si no
se consigue un buen contacto cortical con el fresado inicial,
vaya aumentando el diámetro de la fresa en incrementos
de 0,5mm hasta lograr el contacto cortical. Frese hasta que
la muesca de profundidad correspondiente a la longitud
deseada del vástago quede alineada con la resección femoral
y el centro axial del canal. La desigualdad entre la curvatura
del implante y el canal preparado puede impedir el
asentamiento total de la prótesis.
Por lo tanto, el cirujano puede elegir una fresa flexible 1mm
o 2 mm mayor que el diámetro del vástago previsto, o puede
elegir implantar un vástago 1mm o 2mm menor que el
diámetro de la fresa flexible final si tiene dudas acerca del
espesor de la pared cortical. No obstante, se recomienda
fresar 0,5mm menos que el tamaño del vástago seleccionado
para el implante para garantizar el press-fit del vástago,
dependiendo de la calidad del hueso y de las preferencias y/o
necesidades del cirujano.
Los vástagos de prueba pueden utilizarse como guía para
elegir el tamaño del vástago y comprobar el asentamiento
completo del implante. Tenga en cuenta que los vástagos
de prueba son 1,25mm más pequeños que el vástago que se
va a implantar. Generalmente, los implantes son 0,25mm
mayores que el tamaño que tienen etiquetado. Por lo tanto,
debido a la recomendación de fresar 0,5mm por debajo,
los vástagos de prueba sólo serán 0,5mm menores que la
preparación o que la última fresa utilizada. (Es decir, el
vástago de prueba de 15mm tiene realmente 14mm de
diámetro. Una vez determinado el diámetro del vástago,
deberá utilizarse la fresa del tamaño adecuando para
preparar la osteotomía y garantizar el contacto directo y
el asentamiento preciso de la prótesis sobre las corticales
(Figura 14).
Las fresas flexibles deben utilizarse siempre con una aguja
guía para su orientación y extracción en caso de que la fresa
se atasque.
6496-9-208/217
Fresa
Bandeja GMRS No: 6A
15
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
15
16
Introductor
de vástagos
Vástago
Press-fit
arqueado
de prueba
17
Reducción de prueba
Debe montarse el vástago press-fit curvado de prueba del
tamaño adecuado en la pieza de extensión de prueba de la
longitud apropiada, en su caso, y en el componente Fémur
Proximal de prueba. En este momento puede comprobarse
que la longitud de la pierna, la elevación de tensión de los
tejidos blandos y la circulación son correctos. Los pulsos se
palpan distalmente. Si el pulso está reducido, se requiere una
prótesis más corta. En este caso será necesario modificar la
longitud de la prótesis o eliminar hueso adicional del fémur.
El rango de movimiento de la articulación de la cadera se
comprueba apartando la cápsula sobre el componente de
la cabeza femoral. La prótesis debe ser estable en flexión,
adducción y rotación interna. Puede ajustarse la longitud de
la prótesis con la selección de las longitudes del cuello de la
cabeza femoral disponibles. Como guía para la orientación
rotacional, alinee la marca de alineación rotacional situada
en el vástago de prueba con la marca de referencia rotacional
realizada previamente en la cortical anterior del fémur
(Figura 15). También puede utilizarse como guía la línea
áspera. Es posible que tengan que utilizarse los componentes
femorales proximales antevertidos de prueba ya que la
orientación del componente puede venir determinada por la
anatomía del fémur. Si la valoración identifica una rotación
distinta de la ya marcada, deberá realizarse una marca
adicional o anotarse la rotación en relación con la marca
existente.
Implantación del vástago
Una vez seleccionado el tamaño adecuado del vástago,
puede montarse el implante en el introductor de vástagos,
enroscando el instrumento en el extremo del “macho”
cónico del implante (Figura 16). Mientras va enroscándose
el introductor en el implante, es importante alinear la llave
plana del extremo del introductor con la ranura del “macho”
cónico del vástago. El pomo deberá apretarse manualmente
hasta que el instrumento esté totalmente enroscado dentro
del implante (Figura 17).
6496-5-111/219
6266-0-120
Vástago press-Fit arqueado de prueba
Insertador de vástagos
Bandeja GMRS
No: 6A/6B
Bandeja GMRS No: 3
16
18
19
Martillo deslizante
McReynolds
Adaptador
McReynolds
Implantación del vástago (continuación)
Con el arco del implante alineado en el mismo plano que
el arco del fémur y la marca de alineación del implante en
línea con la marca determinada durante la reducción de
prueba, el implante puede ser impactado gradualmente en
el fémur utilizando el mazo (Figura 18). A medida que el
implante va entrando en el fémur y aumenta la resistencia,
puede ser necesario detener temporalmente la impactación
para permitir la relajación de las corticales. Tras una breve
pausa, puede reiniciarse la impactación hasta que otro
segmento del vástago entre en el fémur. Es posible que
haya que detener nuevamente la impactación y repetir la
operación hasta que el vástago quede totalmente asentado.
La orientación y la rotación del implante utilizando la
marca de alineación, deberán ser supervisadas durante
todo el proceso de inserción. Puede utilizarse el mango
del introductor para guiar o girar el implante durante la
inserción.
Deberá supervisarse el avance el vástago press-fit en el
interior del canal. Si el avance del vástago disminuye de
forma significativa con cada impacto puede indicar que
el vástago está atascándose y es posible que no pueda
asentarse totalmente. Si se encuentra demasiada resistencia,
es posible que haya que extraer el vástago del fémur
mediante impactación con o sin el martillo deslizante
McReynolds (Figura 19). Entonces puede fresarse el canal
otros 0,5mm utilizando las fresas flexibles. La desigualdad
entre la curvatura del implante y la curvatura femoral puede
requerir que se repita el proceso hasta que el canal quede
fresado incluso hasta 2mm más que el diámetro del vástago
que se va a implantar.
NOTA: Deberá tenerse mucho cuidado para
evitar fracturar o astillar el fémur. Es posible
que se precise un cableado profiláctico antes
de impactar el vástago para impedir la fractura
del fémur.
6869-1/2/3-000
6266-0-120
Martillo deslizante McReynolds
Adaptador McReynolds
Bandeja GMRS No: 3
Bandeja GMRS No: 3
17
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
20
21
Fresa Press-fit
de prueba
Adaptador
de fresa
Fresa
Press-fit
de prueba
Preparación para los vástagos press-fit acanalados
rectos de 125mm
Preparación del fémur
Para la preparación de estos vástagos se facilitan fresas
press-fit de prueba especiales. Éstas están disponibles en
tamaños de 0,5mm y aumentan en incrementos de 1mm (es
decir 10,5, 11,5, etc.). Para determinar el tamaño adecuado
de la fresa de prueba, es necesario conocer el diámetro
de vástago previsto antes de la cirugía. Si es posible,
seleccione el diámetro de una fresa de prueba empezando
con un tamaño al menos un milímetro y medio o dos
milímetros menor que el tamaño de la plantilla. Inserte la
fresa de prueba en el adaptador de fresas y vaya fresando
progresivamente hasta encontrar resistencia cortical
(Figura 20). Si no se consigue un buen contacto cortical
con el fresado inicial, aumente el diámetro de la fresa en
incrementos de 1mm hasta lograr el contacto cortical. Estas
fresas de prueba preparan el canal 0,75mm por debajo del
tamaño del diámetro del vástago que va a ser implantado
porque los implantes son típicamente 0,25mm mayores
que su tamaño de etiquetado. El diámetro final de la fresa
de prueba elegida deberá ser insertado totalmente de tal
forma que también frese frontalmente la osteotomía para
garantizar el contacto directo y el asentamiento preciso de
la prótesis sobre las corticales. Este diámetro final de la fresa
de prueba se desconecta y se deja en el canal intramedular
como vástago de prueba.
6496-9-060
6496-9-010/017
Adaptador de fresa
Fresa press-fit de prueba
Bandeja GMRS No: 5A
Bandeja GMRS No: 5A
18
Reducción de prueba y preparación de la acanaladura
Puede utilizarse el mango de estabilización o una llave
plana para girar la fresa de prueba en el sentido contrario
al de las agujas del reloj hasta que la marca de alineación
rotacional esté alineada con la marca realizada previamente
en la cortical anterior. A continuación, se monta una
pieza de extensión de prueba, si es necesaria, y la Fémur
Proximal de prueba en la fresa de prueba (Figura 21).
Ahora puede comprobarse la recreación de la longitud de la
pierna y comprobarse la circulación. Los pulsos se palpan
distalmente. Si el pulso está reducido, se requiere una
prótesis más corta. En este caso será necesario modificar la
longitud de la prótesis o eliminar hueso adicional del fémur.
El rango de movimiento de la articulación de la cadera se
comprueba apartando la cápsula sobre el componente de
la cabeza femoral. La prótesis debe ser estable en flexión,
adducción y rotación interna. Puede ajustarse la longitud
de la prótesis con la selección de las longitudes del cuello
de la cabeza femoral disponibles. Si la valoración identifica
una rotación distinta de la ya marcada, deberá realizarse una
marca adicional o anotarse la rotación en relación con la
marca existente.
22
23
Adpatador de pines
sin cabeza
Flute
Drill
Mango de
estabilización de
la fresa
24
Drill
guide
Reducción de prueba y preparación de la acanaladura
(continuación)
Una vez determinada la rotación, se extraen la pieza de
extensión, en su caso y el componente Fémur Proximal,
dejando la fresa de prueba en su orientación dentro del
canal. Se inserta el mango de estabilización a través del
orificio alargado perpendicular a las caras planas de la
fresa de prueba y se sujeta para impedir la rotación de la
misma durante la preparación de la acanaladura. Sujetando
al mismo tiempo el mango de estabilización, se utiliza el
adaptador de pines sin cabeza para insertar la primera
broca a través de cualquiera de los orificios de la fresa de
prueba (Figura 22). Esta primera broca se deja en su lugar
para bloquear la rotación de la fresa de prueba.
Se insertan brocas estriadas en los restantes orificios dejando
cada broca en su lugar una vez que haya alcanzado su tope
de profundidad (Figura 23). Una vez que se han insertado
las cuatro brocas, pueden extraerse todas las brocas y la fresa
de prueba utilizando el extractor de pines.
Si se ha fresado el canal intramedular utilizando la fresa
de prueba de 17,5 o 18,5mm, deberá extraerse la fresa de
prueba e insertar la guía de broca del tamaño adecuando, y
preparar las acanaladuras utilizando las brocas y el mango
de estabilización de la forma indicada anteriormente
(Figura 24).
7650-1035
6496-9-058
6496-9-047/048
6496-9-059
Adpatador de pines sin cabeza
Broca estriada
Guía de broca
Mango de estabilización
de la fresa
Bandeja GMRS No: 5A
Bandeja GMRS No: 5A
Bandeja GMRS No: 5A
Bandeja GMRS No: 5A
19
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
25
26
Implantación del vástago
Una vez seleccionado el tamaño adecuado del vástago,
puede montarse el implante en el introductor de vástagos
enroscando el instrumento en el extremo del macho cónico
del implante (Figura 25). Mientras va enroscándose el
introductor en el implante, es importante alinear la llave
plana del extremo del introductor con la ranura del macho
cónico del vástago. El pomo deberá apretarse manualmente
hasta que el instrumento esté totalmente asentado dentro
del avellanador del implante (recuadro Figura 25).
20
Con la marca de alineación del implante en línea con la
marca determinada durante la reducción de prueba y la
alineación de las acanaladuras con su preparación respectiva,
el implante puede ser impactado gradualmente en el fémur
utilizando el mazo (Figura 26). A medida que el implante
va entrando en el fémur y aumenta la resistencia, puede
ser necesario detener temporalmente la impactación para
permitir la relajación de las corticales. Tras una breve pausa,
puede reiniciarse la impactación hasta que otro segmento
del vástago entre en el fémur. Es posible que haya que
detener nuevamente la impactación y repetir la operación
hasta que el vástago quede totalmente asentado. La
orientación y la rotación del implante utilizando la marca de
alineación, deberán ser supervisadas durante todo el proceso
de inserción. Puede utilizarse el mango del introductor para
guiar o girar el implante durante la inserción.
27
28
FRESA
Implantación del vástago (continuación)
Deberá supervisarse el avance el vástago press-fit en el
interior del canal. Si el avance del vástago disminuye de
forma significativa con cada impacto puede indicar que
el vástago está atascándose y es posible que no pueda
asentarse totalmente. Si se encuentra demasiada resistencia,
es posible que haya que extraer el vástago del fémur
mediante impactación con o sin el martillo deslizante
McReynolds (Figura 27). Entonces puede fresarse el canal
otros 0,5mm utilizando las fresas de tamaño completo
(Figura 28). Puede ser necesario el uso de una cucharilla
para extraer cualquier astilla de hueso insertada en las cuatro
acanaladuras preparadas. No deberá ser necesario fresar más
de 0,5mm.
NOTA: Deberá tenerse mucho cuidado para
evitar fracturar o astillar el fémur. Es posible
que se precise un cableado profiláctico antes
de impactar el vástago, para impedir la fractura
del hueso.
6496-9-111/119
Fresa
Bandeja GMRS No: 5B
21
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
29
30
Montaje de la prótesis (press-fit)
Una vez que el vástago está totalmente asentado,
pueden impactarse la pieza de extensión, en su caso, y el
componente Fémur Proximal apropiado en el vástago
implantado utilizando el impactador 5-en-1 y un mazo
(Figura 29). Cada componente deberá ser impactado en el
vástago secuencialmente; primero la pieza de extensión, si es
necesaria, y después el componente Fémur Proximal (Figura
30). Ello garantizará un mejor bloqueo de la fresa en cada
unión de la misma en vez de montar todos los componentes
e impactar en el extremo de la estructura.
OPCIÓN: Puede montarse toda la estructura
del implante, incluido el vástago press-fit, en
la mesa de quirófano utilizando el bloque de
soporte para impactación. El adaptador de
vástagos en el componente femoral (Figura 31).
A continuación, puede impactarse el conjunto
en el fémur como una estructura única.
22
31
GMRS Fémur Proximal
Técnica Quirúrgica
Anexos
23
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
35
36
MANGO
TUERCA
ANEXO I
Desmontaje de la fresa
Método 2
Se incluye un separador por si fuera necesario desarmar
un conjunto montado. El separador aprovecha la ventaja
mecánica de una cuña y una palanca para superar las fuerzas
de bloqueo de los componentes. Es importante posicionar el
separador de forma que la cuña no actúe contra las lengüetas
antirrotación de los implantes. La orientación correcta es en
dirección anterior a posterior. Los implantes están diseñados
para soportar las fuerzas generadas por el separador en esta
dirección. La colocación de las cuñas del separador contra
las lengüetas antirrotación pueden dañarlas, dificultando así
el desmontaje. El separador puede utilizarse de tres formas
distintas.
Se juntan las cuñas del separador hasta que estén
suficientemente tirantes contra la unión de la fresa que
va a desmontarse, utilizando el extremo de llave plana del
impactador 5-en-1. Después puede utilizarse un mazo para
impactar el mango del separador. El separador está diseñado
para permitir que la tuerca y el mango se desplacen un poco
para facilitar la separación
Método 1
Inicialmente, se juntan las cuñas manualmente para
ponerlas en contacto con el implante en la unión que va a
ser desmontada. Las cuñas se juntan girando la tuerca en el
sentido de las agujas del reloj hasta notar resistencia (Figura
35). Entonces se juntan un poco más utilizando el extremo
de llave plana del impactador 5-en-1 hasta que se desmonten
las fresas
6496-9-054/055/056
Separador
Bandeja GMRS No3
24
Método 3
Puede desmontarse el separador y utilizar el mango por sí
solo para separar una unión de fresa (Figura 36). Se inserta
el formón desde una posición anterior al lugar que va a
ser separado y se impacta con un mazo hasta conseguir la
separación
NOTA: Debe tenerse cuidado al desmontar
cualquier junta bloqueada). Las elevadas
fuerzas que mantienen unida una junta con una
fresa pueden provocar una acción de fuerza
después del desmontaje, a lo largo del eje.
37
MÚSCULOS PECTÍNEO.
PSOAS ILÍACO, Y CÁPSULA
38
VASTO LATERAL
PECTÍNEO
PECTÍNEO
GLÚTEO MEDIANO
PSOAS ILÍACO
GLÚTEO MEDIANO
GLÚTEO MEDIANO FIJADO
A LA PRÓTESIS CON CINTA
DACRON™
GLÚTEO MAYOR
ANEXO II
Reconstrucción de la cápsula de la cadera y del
mecanismo abductor
Cuando la prótesis definitiva está en su lugar, se
reconstruyen el resto de la cápsula de la cadera y los
abductores para garantizar una prótesis estable. Después se
sutura la cápsula de la cadera. Se coloca una cinta Dacron™
de 3mm alrededor de la porción inferior de la cápsula,
formando un lazo alrededor del cuello femoral. Esto se
hace para proporcionar estabilidad inmediata. La cápsula
puede reforzarse girando los músculos rotores externos y
suturándolos a la cápsula reparada. El resto del músculo
psoas puede rotarse anteriormente para cerrar y reforzar la
reparación capsular (Figura 37)
25
26
GMRS Fémur Proximal
Técnica Quirúrgica
Relación de implantes y
Tabla general de longitud de resección
27
Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal
Relación de implantes
Descripción
Estilo
Neutro
Componente Fémur Proximal
Estándar
6495-1-001
Componente Fémur Proximal
Trocantéreo
6495-1-002
Longitud
Número Ref.
Descripción
Pieza de extensión
30mm
6495-6-030
Pieza de extensión
40mm
6495-6-040
Pieza de extensión
50mm
6495-6-050
Pieza de extensión
60mm
6495-6-060
Pieza de extensión
70mm
6495-6-070
Pieza de extensión
80mm
6495-6-080
Pieza de extensión
100mm
6495-6-100
Descripción
Diámetro
Vástago recto
Vástago curvo
Vástago curvo largo
sin sección de
cuerpo poroso
recubierto
sin sección de
cuerpo poroso
recubierto
sin sección de
cuerpo poroso
recubierto
Vástago cementado
11mm
6485-3-111
6485-3-811
6485-3-611
Vástago cementado
13mm
6485-3-113
6485-3-813
6485-3-613
Vástago cementado
15mm
6485-3-115
6485-3-815
6485-3-615
Vástago cementado
17mm
6485-3-117
6485-3-817
6485-3-617
Diámetro
Recto acanalado
125mm Longitud
Curvo 150mm
Longitud
Curvo largo 200mm
Longitud
Vástago press-fit
11mm
6495-5-0 11
6495-5-211
6495-5-111
Vástago press-fit
12mm
6495-5-012
6495-5-212
6495-5-112
Descripción
Vástago press-fit
13mm
6495-5-013
6495-5-213
6495-5-113
Vástago press-fit
14mm
6495-5-014
6495-5-214
6495-5-114
Vástago press-fit
15mm
6495-5-015
6495-5-215
6495-5-115
Vástago press-fit
16mm
6495-5-016
6495-5-216
6495-5-116
Vástago press-fit
17mm
6495-5-017
6495-5-217
6495-5-117
Vástago press-fit
18mm
6495-5-018
6495-5-218
6495-5-118
Vástago press-fit
19mm
6495-5-019
6495-5-219
6495-5-119
28
Longitudes de resección del fémur proximal
Longitud de sustitución Fémur Proximal con cabeza neutra (desplazamiento cero) = 70mm
Utilización de vástagos sin sección de cuerpo poroso recubierto
Cabeza Femoral
Longitud de la pieza
de extensión
Desplazamiento
de la cabeza> -4
Desplazamiento
lateral >
31
Neutro (0)
34
+4
37
+8
40
+12
42
Ninguna
78mm
81mm
84mm
87mm
89mm
30mm
108mm
111mm
114mm
117mm
119mm
40mm
118mm
121mm
124mm
127mm
129mm
50mm
128mm
131mm
134mm
137mm
139mm
60mm
138mm
141mm
144mm
147mm
149mm
70mm
148mm
151mm
154mm
157mm
159mm
80mm
158mm
161mm
164mm
167mm
169mm
100mm
178mm
181mm
184mm
187mm
189mm
120mm
198mm
201mm
204mm
207mm
209mm
140mm
218mm
221mm
224mm
227mm
229mm
160mm
238mm
241mm
244mm
247mm
249mm
180mm
258mm
261mm
264mm
267mm
269mm
200mm
278mm
281mm
284mm
287mm
289mm
220mm
298mm
301mm
304mm
307mm
309mm
29
Joint Replacements
Trauma
Spine
Micro Implants
Orthobiologics
Instruments
Interventional Pain
Navigation
Endoscopy
Communications
Patient Handling Equipment
EMS Equipment
Stryker Iberia, S.L.
Oficina Central:
Manuel Tovar, 35
28034 Madrid - España
Tel.: +34 917 283 500 Fax: +34 913
580 748
Delegación Barcelona:
Aragó, 208-210
08011 Barcelona - España
Tel.: +34 934 527 440 Fax: +34 934
527 442
www.stryker.es
La información de este folleto presenta un producto STRYKER. Antes de utilizar cualquier producto STRYKER debe leer
la información de acompañamiento del embalaje, las instrucciones de uso y el etiquetado del producto. Si no se siguen,
STRYKER no se hace responsable de las consecuencias que pudieran derivarse.
La disponibilidad de los productos en los diferentes mercados depende de las regulaciones y prácticas médicas
existentes. Póngase en contacto con STRYKER Iberia, S.L. para cualquier pregunta referente a la disponibilidad de
productos en su área.
STRYKER se reserva el derecho a introducir modificaciones técnicas. Este folleto debe ser exclusivamente para la
oferta y compraventa de nuestros productos. Está prohibida la reimpresión completa o parcial. En caso de uso
indebido nos reservamos el derecho a tomar las medidas legales oportunas.
Los productos marcados ™ son marca STRYKER.
Los productos marcados ® son marca registrada STRYKER.
GMRS P F T.Q. 06/08
Copyright © 2008 Stryker
Impreso en España